INTOLERANSI LAKTOSA. Madya Ardi Wicaksono 1

Transkripsi

1 INTOLERANSI LAKTOSA Madya Ardi Wicaksono 1 1 Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto madyaardiwicaksono@yahoo.com ABSTRACT Lactose intolerance is a condition caused by lactase deficiency in the brush border of the intestine, causing inability in digesting lactose into glucose and galactose. It is a mild metabolic disease with low morbidity, but often used interchangeably with cow s milk allergy, resulting confusion in public understanding. Lactase deficiency keeps lactose not hydrolyzed, resulting increased osmotic pressure and fluid secretion of intestine lumen. In the colon, the result of fermentation from the undigested lactose is hydrogen gas. The symptoms of lactose intolerance are abdominal bloating, distension, pain, flatulence, and diarrhea. Symptoms are alleviated by complete elimination or reduced consumption of lactose-containing foods. Meanwhile, dairy products which contain large amount of lactose also become the main source of calcium as well. Elimination of dairy products from daily diet may results low calcium level, osteopenia, until osteoporosis. People with lactose intolerance need calcium supplementation to maintain the calcium level in the body if lactose is restricted Key Words: lactose intolerance, lactase, calcium. PENDAHULUAN Kesehatan Alergi susu sapi dan intoleransi susu sapi seringkali ditafsirkan sama, sehingga sering digunakan secara terbalik, yang membingungkan masyarakat umum dan praktisi klinis. 1 Seringkali kesalahan diagnosa intoleransi laktosa terjadi karena gejalanya yang tumpang tindih dengan penyakit lainnya, yaitu diare dan kembung. Walaupun kelainan ini biasanya tidak berbahaya, tetapi dapat menyebabkan gejala yang cukup mengganggu, sehingga penderitanya berulang kali mengunjungi dokter. 2 Intoleransi laktosa adalah bentuk intoleransi karbohidrat yang paling sering, dan terjadi pada semua golongan umur. 3 METABOLISME LAKTOSA Laktosa, atau gula susu, terdiri dari glukosa dan galaktosa. Susu, sebagai produk hewani, memiliki kadar laktosa yang tinggi. Kadar laktosa susu manusia (ASI / Air Susu Ibu) sebesar gram per liter. Laktase, sebuah enzim terikat membran pada usus halus, mengkatalisis hidrolisis laktosa menjadi glukosa dan galaktosa. 5 Enzim pada brush border enterosit mengandung laktase yang memecah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa. 6 Monosakarida yang dihasilkan melewati sel mukosa dan masuk ke dalam aliran darah melalui pembuluh kapiler villi, yang membawanya melalui vena porta ke hepar. Enzim laktase hanya dihasilkan oleh sel-sel di ujung villus, dan paling banyak 506

2 terdapat di jejunum. Karena itu, penyakit gastrointestinal yang menyebabkan perlukaan pada sel-sel intestinal seringkali berhubungan dengan defisiensi laktase dan intoleransi laktosa. 4,7 Intoleransi laktosa adalah ketidakmampuan tubuh untuk mencerna laktosa, yang merupakan gula dominan dalam susu, dalam jumlah yang signifikan. Tidak semua orang yang menderita defiensi laktase memiliki gejala, namun mereka yang memiliki gejala baru dapat disebut sebagai penderita intoleransi laktosa. 8,9 Gambar 1. Kerja Enzim Laktase EPIDEMIOLOGI Prevalensi intoleransi laktosa secara global adalah sebagai berikut: lebih dari 50% di Amerika Selatan, Afrika dan Asia, bahkan hampir 100% pada beberapa negara Asia. Di Amerika Serikat, prevalensinya sebesar 15% pada orang kulit putih, 53% pada keturunan Meksiko-Amerika dan 80% pada orang kulit hitam. Di Eropa prevalensinya beragam, mulai dari 2% di negara-negara Skandinavia hingga kurang lebih 70% di Sicilia (Italia). Sementara itu prevalensi di Australia sebesar 6% dan di Selandia Baru sebesar 9%. 4 Tidak didapatkan perbedaan jenis kelamin pada intoleransi laktosa. 10 Umumnya, aktivitas laktase akan berkurang sesuai usia, yang dimulai pada umur 2 tahun. Tanda dan gejala biasanya tidak tampak hingga usia 6-7 tahun, bahkan hingga dewasa, tergantung dari jumlah intik laktosa dan kecepatan penurunan aktivitas laktase. Defisiensi laktase sekunder yang terjadi karena perlukaan mukosa usus dapat timbul pada usia berapapun. 10 PATOMEKANISME Defisiensi laktase kongenital sangat jarang terjadi karena laktosa adalah gula utama di dalam ASI, dan bayi memiliki laktase dalam jumlah yang cukup untuk mencerna laktosa. 1 Intoleransi laktosa kongenital diturunkan pada kromosom autosomal resesif. 11 Pada kasus ini, ujung villi mukosa intestinal tidak memproduksi laktase samasekali. Konsumsi laktosa, bahkan dalam jumlah yang kecil sekalipun, tidak dapat ditoleransi oleh usus dan bahkan berbahaya bagi bayi karena menyebabkan diare yang berkelanjutan menjadi dehidrasi. Intoleransi laktosa tipe ini biasanya tampak pada minggu pertama kehidupan bayi. 2 Intoleransi laktosa primer adalah jenis intoleransi karbohidrat yang paling banyak didapati dan dapat terjadi pada semua kelompok usia. Intoleransi laktosa primer terjadi karena rendahnya kadar laktase, biasanya mulai terjadi setelah masa kanak-kanak. Umumnya, aktivitas laktase menurun dengan inisiasi makanan pendamping ASI. Gejala klinis menjadi nyata saat remaja. Defisiensi laktase ini terjadi akibat mekanisme yang melibatkan perubahan sesuai perkembangan gen yang mengatur laktase. 1,2,10,11 507

3 Defisiensi laktase sekunder adalah kondisi defisiensi laktase akbat infeksi (baik viral, bakterial, maupun parasitik), penyakit yang lain, atau terapi, yang menyebabkan destruksi epitel mukosa usus diamana laktase biasanya aktif. Penyebab tersebut antara lain gastroenteritis akut, Giardiasis, Ascariasis, penyakit Crohn, celiac sprue, tropical sprue, enteritis akibat radiasi, diabetik gastropati, HIV enteropati, kwashiorkor, kemoterapi, dan gastrinoma. Kondisi seperti ini memerlukan manipulasi diet atau mengistirahatkan usus pada beberapa kasus tertentu. 11 Defisiensi laktase intestinal mencegah hidrolisis laktosa yang dicerna. Tekanan osmotik laktosa yang tidak diserap menyebabkan sekresi cairan dan elektrolit sampai keseimbangan osmotik tercapai. Dilatasi usus yang disebabkan oleh perbedaan osmotik merangsang percepatan transit intestinal, yang meningkatkan maldigesti laktosa. Di dalam usus besar, laktosa bebas difermentasikan oleh koloni bakteri untuk menghasilkan asam lemak rantai pendek dan gas hidrogen. 11 Konsumsi laktosa dalam jumlah yang lebih besar dari 12 gram, yang dikonsumsi seluruhnya secara langsung sebagai makanan atau minuman tunggal (jumlah tersebut biasanya didapatkan dalam 240 ml susu), menyebabkan jumlah laktosa lebih banyak yang masuk ke usus besar daripada yang dapat dicerna oleh proses metabolisme normal, sehingga menghasilkan gejala yang lebih jelas. 3 Walaupun alergi susu sapi dan intoleransi laktosa berbeda, namun istilah tersebut seringkali digunakan secara terbalik. Alergi susu sapi adalah reaksi imunologis terhadap protein susu sapi yang melibatkan saluran cerna, kulit, saluran nafas, atau beberapa sistem, seperti anafilaksis sistemik. Intoleransi laktosa 508

4 dalam susu sapi berarti rekasi non-alergik dan non-imunologis, seperti kelainan pencernaan, absorpsi atau metabolisme dari komponen tertentu susu sapi, dalam hal ini laktosa. Hal ini umumnya adalah kondisi yang ringan dengan gejala yang terbatas pada saluran cerna. Tabel 1 diatas merangkum perbedaan antara kedua kondisi tersebut. 1 TANDA DAN GEJALA Gejala intoleransi laktosa cenderung terjadi antara 30 menit hingga 2 jam setelah mengkonsumsi makanan atau minuman yang mengandung laktosa. Gejala yang timbul antara lain kembung, kram, flatus, nyeri perut, mual, dan diare. Laktosa yang tidak tercerna akan menumpuk di kolon, kemudian oleh koloni bakteri di kolon akan difermentasikan, dan menghasilkan gas hidrogen. Laktosa yang tidak diabsorpsi akan menyebabkan efek osmotik intralumen yang menimbulkan diare. 1,2,9,12 Gejala yang timbul pada umumnya ringan, tidak spesifik, dan berbeda antar individu. Gejala yang persisten dan lebih parah dapat mengindikasikan penyakit yang lain. Perubahan faktor fisiologis dan psikologis juga dapat memberikan gejala yang serupa. Tingkat keparahan gejala bervariasi, tergantung dari jumlah laktosa yang dikonsumsi, kondisi saat laktosa dikonsumsi, kemampuan mentoleransi laktosa, usia, dan etnis atau ras. 1,9 Perkembangan gejala intoleransi laktosa berhubungan dengan jumlah laktosa yang dikonsumsi dalam diet, kecepatan pengosongan lambung, waktu transit di usus halus, serta kompensasi kolon dengan produksi asam lemak rantai pendek dari laktosa yang tidak diabsorpsi. 11 DIAGNOSIS Diagnosis intoleransi laktosa dibuat dengan mempertimbangkan riwayat makan, tanda dan gejala, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Pada riwayat makan didapati bahwa penderita sebelumnya mengkonsumsi laktosa yang ada dalam makanan atau minumannya, dan kemudian timbul gejala yang timbul antara 30 menit hingga 2 jam kemudian. Karakteristik feses yang timbul adalah encer dan disertai flatus, yang timbul beberapa jam setelah konsumsi laktosa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri perut yang makin parah bila perut ditekan. Selain itu juga terdapat peningkatan suara peristaltik usus pada auskultasi. 10,11 Uji hidrogen nafas dapat digunakan untuk pemeriksaan intoleransi laktosa. Malabsorpsi laktosa menimbulkan fermentasi laktosa oleh bakteri kolon. Proses biokimiawi ini menghasilkan gas hidrogen yang diserap ke dalam darah dan diekskresikan oleh paru-paru. Pada kondisi normal, bakteri yang melakukan fermentasi hanya terdapat di kolon. Ketika terjadi pertumbuhan bakteri yang berlebihan di usus halus, terjadi fermentasi laktosa yang tidak terhidrolisis di usus halus dan mengakibatkan percepatan peningkatan 509

5 konsentrasi gas hidrogen yang dikeluarkan melalui nafas (>20 ppm). Pada keadaan seperti ini, konsentrasi gas hidrogen pada nafas kembali meningkat selama fermentasi laktosa di kolon. Normalnya, jumlah gas hidrogen yang didapatkan dalam nafas sangat sedikit, atau bahkan tidak ada samasekali. Pada uji ini, penderita diminta untuk meminum minuman yang mengandung laktosa sebesar 0,5-1 g/kgbb hingga gram laktosa, dan kemudian nafasnya dianalisis pada interval tertentu. Rokok, obat-obatan dan makanan tertentu dapat mempengaruhi hasil uji dan disarankan untuk dihindari sebelum melakukan uji ini. 1,8,9,10,11 Uji toleransi laktosa dilakukan dengan mengukur kadar glukosa setelah pemberian laktosa oral. Uji ini dapat dilakukan anak-anak yang sudah besar atau orang dewasa. Sebelum uji dilakukan, penderita diminta untuk puasa terlebih dahulu, dan diukur kadar glukosa darahnya. Kemudian penderita diminta untuk minum cairan yang mengandung 50 gram laktosa. Sampel darah diambil 2 jam kemudian untuk mengukur kadar glukosa darah, yang kemudian dapat menunjukkan seberapa baik tubuh mampu mencerna laktosa dan mengabsorpsi glukosanya. Ketika laktosa mencapai saluran cerna, laktase akan memecah laktosa menjadi glukosa dan galaktosa. Kemudian hepar akan mengubah galaktosa menjadi glukosa. Jika proses ini berlangsung normal, glukosa akan masuk ke dalam aliran darah dan meningkatkan kadar glukosa darah puasa. Jika laktosa tidak dapat dicerna secara baik, kadar glukosa darah tidak meningkat secara signifikan. Pada intoleransi laktosa, dosis oral kurang dari 50 gram laktosa akan menyebabkan peningkatan kadar glukosa darah kurang dari 25 μg/100 ml. Uji toleransi laktosa dan uji hidrogen nafas tidak dilakukan pada bayi yang berusia kurang dari 6 bulan. Pemberian laktosa dalam jumlah yang besar berbahaya bagi bayi pada usia tersebut, karena bayi lebih mudah mengalami dehidrasi akibat diare yang disebabkan oleh intoleransi laktosa. 1,8,9 Jika diperlukan, dilakukan juga uji keasaman feses, dengan mengukur kadar asam feses. Uji ini tidak menimbulkan resiko pada bayi. Laktosa yang tidak tercerna yang difermentasikan oleh koloni bakteri menghasilkan asam laktat dan asam lemak rantai pendek lainnya, sehingga feses menjadi asam (ph<6). Bisa juga didapatkan glukosa dalam feses sebagai akibat laktosa yang tidak diabsorpsi. Laktosa yang ada dalam feses juga dapat diketahui dengan melakukan uji reduksi gula. Pada feses ditambahkan larutan Fehling. Adanya laktosa akan merubah warna larutan dari biru menjadi merah. 1,8,9 Uji definitif pada intoleransi laktosa adalah biopsi mukosa usus halus. Metode ini jarang digunakan karena bersifat invasif. Keuntungannya adalah dapat diketahui secara pasti adanya defisiensi enzim laktase pada mukosa intestinal. Prosedur ini dilakukan melalui endoskop, kemudian 510

6 dilakukan biopsi pada mukosa intestinal. Pada mukosa yang telah diambil dilakukan uji aktivitas enzim laktase. Pada penderita intoleransi laktosa akan didapatkan penurunan aktivitas enzim laktase. 1,10,11 PENATALAKSANAAN Manajemen kasus intoleransi laktosa cukup mudah, dan memerlukan perubahan pola makan. Gejala intoleransi laktosa dapat dihilangkan dengan mengurangi konsumsi makanan yang mengandung laktosa. Bayi yang lahir dengan intoleransi laktosa sebaiknya tidak diberi makanan yang mengandung laktosa. Anak-anak dan orang dewasa yang menderita intoleransi laktosa tidak perlu menghindari makanan yang mengandung laktosa sepenuhnya, tergantung dari kemampuan tiap individu untuk mentoleransi laktosa. Banyak penderita juga mampu mentoleransi laktosa dengan mengkonsumsi produk susu dalam porsi kecil. 3,8,9 Produk susu yang dapat ditoleransi lebih baik oleh penderita intoleransi laktosa adalah produk susu dengan bentuk padat atau semi padat, seperti keju dan yogurt atau produk susu yang telah dikultur dengan bakteri. Bentuk produk susu seperti ini mudah ditoleransi karena pengosongan lambung lebih lambat pada makanan jenis ini daripada susu cair, dan kadar laktosanya lebih rendah. Yogurt dengan bakteri penghasil asam laktat (Lactobacillus dan Streptococcus spp.) memiliki keuntungan bagi penderita intoleransi laktosa karena adanya β-galaktosidase bakterial pada yogurt yang mampu memecah laktosa. Fermentasi produk susu menyebabkan pemecahan laktosa menjadi bentuk monosakarida. Karena enzim mikrobial ini sensitif terhadap pembekuan, maka yogurt beku akan lebih sulit ditoleransi. 1,3 Intoleransi laktosa adalah kelainan yang berhubungan dengan dosis laktosa yang dicerna. Derajat toleransi laktosa berbeda pada tiap individu, dan diagnosis intoleransi laktosa tidak berarti penderita harus menghindari semua makanan dan minuman yang mengandung laktosa. Konsumsi 50 gram laktosa pada suatu uji klinis menyebabkan timbulnya gejala pada 80%-100% pada penderita intoleransi laktosa, dan sepertiga penderita mengalami gejala setelah mengkonsumsi ml susu. Namun pada umumnya, gejala intoleransi laktosa tidak timbul hingga parah pada konsumsi hingga lebih dari 4-12 gram laktosa ( ml susu). Konsumsi rendah laktosa dibawah 7 gram tidak menunjukkan adanya gejala pada intoleransi laktosa, dan konsumsi lebih dari 12 gram laktosa (setara dengan 240 ml susu) biasanya menyebabkan kembung, nyeri perut, serta diare. Tabel 2 menunjukkan kadar laktosa dalam susu dan berbagai produknya. 1,4 Tabel 2 Kadar Laktosa Dalam Susu dan Produknya 1 511

7 Intoleransi laktosa sekunder yang diakibatkan oleh suatu penyakit lain yang mendasarinya adalah suatu kondisi yang bersifat sementara. Dengan melakukan terapi pada penyakit primer yang mendasarinya, maka gejalanya akan berkurang. Penderita akan disarankan untuk membatasi konsumsi susu dan produk susu hingga kelainan utamanya dapat diatasi. 2,11 Susu dan produk susu yang banyak mengandung laktosa juga kaya akan kalsium. Oleh karena itu, penderita intoleransi laktosa yang membatasi konsumsi susu dan produknya juga rawan defisiensi kalsium. Karena kalsium sangat penting bagi pertumbuhan tulang, anakanak dapat mengalami gangguan pertumbuhan dan mineralisasi tulang sebagai akibat dari defisiensi kalsium jika tidak mendapat asupan kalsium dalam jumlah yang cukup. Oleh karena itu suplementasi kalsium diperlukan pada penderita intoleransi laktosa yang membatasi konsumsi susu dan produknya, terutama anak-anak. Sedangkan orang dewasa yang membatasi konsumsi susu dan produknya rentan menderita osteoporosis karena defisiensi kalsium. Restriksi intik kalsium yang berlebihan, yang tidak disadari akibat restriksi susu dan produknya, menyebabkan beberapa masalah serius seperti berkurangnya massa tulang, kecenderungan untuk mengalami osteopenia, dan meningkatnya resiko osteoporosis serta patah tulang. Sumber kalsium, fosfor dan magnesium selain susu adalah susu soya, yogurt soya, tahu, ikan laut dan produk laut lainnya, biji-bijian, kacang-kacangan sayuran dengan warna hijau tua, jeruk, dan beberapa buah lainnya. Kadar kalsium pada beberapa bahan pangan ditampilkan pada tabel 3. 1,2,8,10 Tabel 3. Kadar Kalsium Pada Beberapa Bahan Pangan KESIMPULAN Penderita intoleransi laktosa masih dapat mengkonsumsi susu dan produk turunannya, namun harus memperhatikan batas toleransi laktosa yang dimilikinya. Pembatasan konsumsi susu dan produk turunannya sebaiknya diiringi dengan suplementasi kalsium atau peningkatan sumber kalsium dari bahan pangan selain susu. Dengan demikian, penderita intoleransi laktosa tetap dapat mencukupi kebutuhan kalsiumnya. DAFTAR PUSTAKA 1. Stear GIJ, Horsburgh K, Steinman HA. Lactose Intolerance A Review. Current Allergy & Clinical Immunology. 2005;18(3):

8 2. Rusynyk RA and Still CD. Lactose Intolerance. The Journal of American Osteopathic Association. 2001;101(4):S10- S Beyer PL. Medical Nutrition Therapy for Lower Gastrointestinal Tract Disorders. Di dalam: Mahan K, Escott-Stump S, editor. Krause s Food, Nutrition, & Diet Therapy. Ed ke-11. Philadelphia: Saunders; hlm Vesa TH, Marteau P, Korpela R. Lactose Intolerance. Journal of The American College of Nutrition. 2000;19(2):165S- 175S. 5. Brody T. Nutritional Biochemistry. Ed ke-2. California: Academic Press; hlm Beyer PL. Digestion, Absorption, Transport, and Excretion of Nutrients. Di dalam: Mahan K, Escott-Stump S, editor. Krause s Food, Nutrition, & Diet Therapy. Ed ke-11. Philadelphia: Saunders; hlm Ettinger S. Macronutrients: Carbohydrates, Proteins, and Lipids. Di dalam: Mahan K, Escott-Stump S, editor. Krause s Food, Nutrition, & Diet Therapy. Ed ke-11. Philadelphia: Saunders; hlm American Gastroenterological Association. Lactose Intolerance. 1=854 ; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease. Lactose Intolerance. bs/ lactoseintolerance/ ; Diakses pada 23 Desember Guandalini S, Frye RE, Rivera DM, Borowitz S. Lactose Intolerance overview ; Roy PK, Barakat J, Nwakakwa V, Shojamanesh H, Khurana V. Lactose Intolerance overview ; Binder HJ. Disorders of Absorption. Di dalam: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editor. Harrison s Principles of Internal Medicine. Ed ke-15. New York: McGraw- Hill; hlm