BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ABORTUS Defenisi Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum janin dapat hidup diluar rahim, atau sebelum kehamilan tersebut mencapai usia kehamilan 20 minggu ( dihitung dari hari pertama haid terakhir ) atau berat badan fetus < 500 gram. 3 Eastman dkk menyatakan abortus merupakan suatu keadaan dimana terputusnya kehamilan pada saat janin tidak sanggup untuk bertahan hidup sendiri diluar uterus, dengan berat antara gram atau saat usia kehamilan <28 minggu. 13,15 Pada tahun 1997, WHO mendefenisikan abortus sebagai keluarnya janin dari rahim dengan berat janin <500 gram, atau usia kehamilan minggu Stadium Klinik Abortus : 3,15 1. Abortus imminens (Threatened Abortion) adalah peristiwa terjadinya perdarahandari uterus pada usia kehamilan sebelum 20 minggu, dmana hasil konsepsi masih dalam uterus, hidup tanpa adanya dilatasi serviks dan kehamilan masih dapat dipertahankan. 2. Abortus insipiens (Inevitable Abortion) adalah peristiwa perdarahan uterus pada umur kehamilan 20 minggu yang tidak dapat dipertahan lagi, telah terjadi dilatasi serviks uteri tapi hasil konsepsi masih didalam uterus.penanganan pada keadaan ini harus segera dengan dilatasi dan kuretase. 3. Abortus inkomplitus adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada usia kehamilan sebelum 20 minggu, dengan masih ada sisa jaringan konsepsi (plasenta) yang tertinggal mengakibatkan rasa nyeri dan perdarahan. Pengeluaran sisa hasil konsepsi harus seera dilakukan dengan dilatasi dan kuretase. 15

2 4. Abortus Komplitus adalah suatu keadaan dimana baik jaringan dan hasil konsepsi telah keluar seluruh nya pada usia kehamilan 20 minggu. 5. Missed Abortion adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan Patofisiologi : Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum. Granula korteks didalam ovum atau oosit sekunder berfusi dengan membran plasma sel, sehingga enzim didalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona pelusida. Hal ini menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berkaitan satu sama lain membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lain. Kedua pronukleus saling mendekati membentuk zygot yang terdiri dari bahan genetik perempuan dan laki-laki. 16 Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zygot. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. Dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama besarnya, hasil konsepsi berada dalam stadium morula dimana sebelumnya telah terjadi pembelahan-pembelahan yang diperoleh dari vitelus, hingga volume vitelus ini makin berkurang yang akhirnya terisi seluruhnya oleh morula. 16 Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang disebut blastokista dimana bagian luarnya adalah jaringan tropoblas dan dibagian dalamnya disebut inner cell mass pada satu kutub. Blastokista itu sendiri tertanam diantara jaringan sel epitel dari mukosa uterus pada hari ke-6-7 setelah ovulasi. Kemudian terjadi diferensiasi menjadi masa sinsitial. Pada hari ke-8, trofoblas berdiferensiasi menjadi lapisan luar dan membentuk lapisan dalam (primitive mononuclear sytotrofoblast). Kemudian massa sinsitial berpenetrasi diantara sel epitel dan akan segera menyebar ke stroma. Pada hari ke-9, vakuola atau lakuna muncul pada sinsitial dan akan segera membesar kemudian akan segera menyatu. Pembentukan dari sirkulasi uteroplasenta yang potensial terjadi ketika kapiler vena ibu bersentuhan dengan sinsitial maka darah akan dapat lewat melalui sistem lakuna. Lakuna akan menjadi daerah intervilus dari plasenta. Pada hari ke setelah fertilisasi, blastokista sudah sepenuhnya melekat pada stroma desidua sehingga epitel dari permukaan uterus akan 16

3 terus tumbuh. Hal ini menandakan bahwasanya tahap awal dari implantasi akan disertai dengan sedikit nekrosis dari jaringan atau reaksi inflamasi dari jaringan mukosa. Setelah fase inisial nidasi, diferensiasi dari trofoblas dapat terjadi pada dua jalur utama yaitu villous dan ektra villous. Hal ini berguna untuk mempertimbangkan kedua jenis dari jalur diferensiasi yang dipisahkan oleh kedua fungsi dari kedua trofoblas ini dan tipe dari sel maternal, dimana masing-masing mempunyai fungsi dan berfungsi untuk transportasi nutrisi dan oksigen dari ibu ke janin. Dalam 2 minggu perkembangan konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke pembuluh darah endometrium kemudian terbentuk sinus intertrofoblastikyang merupakan ruangan yang berisi darah maternal. Sirkulasi darah janin ini berakhir di lengkung kapiler (capillary loops) didalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterina. Vili korialis akan tumbuh menjadi suatu masa jaringan yaitu plasenta. Hasil konsepsi diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan vili korialis dan berpangkal pada korion. Korion ini terbentuk oleh karena adanya membran korionik. Selain itu, vili korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang dengan baik, korion tersebut dinamakan korion frondosum. Darah ibu dan darah janin dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan koriom. 17,18,19 Didapati bahwa trombosis dari pembuluh darah uteroplasenta akan menyebabkan perfusi ke plasenta terganggu. Kegagalan pada endovaskular dan interstisial dari diferensiasi ekstravillus trofoblas akan meyebabkan abortus pada awal kehamilan. Pada kasus lain dari abortus spontan pada awal kehamilan, sinsitial ekstravillustrofoblas tidak mencapai arteri spiralis. Hal ini menyebabkan arteri tidak berpulsasi dan suplai darah yang melalui arteri spiralis tidak akan adekuat sampai akhir kehamilan trimester pertama yang menyebabkan terjadinya abortus spontan. 17,18, Etiologi Lebih dari 80% abortus terjadi pada 12 minggu pertama, dan setelah itu angka ini cepat menurun (Harlap & Shiono, 1980). Kelainan kromosom merupakan penyebab paling sedikit separuh dari kasus abortus dini ini, dan setelah itu insidensinya juga menurun. Risiko terjadinya abortus spontan meningkat seiring paritas serta usia ibu dan ayah

4 Mekanisme pasti dari abortus spontan tidak selalu jelas, tetapi pada bulan-bulan awal kehamilan, ekspulsi ovum secara spontan hampir selalu didahului oleh kematian mudigah atau janin. Karena itu, pertimbangan etiologi pada abortus dini antara lain mencakup pemastian kausa kematian janin. Pada bulan-bulan selanjutnya, janin sering belum meninggal in utero sebelum ekspulsi dan penyebab ekspulsi tersebut perlu diteliti Faktor Janin: a. Perkembangan zigot abnormal b. Aneuploidi c. Euploid d. Trisomi autosom e. Monosomi X f. Kelainan struktural kromosom 2. Faktor Ibu: a. Infeksi: TORCH, Chlamidia trachomatis b. Penyakit kronis c. Kelainan endokrinologi: DM, defisiensi progesterone d. Malnutrisi e. Radiasi f. Merokok, Kafein g. Trauma h. Laparotomi i. Kelainan struktur uterus j. Penyakit Autoimun : SLE (Systemic Lupus Eritematosus), ACA (Antibody Anticardiolipin) k. Respon imunne abnormal l. Toksin lingkungan 3. Faktor Ayah Insidensi 18

5 Di indonesia diperkirakan abortus spontan terjadi sekitar 10-15% dari kehamilan. Menurut data resmi WHO (1994) abortus dilaporkan terjadi pada 10% dari seluruh kehamilan. Lebih dari 80% abortus spontan terjadi pada kehamilan trimester pertama dan angka ini sangat menurun setelah itu. 21,22 Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila sudah terjadi komplikasi. Abortus spontan dan tidak jelas umur kehamilannya, hanya sedikit memberi gejala atau tanda sehingga biasanya ibu tidak melaporkan atau berobat. Sementara itu dari kejadian yang diketahui 15-20% merupakan abortus spontan. Sekitar 5% dari pasangan yang mencoba hamil akan mengalami keguguran yang berurutan, dan sekitar 1% dari pasangan mengalami 3 atau lebih keguguran yang berurutan. 20,21 Sebagian besar studi menyatakan kejadian abortus spontan antara 15-20% dari semua kehamilan. Bila dikaji lebih jauh kejadian abortus spontan bisa mendekati angka 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada 2-4 minggu setelah konsepsi. Sebagian besar kegagalan kehamilan ini dikarenakan kegagalan gamet CA 125 CA-125 (Cancer Antigen-125) adalah antigen permukaan sel dengan berat molekul tinggi. Ini adalah antigen mucinlike selom, yang terdeteksi pada 80% dari non-mukus epitel karsinoma ovarium. Antigen ini disekresi dari jaringan normal, seperti : epitel selom, amnion dan turunannya, sistem pernapasan, organ mesenterika dan epitel sistem alat kelamin perempuan. Oleh karena itu, kadar serum basal CA-125 tergantung dari fungsi dari organ-organ tersebut. Suatu peningkatan kadar CA-125 berasal dari genital atau non-genital. Penyebab non genital termasuk penyakit hati, peritonitis, gagal ginjal, payudara, usus besar dan kanker paru-paru, dan TB. Penyebab genital meliputi penyakit panggul inflamasi, endometriosis, adenomiosis, leiomioma, kehamilan ektopik, kanker endometrium dan ovarium. Pada kehamilan, CA-125 meningkat pada trimester pertama. 12 Mengenai tingkat CA-125 dalam kehamilan, hasil yang bertentangan telah dilaporkan. Dalam studi dengan Check dkk (1990), korelasi positif telah ditemukan antara CA

6 tinggi pada hari setelah konsepsi dan aborsi spontan, sementara diulang pengukuran pada 6 minggu kehamilan tidak berkorelasi dengan hasilnya. 12 Schmidt dkk (2001) menunjukkan bahwa pengukuran kadar serum CA-125 tunggal pada ibu hamil yang mengalami keluhan perdarahan simptomatik pada trimester pertama, tidak dapat membedakan kasus abortus spontan dan kehamilan normal. Namun hasil penelitian menyatakan bahwa pengukuran kadar serum CA-125 ibu secara serial dapat menjadi penanda prognostik yang sensitif terhadap kehamilan yang berisiko terjadi abortus. Peningkatan CA- 125 mengindikasikan adanya disintegrasi desidua, epitel membran basalis atau cairan amnion, menunjukkan peranan penting sebagai parameter diagnostik dan prognostik pada kehamilan trimester pertama dengan perdarahan simptomatik. 10 Beberapa studi telah menyelidiki peran klinis dan sumber CA-125 dalam serum ibu selama trimester pertama kehamilan. Berdasarkan laporan klinis pendahuluan, Check dkk telah menduga adanya hubungan yang mungkin antara CA 125 tinggi pada trimester pertama awal dan kelainan kromosom janin. Penelitian selanjutnya, tidak mengkonfirmasi kegunaan antigen ini sebagai penanda untuk kelainan kromosom setelah 9 minggu kehamilan. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa CA-125 mungkin berguna pada kehamilan mengancam untuk menentukan perluasan destruksi desidua yang langsung berhubungan dengan outcome kehamilan. 12 Menurut Kenemans dkk, batas kadar CA 125 ditentukan pada 35 U/mL dimana hanya 1% dari 888 wanita sehat mempunyai kadar yang melebihi angka ini. Kadar CA 125 yang tinggi melibihi 35 U/mL bisa terjadi pada kehamilan trimester pertama dan sewaktu menstruasi. 24 Van Lith dkk, pada penelitian tentang kadar serum CA-125 maternal dalam kehamilan tahun 1993 mendapatkan hasil kadar CA-125 yang diukur pada trimester pertama dan kedua lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Median kadar serum CA-125 maternal pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu adalah 24.8 U/mL, pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu adalah 16.7 U/mL dan pada wanita yang tidak hamil sebesar 10.8 U/mL

7 2.3. Kerangka Teori 3. Faktor ayah Ibu Hamil < 20 mgg 1. Faktor Janin: a. Perkembangan zigot abnormal b. Aneuploidi c. Euploid d. Trisomi autosom e. Monosomi X f. Kelainan struktural kromosom 2. Faktor Ibu: a. Infeksi: TORCH, Chlamidia trachomatis b. Penyakit kronis c. Kelainan endokrinologi: DM, defisiensi progesterone d. Malnutrisi e. Radiasi f. Merokok, Kafein g. Trauma h. Laparotomi i. Kelainan struktur uterus j. Penyakit Autoimun : SLE (Systemic Lupus Eritematosus), ACA (Antibody Anticardiolipin) k. Respon imunne abnormal l. Toksin lingkungan Abortus Kadar CA 125 Pelepasan epitel selomik/desidua 21

8 2.4. Kerangka Konsep HAMIL NORMAL < 20 MINGGU GEJALA KLINIS ABORTUS (+) VARIABEL INDEPENDEN KADAR CA-125 KADAR CA-125 VARIABEL DEPENDEN KADAR CA-125 NORMAL ATAU MENINGKAT 22