ABSTRAK. Kata kunci : abdominal lifting, counterpressure, nyeri persalinan, fase aktif

Transkripsi

1 EFEKTIFITAS TEKNIK ABDOMINAL LIFTING DAN COUNTER PRESSURE DALAM MENGATASI NYERI PERSALINAN FASE AKTIF KALA I DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANG EFFECTIVENESS TECHNIC OF ABDOMINAL LIFTING AND COUNTER PRESSURE IN THE FIGHT LABOR PAINS ACTIVE PHASE I AT GENERAL GOVERNMENT TIDAR HOSPITAL MAGELANG Pratiwi Diah Angraeni (1), Heni Setyowati Er (2), Kartika Wijayanti (3) 1,2,3) Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Muhammadiyah Magelang ABSTRAK Nyeri saat persalinan merupakan kondisi fisiologis yang secara umum dialami oleh hampir semua ibu bersalin. Penanganan nyeri persalinan merupakan hal yang sangat penting, salah satunya dengan teknik non farmakologi yaitu abdominal lifting dan counterpressure. Dimana belum pernah dilakukan penelitian sebelumnya mengenai kefektifitasan dari kedua teknik tersebut. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui efektifitas teknik abdominal lifting dan counterpressure dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I. Jenis penelitian ini menggunakan kuasi eksperimen dengan desain two group posttest only dan menggunakn uji interrater reliability untuk mengumpulkan data. Dari hasil uji t-test independent menunjukan ada perbedaan yang signifikan antara teknik abdominal lifting dan counterpressure dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I dengan nilai p,31 (p value < α,5) dan t tabel 2,22 sehingga didapatkan hasil bahwa H ditolak dan Ha diterima. Dari kedua teknik tersebut yang lebih efektif menurunkan nyeri persalinan adalah teknik counterpressure dengan hasil mean intensitas skala nyeri 43 lebih kecil daipada mean intensitas skala nyeri teknik abdominal lifting sebesar Saran : Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan memberikan teknik counterpressure dalam mengatasi nyeri persalinan pada fase aktif kala I. Kata kunci : abdominal lifting, counterpressure, nyeri persalinan, fase aktif ABSTRACT Pain during labor is a physiological condition which is commonly experienced by almost all mothers. Labor pain management is very important; one of them is with nonpharmacological techniques namely abdominal lifting and counter-pressure. There have not been studies on the effectiveness of both techniques before. The purpose to know the effectiveness of abdominal lifting and counter-pressure techniques to handle labor pain on the first active phase. This research used a quasi-experimental design with two-group posttest only and use interrater reliability test to submit data. The results of independent t-test showed that there was significant difference between abdominal lifting and counter-pressure techniques to overcome labor pain on active phase of the first stage with p value of.31 (p

2 value <α.5) and 2,22 t table so we get the result that H rejected and Ha accepted. From these two techniques, counter-pressure is more effective in reducing labor pain with the mean of pain intensity scale 43 smaller than the mean of pain intensity scale of abdominal lifting techniques for The results of this study are expected to improve the quality of healthcare by providing counter-pressure techniques to overcome labor pain on the active phase of the first stage. Keywords: abdominal lifting, counter-pressure, labor pain, active phase. 1. PENDAHULUAN Nyeri saat persalinan merupakan kondisi fisiologis yang secara umum dialami oleh hampir semua ibu bersalin. Nyeri persalinan merupakan sebuah pengalaman subjektif disebabkan oleh iskemik otot uteri, penarikan dan traksi ligament uteri, traksi ovarium, tuba fallopii dan distensi bagian bawah uteri, otot dasar panggul dan perineum. Nyeri persalinan mulai timbul pada kala I fase laten dan fase aktif, pada fase laten terjadi pembukaan serviks sampai 3cm bisa berlangsung selama 8 jam. Nyeri disebabkan oleh kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Dengan seiring bertambahanya intensitas dan frekuensi kontraksi uterus nyeri yang dirasakan akan bertambah kuat, puncak nyeri terjadi pada fase aktif dimana pembukaan lengkap sampai 1 cm dan berlangsung sekitar 4,6 jam untuk primipara dan 2,4 jam untuk multipara (Reeder, Martin & Koniak-Griffin, 212). Demikian halnya menurut Bobak (25), rasa nyeri pada persalinan muncul akibat respons psikis dan refleks fisik. Nyeri akan berdampak pada peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik yang dapat mengakibatkan perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasaan, dan warna kulit, mual muntah, dan juga keringat berlebihan. Perubahan tingkah laku tertentu akibat nyeri juga sering terlihat seperti peningkatan rasa cemas dengan pemikiran yang menyempit, mengerang, menangis, gerakan tangan dan ketegangan otot yang sangat di seluruh tubuh. Ketegangan emosi akibat rasa cemas dan rasa takut dapat memperberat persepsi ibu terhadap nyeri selama

3 persalinan. Nyeri persalinan akan menimbulkan ketakutan sehingga muncul kecemasan yang berakhir dengan kepanikan. Stres merupakan salah satu penyebab terjadinya partus lama. Sedangkan pemicu terjadinya stres dalam persalinan adalah timbulnya rasa nyeri selama persalinan (Mander, 23). Menurut sebuah penelitian kecemasan dan rasa takut merupakan gejala yang berhubungan dengan pengalaman nyeri terutama pada wanita. Hasil penelitian dari 125 responden yang mengalami nyeri menunjukkan terdapat hubungan positif antara sensitivitas kecemasan dan nyeri. Penelitian ini menunjukkan bahwa semakin tinggi tingkat kecemasan yang dialami seseorang maka akan dapat memperburuk kondisi nyeri yang dialami. (Thompson, 28). Menghilangkan rasa nyeri ialah hal yang penting. Bukan jumlah nyeri yang dialami wanita yang perlu dipertimbangkan, akan tetapi harapan tetang cara mengatasi nyeri tersebut dapat terpenuhi. Hal ini mempengaruhi persepsinya tentang pengalaman melahirkan sebagai pengalaman buruk atau baik. Untuk mengatasi hal tersebut perawat dapat mengajarkan metode non farmakologi untuk meredakan rasa nyeri. Teori gate-control dapat bermanfaat bagi perawat untuk memahami cara pendekatan yang dipakai dalam memberi penyuluhan kepada ibu (Bobak, 25). Masase merupakan salah satu teknik aplikasi teori gate-control, dengan menggunakan teknik masase atau pijat dapat meredakan nyeri dengan menghambat sinyal nyeri, meningkatkan aliran darah dan oksigenasi ke seluruh jaringan (Smith et al, 27 dalam Murray and Huelsmann, 29). Demikian halnya menurut Danuatmaja & Meilasari (24), ibu yang mendapat pijatan dua puluh menit setiap jam selama persalinan akan lebih terbebas dari rasa sakit. Hal ini disebabkan karena pijatan merangsang tubuh untuk melepaskan endorphin yang berfungsi sebagai

4 pereda rasa sakit dan menciptakan perasaan nyaman. Pijat secara lembut membantu ibu merasa lebih segar, rileks, dan nyaman dalam persalinan. Berdasarkan sebuah penelitian yang dilakukan oleh Karami (26) dikatakan bahwa 26 dari 3 ibu yang diberikan pijatan selama persalinan mengatakan mereka merasakan manfaat dari pijatan tersebut, efektif dan membuat rileks saat persalinan. Dan teknik massage perlu diperkenalkan sebagai salah satu metode non farmakologi baru untuk mengurangi nyeri selama persalinan, dan mengurangi jumlah operasi caesar yang banyak digunakan ibu muda untuk menghindari rasa takut dan kecemasan yang disebabkan oleh persalinan normal. Penelitian ini merupakan penelitian kuasi eksperimen dengan two group posttest only design untuk mengetahui efektifitas antara counter pressure dan abdominal lifting dalam menurunkan nyeri fase aktif kala I. Penelitian ini dilakukan di RSUD Tidar Kota Magelang dari tanggal 19 Juni sampai dengan 9 Juli 213. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh ibu yang melakukan persalinan spontan di RSUD Tidar Kota Magelang dengan menggunakan sampel sebanyak 48responden dibagi menjadi dua kelompok yaitu sebanyak 24 orang sebagai kelompok abdominal lifting dan 24 sebagai kelompok counter pressure. Cara pengumpulan data dalam penelitian ini dilakukan menggunakan data primer yang diperoleh secara langsung dengan cara melakukan observasi intensitas nyeri setelah dilakukan perlakuan Alat pengumpulan data menggunakan McGill Pain Quesioner.Analisis yang digunakan adalah analisis univariat, bivariat dan multivariate. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Analisis Univariat Variabel Abdominal lifting Counter pressure Uju homogenitas N % N % P

5 Usia Paritas Primipara Multipara Pedidikan SD SMP SMA PT Pekerjaan Berusaha sendiri Berusaha dibantu buruh tdk tetap Berusaha dibantu buruh tetap Buruh/Karya wan Pekerja bebas di pertanian Pekerja bebas di nonpertanian Pekerja keluarga/tidak dibayar Skala Nyeri

6 Berdasarkan tabel 4.1 dapat dilihat bahwa distribusi usia pada kelompok abdominal lifting terbanyak adalah pada kelompok usia 2-25 tahun yaitu sebanyak 13 responden (54,1%) dan pada kelompok counter pressure usia responden terbanyak adalah pada kelompok usia 26-3 tahun yaitu sebanyak (45,8%). Paritas responden diketahui bahwa pada kelompok abdominal lifting jumlah persalinan (paritas) responden didominasi oleh kelompok multipara sebanyak 15 responden (62,5%) sama halnya pada kelompok counter pressure yang juga didominasi oleh kelompok multipara dengan responden lebih besar yaitu sebanyak 17 responden (7.8%). Tingkat pendidikan pada kelompok abdominal lifting didominasi oleh responden dengan pendidikan akhir SMA sebanyak 16 responden (66,7%). Sedangkan untuk kelompok counterpressure didominasi oleh responden dengan pendidikan akhir SMP dan SMA sebanyak 8 responden (33,3%). Pada kelompok abdominal lifting pekerjaan paling besar didominasi oleh pekerja keluarga/tak dibayar sebanyak 19 responden (79,2%), sama halnya dengan kelompok counter pressure juga didominasi oleh pekerja keluarga/tak dibayar sebanyak 18 responden (75%). Hasil untuk kelompok abdominal lifting mayoritas responden berada pada skala nyeri antara 4-49 sebanyak 13 responden (54,2%), sebanyak 7 responden (29,2%) berada pada skala nyeri 5-59 dan sebanyak 4 responden (16,6%) berada pada skala nyeri Sedangkan pada kelompok counter pressure mayoritas

7 responden berada pada skala nyeri antara 4-49 sebanyak 11 responden (45,8%), sebanyak 1 responden (41,7%) berada pada skala nyeri 3-39 dan sebanyak 3 responden (12,5%) berada pada skala nyeri Berdasarkan uji homogenitas yang telah dilakukan pada kelompok usia,paritas,pendidikan, pekerjaan dan nyeri didapatkan hasil nilai signifikansi lebih besar dari,5 maka dapat disimpulkan bahwa kedua kelompok data mempunyai varian sama atau homogen. Tidak ada perbedaan dalam hal usia,paritas,pendidikan,pekerjaan dan nyeri antara kelompok abdominal lifting dan counter pressure. 2. ANALISIS BIVARIAT Tabel 4.2 Uji Normalitas Intensitas Skala Nyeri dengan Shapiro-Wilk Perlakuan Shapiro-Wilk Statistic df Sig. abdominal lifting counterpressure Berdasarkan tabel 4.5 Pada uji normalitas intensitas skala nyeri menggunakan uji Saphiro-wilk didapatkan nilai p pada kelompok abdominal lifting p=,664 dan pada kelompok counter pressure p=,246. Hal ini berarti nilai p>,5 yang menunjukkan bahwa data berdistribusi normal, maka dapat dilanjutkan dengan melakukan independent samples t test untuk membandingkan nyeri persalinan pada kelompok abdominal lifting dan kelompok counterpressure.

8 Efektifitas teknik abdominal lifting dan counter pressure dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I Tabel 4.3 Hasil analisis statistik independent samples t test Perlakuan Mean SD t Sig (2-tailed) Abdominal pressure lifting Counter Berdasrkan hasil uji t-test independent didapatkan hasil bahwa Sig (2-tailed) menunjukan nilai,31 (p value < α,5) dan t tabel 2,22 sehingga didapatkan hasil bahwa H ditolak dan Ha diterima. Dari hasil tersebut disimpulkan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara teknik abdominal lifting dan counter pressure dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I. Dengan demikian dari kedua teknik tersebut yang lebih efektif mengurangi nyeri adalah teknik counter pressure dengan hasil mean 43 < mean teknik abdominal lifting sebesar ANALISIS MULTIVARIAT Tabel 4.4 Hasil analisis multivariat regresi linier Variabel Koefisien Koefisien korelasi p Usia Paritas Konstanta 53.5 <.1 Berdasarkan tabel 4.4 didapatkan hasil bahwa nilai p untuk usia adalah,287 dan nilai p untuk paritas sebesar,855 artinya bahwa nilai p dari kedua variabel tersebut p value >,5 yang artinya bahwa tidak ada pengaruh antara usia dan paritas terhadap nyeri persalinan.

9 PEMBAHASAN Hasil uji statitistik perbedaan efektifitas teknik abdominal lifting dan counter pressure dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I menggunakan uji beda t- test independent didapatkan nilai probabilitas (p) sebesar,31 yang artinya lebih kecil dibandingkan dengan taraf signifikansi,5. Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara teknik abdominal lifting dan counterpressure dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I. Pada penelitian ini memberikan hasil bahwa terdapat perbedaan antara kelompok yang diberikan tindakan abdominal lifting dan counter pressure, counter pressure lebih efektif dalam dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I dengan hasil mean 43 lebih kecil mean teknik abdominal lifting sebesar Teknik counter pressure dilakukan di daerah lumbal di mana saraf sensorik rahim dan mulut rahim berjalan bersama saraf simpatis rahim memasuki sumsum tulang belakang melalui saraf torakal sampai lumbal 1. Dengan begitu impuls rasa sakit ini dapat diblok yaitu dengan memberikan rangsangan pada saraf yang berdiameter besar yang menyebabkan gate control akan tertutup dan rangsangan sakit tidak dapat diteruskan ke korteks serebral (Mander, 23). Teknik counter pressure melakukan pemblokiran impuls nyeri yang akan di transmisikan ke otak lebih cepat dibandingkan dengan cara kerja abdominal lifting Teknik abdominal lifting dilakukan dengan cara memberikan usapan berlawanan ke arah puncak perut tanpa menekan ke arah. Hal tersebut dapat merangsang serat saraf besar meningkatkan mekanisme aktivitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktivitas sel T terhambat dan menyebabkan

10 hantaran rangsangan ikut terhambat dan nyeri tidak akan dihantar ke korteks serebri (Hidayat, 26). Proses tersebut lebih lambat daripada pemblokiran impuls nyeri ketika dilakukan teknik counter pressure. Selain itu pemberian teknik abdominal lifting ini mempunyai beberapa manfaat diantaranya yaitu mengurangi nyeri punggung, memberikan keuntungan gravitasi, dapat dilakukan dari tahap persalinan satu ke tahap persalinan lain, membuat persalinan menjadi cepat (khususnya pada multipara) (Simkin & Ancheta, 211). Dengan memberikan teknik counter pressure dapat menutup gerbang pesan nyeri yang akan dihantar menuju medulla spinalis dan otak selain itu tekanan kuat yang diberikan pada saat melakukan teknik counter pressure dapat mengaktifkan mengaktifkan senyawa endhorphin sehingga transmisi dari pesan nyeri dapat dihambat yang dapat menyebabkan penurunan sensasi nyeri (Monsdragon, 24). Selain itu teknik counter pressure juga bekerja berdasarkan teori opiate endogenous dimana reseptor opiate yang berada pada otak dan spinal cord bekerja pada sisitem saraf pusat untuk mengaktifkan endhorphin dan enkephaline apabila nyeri timbul. Opiate reseptor yang berada pada ujung saraf sensori perifer dapat dirangsang pengeluaranya melalui tekanan dan pijatan. Dengan pijatan dan tekanan yang kuat dapat mengeblok dan mengaktifkan endhorphin yang dapat membuat relaksasi otot sehingga nyeri pun berkurang (Maryunani,21). Masase bentuk langsung seperti counter pressure sangat efektif untuk mengatasi nyeri punggung selama persalinan. Counter pressure dapat mengatasi nyeri tajam dan memberikan sensasi menyenangkan yang melawan rasa tidak nyaman pada saat kontraksi ataupun di antara kontraksi (Lane, 29). Berdasarkan sebuah penelitian tentang efektifitas antara teknik back-efflurage dan counter pressure dikatakan bahwa counter pressure lebih efektif mengatasi nyeri

11 persalinan fase aktif kala I. Dengan pemberian masase dengan teknik counter pressure dapat menutup gerbang pesan nyeri yang akan dihantarkan menuju medulla spinalis dan otak, selain itu dengan tekanan yang kuat pada saat memberikan teknik tersebut maka akan dapat mengaktifkan senyawa endhorophin yang berada di sinaps sel-sel saraf tulang belakang dan otak, sehingga tranmisi dari pesan nyeri dapat dihambat dan menyebabkan penurunan sensasi nyeri (Nastiti,212). Penelitian serupa juga pernah dilakukan oleh Mulati, Handayani, dan Arifin (27) tentang perbedaan antara pengontrol nyeri pinggang persalinan dengan teknik Superficial Heat-Cold dan teknik Counter pressure dalam mengurangi nyeri pinggang pada kala I persalinan yang memberikan hasil bahwa teknik Counterpressure lebih efektif dalam menurunkan nyeri persalinan. Berdasarkan analisis multivariat dengan hasil bahwa nilai p untuk usia adalah,287 dan nilai p untuk paritas sebesar,855 artinya bahwa nilai p dari kedua variabel tersebut p value >,5 yang artinya bahwa tidak ada pengaruh antara usia dan paritas terhadap intervensi yang diberikan baik teknik abdominal lifting dan counter pressure. Jadi dapat disimpulkan bahwa intensitas nyeri pada ibu bersalin tersebut dapat berkurang karena intervensi yang dilakukan dan bukan pengaruh dari faktor usia dan paritas. Menurut sebuah penelitian dikatakan bahwa wanita yang lebih muda akan mengalami nyeri yang lebih dibanding wanita dengan usia tua. Dari 447 wanita dinyatakan bahwa nyeri selama persalinan akan menurun signifikan seiring dengan pertambahan usia (Sheiner dalam Phumdoung and Rattanaparikonn, 23). Akan tetapi hal tersebut tidak sama dengan hasil penelitian lainnya yang mengatakan bahwa tidak ada hubungan signifikat antara usia dan nyeri persalinan. Dari 32 wanita yang berusia tahun, wanita yang lebih muda mempunyai kecenderungan menyampaikan rasa

12 nyeri nya secara verbal dan sementara wanita dengan lebih tua mempunyai kecenderungan menyampaikan rasa nyeri nya secara non verbal (Pathanapong dalam Phumdoung and Rattanaparikonn, 23). Jadi pernyataan tersebut sesuai dengan peneliti bahwa tidak ada hubungan signifikan antara nyeri persalinan dan usia. Selain itu nyeri juga dipengaruhi oleh kadar endorphin, dimana setiap orang mempunyai kadar endorphin yang berbeda-beda. Endorphin mempengaruhi transmisi yang dinterpretasikan sebagai rasa nyeri. Endorphin dapat berupa neurotransmitter atau neuromodulator yang menghambat pengiriman pesan nyeri, dengan demikian keberadaan endorphin pada sinaps sel saraf menyebabkan penurunan sensi nyeri. Oleh karena itu seseorang yang mempunyai kadar endorphin rendah akan lebih merasakan nyeri dibandingkan dengan orang yang mempunyai kadar endorphin tinggi (Widjaja, 21). Secara teori dikatakan bahwa terdapat perbedaan intensitas nyeri antara primipara dan multipara, multipara cederung akan merasakan nyeri lebih ringan daripada primipara Perbedaan nyeri persalinan pada ibu primipara dan multipara adalah adanya perbedaan mekanisme pembukaan serviks yaitu pada primipara ostinum uteri interneum akan membuka lebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis, sedangkan pada ibu multipara uteri interneum dan eksternum sudah sedikit membuka serta penipisan dan pendataran serviks terjadi pada saat bersama. (Winkjosastro,22). Akan tetapi pada pernyataan tersebut tidak sesuai dengan peneliti karena didapatkan hasil bahwa antara primipara dan multipara sama-sama mengalami nyeri hebat dan tidak tertahankan. Dan intensitas nyeri tersebut dapat berkurang setelah mendapatkan intervensi atau perlakuan berupa pijatan.

13 KESIMPULAN Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa counter pressure lebih efektif dibandingken dengan abdominal lifting. Dengan nilai mean intensitas skala nyeri counter pressure 43 lebih kecil dibandingkan nilai mean intensitas skala nyeri abdominal lifting sebesar 46,85. Keterbatasan penelitian ini adalah penelitian ini hanya menggunakan design two group post test only sehingga tidak diketahui intensitas nyeri sebelum diberikan tindakan. Saran penelitian ini adalah agar tenaga kesehatan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan menggunaka counter pressure sebagai salah satu teknik dalam mengatasi nyeri persalinan fase aktif kala I. Dan penelitian ini dapat dilanjutkan dengan menggunakan design two group pretest and posttest dengan menggunakan kelompok kontrrol agar hasil yang diperoleh lebih baik. DAFTAR ACUAN Bobak, dkk. (25). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4. Jakarta: EGC. Danuatmaja, B., Meiliasari, M.( 24) Persalinan Normal Tanpa Rasa Sakit. Jakarta: Puspa Swara Hidayat, A. Aziz, Alimul.(26).Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.. Jakarta: Salemba Medika Karami, Khoda. (28). Effect of Massage Therapy on Severity of Pain and Outcome of Labor in Primipara

14 Diakses 3 Maret 213. Mander,R. (23). Nyeri Persalinan. Jakarta : EGC Maryunani, Anik (21). Nyeri dalam Persalinan teknik dan cara penangananya. Jakarta : Trans Info Media Monsdragon. (24) Pregnanxy Information (Effleurage and massage). http// Diakses 27 mei 213 Mulati, T. S., Handayani S.R., & Arifin, Z. (27). Perbedaan antara pengontrol nyeri pinggang persalinan dengan teknik superficial heat-cold dan teknik counterpressure terhadap efektifitas pengurangan nyeri pinggang pada kala I persalinan studi di RB wilayah Klaten. http //jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/ pdf. Diakses 1 Januari 213 Murray, M. L., & Huelsman, C. M. (29). Labor and delivery nursing: A guide to evidence based practice. New York: Springer. Nastiti Raras. (212). Perbedaan efektifitas teknik back-effelurage dan teknik counter pressure terhadap tingkat nyeri pinggang kala I fase aktif. download/98/125. diakses 1 Janari 213 Phumdoung S,&Rattanaparikonn A. (23). Factors related to labor pain. Obstetric Gynecological Nursing and Midwifery Department,Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 911.Thailand. Diakses 2 Agustus 213. Reeder, Martin, Koniak-Griffin.(212). Keperawatan Maternitas : Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga.Alih bahasa Yati Afiyati, dkk. Edisi 18. Jakarta : EGC. Simkin P & Ancheta R. (25). Buku Saku Persalinan. Jakarta : EGC.

15 Thompson T.(28). Anxiety sensitivity and pain: generalisability across noxious stimuli.. diakses 25 April 213 Widjaja, Harjadi. (21).Anatomi panggul. Jakarta : EGC Winkjosastro. (22). Ilmu kebidanan edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Pustaka Sarwono Prawiroharjo