KUISIONER PENELITIAN GAMBARAN KARAKTERISTIK DAN SOSIAL BUDAYA KELUARGA DALAM HAL PERILAKU MEROKOK SISWA SMK SATRIA NUSANTARA BINJAI PADA TAHUN 2012

Transkripsi

1 KUISIONER PENELITIAN GAMBARAN KARAKTERISTIK DAN SOSIAL BUDAYA KELUARGA DALAM HAL PERILAKU MEROKOK SISWA SMK SATRIA NUSANTARA BINJAI PADA TAHUN 2012 A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur : 3. Anak Ke : 4. Alamat : 5. Kelas : B. KARAKTERISTIK KELUARGA 1. Jumlah anggota keluarga : 2. Alamat : 3. Pekerjaan orang tua : 4. Penghasilan orangtua per bulan : a. < ,- b , ,- c. > ,- 5. Pendidikan orang Tua : a. Ayah : b. Ibu : 6. Jumlah nggota keluarga yang merokok : 7. Usia anggota keluarga yang merokok : 8. Perkiraan jumlah rokok yang dikonsumsi anggota keluarga : a. 1-5 bungkus setiap minggu b bungkus setiap minggu c. > 10 bungkus setiap minggu

2 C. SOSIAL BUDAYA KELUARGA I. Kebiasaan 1. Apakah dirumah terdapat keluarga yang merokok? a. ya (jika tidak, lompat ke no 7) 2. Berapa usia anggota keluarga yang merokok? a tahun b tahun c tahun d. diatas 36 tahun 3. Apakah anggota keluarga merokok setelah makan? A. Ya 4. Apakah anggota keluarga merokok saat menonton televisi? 5. Apakah ada anggota keluarga merokok saat berkumpul dengan keluarga? 6. Apakah saat bersama kamu ada anggota keluarga yang merokok? a. Ada ada 7. Apakah tersedia asbak rokok di rumah? 8. Apakah keluarga sering begadang (tidur larut malam)?

3 9. Siapa yang paling dominan di keluarga? a. Ayah b. Ibu c. Kakak/Abang 10. Siapa Orang yang kamu hormati di keluarga? a. Ayah b. Ibu c. Kakak/abang 11. Apakah orang tersebut merokok? a. ya 12. Apakah ada anggota keluarga yang protes jika kamu merokok di rumah? a. Ada ada 13. Apakah anggota keluarga kamu merokok jika sedang ada masalah? 14. Apakah orang tua menawarkan rokok kepada kamu? 15. Apakah ketika mengetahui ada anggota keluarga merokok, keluarga yang lain menasihati untuk berhenti merokok? II. Peraturan Merokok 16. Apakah ada larangan merokok di keluarga? a. Ada ada 17. Umur berapa biasanya anggota keluarga anda diizinkan merokok?

4 a. <15 tahun b tahun c. 20 tahun keatas 18. Apakah orang tua mengizinkan anggota keluarga merokok di dekat anak kecil? 19. Bagaimana reaksi orang tua ketika melihat kamu merokok? a. Marah b. Menyindir c. Tidak ada 20. Pernahkah orang tua melarang kamu merokok? a. Pernah Pernah 21. Apakah sanksi/ hukuman yang diberikan orang tua jika mengetahui kamu sedang merokok? a. Tidak diberi uang saku b. Dipukul/dicubit c. Disuruh mengerjakan sesuatu d. Tidak ada. III. Informasi Tentang Rokok 22. Pernahkah orangtua/anggota keluarga memberitahu bahaya merokok? a. Pernah 23. Siapa yang pertama kali mengenalkan rokok kepada kamu? a. Ayah b. Ibu c. Kakak/ Abang d. Teman 24. Siapa yang mengajarkan kamu cara merokok?

5 a. ayah b. Kakak/ Abang c. Teman IV. Self Concept No Pernyataan Ya Tidak 1. Saya bangga jika merokok 2. Merokok membuat penampilan saya terlihat lebih baik 3. Saya terlihat dewasa jika merokok 4. Saya tidak setuju dengan perilaku merokok tetapi saya suka merokok 5. Merokok di dekat anggota keluarga membuat saya terlihat dewasa 6. Jika anggota keluarga membiarkan saya merokok berarti saya telah dianggap dewasa 7. Jika keluarga saya melarang merokok, saya tidak akan merokok. 8. Saya orang yang menghormati orang lain, maka saya tidak merokok di sekitar orag lain 9. Saya sadar asap rokok saya mengganggu orang lain. 10 Merokok tidak mengganggu kesehatan saya 11. Jika saya merokok, saya lebih diterima di lingkungan teman dan keluarga saya. 12 Merokok membuat wajah saya terlihat lebih segar 13 Saya merasa tenang jika merokok 14. Saya merasa lebih percaya diri jika merokok. 15. Saya dapat berkonsentrasi dengan baik jika merokok

6 V. Image Kelompok 25. Apakah menurut kamu keluarga suka jika kamu merokok? 26. Apakah menurut kamu akan dibanggakan jika kamu merokok? 27. Apakah kamu lebih di terima di keluarga dan family jika merokok? 28. Apakah kamu dianggap dewasa jika sudah merokok? 29. Apakah ada anggota keluarga yang tidak nyaman ketika kmu merokok? a. Ada ada. D. PENGETAHUAN 1. Rokok adalah a. Tembakau yang digulung, dibungkus kertas dan diberi tambahan seperti cengkeh. (2) b. Tembakau dibungkus (1) c. Tidak tahu (0) 2. Apakah kamu tahu apa yang dimaksud merokok? a. membakar tembakau kemudian dihisap asapnya. (1) b. membakar rokok (0) 3. Jenis jenis rokok adalah : a. Rokok Kretek dan Rokok Putih (1) b. Rokok tembakau dan rokok herbal (0) 4. Rokok terbuat dari? a. Tembakau dan tambahan lainnya (2)

7 b. tembakau saja (1) c. Tidak tahu (0) 5. Tembakau rajangan dengan cengkeh rajangan yang digulung dengan kertas sigaret dan biasanya memakai bahan tambahan lainnya disebut rokok a. Kretek (1) b. Filter (0) 6. Perbedaan rokok filter dengan rokok non filter adalah a. Perbedaan pada harga (0) b. Ada tidaknya campuran (2) c. Ada tidaknya gabus (3) 7. Dibawah ini adalah zat yang terkandung dalam rokok yaitu: a. Nikotin, Tar dan Timah Hitam (2) b. Nikotin, Formal dehid dan Oksigen (1) c. Hidrogen, Tar, Asap (0) 8. Apakah kamu tahu bahwa ada lebih dari 4000 zat kimia yang terdapat dalam rokok? (1) Tau (0) 9. Merokok dapat menyebabkan a. Flu (0) b. Kanker (1) 10. Rokok mengandung zat adiktif. a. Benar (1) b. Salah (0) 11. Endapan berwarna cokelat pada gigi disebabkan oleh a. Tar (2) b. Nikotin (1)

8 c. Timbal (0) 12. Mengapa pada bungkus rokok diberi peringatan? a. Karena berbahaya bagi kesehatan(2) b. Karena peraturan(1) c. Tidak tau(0) 13. Merokok dapat menganggu kesehatan a. Kulit (0) b. Gigi dan Mulut (1) 14. Nikotin dapat menyebabkan a. batuk (0) b. Iritasi (1) c. Kecanduan (2) 15. Perokok pasif adalah a. Orang yang kadang kadang merokok (0) b. Orang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok orang lain (2) c. Orang yang tidak merokok (1) 16. Apakah merokok dapat menyebabkan kematian? (1) b.. Tidak (0) 17. Apakah Rokok dapat memberikan efek ketergantungan? (1) Tahu (0) 18. Apakah Merokok membahayakan orang orang sekitar? (1) (0) 19. Apakah perokok pasif lebih beresiko daripada perokok aktif? (1) (0) 20. Apakah merokok menyebabkan penyakit ISPA?

9 (1) (0) E. SIKAP No. Pernyataan Setuju Tidak setuju 1. Saya akan marah jika teman merokok di 1 0 dekat saya 2. Merokok di tempat umum hanya 0 1 merugikan diri sendiri 3. Merokok setiap hari tidak masalah Tidak ada zat racun di dalam rokok Asap rokok berbahaya bagi orang sekitar 1 0 perokok. 6. Rokok membuat kecanduan Tidak merokok berarti belum dewasa Merokok jika bersama keluarga Orang tua melarang merokok demi 1 0 kebaikan kita 10. Saya merokok sehabis makan Dengan merokok terlihat keren Merokok ketika kumpul dengan teman 0 1

10 teman 13. Jika Sudah batuk tidak boleh merokok Merokok adalah kebiasaan buruk Merokok membuat prestasi menurun Peringatan yang ada di kemasan rokok 1 0 adalah benar 17. Iklan rokok harus dihentikan Orang tua sebaiknya tidak merokok di 1 0 depan anak-anaknya 19. Saya akan merokok untuk 0 1 menghilangkan stress 20 Saya merokok di ruangan ber -AC Merokok membuat wajah saya terlihat 1 0 segar 22. Peraturan Kawasan Tanpa Rokok 1 0 sebaiknya di adakan di tempat umum 23. Rokok tidak berbahaya jika sedikit Saya tidak perlu malu jika tercium bau 0 1 rokok dari mulut saya 25. Merokok membuat saya lebih percaya 0 1 diri 26. Saya ingin berhenti merokok 1 0 F. TINDAKAN 1. Apakah kamu merokok di lingkungan rumah? (1) (0) 2. Kapan kamu pertama kali merokok? a. Sejak SD (10-13 tahun)(2)

11 b. Sejak SMP (14-16 tahun)(1) c. Baru baru saja (17-19 tahun)(0) 3. Kapan kamu pertama kali merokok di sekitar lingkungan keluarga? a. Sejak pertama merokok (2) b. Setelah lama merokok (1) c. Tidak pernah (0) 4. Apakah kamu merokok bersama teman teman? (1) (0) 5. Apakah kamu memarahi saudara yang merokok di dekatmu? (0) (1) 6. Dimana kamu pertama kali merokok? a. Di rumah (2) b. Di Sekolah (1) c. Di tempat lain (0) 7. Darimana kamu memperoleh rokok? a. Dikasi orang tua (2) b. Dikasi teman (1) c. Beli (0) 8. Dengan siapa saja kamu merokok? a. Sendiri(1) b. Teman /Keluarga (0) 9. Apakah kamu pernah menggunakan uang saku untuk membeli rokok? a. Pernah (0) (1) 10. Berapa banyak uang saku yang kamu habiskan untuk membeli rokok? a. Setengah (2)

12 b. Hampir seluruhnya (1) c. Seluruhnya (0) d. Tidak ada (3) 11. Apakah kamu pernah membawa rokok ke lingkungan sekolah? a. Pernah (0) Pernah (1) 12. Apakah kamu mengajak saudaramu merokok? (1) (0) 13. Apakah kamu berusaha mengurangi jumlah rokok yang kamu konsumsi? (1) (0) 14. Apakah kamu merokok di tempat umum, seperti angkot? (0) (1)