BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Tes PAP Pap smear (juga dikenal sebagai tes Pap) adalah suatu tindakan medis yang mana mengambil sampel sel dari serviks (leher rahim) seorang wanita (serviks merupakan bagian ujung dari uterus yang masuk ke dalam vagina), kemudian dioleskan pada slide. Sel tersebut diperiksa dengan mikroskop untuk mencari lesi prakanker atau perubahan keganasan. Tindakan pap smear sangat mudah, cepat dan tidak atau relatif kurang rasa nyerinya. Pemeriksaan ini spesifitas dan sensitifitasnya tidak terlalu tinggi, sehingga ada beberapa wanita berkembang menjadi kanker leher rahim meskipun secara teratur melakukan pemeriksaan test Pap. Tes ini memerlukan prasarana yang lengkap dan kompleks yaitu : Materi (slide, spatula), Reagents, Mikroskop, tehnisi sitologi / ahli patologi terlatih, Pengiriman slide yang handal ke lokasi pengujian dan pembacaan slide. Jika salah satu komponen tidak ada, seluruh program tidak berjalan. Program skala kecil akan mengalami biaya yang lebih besar. (FK.UI.,dll., 2007) Telah diakui bahwa pemeriksaan tes Pap mampu menurunkan kematian akibat kanker serviks di beberapa negara, walaupun tentu ada kekurangan. Sensitivitas dan Spesifisitas Tes Pap bervariasi dari 50-98%. ( Nuranna, 2001) 7

2 Kajian Terhadap Berbagai Metode Pemeriksaan Alternatif Kanker Leher Rahim Beberapa metode pemeriksaan kanker leher rahim selain Tes Pap telah dikenal, antara lain: Kolposkopi, Servikologi, Pap Net (dengan komputerisasi), Tes molekul DNA- HPV. Dan hingga metode skrining yang lebih sederhana, yaitu : Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA) dan Inspeksi visual dengan asam asetat dan pembesaran gineskopi (IVAB) Kolposkopi Pemeriksaan melihat porsio (juga vagina dan vulva) dengan pembesaran 10-15x; untuk menampilkan porsio, dipulas terlebih dahulu dengan asam asetat 3-5%. Pada porsio dengan kelainan (infeksi Human Papilloma Virus atau Neoplasia Intraepitel Serviks) terlebih bercak putih atau perubahan corakan pembuluh darah. Kolposkopi dapat berperan sebagai alat skrining awal, namun ketersediaan alat ini terbatas karena mahal. Oleh karena itu alat ini lebih sering digunakan dalam prosedur pemeriksaan lanjut dari hasil tes pap abnormal. Servikografi Pemeriksaan kelainan di porsio dengan membuat foto pembesaran porsio setelah dipulas dengan asam asetat 3-5% yang dapat dilakukan oleh bidan. Hasil foto serviks dikirim ke ahli genokologi (yang bersertifikat untuk menilai)

3 9 Pap Net (dengan komputerisasi) Pada dasarnya pemeriksaan Pap Net berdasarkan pemeriksaan slide Tes Pap. Bedanya untuk mengidentifikasi sel abnormal dilakukan secara komputerisasi. Slide hasil Tes Pap yang mengandung sel abnormal dievaluasi ulang oleh ahli patologi/sitologi. Saat ini dijaringan Pap net yang ada di Indonesia slidenya dikirim ke Hongkong. Tes DNA-HPV Telah dibuktikan bahwa lebih 90% kondiloma serviks, NIS (Neoplasia Intraepitel Serviks) dan kanker leher rahim mengandung DNA-HPV. Hubungannya dinilai kuat dan tipe HPV mempunyai hubungan patologi yang berbeda Tipe 6 dan 11 termasuk tipe HPV resiko rendah jarang ditemukan pada karsinoma infasif kecuali karsinoma verukosa. Sementara itu tipe 16, 18, 31, dan 45 tergolong tipe risiko tinggi. ( Nuranna, 2001) Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA) Pemeriksaan visual exocervix, SCJ (squamocolumnar junction), dan kanal endocervix dengan mata telanjang (tanpa pembesaran) dengan asam asetat. Hanya digunakan sebagai tes penapisan. Laporan hasil : Tes-positif, Tes-negatif, Dicurigai kanker. (FK.UI.,dll., 2001) Inspeksi Visual dengan Asam Asetat dan pembesaran gineskopi (IVAB) Gineskopi menggunakan teleskop monokuler, ringan dengan pembesaran 2.5 x dapat digunakan untuk meningkatkan deteksi dini dengan sitologi. Biopsi atau pemeriksaan kolposkopi dapat segera disarankan bila tampak daerah berwarna putih dengan pulasan asam asetat. ( Azis, 2001)

4 IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) Sebagai Metode Pemeriksaan Alternatif Yang Sesuai Untuk Indonesia Pemikiran perlunya metode pemeriksaan alternatif dilandasi oleh fakta, bahwa temuan sensitifitas dan spesitifitas tes Pap bervariasi dari 50-98%. Selain itu juga kenyataannya skrining massal dengan tes Pap belum mampu dilaksanakanantara lain karena keterbatasan ahli patologi/sitologi dan teknisi sitologi. Manfaat dari IVA antara lain : memenuhi kriteria tes penapisan yang baik, penilaian ganda untuk sensitivitas dan spesifitas menunjukkan bahwa tes ini sebanding dengan Pap smear dan HPV atau kolposkopi. (FK.UI.,dll., 2007) Mengkaji masalah penanggulangan kanker leher rahim yang ada di Indonesia dan adanya pilihan metode yang mudah diujikan diberbagai negara, agaknya metode IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) layak dipilih sebagai metode pemeriksaan alternatif untuk kanker leher rahim. Pertimbangan tersebut didasarkan oleh pemikiran, bahwa metode pemeriksaan iva itu. - Mudah, praktis dan sangat mampu dilaksanakan. - Dapat dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan bukan Dokter Ginekologi, dapat dilakukan oleh bidan disetiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu. - Alat-alat yang dibutuhkan sangat sederhana. - Metode skrining IVA sesuai untuk pelayanan sederhana.

5 Prosedur Diagnosis IVA A. Siapa Yang Harus Menjalani Tes IVA Menjalani tes kanker atau pra-kanker dianjurkan bagi semua wanita berusia 30 dan 45 tahun. Kanker leher rahim menempati angka tertinggi diantara wanita berusia antara 40 dan 50 tahun, sehingga tes harus dilakukan pada usia dimana lesi pra-kanker lebih mungkin terdeteksi, biasanya 10 sampai 20 tahun lebih awal. Sejumlah faktor resiko yang berhubungan dengan perkembangan kanker leher rahim, diantaranya sebagai berikut: - Usia muda saat pertama kali melakukan hubungan seksual (usia<20) - Memiliki banyak pasangan seksual (wanita atau pasangannya) - Riwayat pernah mengalami IMS (Infeksi Menular Seksual), seperti Chlamydia atau gonorrhea, dan khususnya HIV/AIDS - Ibu atau saudara perempuan yang memiliki kanker leher rahim - Hasil Pap Smear sebelumnya yang tak normal - Merokok Selain itu, ibu yang mengalami masalah penurunan kekebalan tubuh (mis., HIV/AIDS) atau mengunakan costicosteroid secara kronis (mis.,pengobatan asma atau lupus) berisiko lebih tinggi terjadinya kanker leher rahim jika mereka memiliki HPV. (FK.UI.,dll., 2007)

6 12 B. Kapan Harus Menjalani Tes IVA Tes IVA dapat dilakukan kapan saja dalam siklus menstruasi, termasuk saat menstruasi, pada masa kehamilan dan saat asuhan nifas atau paska keguguran. Tes tersebut dapat dilakukan pada wanita yang dicurigai atau diketahui memiliki IMS atau HIV/AIDS. Bimbingan diberikan untuk tiap hasil tes, termasuk ketika konseling dibutuhkan. Untuk masing-masing hasil akan diberikan beberapa instruksi baik yang sederhana untuk ibu tersebut (mis., kunjungan ulang untuk tes IVA setiap 1 tahun secara berkala atau 3/5 tahun paling lama) atau isu-isu khusus yang harus dibahas seperti kapan dan dimana pengobatan dapat diberikan, risiko potensial dan manfaat pengobatan, dan kapan perlu merujuk untuk tes tambahan atau pengobatan yang lebih lanjut. C. Penilaian Klien Tanyakan riwayat singkat kesehatan reproduksinya, antara lain: - Riwayat menstruasi - Pola pendarahan (mis.; paska coitus atau mens tak teratur) - Paritas - Usia pertama kali berhubungan seksual - Penggunaan alat kontrasepsi

7 13 D. Peralatan dan Bahan Lain IVA dapat dilakukan di klinik manapun yang mempunyai sarana sebagai berikut ini: - Meja periksa - Sumber cahaya/lampu - Spekulum Bivalved (Cusco or Graves) - Rak atau wadah peralatan Bahan-bahan yang diperlukan untuk melakukan tes IVA harus tersedia di tempat: - Kapas swab digunakan untuk menghilangkan mukosa dan cairan keputihan dari serviks (leher rahim) dan untuk mengoleskan asam asetat ke leher rahim. - Sarung tangan periksa harus baru - Spatula kayu; digunakan untuk mendorong dinding lateral dari vagina jika menonjol melalui bilah spekulum. - Asam asetat; adalah bahan utama cuka. Larutan asam asetat (3-5%) Untuk melakukan IVA, petugas mengoleskan larutan asam asetat pada leher rahim. Larutan tersebut menunjukkan perubahan pada sel-sel yang menutupi leher rahim (sel-sel epithel) dengan menghasilkan reaksi acetowhite. Pertama-tama petugas melakukan menggunakan spekulum untuk memeriksa leher rahim, lalu dibersihkan untuk menghilangkan keputihan, kemudian asam asetat dioleskan secara merata pada serviks. Setelah minimal 1 menit, serviks dan seluruh SSK (sambungan skuamokolumner), sebagai sambungan antara epitel skuamous dan epitel glanduler diperiksa untuk melihat apakah terjadi perubahan acetowhite. hasil tes (positif atau negatif) harus dibahas

8 14 bersama ibu, dan pengobatan harus diberikan setelah konseling, jika diperlukan dan tersedia. Tabel 1. Klasifikasi IVA Sesuai Temuan Klinis KLASIFIKASI IVA Hasil Tes-postif TEMUAN KLINIS Plak putih yang tebal atau epitel acetowhite, biasanya dekat SSK (sambungan skuamokolumner) Hasil Tes-Negatif Permukaan polos dan halus, berwarna merah jambu; ectropion, polyp, cervicitis, imflammation, nabothian cysts Kanker Massa mirip kembang kol atau bisul. 2.2 Gambaran Umum Penyakit Kanker Leher Rahim Definisi Kanker Leher Rahim Menurut Siregar (1998) yang mengutip pendapat Tobing (1985), kanker leher rahim adalah penyakit neoplasia ganas pada leher rahim yang sel-sel epitelnya memperlihatkan tanda-tanda keganasan berupa diferensiasi sel-sel epitel permukaan menghilang, susunan sel-sel basal yang berbentuk palisade juga tidak dijumpai lagi, bentuk dan juga inti sel juga bervariasi juga sangat kuat menarik zat warna dan jumlah sitiplasma sangat berkurang, sehingga sel-sel seolah-olah tersusun padat. Serviks merupakan bagian terendah dari rahim (uterus) yang menonjol ke vagina bagian atas. Vagina berakhir di dan mengelilingi leher rahim sehingga leher rahim tersebut terbagi menjadi bagian atas atau bagian supra vaginal dan bagian bawah atau bagian vaginal yang biasa disebut Portio.

9 15 Leher rahim merupakan bagian yang terpisah dari rahim dan biasanya berbentuk silinder dan panjangnya 2,5 3cm dan mengarah ke belakang dan bawah (Harahap, 1984) Epidemiologi Kanker leher rahim masih merupakan kanker yang menduduki urutan pertama dari kejadian kanker secara keseluruhan ataupun dari kejadian kanker pada wanita. Karena HPV merupakan faktor etiologi, maka kanker leher rahim mempunyai beberapa faktor resiko yang umumnya terkait dengan suatu pola penyakit akibat hubungan seksual. Faktor lain yang dianggap merupakan faktor resiko antara lain faktor hubungan seksual pertama kali pada usia muda, faktor kebiasaan merokok dan pemakaian kontrasepsi secara hormonal. (FK.UI.,dll., 2007) Faktor Resiko Kanker Leher Rahim Faktor kanker leher rahim dibagi dalam dua katagori : A. Resiko mayor Infeksi Human Papilloma Virus (HPV), khususnya kelompok resiko tinggi seperti HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, dan tipe 70. Distribusi geografis tipe HPV berbeda untuk tiap-tiap negara. Human papilloma Virus tipe 16 dan 18 adalah yang paling sering ditemukan di dunia. Dimana HPV tipe 16 umumnya ditemukan negara barat seperti Eropa, USA dan lain-lain. Sedangkan untuk tipe 18 banyak ditemukan di Asia. HPV merupakan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual.

10 16 B. Resiko minor Resiko minor kanker serviks adalah : - Menikah usia muda (<20 tahun) Pada berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa golongan wanita yang mulai melakukan hubungan seksual pada usia < 20 tahun lebih beresiko untuk menderita kanker serviks. (Sjamsuddin, 2001) - Pasangan seksual yang berganti-ganti Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor yang besar terhadap kejadian kanker ini. Pada penelitian sitologi tes pap sekelompok wanita tuna susila dan wanita biasa ternyata jumlah kasus prakarsinoma lebih banyak (bermakna) pada wanitawanita tuna susila (Tambunan, 1995) - Terpapar IMS (infeksi menular seksual) - Merokok Wanita perokok mempunyai resiko 2 kali lebih besar terkena kanker leher rahim dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lender serviks pada wanita perokok mengaandung nikotin dan zat-zat lainnya yang terdapat di dalam rokok. Zat zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks disamping merupakan kokarsinogen infeksi virus. (Dalimartha, 1997) - Sosial Ekonomi Kanker serviks banyak dijumpai pada golongan ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan

11 17 perseorangan. golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh. (Sjamsuddin, 2001) - Hygiene dan sirkumsisi Suami yang tidak dikhitan, dapat mengurangi kebersihan genital disertai kemungkinan meningkatnya timbulnya kanker mulut rahim. Oleh sebab itu dianjurkan, supaya khitan itu dilakukan untuk kebersihan dan kesehatan. (YKI Sumut, 2003) - Jumlah anak terlalu banyak Melahirkan anak yang sering atau bila jumlah anak lebih dari 3 orang meningkatkan kemungkinan mendapat kanker rahim (YKI, 2003) - Kontrasepsi hormonal atau IUD / AKDR Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO melaporkan resiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian. (Sjamsuddin, 2001) Tali IUD akan menyebabkan trauma pada leher rahim, dikhawatirkan akan terjadinya proses metaplasia. (BKKBN, 1995) Pertumbuhan dan Penyebaran Kanker Leher Rahim Kanker leher rahim tumbuh dan berkembang secara bertahap. Kanker leher rahim adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intra epitel, perubahan neoplastik, yang berkembang menjadi kanker leher rahim setelah 10 tahun atau lebih. Pertumbuhannya dimulai ketika satu sel dari sekian banyak sel normal tiba-tiba mengalami mutasi genetik.

12 18 Sel tersebut kemudian berkembang dan membelah diri. Beberapa tahun kemudian, sel tersebut mengalami mutasi lagi yang menyebabkan pertumbuhan dan ukuran sel menjadi abnormal, keadaan ini disebut fase dysplasia. Fase dysplasia terus berkembang, dimulai dari dysplasia ringan, dysplasia sedang, dysplasia berat, dan akhirnya akan menjadi kanker in situ berkisar antara 1-7 tahun. Kanker in situ yaitu kanker yang belum menembus batas jaringan tempat kanker tersebut tumbuh. Beberapa tahun kemudian, sel kanker dapat menembus jaringan basal dan menyusup ke jaringan sekitarnya. Keadaan ini dinamakan kanker invasif. Sel kanker juga dapat melepaskan diri dari tempat asalnya dan menembus pembuluh darah atau pembuluh getah bening (pembuluh limfe). Kemudian, bersama dengan aliran darah atau getah bening, sel kanker terbawa ke bagian lain dari tubuh. Di tempat yang baru, sel-sel kanker akan tumbuh dengan sifat-sifat yang sama dengan induknya. Penyebaran kanker ke jaringan tubuh yang lainnya ini dinamakan anak sebar (metastasis). Biasanya kematian sukar dihindari bila telah terjadi metastasis. (Dalimartha, 1997) Gejala dan Tanda-tanda Gejala dini yang dapat ditunjukkan oleh adanya kanker leher rahim adalah : - Keputihan. Pada permulaan penyakit yaitu pada stadium pre klinik belum dijumpai gejalagejala yang spesifik bahkan dijumpai tanpa gejala. Keluar cairan encer, keputihan yang berubah warna menjadi merah muda, lalu kecoklatan dan sangat berbau karena adanya jaringan nekrose karena infeksi. - Perdarahan dari kemaluan

13 19 Awal keluhan yang timbul pada penderita kanker leher rahim adalah perdarahan dari kemaluan diluar siklus haid yang dimulai sedikit-sedikit yang makin lama makin banyak dan berbau busuk. (Yakub, 1993) Pada fase permulaan kanker leher rahim kemungkinan penderita belum mempunyai keluhan dan diagnosis biasanya dibuat secara kebetulan (skrining kesehatan penduduk). Pada fase lebih lanjut sebagai akibat nekrosis dan perubahan-perubahan proliferatif jaringan leher rahim timbul keluhan-keluhan sebagai berikut : - Perdarahan vaginal yang abnormal (intermensrual) - Perdarahan kontak / senggama - Keputihan vaginal yang abnormal - Gangguan miksi (disuria) - Gangguan defekasi - Nyeri di perut bawah menyebar - Limfedema Pada stadium lanjut ketika tumor telah menyebar keluar dari leher rahim dan melibatkan jaringan dirongga panggul dapat dijumpai tanda lain seperti nyeri yang menjalar ke pinggul atau kaki. Beberapa penderita mengeluhkan nyeri berkemih, hematuria, perdarahan rectum sampai sulit berkemih dan buang air besar. Penyebaran ke kelenjar getah bening tungkai bawah menimbulkan edema tungkai bawah, atau terjadi uremia bila telah terjadi penyumbatan kedua ureter.

14 20 Standar pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan klinik yang merupakan dasar dalam menentukan stadium penyakit. Pemeriksaan tersebut terdiri dari inspeksi, palpasi, inspekulo dan pemeriksaan dalam. Dilanjutkan dengan biopsi, kolposkopi, kuret, foto thoraks, BNO/IVP, sistoskopi, rectoskopi. Bila ada kecurigaan penyebaran ke vesika atau rektum maka dikonfirmasi cengan biopsy dan pemeriksaan histopatologik Upaya Pencegahan Kanker Menurut Bustan (1997), upaya untuk memberikan pengobatan secara khusus telah dilakukan dengan segala upaya namun hasil yang diperoleh belumlah sesuai dengan harapan. Karena itu upaya pengobatan secara sendirian tidaklah dapat diharapkan untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat ini. Upaya pencegahan yang menyeluruh, mulai dari upaya pendidikan kesehatan masyarakat sampai upaya rehabilitasi, perlu diberikan sesuai porsinya masing-masing dalam mengatasi masalah kanker. Dan jelas belum ada satu tindakan tersendiri yang dianggap memadai. Gabungan berbagai upaya perlu dilakukan. Upaya pencegahan kanker meliputi : I. Pencegahan tingkat I a) Promosi kesehatan masyarakat, misalna : 1. Kampanye kesehatan masyarakat 2. Program pendidikan kesehatan masyarakat 3. Promosi kesehatan b) Pencegahan khusus, misalnya : Intervensi sumber keterpaparan

15 21 II. Pencegahan tingkat II c) Diagnosa dini d) Pengobatan, misalnya 1. kemoterapi 2. bedah III Pencegahan tingkat III e) Rehabilitasi, misalnya perawatan rumah 2.3. Pengetahuan Pengetahuan adalah informasi, fakta, hokum prinsip, proses, kebiasaan yang terakumulasi dalam pribadi sebagai hasil proses interaksi dan pengalaman. Pengetahuan diperoleh manusia baik secara langsung melalui pengalaman dan kontak dengan segala realita dalam lingkungan hidupnya, ataupun pengetahuan diperoleh langsung melalui catatan-catatan (buku-buku, kepustakaan). Pengetahuan adalah hasil aktivitas tertentu. Makin sering kita menghadapi tuntutan lingkungan dan makin banyak pengalaman kita dalam praktek, maka makin besar persiapan kita dimodifikasi dengan realita baru di dalam lingkungan (Jalaluddin dan Abdullah, 2002). Pengetahuan pada dasarnya terdiri dari sejumlah fakta dan teori yang tersebut diperoleh dari pengalaman langsung maupun melalui pengalaman orang lain. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara yang menanyakan sesuatu yang ingin diukur tentang pengetahuan dari subjek penelitian (Notoatmodjo, 2003).

16 Sikap (Attitude) Sikap dapat didefinisika dengan berbagai cara dan serta definisi itu berbeda satu sama lain. Menurut Trow (1985) yang dikutip Djaali (2008), mendefinisikan sikap sebagai suatu kesiapan mental atau emosional dalam beberapa jenis tindakan pada situasi yang tepat. Disini lebih menekankan pada kesiapan mental atau emosional pada seseorang terhadap sesuatu objek. Sedangkan menurut Allport (1954), sikap adalah suatu kesiapan mental dan saraf tersusun melalui pengalaman dan memberikan pengaruh langsung kepada respons individu terhadap semua objek atau situasi yang berhubungan dengan objek itu (Djaali, 2008). Menurut Breckler (1984) dalam Azwar (2002), seseorang akan bersikap positif atau negatif terhadap suatu objek tergantung kepada individu, jika individu memiliki sikap positif maka sikap tersebut cenderung untuk memberikan suatu respon terhadap suatu objek dalam bentuk perasaan memihak melalui suatu proses interaksi. Allport yang dikutip dari Syahrial (1997) menjelaskan bahwa sikap mempunyai tiga komponen pokok, yaitu : 1. Kepercayaan, ide, dan konsep terhadap suatu objek. 2. Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek. 3. Kecenderungan untuk bertindak. Ketiga komponen ini secara bersamaan membentuk sikap yang utuh (total attitude). Dalam penentuan sikap yang utuh ini, pengetahuan, berpikir, keyakinan dan emosi memegang peranan penting.

17 23 Adapun fungsi sikap, yaitu : (Ahmadi, 1999) a. Sebagai alat menyesuaikan diri. Sikap merupakan sesuatu yang dapat diadopsi oleh semua orang. b. Alat untuk mengukur tingkah laku. Pada orang dewasa hingga lanjut usia, terdapat adanya pertimbangan antara adanya stimulus dan reaksi. Secara sadar, akan ada proses untuk menilai stimulus-stimulus tersebut. Hal ini erat kaitannya dengan cita-cita seseorang, tujuan hidup, peraturan-peraturan kesusilaan yang ada dalam masyarakat, keinginan-keinginan yang ada pada diri orang tersebut, dan sebagainya. c. Sebagai alat pengatur pengalaman. Pengalaman yang berasal dari luar diri seseorang akan diterima secara aktif oleh orang tersebut. Artinya, seseorang akan memilih mana yang perlu atau yang tidak perlu untuk dilayani. Jadi, semua pengalaman akan diberi penilaian, lalu dipilih. d. Alat untuk menyatakan kepribadian. Sikap dan pribadi merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Oleh karena itu, dengan melihat sikap-sikap pada seseorang, sedikit banyak orang bisa mengetahui pribadi orang tersebut. Perubahan sikap dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu : a. Faktor internal, yaitu faktor yang terdapat dalam pribadi manusia itu sendiri. Faktor ini berupa selectivity atau daya pilih seseorang untuk menerima atau menolak pengaruh-pengaruh yang datang dari luar. b. Faktor eksternal, yaitu faktor yang terdapat dari luar pribadi manusia. Faktor ini berupa interaksi sosial diluar kelompok. Misalnya : interaksi antara manusia, dalam

18 24 bentuk kebudayaan, yang sampai kepada individu melalui surat kabar, radio, televisi, majalah, dan lain sebagainya. Secara logis, sikap akan dicerminkan dalam bentuk tindakan namun tidak dapat dikatakan bahwa sikap dan tindakan memiliki hubungan yang sistematis. Suatu sikap belum tentu terwujud dalam suatu tindakan. Untuk terwujudnya sikap menjadi suatu tindakan diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan antara lain faktor dukungan dari berbagai pihak (Notoatmodjo, 1993). Pengukuran sikap dapat dilakukan dengan menanyakan bagaimana pendapat atau pertanyaan responden terhadap suatu objek (Notoatmodjo, 2003) 2.5 Kerangka Konsep Pengetahuan Sikap PEMERIKSAAN IVA (Inspeksi Visual denganasam Asetat)