BAB II TINJAUAN PUSTAKA. kronik yang disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar Diabetes Mellitus 1. Pengertian Mansjoer (1999) menyatakan bahwa DM adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000). Sedangkan Tapan (2006) menjelaskan bahwa DM adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh kekurangan produksi insulin (kuantitas / kualitas) baik oleh keturunan atau didapat. Konsentrasi glukosa yang berlebih pada darah dapat menyebabkan kerusakan sel tubuh. Long (1996) menjelaskan bahwa DM merupakan penyakit kronik yang kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler dan neurologis.

2 Price dan Wilson (1995) menambahkan bahwa DM merupakan gangguan metabolisme yang dimanifestasikan dengan hilangnya toleransi karbohidrat yang terjadi secara genetis maupun didapat. Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan yang dikonsumsi (Brunner dan Suddarth, 2002). Dari berbagai definisi diatas tentang DM diatas dapat diambil kesimpulan bahwa DM adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal (dalam hal ini adalah hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas) dan melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat dimana seseorang tidak dapat memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi dengan baik, karena proses autoimmune, dipengaruhi secara genetik dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan imunologi sel sel yang memproduksi insulin. Klasifikasi Klasifikasi yang ditentukan oleh National Diabetes Data Group of The National Institutes of Health, sebagai berikut : a. Diabetes Melitus tipe I atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) atau tipe juvenil Yaitu ditandai dengan kerusakan insulin dan ketergantungan pada terapi insulin untuk mempertahankan hidup. Diabetes melitus tipe I juga disebut juvenile onset, karena kebanyakan terjadi sebelum umur 20 tahun. Pada tipe

3 ini terjadi destruksi sel beta pankreas dan menjurus ke defisiensi insulin absolut. Mereka cenderung mengalami komplikasi metabolik akut berupa ketosis dan ketoasidosis. b. Diabetes Melitus tipe II atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes melitus) Dikenal dengan maturity concept, dimana tidak terjadi defisiensi insulin secara absolut melainkan relatif oleh karena gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Terjadi pada semua umur, lebih sering pada usia dewasa dan ada kecenderungan familiar. NIDDM dapat berhubungan dengan tingginya kadar insulin yang beredar dalam darah namun tetap memiliki reseptor insulin dan fungsi post reseptor yang tidak efektif. c. Gestational Diabetes Disebut juga DMG atau diabetes melitus gestational. Yaitu intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan, dimana meningkatnya hormon hormon pertumbuhan dan meningkatkan suplai asam amino dan glukosa pada janin yang mengurangi keefektifitasan insulin. d. Intoleransi glukosa Berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu., yaitu hiperglikemi yang terjadi karena penyakit lain. Penyakit pankreas, obat obatan, dan bahan kimia. Kelainan reseptor insulin dan sindrome genetik tertentu. Umumnya obat obatan yang mencetuskan terjadinya hiperglikemia antara lain: diuretik

4 furosemid (lasik), dan thiazide, glukotikoid, epinefrin, dilantin, dan asam nikotinat (Long, 1996 ). 2. Anatomi dan Fisiologi Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata rata gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu : (1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum. (2). Pulau langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah. Pulau pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50μ, sedangkan yang terbesar 300μ, terbanyak adalah yang besarnya μ. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 2 juta. Pulau Langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :

5 (1). Sel sel A (alpha), jumlahnya sekitar 20 40% ; memproduksi glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai anti insulin like activity. (2). Sel sel B (betha), jumlahnya sekitar %, membuat insulin. (3). Sel sel D (delta), jumlahnya sekitar 5 15 %, membuat somatostatin. Masing masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi. Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (perangkai), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada ph 4 7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel. Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.

6 Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbedabeda. Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel sel otot, fibroblas dan sel lemak. 3. Etiologi dan Predisposisi DM dapat disebabkan oleh banyak faktor Noer ( 1996 ) menyebutkan bahwa ada 4 penyebab terjadinya DM, yaitu faktor keturunan, fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang, kegemukan atau obesitas, perubahan karena usia lanjut berhubungan dengan resistensi insulin. Faktor keturunan dapat menjadi penyebab yang mengambil peranan paling penting dalam terjadinya DM karena pola familial yang kuat (keturunan) mengakibatkan terjadinya kerusakan sel-sel beta pankreas yang memproduksi insulin. Sehingga terjadi kelainan dalam sekresi insulin maupun kerja insulin (Long, 1996). Fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang dapat terjadi karena insulin diperlukan untuk transport glukosa, asam amino, kalium dan fosfat yang melintasi membran sel untuk metabolisme intraseluler. Jika terjadi kekurangan insulin akibat kerusakan fungsi sel pankreas akan menyebabkan gangguan dalam metabolisme karbohidrat, asam amino, kalium dan fosfat (Long, 1996).

7 Kegemukan atau obesitas dapat sebagai pencetus terjadinya DM karena insiden DM menurun pada populasi dengan suplai yang rendah dan meningkat pada mereka yang mengalami perubahan makanaan secara berlebihan. Obesitas merupakan faktor resiko tinggi DM karena jumlah reseptor insulin menurun pada obesitas mengakibatkan intoleransi glukosa dan hiperglikemia (Price dan Wilson, 1995). Perubahan karena usia lanjut berhubungan dengan resistensi insulin dapat mendukung terjadinya DM karena toleransi glukosa secara berangsurangsur akan menurun bersamaan dengan berjalannya usia seseorang mengakibatkan kadar glukosa darah yang lebih tinggi dan lebih lamanya keadaan hiperglikemi pada usia lanjut. Hal ini berkaitan dengan berkurangnya pelepasan insulin dari sel sel beta, lambatnya pelepasan insulin dan penurunan sensitifitas perifer terhadap insulin (Long, 1996). Etiologi pada DM telah dijabarkan oleh para ahli, yaitu berkaitan dengan fungsi organ dan berbagai faktor resiko yang mendahului. Mansjoer (1996 : 588) menyatakan bahwa Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM), atau DM yang tergantung pada insulin (tipe I) disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimmune. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) atau tipe II disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta

8 tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya (terjadi defisiensi relatif insulin). Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya DM, diantaranya : a. Faktor genetik (herediter) Resiko terkena DM meningkat apabila ada anggota yang terkena atau menderita DM, yaitu kesesuaian pada kembar monozigote dan autosomonal dominan. Insulin Dependen Diabetes Melitus : <50 % dan Non Insulin Dependent Diabetes Melitus : % (Long, 1996). b. Faktor ras dan etnik tertentu NIDDM biasanya dialami oleh non kulit putih, pada masyarakat Amerika angka kejadian NIDDM adalah 1:3, sedangkan pada populasi umum adalah 1:200 ( Long, 1996 ) c. Faktor autoimmune Sel sel beta pankreas dihancurkan oleh proses autoimmune. d. Proses radang atau infeksi Pada kasus pankreatitis akan terjadi hambatan sekresi insulin e. Faktor obesitas Jumlah reseptor insulin menurun pada orang yang kegemukan ( Long, 1996 ). f. Pada keadaan tertentu Misalnya pada wanita dalam masa kehamilan atau karena efek dari obat obatan tertentu ( Long, 1996 ).

9 4. Patofisiologi Insulin dan glukagon diproduksi dalam pankreas, yang merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin yang lebih dari sejuta kumpulan pulau pulau sel terletak menyebar dalam organ ini. Terdapat 3 jenis sel sel endokrin, yaitu sel alpha yang memproduksi glukagon ; sel beta, yang mensekresi insulin, sel delta yang mensekresi gastrin dan somatostatin pankreas. Mekanisme kerja insulin adalah hipoglikemik dan anabolitik. Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan disimpan sebagai glikogen dalam sel sel hati dan otot yang disebut proses glikogenesis. Proses ini mencegah terjadinya hiperglikemi. Jika terjadi kekurangan insulin maka menyebabkan perubahan metabolisme yang menyebabkan hiperglikemi, antara lain : a. Transpor gula yang melewati membran sel berkurang. b. Glukogenesis berkurang,dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah. c. Glikogenesis meningkat sehingga cadangan glikogen berkurang dan glukosa hati akan dicurahkan secara terus menerus. d. Glukoneogenesis meningkat sehingga glukosa dalam darah meningkat dari hasil pemecahan asam amino dan lemak. Ketosis menyebabkan asidosis dan terjadi koma. Hiperglikemia meningkatkan osmolaritas darah. Jika konsentrasi glukosa dalam darah meningkat dan melebihi ambang ginjal, maka pada penyaringan di glomerulus dan reabsorpsi glukosa pada tubulus pun berkurang sehingga terjadi glukosuria.

10 Karena glukosa dalam larutan, maka pengeluaran urine pun banyak sebanding dengan pengeluaran glukosa. Hal ini dinamakan poliuri. Banyak garam mineral tubuh pun ikut keluar bersama urine sehingga menyebabkan kekurangan kadar garam dan terjadi penarikan cairan dari intraseluler dan ektraseluler dan merangsang rasa haus berkepanjangan ( polidipsi ), starvasi seluler dan kehilangan kalori akan merangsang rasa lapar yang berkepanjangan ( polifagi ). 5. Manifestasi Klinis 1. Gejala klasik pada DM adalah : a. Poliuri ( banyak buang air kecil ), frekuensi buang air kecil meningkat termasuk pada malam hari. b. Polidipsi ( banyak minum ), rasa haus meningkat. c. Polifagi ( banyak makan ), rasa lapar meningkat. 2. Gejala lain yang dirasakan penderita a. Kelemahan atau rasa lemah sepanjang hari. b. Keletihan. c. Penglihatan atau pandangan kabur. d. Pada keadaan ketoasidosis akan menyebabkan mual, muntah dan penurunan kesadaran. 3. Tanda yang bisa diamati pada penderita DM adalah : a. Kehilangan berat badan. b. Luka, goresan lama sembuh. c. Kaki kesemutan, mati rasa.

11 d. Infeksi kulit. 6. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan secara medis a. Obat Hipoglikemik oral 1) Golongan Sulfonilurea / sulfonyl ureas Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan denagn obat golongan lain, yaitu biguanid, inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe II dengan berat badan yang berlebihan. Obat obat yang beredar dari kelompok ini adalah ; Glibenklamida ( 5mg/tablet ). Glibenklamida micronized ( 5 mg/tablet ). Glikasida ( 80 mg/tablet ). Glikuidon ( 30 mg/tablet ). 2) Golongan Biguanid / Metformin Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati, memperbaiki ambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer ). Dianjurkan sebagai obat tunggal pada pasien dengan kelebihan berat badan. 3) Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase

12 Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran pencernaan, sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang masih normal. b. Insulin 1) Indikasi insulin Pada DM tipe I yang tergantung pada insulin biasanya digunakan Human Monocommponent Insulin ( 40 UI dan 100 UI/ml injeksi ), yang beredar adalah Actrapid. Injeksi insulin juga diberikan kepada penderita DM tipe II yang kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil dengan penggunaan obat obatan anti DM dengan dosis maksimal, atau mengalami kontraindikasi dengan obat obatan tersebut, bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar, dana sidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi berat, wanita hamil dengan gejala DM gestasional yang tidak dapat dikontrol dengan pengendalian diet. 2) Jenis Insulin Insulin kerja cepat Jenis jenisnya adalah regular insulin, cristalin zink, dan semilente. Insulin kerja sedang Jenis jenisnya adalah NPH ( Netral Protamine Hagerdon )

13 Insulin kerja lambat Jenis jenisnya adalah PZI ( Protamine Zinc Insulin ) 2. Penatalaksanaan secara keperawatan a. Diet Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makan. Walaupun telah mendapat tentang penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari 50 % pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya mempertahankan menu diet seimbang, dengan komposisi idealnya sekitar 68 % karbohidrat, 20 % lemak dan 12 % protein. Karena itu diet yang tepat untuk mengendalikan dan mencegah agar berat badan tidak menjadi berlebihan dengan cara : Kurangi kalori, kurangi lemak, konsumsi karbohidrat komplek, hindari makanan yang manis, perbanyak konsumsi serat. b. Olahraga Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena membuat insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu menurunkan berat badan, memperkuat jantung, dan mengurangi stress. Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik, tetapi jangan melakukan olahraga yang berat berat. 7. Komplikasi Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik. ( Carpenito, 2001 )

14 1. Komplikasi Akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah (Smeltzer, 2002 : 1258 ) a. Diabetik Ketoasedosis ( DKA ) Ketoasedosis diabatik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata ( Smeltzer, 2002 : 1258 ) b. Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN) Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smetzer, 2002 : 1262) c. Hypoglikemia Hypoglikemia ( Kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi kalau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2002 : 1256)

15 2. Komplikasi kronik Diabetes Melitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik). Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu: (Long 1996) 1) Mikrovaskuler a. Penyakit Ginjal Salah satu akibat utama dari perubahan perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urin (Smeltzer, 2002 : 1272) b. Penyakit Mata (Katarak) Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan kabur sampai kebutaan. Keluhan penglihan kabur tidak selalu disebabkan retinopati (Sjaifoellah, 1996 : 588). Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan yang menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa (Long, 1996 : 16) c. Neuropati Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem saraf otonom, Medulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan perubahan metabolik lain dalam sintesa atau fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf (Long, 1996 : 17)

16 2) Makrovaskuler a. Penyakit Jantung Koroner Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau hipertensi. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke b. Pembuluh darah kaki Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf-saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai dari celah celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel sel kuku yang tertanam pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus demikian juga pada daerah daerah yang terkena trauma (Long, 1996 : 17) c. Pembuluh darah otak Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah keotak menurun (Long, 1996 : 17) B. PENGKAJIAN FOKUS ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Pengkajian keperawatan keluarga adalah metode ilmiah yang digunakan secara sistematis untuk mengkaji dan menentukan masalah kesehatan dan keperawatan keluarga, merencanakan asuhan keperawatan dan melaksanakan intervensi

17 keperawatan terhadap keluarga sesuai rencana yang telah disusun dan mengevaluasi mutu hasil asuhan keperawatan yang dilaksanakan terhadap keluarga. Proses keperawatan merupakan kerangka kerja dalam melaksanakan tindakan yang digunakan agar proses asuhan keperawatan dan kesehatan terhadap keluarga menjadi lebih sistematis (Effendy, 1998 : 46). I. Pengkajian Keluarga Friedman (1998) membagi proses pengkajian keperawatan keluarga kedalam tahap-tahap meliputi mengidentifikasi data, tahap dan riwayat perkembangan, data lingkungan, struktur keluarga, fungsi keluarga dan koping keluarga. a. Mengidentifikasi data Data-data dasar yang digunakan oleh perawat untuk mengukur keadaan pasien dengan memakai norma kesehatan keluarga maupun social yang merupakan system integritas dan kesanggupan untuk mengatasinya (Friedman, 1998). Pengumpulan data pada keluarga dengan Diabetes Mellitus difokuskan pada komponen-komponen yang berkaitan dengan diabetes Mellitus. b. Data Identitas 1) Umur Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang secara drastic menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Diabetes sering muncul setelah seseorang memasuki usia rawan tersebut, terutama mereka

18 yang berat badannya berlebih karena tubuh tidak peka terhadap insulin, semakin bertambah usia semakin tinggi resiko diabetes (Setiono, 2005 : 24). 2) Jenis Kelamin Wanita pada umumnya cenderung mudah terserang Diabetes Mellitus bila dibandingkan dengan pria, hal ini dikarenakan wanita lebih banyak mempunyai factor yang mendorong terjadinya DM seperti obesitas saat kehamilan, strees, kelelahan, serta makanan yang tidak terkontrol. 3) Pekerjaan Penghasilan yang tidak seimbang mempengaruhi keluarga dalam melakukan perawatan dan pengobatan pada anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus. Salah satu penyebab ketidakmampuan keluarga dalam melaksanakan tugas kesehatan dan perawatan adalah tidak seimbangnya sumber-sumber yang ada dalam keluarga, misalnnya keuangan (Effendy,1998). 4) Pendidikan Tingkat pendidikan mempengaruhi fungsi kognitif karena dengan pendidikan yang rendah, daya ingat klien, afektif dan psikomotorik dalam pengelolaan penderita Diabetes Mellitus dan akibatnya serta pentingnya fasilitas pelayanan kesehatan. 5) Hubungan (genogram)

19 Resiko terkena diabetes meningkat apabila ada anggota keluarga yang menderita diabetes. Resiko juga meningkat pada keadaan kembar monozigot dan autosomal dominan. 6) Tipe atau Bentuk Keluarga Bentuk keluarga extended family yang mempunyai riwayat penyakit DM lebih cenderung menderita DM dari pada keluarga yang ukurannya lebih kecil dan tidak mempunyai riwayat DM. 7) Latar Belakang atau Kebiasaan Keluarga a) Kebiasaan Makan Pola makan keluarga telah tergeser dari pola makan tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan serat dari sayuran ke pola makan dengan komposisi makan yang terlalu banyak mengandung protein, gula, lemak, garam, dan mengandung sedikit serat. Pola makan seperti inilah yang beresiko terjadinya penyakit diabetes mellitus (Noer, 1996). b) Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan Pemanfaatan fasilitas kesehatan merupakan factor penting dalam pengelolaan pasien dengan Diabetes Mellitus. Effendy (1998) menyatakan bahwa fasilitas kesehatan yang terjangkau memberikan pengaruh yang besar terhadap perawatan dan pengobatan pada keluarga yang anggota keluarganya menderita Diabetes Mellitus. Bila

20 keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan, maka dengan rajin mereka akan melakukan control dan memeriksakan dirinya secra teratur apabila ada keluhan lemas-lemas ke tempat pelayanan kesehatan terdekat. Pada keluarga yang kurang mampu memanfaatkan pelayanan fasilitas kesehatan, maka keluarga hanya memeriksakan kesehatan apabila sakit saja, termasuk ketika merasakan adanya gejalagejala yang terkait dengan Diabetes Mellitus. c) Pengobatan Tradisional Cara-cara yang lazim digunakan adalah meminum jamu tradisional. Namun perlu diperhatikan dalam melakukan pengobatan tersebut harus kontrol teratur agar pengobatannya berhasil. Namun mayoritas penderita Diabetes Mellitus telah memanfaatkan pengobatan modern untuk mengatasi gejala dan keluhan Diabetes Mellitus. 8) Status Sosial Ekonomi Diabetes Mellitus sering terjadi pada keluarga yang mempunyai status ekonomi menengah keatas. Karena factor lingkungan dan gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan berlebihan, berlemak, kurang aktivitas fisik, dan strees berperan penting sebagai pemicu diabetes. c. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga 1. Tahap Perkembangan Keluarga Tahap perkembangan keluarga yang berisiko mengalami masalah Diabetes Mellitus adalah tahap perkembangan keluarga dengan usia pertengahan dan lansia. Karena pada tahap ini terjadi proses degeneratif

21 yaitu suatu kemunduran fungsi system organ tubuh, termasuk penurunan fungsi dari sel beta pancreas. 2. Riwayat Kesehatan Keluarga Diabetes Mellitus berkaitan erat dengan penyakit yang lain misalnya riwayat keluarga dengan Diabetes Mellitus, Hiperensi, Penyakit ginjal, Stroke dan lain-lain. d. Data Lingkungan 1. Karakteristik Rumah Penataan perabot rumah yang tidak teratur, penerangan atau pencahayaan yang kurang, keadaan lantai yang licin, merupakan factor yang meningkatkan resiko injury karena pada pendrita Diabetes Mellitus yang lanjut akan mengalami gangguan pada system persepsi sensori terutama visual seperti adanya keluhan pandangan kabur. 2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya, menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat a) Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga berinteraksi dengan masyarakat setempat b) Fasilitas pelayanan kesehatan Adanya fasilitas pelayanan kesehatan sangat menentukan pemulihan kesehatan, pencegahan penyakit serta pengobatan. c) Fasilitas transportasi

22 Transportasi yang memadai sangat berpengaruh terhadap kemampuan keluarga untuk menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan. d) Sistem pendukung Pengelolaan pasien yang menderita Diabetes Mellitus di keluarga sangat membutuhkan peran aktif seluruh anggota keluarga, petugas dari pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat. Semuanya berperan dalam pemberian edukasi, motivasi dan memonitor atau mengontrol perkembangan kesehatan anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus. e) Struktur keluarga 1) Pola komunikasi Interaksi antar anggota keluarga yang positif akan menimbulkan saling pengertian satu sama lain dalam menumbuhkan keharmonisan dalam keluarga dan merupakan tugas anggota keluarga yang dapat menurunkan tingkat stress yang menjadi pemicu terjadinya suatu masalah kesehatan (Effendy, 1998). 2) Struktur kekuasaan Pada masyarakat Indonesia kebanyakan pemegang kekuasaan yang lebih dominant adalah patriarkal yaitu pemegang kekuasaan yang tertinggi di pihak ayah (Effendy, 1998). 3) Struktur peran Friedman (1986), menyatakan peran atau status seseorang dalam keluarga dan masyarakat mempengaruhi gaya hidupnya, peran

23 dalam keluarga terbagi dalam peran sebagai suami, ayah, istri, ibu, anak, kakak, adik, cucu, dan lain-lain. 4) Nilai-nilai dalam keluarga Kebiasaan dan nilai-nilai yang berlaku dalam keluarga adalah yang bertentangan dengan masalah DM seperti halnya pergi ke dukun dan bukan pada petugas fasilitas kesehatan (Effendy, 1998). f) Fungsi keluarga 1) Fungsi Afektif Bagaimana keluarga merasakan hal-hal yang dibutuhkan oleh individu lain dalam keluarga tersebut. Keluarga yang kurang memperhatikan keluarga yang menderita DM akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut (Noer, 1996). 2) Fungsi Sosialisasi Keluarga yang memberikan kebebasan kepada anggota keluarga yang menderita DM untuk berinteraksi dengan lingkungan akan mengurangi tingkat stress keluarga. Biasanya penderita DM akan kehilangan semangat oleh karena merasa jenuh dengan pengobatan yang berlaku seumur hidup. 3) Fungsi Perawatan Kesehatan Pengetahuan keluarga tentang penyakit dan penanganan masalah Diabetes Mellitus: a) Mengenal masalah kesehatan keluarga Ketidak sanggupan keluarga mengenal masalah pada DM salah satu factor penyebabnya adalah karena kurang pengetahuan tentang DM (Effendy, 1998). Apabila keluarga tidak mampu

24 mengenal masalah Diabetes Mellitus, penyakit tersebut akan mengakibatkan komplikasi. b) Mengambil keputusan bagi anggota keluarga yang sakit Ketidak sanggupan keluarga dalam mengambil keputusan yang tepat dalam melakukan tindakan disebabkan karena tidak memahami tentang sifat, berat, dan luasnya masalah yang dihadapi dan masalah yang tidak begitu menonjol. Penyakit Diabetes Mellitus yang tanpa penanganan akan mengakibatkan komplikasi. c) Merawat anggota keluarga yang sakit Ketidak mampuan ini disebabkan karena tidak mengetahui keadaan penyakit, tanda dan gejala, penyebab dan pengelolaan pada Diabetes Mellitus (Effendy, 1998). d) Ketidak sanggupan keluarga dalam memelihara lingkungan yang dapat berpengaruh terhadap kesehatan. Ketidak mampuan ini disebabkan karena sumber-sumber dalam keluarga tidak mencukupi, diantaranya adalah biaya (Effendy, 1998). e) Ketidakmampuan keluarga dalam menggunakan fasilitas kesehatan. Hal ini sangat penting sekali untuk keluarga yang mempunyai masalah Diabetes Mellitus. Agar penderita dapat memeriksakan kesehatan secara rutin dan sebagai tempat jika ada keluhan (Effendy, 1998). g) Koping keluarga

25 Apabila terdapat stressor yang muncul dalam anggota keluarga, sedangkan koping keluarga tidak efektif, maka ini akan menjadi stress pada anggota keluarga yang menderita diabetes, karena salah satu cara mengatasi kekambuhan yaitu dengan menjaga diit yang teratur, dan mengurangi stress. 2. Pathways Faktor etiologi Usia, keturunan, infeksi, gaya hidup, kehamilan, obesitas Sel beta pancreas rusak/ terganggu Produksi insulin meningkat Glokosa dalam darah meningkat Hipertensi >20mg/dl glukoneogenesis Lipolisis meningkat Asam lemak bebas meningkat Sel kelaparan Hiperosmolaritas Sel tidak mampu menggunakan glukosa sebagai energi Kalori keluar Rasa lapar Glukosuria Diuresis osmotik Asam lemak teroksidasi Ketonemia Katabolisme protein meningkat Produksi energi metabolisme menurun polifagi Poliuri Ketonuria

26 Asam amino menurun Asam laktat meningkat Glokoneogenesis meningkat Sintesa protein menurun Respon peredaran darah dan peradangan lambat Kelelahan Intoleransi aktifitas Gangguan pemenuhan nutrsi kurang dari kebutuhan Gangguan perfusi ginjal Oliguri Kurang pengetahuan Kekurangan volume cairan dan elektrolit Syok Dehidrasi Rasa haus Kompensasi tubuh Ketoasidosis Asidosis metabolisme Pembuluh besar/ sedang Resiko infeksi Anuria Penurunan kesadaran Koma Polidipsi Makroangio pati 3. Diagnosa Arteroskleosis Keperawatan Perubahan vasikuler Insufisiensi vaskuler perifer Gangguan integritas kulit Diagnosa keperawatan adalah pernayataan tentang factor-faktor yang mempertahankan respon atau tanggapan yang tidak sehat dan menghalangi perubahan yang diharapkan (Effendy, 1998). Diagnosa adalah yang mungkin timbul pada keluarga dengan diabetes mellitus antara lain (Doengoes, 2000: 51): a. Kekurangan volume cairan, kemungkinan dibuktikan oleh peningkatan pengeluaran urine, urine encer, kelemahan, haus, penurunan berat badan, kulit atau membrane mukosa kering, turgor kulit buruk, hipotensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler. Berhubungan dengan 1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. 2) Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat. 3) Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.

27 4) Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan. 5) ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kemungkinan dibutuhkan oleh masukan makanan yang tidak adekuat, kurang minat pada makanan, penurunan berat badan 10-20% atau lebih dari yang diharapkan, kelemahan, tonus otot buruk, diare berhubungan dengan 1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. 2) Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat 3) Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. 4) Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan. 5) ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan: 1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. 2) Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat 3) Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. 4) Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan. 5) Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. d. Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori, dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala untuk membuat diagnosa aktual berhubungan dengan

28 1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. 2) Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat 3) Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. 4) Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan. 5) ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. e. Kelelahan, kemungkinan dibuktikan oleh kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja biasanya biasanya berhubungan dengan 1) Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan. 2) Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat 3) Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. 4) Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan. 5) ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada. 4. Rencana Keperawatan a. Menyusun prioritas Setelah menentukan diagnosis keperawatan, selanjutnya adalah melakukan prioritas masalah kesehatan. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Effendy, 1998): 1) Masalah-masalah kesehatan dan keperawatan yang ditemukan dalam keluarga tidak dapat diatasi sekaligus. 2) Mempertimbangkan masalah yang dapat mengancam kesehatan. 3) Respon dan perhatian keluarga terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.

29 4) Keterlibatan keluarga dalam memecahkan masalah yang mereka hadapi. 5) Sumber daya keluarga yang menunjang masalah kesehatan keluarga atau keperawatan keluarga. 6) Pengetahuan dan kebudayaan keluarga. b. Kriteria prioritas masalah (Effendy, 1998: 52): 1) Kriteria masalah, dikelompokkan menjadi ancaman kesehatan, keadaan sakit atau kurang sehat, dan situasi krisis. Bobot terbesar adalah kurang sehat kemudian ancaman kesehatan dan yang ketiga adalah krisis. 2) Kemungkinan masalah diabetes mellitus dapat diubah, hal-hal yang harus diperhatikan: a) Pengetahuan, teknologi, dan tindakan untuk menangani diabetes mellitus. b) Sumber daya keluarga, diantaranya keuangan, tenaga, sarana dan prasarana. c) Sumber daya keperawatan, diantaranya adalah pengetahuan tentang diabetes mellitus, ketrampilan dalam perawatan. d) Sumber daya masyarakat, dapat dalam bentuk fasilitas, organisasi seperti posyandu, polindes dan sebagainya. 3) Potensi masalah untuk dicegah adalah sifat dan beratnya masalah yang akan timbul dan dapat dikurangi / dicegah melalui tindakan keperawatan dan kesehatan misalnya dengan memberikan informasi tentang diabetes mellitus, cara mencegah dan merawat, serta menganjurkan keluarga untuk memeriksakan kesehatan anggota keluarga dengan diabetes mellitus ke pelayanan kesehatan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melihat potensi pencegahan masalah diabetes mellitus:

30 a) Kesulitan masalah diabetes mellitus, berkaitan dengan beratnya penyakit diabetes mellitus yang menunjukkan kepada prognosa DM (Diabetes Mellitus). b) Lamanya masalah berhubungan dengan terjadinya masalah diabetes mellitus, dan kemungkinan masalah diabetes mellitus dapat dicegah. c) Tindakan yang sudah dan sedang dilakukan untuk mencegah dan memperbaiki masalah diabetes mellitus dalam rangka meningkatkan status kesehatan keluarga. d) Adanya kelompok resiko tinggi dalam keluarga atau kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk mencegah masalah. 4) Masalah yang menonjol adalah cara keluarga melihat dan menilai masalah diabetes mellitus dalam hal beratnya dan mendesak untuk diatasi melalui intervensi keperawatan (Effendy, 1998: 49). c. Penyusunan Tujuan Perencanaan meliputi perumusan tujuan yang berorientasi pada klien, penyusunan tujuan bersama tersebut terdiri atas kemungkinan sumber-sumber, menggambarkan pendekatan alternatif untuk memenuhi tujuan, menyeleksi intervensi keperawatan yang spesifik dan mengoperasionalkan perencanaan (menyusun prioritas dan menulis bagaimana rencana tersebut dilaksanakan dalam fasenya). 1) Tujuan umum

31 Setelah diberikan informasi kepada keluarga mengenai diabetes mellitus, maka keluarga mampu mengenal masalah diabetes mellitus, mampu mengambil keputusan untuk mengambil tindakan yang tepat bagi anggota keluarga yang mengalami diabetes mellitus. 2) Tujuan khusus Masalah tentang diabetes mellitus dalam keluarga dapat teratasi atau tidak bertambah buruk keadaanya. a) Menentukan kriteria evaluasi Kriteria yang akan dicapai adalah: - Respon verbal kognitif, keluarga dapat menyebutkan tentang masalah kesehatan diabetes mellitus, yaitu pengertian, penyebab, tipe, tanda dan gejala, dan perawatan diabetes mellitus. - Respon afektif dari keluarga, mampu mengungkapkan secara verbal akan mengambil tindakan yang tepat bagi anggota keluarga yang menderita diabetes mellitus. - Respon motorik keluarga dan evaluasi perilaku yaitu keluarga mampu melakukan perawatan diabetes mellitus dan mencegah terjadinya komplikasi diabetes mellitus. b) Menentukan standar evaluasi: Pengertian, tipe-tipe, penyebab, tanda dan gejala, perawatan diabetes mellitus. d. Fokus Intervensi

32 1) Kekurangan volume cairan a) Afektif / pengetahuan - Berikan informasi kepada keluarga dan klien tentang manifestasi klinik kekurangan volume cairan sebagai tanda memberatnya penyakit Diabetes Mellitus. - Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang cara mengatasi kekurangan volume cairan. b) Kognitif / sikap - Anjurkan kepada klien untuk selalu memonitor keluaran urine. - Motivasi klien untuk menimbang berat badannya ke pelayanan kesehatan terdekat. c) Psikomotor / ketrampilan - Anjurkan kepada keluarga untuk membawa klien ke pelayanan kesehatan. - Motivasi klien untuk patuh atau kooperatif dalam regimen pengobatan. 2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh a) Afektif / pengetahuan - Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga klien tentang pengertian pentingnya gizi bagi penderita Diabetes Mellitus. - Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus. b) Kognitif / sikap

33 - Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang adanya resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada penderita Diabetes Mellitus. - Demonstrasikan cara diit yang benar bagi klien dan keluarga. c) Psikomotor / ketrampilan - Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus. - Motivasi klien untuk melakukan cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus. 3) Resiko infeksi a) Afektif / pengetahuan - Berikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga tentang adanya resiko tinggi infeksi pada luka penderita Diabetes Mellitus. - Ajarkan pada klien cara mencegah infeksi pada luka penderita Diabetes Mellitus. b) Kognitif / sikap - Ajarkan cara perawatan luka yang benar pada klien dan keluarga agar terhindar dari infeksi. - Motivasi klien dan keluarga untuk mendemonstrasikan cara perawatan luka yang benar. c) Psikomotor / ketrampilan - Anjurkan keluarga untuk membawa klien ke pelayanan kesehatan agar mendapatkan perawatan luka yang benar. - Rujuk ke pelayanan kesehatan.

34 4) Resiko gangguan persepsi sensori a) Afektif / pengetahuan - Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang gangguan persepsi sensori visual (pandangan kabur) sebagai manifestasi penyakit Diabetes Mellitus. - Anjurkan klien untuk memeriksakan kesehatan matanya ke pelayanan terdekat. b) Kognitif / sikap - Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang adanya penurunan ketajaman penglihatan sebagai manifestasi dari terjadinyya komplikasi Diabetes Mellitus yang lanjut. - Anjurkan kepada klien untuk menggunakan alat bantu penglihatan jika terjadi gangguan penglihatan. c) Psikomotor / ketrampilan - Anjurkan keluarga untuk membawa klien ke pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan lanjutan, penggunaan kacamata dan penggunaan obat. - Motivasi klien untuk patuh dalam pengobatan. 5) Kelelahan, kelemahan a) Afektif / pengetahuan - Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga klien tentang pengertian pentingnya gizi bagi penderita Diabetes Mellitus.

35 - Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus. b) Kognitif / sikap - Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus. - Demonstrasikan cara diit yang benar bagi klien dan keluarga. c) Psikomotor / ketrampilan - Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus. - Motivasi klien untuk melakukan cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.