BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Campak juga dikenal dengan nama morbili atau morbillia dan rubeola

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Penyakit Campak Campak juga dikenal dengan nama morbili atau morbillia dan rubeola (bahasa Latin), yang kemudian dalam bahasa Jerman disebut dengan nama masern, dalam bahasa Islandia dikenal dengan nama mislingar dan measles dalam bahasa Inggris. Campak adalah penyakit infeksi yang sangat menular yang disebabkan oleh virus, dengan gejala-gejala eksantem akut, demam, kadang kataral selaput lendir dan saluran pernapasan, gejala-gejala mata, kemudian diikuti erupsi makulopapula yang berwarna merah dan diakhiri dengan deskuamasi dari kulit. 5,14,15, Infectious Agent Agent campak adalah measles virus yang termasuk dalam famili paramyxoviridae anggota genus morbilivirus. Virus campak sangat sensitif terhadap temperatur sehingga virus ini menjadi tidak aktif pada suhu 37 derajat Celcius atau bila dimasukkan ke dalam lemari es selama beberapa jam. Dengan pembekuan lambat maka infektivitasnya akan hilang. 3,15, Gejala Klinis Penyakit campak terdiri dari 3 stadium, yaitu: Stadium kataral (prodormal) Biasanya stadium ini berlangsung selama 4-5 hari dengan gejala demam, malaise, batuk, fotofobia, konjungtivitis dan koriza. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul eksantema, timbul bercak Koplik. Bercak Koplik 7

2 berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum timbul pertama kali pada mukosa bukal yang menghadap gigi molar dan menjelang kira-kira hari ke 3 atau 4 dari masa prodormal dapat meluas sampai seluruh mukosa mulut. Secara klinis, gambaran penyakit menyerupai influenza dan sering didiagnosis sebagai influenza Stadium erupsi Stadium ini berlangsung selama 4-7 hari. Gejala yang biasanya terjadi adalah koriza dan batuk-batuk bertambah. Timbul eksantema di palatum durum dan palatum mole. Kadang terlihat pula bercak Koplik. Terjadinya ruam atau eritema yang berbentuk makula-papula disertai naiknya suhu badan. Mula-mula eritema timbul di belakang telinga, di bagian atas tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak. Ruam kemudian akan menyebar ke dada dan abdomen dan akhirnya mencapai anggota bagian bawah pada hari ketiga dan akan menghilang dengan urutan seperti terjadinya yang berakhir dalam 2-3 hari Stadium konvalesensi Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang lama-kelamaan akan menghilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Selanjutnya suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi Penularan Campak Campak ditularkan melalui penyebaran droplet, kontak langsung, melalui sekret hidung atau tenggorokan dari orang yang terinfeksi. Masa penularan berlangsung mulai dari hari pertama sebelum munculnya gejala prodormal biasanya

3 sekitar 4 hari sebelum timbulnya ruam, minimal hari kedua setelah timbulnya ruam. 3, Epidemiologi Campak Distribusi dan Frekuensi Penyakit Campak a. Menurut Orang Campak adalah penyakit yang sangat menular yang dapat menginfeksi anakanak pada usia dibawah 15 bulan, anak usia sekolah atau remaja dan kadang kala orang dewasa. Campak endemis di masyarakat metropolitan dan mencapai proporsi untuk menjadi epidemi setiap 2-4 tahun ketika terdapat 30-40% anak yang rentan atau belum mendapat vaksinasi. Pada kelompok dan masyarakat yang lebih kecil, epidemi cenderung terjadi lebih luas dan lebih berat. Setiap orang yang telah terkena campak akan memiliki imunitas seumur hidup. 3,5,20,21 b. Menurut Tempat Penyakit campak dapat terjadi dimana saja kecuali di daerah yang sangat terpencil. Vaksinasi telah menurunkan insiden morbili tetapi upaya eradikasi belum dapat direalisasikan. 16 Di Amerika Serikat pernah ada peningkatan insidensi campak pada tahun Kebanyakan kasus terjadi pada anak-anak yang tidak mendapatkan imunisasi, termasuk anak-anak di bawah umur 15 bulan. Di Afrika dan Asia, campak masih dapat menginfeksi sekitar 30 juta orang setiap tahunnya dengan tingkat kefatalan kematian. 3,21

4 Berdasarkan data yang dilaporkan ke WHO, terdapat sekitar kasus campak di Afganistan pada tahun Di Myanmar tercatat sebanyak 735 kasus campak pada tahun c. Menurut Waktu Virus penyebab campak mengalami keadaan yang paling stabil pada kelembaban dibawah 40%. Udara yang kering menimbulkan efek yang positif pada virus dan meningkatkan penyebaran di rumah yang memiliki alat penghangat ruangan seperti pada musim dingin di daerah utara. Sama halnya dengan udara pada musim kemarau di Persia atau Afrika yang memiliki insiden kejadian campak yang relatif tinggi pada musim-musim tersebut. Bagaimanapun, kejadian campak akan meningkat karena kecenderungan manusia untuk berkumpul pada musim-musim yang kurang baik tersebut sehingga efek dari iklim menjadi tidak langsung dikarenakan kebiasaan manusia. 16 Kebanyakan kasus campak terjadi pada akhir musim dingin dan awal musim semi di negara dengan empat musim dengan puncak kasus terjadi pada bulan Maret dan April. Lain halnya dengan di negara tropis dimana kebanyakan kasus terjadi pada musim panas. Ketika virus menginfeksi populasi yang belum mendapatkan kekebalan atau vaksinasi maka % akan menjadi sakit dan menunjukkan gejala klinis. 3,20

5 Determinan Penyakit Campak a. Host (Penjamu) Beberapa faktor Host yang meningkatkan risiko terjadinya campak antara lain: a.1. Umur Pada sebagian besar masyarakat, maternal antibodi akan melindungi bayi terhadap campak selama 6 bulan dan penyakit tersebut akan dimodifikasi oleh tingkat maternal antibodi yang tersisa sampai bagian pertama dari tahun kedua kehidupan. Tetapi, di beberapa populasi, khususnya Afrika, jumlah kasus terjadi secara signifikan pada usia dibawah 1 tahun, dan angka kematian mencapai 42% pada kelompok usia kurang dari 4 tahun. Di luar periode ini, semua umur sepertinya memiliki kerentanan yang sama terhadap infeksi. Umur terkena campak lebih tergantung oleh kebiasaan individu daripada sifat alamiah virus. 16 Di Amerika Utara, Eropa Barat, dan Australia, anak-anak menghabiskan lebih banyak waktu di rumah, tetapi ketika memasuki sekolah jumlah anak yang menderita menjadi meningkat. 16 Sebelum imunisasi disosialisasiksan secara luas, kebanyakan kasus campak di negara industri terjadi pada anak usia 4-6 tahun ataupun usia sekolah dasar dan pada anak dengan usia yang lebih muda di negara berkembang. Cakupan imunisasi yang intensif menghasilkan perubahan dalam distribusi umur dimana kasus lebih banyak pada anak dengan usia yang lebih tua, remaja, dan dewasa muda. 16,20 Penelitian Casaeri dengan desain kasus kontrol di Kabupaten Kendal menyebutkan bahwa anak dengan usia rentan yakni kurang dari 15 tahun memiliki

6 kemungkinan risiko 4,9 kali lebih besar untuk terinfeksi campak dibanding pada anak umur kurang rentan. 22 a.2. Jenis Kelamin Tidak ada perbedaan insiden dan tingkat kefatalan penyakit campak pada wanita ataupun pria. Bagaimanapun, titer antibodi wanita secara garis besar lebih tinggi daripada pria. Kejadian campak pada masa kehamilan berhubungan dengan tingginya angka aborsi spontan. 16 Berdasarkan penelitian Suwono di Kediri dengan desain penelitian kasus kontrol mendapatkan hasil bahwa berdasarkan jenis kelamin, penderita campak lebih banyak pada anak laki-laki yakni 62%. 23 a.3. Umur Pemberian Imunisasi Sisa antibodi yang diterima dari ibu melalui plasenta merupakan faktor yang penting untuk menentukan umur imunisasi campak dapat diberikan pada balita. Maternal antibodi tersebut dapat mempengaruhi respon imun terhadap vaksin campak hidup dan pemberian imunisasi yang terlalu awal tidak selalu menghasilkan imunitas atau kekebalan yang adekuat. Pada umur 9 bulan, sekitar 10% bayi di beberapa negara masih mempunyai antibodi dari ibu yang dapat mengganggu respons terhadap imunisasi. Menunda imunisasi dapat meningkatkan angka serokonversi. Secara umum di negara berkembang akan didapatkan angka serokenversi lebih dari 85% bila vaksin diberikan pada umur 9 bulan. Sedangkan di negara maju, anak akan kehilangan antibodi maternal saat berumur bulan sehingga pada umur tersebut direkomendasikan pemberian vaksin campak. Namun, penundaan imunisasi dapat mengakibatkan

7 peningkatan morbiditas dan mortalitas akibat campak yang cukup tinggi di kebanyakan negara berkembang. 19,24 Penelitian kohort di Arkansas menyebutkan bahwa jika dibandingkan dengan anak yang mendapatkan vaksinasi pada usia >15 bulan, anak yang mendapatkan vaksinasi campak pada usia <12 bulan memiliki risiko 6 kali untuk terkena campak. Sedangkan anak yang mendapatkan vaksinasi campak pada usia bulan memiliki risiko 3 kali untuk terkena campak dibanding dengan anak yang mendapat vaksinasi pada usia 15 bulan. 25 Sedangkan sebuah studi kasus kontrol yang juga dilakukan di Arkansas menyebutkan bahwa anak yang mendapatkan vaksinasi campak pada usia bulan memiliki kemungkinan risiko terkena campak 5,6 kali lebih besar dibanding anak yang mendapatkan vaksin pada usia 15 bulan atau lebih. 25 a.4. Pekerjaan Dalam lingkungan sosioekonomis yang buruk, anak-anak lebih mudah mengalami infeksi silang. Kemiskinan bertanggungjawab terhadap penyakit yang ditemukan pada anak. Hal ini karena kemiskinan mengurangi kapasitas orang tua untuk mendukung perawatan kesehatan yang memadai pada anak, cenderung memiliki higiene yang kurang, miskin diet, miskin pendidikan. Frekuensi relatif anak dari orang tua yang berpenghasilan rendah 3 kali lebih besar memiliki risiko imunisasi terlambat dan 4 kali lebih tinggi menyebabkan kematian anak dibanding anak yang orang tuanya berpenghasilan cukup. 26,27

8 a.5. Pendidikan Tingkat pendidikan sangat mempengaruhi bagaimana seseorang untuk bertindak dan mencari penyebab serta solusi dalam hidupnya. Orang yang berpendidikan lebih tinggi biasanya akan bertindak lebih rasional. Oleh karena itu orang yang berpendidikan akan lebih mudah menerima gagasan baru. Pendidikan juga mempengaruhi pola berpikir pragmatis dan rasional terhadap adat kebiasaan, dengan pendidikan lebih tinggi orang dapat lebih mudah untuk menerima ide atau masalah baru. 28 Penelitian Agunawan di desa Saung Naga Kecamatan Baturaja Barat dengan desain cross sectional menyebutkan bahwa ada hubungan antara pendidikan ibu dengan kejadian penyakit campak pada balita (p=0,000). 29 a.6. Imunisasi Vaksin campak adalah preparat virus yang dilemahkan dan berasal dari berbagai strain campak yang diisolasi. Vaksin dapat melindungi tubuh dari infeksi dan memiliki efek penting dalam epidemiologis penyakit yaitu mengubah distribusi relatif umur kasus dan terjadi pergeseran ke umur yang lebih tua. Pemberian imunisasi pada masa bayi akan menurunkan penularan agen infeksi dan mengurangi peluang seseorang yang rentan untuk terpajan pada agen tersebut. Anak yang belum diimunisasi akan tumbuh menjadi besar atau dewasa tanpa pernah terpajan dengan agen infeksi tersebut. Pada campak, manifestasi penyakit yang paling berat biasanya terjadi pada anak berumur kurang dari 3 tahun.

9 Pemberian imunisasi pada umur 8-9 bulan diprediksi dapat menimbulkan serokonversi pada sekurang-kurangnya 85% bayi dan dapat mencegah sebagian besar kasus dan kematian. Dengan pemberian satu dosis vaksin campak, insidens campak dapat diturunkan lebih dari 90%. Namun karena campak merupakan penyakit yang sangat menular, masih dapat terjadi wabah pada anak usia sekolah meskipun 85-90% anak sudah mempunyai imunitas. 24 Sebuah penelitian kohort yang dilakukan terhadap 627 siswa di Arkansas mendapatkan bahwa anak yang tidak mendapatkan vaksinasi berisiko 20 kali untuk terkena campak daripada anak yang memiliki riwayat vaksinasi pada usia 15 bulan atau lebih. 25 Berdasarkan penelitian I Made Suardiyasa di kabupaten Tolitoli Sulawesi Tengah menyebutkan bahwa anak yang tidak diimunisasi berisiko 29 kali untuk terkena campak dibanding anak yang mendapat imunisasi. 30 a.7. Status Gizi Kejadian kematian karena campak lebih tinggi pada kondisi malnutrisi, tetapi belum dapat dibedakan antara efek malnutrisi terhadap kegawatan penyakit campak dan efek yang ditimbulkan penyakit campak terhadap nutrisi yang dikarenakan penurunan selera makan dan kemampuan untuk mencerna makanan. Scrimshaw mencatat bahwa kematian karena campak pada anak-anak yang ada di desa Guatemala menurun dari 1% menjadi 0,3% tiap tahunnya ketika anak-anak tersebut diberikan suplemen makanan dengan kandungan protein tinggi. Sedangkan pada desa yang menjadi kontrol dimana anak-anak tersebut tidak diberikan suplemen protein,

10 angka kematian menunjukkan angka 0,7%. Tetapi karena hanya 27% saja dari anakanak tersebut yang secara teratur mengkonsumsi protein ekstra, dapat disimpulkan bahwa perubahan rate yang didapatkan pada kasus observasi tidak seluruhnya disebabkan oleh suplemen makanan. Dari sebuah studi dinyatakan bahwa elemen nutrisi utama yang menyebabkan kegawatan campak bukanlah protein dan kalori tetapi vitamin A. Ketika terjadi defisiensi vitamin A, kematian atau kebutaan menyertai penyakit campak. Apapun urutan kejadiannya, kematian yang berhubungan dengan penyakit campak mencapai tingkat yang tinggi, biasanya lebih dari 10% terjadi pada keadaan malnutrisi. 15,18 Penelitian I Made Suardiyasa di kabupaten Tolitoli Sulawesi Tengah menyebutkan bahwa risiko anak yang memiliki status gizi kurang untuk terkena campak adalah 5,4 kali dibanding anak dengan status gizi baik. 30 Sedangkan penelitian Sulung di Puskesmas Kori Kecamatan Kodi Utara Kabupaten Sumba Barat dengan desain cross sectional terhadap anak berumur 6 bulan -15 tahun mendapatkan hasil bahwa kejadian campak ada hubungannya dengan status gizi dimana anak dengan status gizi kurang mempunyai kemungkinan risiko 2,9 kali lebih besar untuk terkena campak. 31 a.8. ASI Eksklusif Sebanyak lebih dari tiga puluh jenis imunoglobulin terdapat di dalam ASI yang dapat diidentifikasi dengan teknik-teknik terbaru. Delapan belas diantaranya berasal dari serum si ibu dan sisanya hanya ditemukan di dalam ASI/kolostrum. Imunoglobulin yang terpenting yang dapat ditemukan pada kolostrum adalah IgA, tidak saja karena konsentrasinya yang tinggi tetapi juga karena aktivitas biologiknya.

11 IgA dalam kolostrum dan ASI sangat berkhasiat melindungi tubuh bayi terhadap penyakit infeksi. Selain daripada itu imunoglobulin G dapat menembus plasenta dan berada dalam konsentrasi yang cukup tinggi di dalam darah janin/bayi sampai umur beberapa bulan, sehingga dapat memberikan perlindungan terhadap beberapa jenis penyakit. Adapun jenis antibodi yang dapat ditransfer dengan baik melalui plasenta adalah difteri, tetanus, campak, rubela, parotitis, polio, dan stafilokokus. 32 Suatu penelitian dengan desain kohort yang dilakukan di Swedia mendapatkan hasil bahwa pemberian ASI selama >3 bulan dapat memberi perlindungan terhadap infeksi penyakit campak dengan kata lain pemberian ASI merupakan faktor protektif terhadap kejadian campak (OR = 0,69). 33 b. Agent Penyebab infeksi adalah virus campak, anggota genus Morbilivirus dari famili Paramyxoviridae. 3 c. Lingkungan Epidemi campak dapat terjadi setiap 2 tahun di negara berkembang dengan cakupan vaksinasi yang rendah. Kecenderungan waktu tersebut akan hilang pada populasi yang terisolasi dan dengan jumlah penduduk yang sangat kecil yakni < orang. 19 Status imunitas populasi merupakan faktor penentu. Penyakit akan meledak jika terdapat akumulasi anak-anak yang suseptibel. Ketika penyakit ini masuk ke dalam komunitas tertutup yang belum pernah mengalami endemi, suatu epidemi akan terjadi dengan cepat dan angka serangan mendekati 100%. Pada tempat dimana jarang terjangkit penyakit, angka kematian bisa setinggi 25%. 7

12 2.6. Komplikasi Penyakit Campak Pada penderita campak dapat terjadi komplikasi yang terjadi sebagai akibat replikasi virus atau karena superinfeksi bakteri antara lain. 3, Otitis Media Akut Dapat terjadi karena infeksi bakterial sekunder Ensefalitis Dapat terjadi sebagai komplikasi pada anak yang sedang menderita campak atau dalam satu bulan setelah mendapat imunisasi dengan vaksin virus campak hidup, pada penderita yang sedang mendapat pengobatan imunosupresif dan sebagai Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE). Angka kejadian ensefalitis setelah infeksi campak adalah 1 : kasus, sedangkan ensefalitis setelah vaksinasi dengan virus campak hidup adalah 1,16 tiap dosis. SSPE jarang terjadi hanya sekitar 1 per dan terjadi beberapa tahun setelah infeksi dimana lebih dari 50% kasus-kasus SSPE pernah menderita campak pada 2 tahun pertama umur kehidupan. Penyebabnya tidak jelas tetapi ada bukti-bukti bahwa virus campak memegang peranan dalam patogenesisnya. SSPE yang terjadi setelah vaksinasi campak didapatkan kira-kira 3 tahun kemudian Bronkopneumonia Dapat disebabkan oleh virus morbilia atau oleh Pneuomococcus, Streptococcus, Staphylococcus. Bronkopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda, anak dengan malnutrisi energi protein, penderita penyakit menahun misalnya tuberkulosis, leukemia dan lain-lain.

13 Kebutaan Terjadi karena virus campak mempercepat episode defisiensi vitamin A yang akhirnya dapat menyebabkan xeropthalmia atau kebutaan Pencegahan Penyakit Campak Pencegahan Tingkat Awal (Priemordial Prevention) Pencegahan tingkat awal berhubungan dengan keadaan penyakit yang masih dalam tahap prepatogenesis atau penyakit belum tampak yang dapat dilakukan dengan memantapkan status kesehatan balita dengan memberikan makanan bergizi sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention) Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk mencegah seseorang terkena penyakit campak, yaitu : 3,35 a. Memberi penyuluhan kepada masyarakat mengenai pentingnya pelaksanaan imunisasi campak untuk semua bayi. b. Imunisasi dengan virus campak hidup yang dilemahkan, yang diberikan pada semua anak berumur 9 bulan sangat dianjurkan karena dapat melindungi sampai jangka waktu 4-5 tahun Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention) Pencegahan tingkat kedua ditujukan untuk mendeteksi penyakit sedini mungkin untuk mendapatkan pengobatan yang tepat. Dengan demikian pencegahan ini sekurang-kurangnya dapat menghambat atau memperlambat progrefisitas penyakit, mencegah komplikasi, dan membatasi kemungkinan kecatatan, yaitu : 3,35,36

14 a. Menentukan diagnosis campak dengan benar baik melalui pemeriksaan fisik atau darah. b. Mencegah perluasan infeksi. Anak yang menderita campak jangan masuk sekolah selama empat hari setelah timbulnya rash. Menempatkan anak pada ruang khusus atau mempertahankan isolasi di rumah sakit dengan melakukan pemisahan penderita pada stadium kataral yakni dari hari pertama hingga hari keempat setelah timbulnya rash yang dapat mengurangi keterpajanan pasienpasien dengan risiko tinggi lainnya. c. Pengobatan simtomatik diberikan untuk mengurangi keluhan penderita yakni antipiretik untuk menurunkan panas dan juga obat batuk. Antibiotika hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder untuk mencegah komplikasi. d. Diet dengan gizi tinggi kalori dan tinggi protein bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita sehingga dapat mengurangi terjadinya komplikasi campak yakni bronkhitis, otitis media, pneumonia, ensefalomielitis, abortus, dan miokarditis yang reversibel Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention) Pencegahan tingkat ketiga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan kematian. Adapun tindakan-tindakan yang dilakukan pada pencegahan tertier yaitu : a. Penanganan akibat lanjutan dari komplikasi campak. b. Pemberian vitamin A dosis tinggi karena cadangan vitamin A akan turun secara cepat terutama pada anak kurang gizi yang akan menurunkan imunitas mereka.

15 2.8. Pengetahuan Skinner (1938) merumuskan bahwa perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus atau rangsangan dari luar. Oleh karena itu perilaku ini terjadi melalui adanya stimulus terhadap organisme, dan kemudian organisme tersebut merespons. Dilihat dari bentuk respon terhadap stimulus ini, maka perilaku dapat dibedakan menjadi dua Perilaku tertutup Respons seseorang terhadap stimulus dalam bentuk terselubung atau tertutup (covert). Respons atau reaksi terhadap stimulus ini masih terbatas pada perhatian, persepsi, pengetahuan/kesadaran, dan sikap yang terjadi pada orang yang menerima stimulus tersebut, dan belum dapat diamati secara jelas oleh orang lain Perilaku terbuka Respons seseorang terhadap stimulus dalam bentuk tindakan yang nyata atau terbuka. Respons terhadap stimulus tersebut sudah jelas dalam bentuk tindakan atau praktek, yang dengan mudah dapat diamati atau dilihat oleh orang lain. Berdasarkan batasan perilaku dari Skinner tersebut, maka perilaku kesehatan adalah suatu respons seseorang terhadap stimulus atau objek. Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Proses adopsi perilaku menurut Rogers (1974) bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku, di dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni :

16 a. Awareness (kesadaran), yakni orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui stimulus (objek) terlebih dahulu. b. Interest, yakni orang mulai tertarik pada stimulus. c. Evaluation (menimbang-nimbang baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya). Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi. d. Trial, orang tersebut mulai mencoba perilaku baru. e. Adoption, subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus. Namun demikian dari penelitian selanjutnya Rogers menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap-tahap di atas. Selanjutnya, tingkatan pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif yaitu: a. Tahu (know) Tahu diartikan hanya sebagai recall (memanggil) memori yang telah ada sebelumnya setelah mengamati sesuatu. b. Memahami (comprehension) Memahami suatu objek bukan sekedar tahu terhadap objek tersebut, tidak sekedar dapat menyebutkan tetapi orang tersebut harus dapat menginterprestasikan secara benar tentang objek yang diketahuinya tersebut. c. Aplikasi (application) Aplikasi diartikan apabila orang yang telah memahami objek yang dimaksud dapat menggunakan atau mengaplikasikan prinsip yang diketahui tersebut pada situasi yang lain.

17 d. Analisis (analysis) Analisis adalah kemampuan seseorang untuk menjabarkan atau memisahkan, kemudian mencari hubungan antara komponen-komponen yang terdapat dalam suatu masalah atau objek yang diketahui. e. Sintesis (Synthesis) Sintesis menunjukkan suatu kemampuan seseorang untuk merangkum atau meletakkan dalam satu hubungan yang logis dati komponen-komponen pengetahuan yang dimiliki. f. Evaluasi (evaluation) Evaluasi berkaitan dengan kemampuan seseorang untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu objek tertentu. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan mengajukan pertanyaanpertanyaan secara langsung (wawancara) atau melalui pertanyaan-pertanyaan tertulis atau angket. Orang tua yang tidak memiliki pengetahuan yang baik mengenai vaksinasi khususnya vaksin campak memiliki risiko 9,2 kali untuk tidak membawa anaknya untuk diimunisasi. 36