PERBEDAAN EFEK PEMBERIAN PRELOAD HES 200 KD DAN RINGER LAKTAT TERHADAP HIPOTENSI Pasca Anestesi Spinal Pasien Sectio Cesarea JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

Transkripsi

1 PERBEDAAN EFEK PEMBERIAN PRELOAD HES 200 KD DAN RINGER LAKTAT TERHADAP HIPOTENSI Pasca Anestesi Spinal Pasien Sectio Cesarea JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai gelar sarjana strata-1 pendidikan dokter FITHRIA NURUNISA PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014

2

3 PERBEDAAN EFEK PEMBERIAN PRELOAD HES 200 KD DAN RINGER LAKTAT TERHADAP HIPOTENSI PASCA ANESTESI SPINAL PASIEN SECTIO CESAREA Fithria Nurunisa*, Himawan Sasongko** ABSTRAK Latar belakang: Dewasa ini sectio cesarea banyak menggunakan anestesi spinal. Pemberian preload cairan kristaloid maupun koloid dapat digunakan untuk mencegah komplikasi dari anestesi spinal yaitu hipotensi. Salah satu dari jenis cairan tersebut ialah Ringer Laktat dan HES 200 kd. Namun ada yang mengatakan bahwa penggunaan HES lebih baik dalam mencegah kejadian hipotensi daripada Ringer Laktat. Tujuan: Mengetahui perbedaan efek pemberian preload 500 cc cairan koloid HES 200 kd dan cairan kristaloid ringer laktat terhadap kejadian hipotensi pasca anestesi spinal pasien sectio cesarea. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional retrospektif dengan studi cross-sectional. Sampel adalah 44 pasien yang memenuhikriteria inklusi dan eksklusi, kemudian dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok I menggunakan HES 200 kd dan kelompok II menggunakan Ringer Laktat. Penelitian dilakukan dengan cara mencatat data yang diperlukan dari rekam medis pasien RSUP Dr Kariadi Semarang. Data diolah dengan analisis menggunakan software komputer. Uji statistik menggunakan Chi-Square dan derajat kemaknaan P = 0,05. Hasil analisis data disajikan dalam bentuk tabel. Hasil: Data sebaran umur dan status ASA berdasarkan jenis cairan dengan uji Mann Whitney menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna atau homogen. Pada uji non-parametrik Chi-Square didapatkan perbedaan yang tidak signifikan antara kelompok I dan kelompok II (p = 0,488). Simpulan: Terdapat perbedaan tidak bermakna terhadap kejadian hipotensi pada pemberian preload 500 cc HES 200 kd dan Ringer Laktat pasca anestesi spinal pasien sectio cesarea. Kata kunci: preload, HES, Ringer Laktat, hipotensi, anestesi spinal, sectio cesarea. * Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro ** Staf Pengajar Bagian Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

4 THE DIFFERENT EFFECT OF PRELOAD HES 200 KD AND RINGER LACTAT TO HYPOTENSION AFTER SPINAL ANESTHESIA ON SECTIO CESAREA PATIENT Fithria Nurunisa*, Himawan Sasongko** ABSTRACT Background: Nowadays a lot of caearean sections use spinal anesthesia. Colloid and cristalloid fluid have been used to prevent hypotension as the complication of spinal anesthesia. One of them are HES 200 kd and Ringer Lactate. However some say that using HES more effective to prevent hypotension than Ringer Lactate. Aim: To know the different effect of preload 500cc HES 200 kd and Ringer Lactate on hypotension number in caesarean section with spinal anesthesia. Methods: This study is a retrospective observational analytic with cross sectional study. Samples are 44 patients who fulfilled inclusive and exclusive criteria, then they are divided into two groups. Group I was given 200 kd of HES and group II was given Ringer Lactate. This study was done by taking the data from medical record of RSUP Dr Kariadi Semarang. Data were analyzed and processed by using computer software programe. The statistics test made used of Chi-Square and p degree of significance = 0,05. The results of the data analysis were presented in the form of tables. Result: The characteristics spreading of age and ASA status with Mann Whitney test show no significant difference or homogen. The non-parametric Chi-Square test shows no significant difference between group I and group II (p=0,488). Conclusion: There is no significant difference of preload 500 cc HES 200 kd and Ringer Lactate on hypotension in caesarean section with spinal anesthesia. Keywords: preload, HES, Ringer Lactate, hypotensi, spinal anesthesia, caesarean section. *Undergraduate student of Faculty of Medicine Diponegoro University **Department of Anesthesiology Faculty of Medicine Diponegoro University

5 PENDAHULUAN Tindakan bedah pada pasien menunjukkan peningkatan seiring tumbuhnya kepercayaan masyarakat terhadap perkembangan ilmu kesehatan. Hipotensi pada parturien (kondisi tekanan intraabdominal tinggi) menyebabkan insidensi penurunan tekanan darah 20 % lebih sering dibandingkan pasien lain. 1 WHO menetapkan angka indikator sectio cesarea sebesar 5 15% di setiap negara. Namun pada kenyataannya, terdata oleh RISKESDAS bahwa angka sectio cesarea di Indonesia mencapai 15,3% yang artinya telah melewati batas angka maksimal ketetapan WHO. 2 Sectio cesarea didefinisikan sebagai salah satu cara melahirkan janin melalui sayatan pada dinding abdominal (laparatomy) dan dinding uterus (hysterotomy). 3 Setiap sectio cesarea membutuhkan tindakan anestesi. Berdasarkan studi kepuasan, didapatkan anestesi regional dan anestesi spinal lebih disukai perempuan daripada anestesi umum. 4 Anestesi regional menjadi pilihan yang lebih menguntungkan dibandingkan dengan anestesi umum berkaitan dengan meningkatnya angka kematian ibu setalah melahirkan. Selain itu terdapat keuntungan lain menggunakan anestesi regional termasuk menurunnya paparan dari obat ke janin, menurunnya resiko maternal pulmonary aspiration, pasien masih sadar saat tindakan operasi, dan pilihan menggunakan obat opioid spinal untuk meredakan nyeri pasca operasi masih dapat digunakan. 5 Anestesi spinal merupakan salah satu teknik anestesi regional. Definisi anestesi spinal adalah memasukkan obat anestesi lokal ke ruang subarakhnoid untuk menghasilkan anestesi (hilangnya sensasi) dan blok fungsi motorik. 6 Pada operasi sectio cesarea dengan teknik anestesi spinal, hipotensi merupakan efek samping yang paling sering dijumpai akibat blok simpatis dari obat anestesi lokal yang bekerja di dalam ruang subaraknoid. 7 Pemberian preload (memberikan cairan sebelum tindakan) terbukti dapat menurunkan angka kejadian hipotensi. Pada beberapa penelitian terdahulu dikatakan bahwa preload dengan cairan koloid lebih efektif dibandingkan kristaloid dalam mencegah dan mengatasi hipotensi akibat anestesi spinal. Hal ini karena cairan koloid memiliki

6 berat molekul yang relatif besar dan struktur kimia yang dapat mempertahankan tekanan onkotik sehingga lebih lama berada dalam ruang intravaskuler. 8 Jenis jenis cairan koloid meliputi hydroxylethyl starch (HES), dextran, albumin, dan gelatin. 9 Sedangkan jenis-jenis cairan kristaloid antara lain NaCl 0,9%, ringer laktat, ringer s solution, dan dextrose 5%. 10 Hydroxylethyl starch merupakan cairan koloid sintetis yang paling umum digunakan dalam bidang kedokteran karena reaksi anafilaksis yang ditimbulkan lebih kecil. 9 HES memiliki berat molekul yang bervariasi. Semakin besar berat molekul cairan maka akan semakin lama bertahan dalam ruang intravaskuler. 8 Molekul yang berada didalam ruang intravaskuler akan mempengaruhi desakan darah terhadap dinding pembuluh darah sehingga menyebabkan tekanan dan volume darah meningkat, namun tingkatan dan durasi efek ini bervariasi tergantung berat molekulnya. Pada penelitian Zikiria dkk menunjukkan bahwa fraksi HES dengan berat molekul antara kd bertindak sebagai penyumpal lebih baik daripada HES berat molekul < 50 kd atau > 300 kd. 11 Preload cairan kristaloid yang biasa digunakan dalam tindakan sectio cesarea salah satunya adalah ringer laktat. Tujuan penggunaan preload ringer laktat adalah untuk meningkatkan dan menstabilkan volume sirkulasi yang menurun akibat vasodilatasi yang terjadi karena blok simpatis oleh anestesi spinal. Namun, dalam beberapa penelitian menunjukkan bahwa cairan kristaloid kurang bisa diandalkan untuk mencegah hipotensi pada anestesi spinal. 12 Jurnal penelitian terdahulu menyatakan bahwa pemberian cairan HES (koloid) sebelum dilakukannya tindakan anestesi spinal mempengaruhi penurunan kejadian hipotensi lebih baik dibandingkan dengan cairan ringer laktat (kristaloid). 13 Dengan berat molekul besar, HES mempunyai keuntungan yaitu memperbaiki keadaan hemodinamik lebih baik tetapi mempunyai kerugian yaitu gangguan faktor koagulasi lebih besar dan kerja ginjal lebih berat. 14 Penilaian hemodinamik salah satunya dapat dilihat berdasarkan kejadian hipotensi dan diukur melalui tekanan sistolik dan diastolik. 15 Berdasarkan jurnal penelitian diatas didapatkan kesimpulan bahwa berat molekul yang lebih besar memberikan presentasi hemodinamik yang lebih baik

7 setelah tindakan anestesi spinal. Oleh karena itu penulis mencoba meneliti tentang pengaruh penggunaan cairan koloid HES 200 kd dan cairan kristaloid ringer laktat terhadap kejadian hipotensi sebagai parameter untuk menilai hubungan antara berat molekul dan jenis cairan dengan lama cairan preload bertahan di ruang intravaskuler. METODE PENELITIAN Penelitian ini berjenis retrospektif observational dengan studi crosssectional dan dilakukan di bagian catatan medik RSUP Dr. Kariadi Semarang. Jumlah sampel penelitian sebesar 44 data sekunder milik pasien yang dibagi menjadi dua kelompok penelitian sehingga masing-masing kelompok terdiri atas 22 sampel data. Sampel penelitian berupa catatan medik milik pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, dipilih menggunakan metode consecutive sampling. Penelitian ini memiliki 2 kelompok sampel, yaitu kelompok dengan preload HES 200 kd dan kelompok dengan preload ringer laktat. Kelompok I adalah kelompok dengan cairan koloid HES 200 kd sebagai cairan preload anestesi spinal pada operasi sectio cesarea, sedangkan kelompok II adalah kelompok dengan cairan kristaloid ringer laktat sebagai cairan preload anestesi spinal pada operasi sectio cesarean. Variabel pada penelitian ini terdiri atas variabel bebas dan variabel terikat. Preload HES 200 kd dan preload ringer laktat sebagai variabel bebas, sedangkan hipotensi sebagai variabel terikat. Data penelitian telah diseleksi menurut kriteria inklusi dan eksklusi kemudian diedit, dikode, dimasukkan ke program komputer dan dicek kembali. Analisa menggunakann program SPSS Windows. Analisa statistik inferensial atau uji hipotesis yang telah digunakan pada penelitian ini merupakan uji statistik beda proporsi yang bersifat non-parametrik, yaitu Chi-Square test karena kondisi tertentu pada penelitian ini salah satunya adalah jumlah sampel yang kecil. 16 Nilai kemaknaan dari uji Chi-Square sebesar

8 0.05 dengan ketentuan, apabila didapatkan nilai p 0,05 maka ada perbedaan yang bermakna dan jika nilai p 0,05 maka tidak ada perbedaan yang bermakna. Seluruh data milik pasien telah diijamin kerahasiaan identitasnya dan telah mendapatkan Ethical clearance maupun ijin penelitian dari KEPK UNDIP/RSUP Dr. Kariadi Semarang. HASIL Tabel 3. Sebaran umur dan status ASA berdasarkan jenis cairan Jenis cairan Variabel p RL HES 200 kd Umur 29,68 ± 5,575 28,77 ± 4,669 0,706 ASA I 7 (31,8%) 13 (59,1%) 0,069 II 15 (68,2%) 9 (40,9%) Keterangan : Mann Whitney Dari tabel sebaran umur dan status ASA berdasarkan jenis cairan didapatkan untuk umur dan ASA mempunyai nilai p > 0,05 maka tidak didapatkan perbedaan bermakna atau dapat juga dikatakan sebaran data merata atau homogen. Tabel 4. Analisis deskriptif Jenis Cairan TDS Pre Anestesi Spinal TDD Pre Anestesi Spinal TDS Post Anestesi Spinal Total N TDD Post Anestesi Spinal Mean 129,00 76,95 121,16 75,23 St. Deviation 15,047 10,783 12,947 8,072 Median 126,50 78,50 120,00 74,50 Minimum Maksimum

9 Pada tabel diatas, didapatkan nilai total minimum kedua jenis cairan pada tekanan darah sistolik dan diastolik post anestesi spinal adalah 100/60 mmhg, sedangkan nilai total maksimum kedua jenis cairan pada tekanan darah sistolik dan diastolik post anestesi spinal adalah 150/90 mmhg. Tabel 5. Crosstabs kejadian hipotensi Kejadian_Hipotensi_ Post Spinal Anestesi Tidak Hipotensi Hipotensi Total Jenis Cairan HES 200kD Count % within Jenis Cairan 100,0%,0% 100,0% % within Kejadian_ Hipotensi_Post 52,4%,0% 50,0% % of Total 50,0%,0% 50,0% RL Count % within Jenis Cairan 90,9% 9,1% 100,0% % within Kejadian_ Hipotensi_Post 47,6% 100,0% 50,0% % of Total 45,5% 4,5% 50,0% Total Count % within Jenis Cairan 95,5% 4,5% 100,0% % within Kejadian_ Hipotensi_Post 100,0% 100,0% 100,0% % of Total 95,5% 4,5% 100,0% Ditemukan dua kejadian hipotensi (9,1%) dari 22 kasus sectio cesarea dengan tindakan anestesi spinal yang menggunakan cairan RL sebagai preload. Sedangkan untuk kasus sectio cesarea dengan tindakan anestesi spinal yang menggunakan cairan HES 200 kd sebagai preload, tidak ditemukan kejadian hipotensi (0%)

10 Tabel 6. Uji non parametrik Chi-Square Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Asymp. Sig. Value df (2-sided) 2,095 b 1,148,524 1,469 2,868 1,090 2,048 1, a. Computed only for a 2x2 table Exact Sig. (2-sided),488,244 b. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,00. Exact Sig. (1-sided) Berdasarkan tabel diatas, terlihat pada Exact sig (2-sided) = 0,488. Dengan demikian p-value hitung > p-value alpha (0,05) sehingga Ho diterima, artinya tidak terdapat perbedaan yang bermakna kejadian hipotensi antara preload HES 200 kd dan Ringer Laktat pada kasus sectio cesarea dengan anestesi spinal. PEMBAHASAN Keuntungan dari penggunaan cairan koloid adalah dapat menjaga stabilitas tekanan darah lebih baik dari kristaloid. Koloid sering digunankan dalam terapi cairan seperti substitusi akibat perdarahan ataupun preload cairan pada pasien anestesi regional. Salah satu penggunaan koloid adalah pada tindakan sectio cesarea dengan anestesi spinal. Anestesi spinal memiliki komplikasi salah satunya adalah terjadinya hipotensi. Namun kontroversi muncul di beberapa jurnal yang menyebutkan bahwa penggunaan koloid dapat menyebabkan terjadinya komplikasi seperti acute kidney injury (AKI) dan dapat membahayakan fungsi ginjal. Hal inilah yang menjadi perhatian beberapa tenaga medis sehingga mereka tetap lebih memilih cairan kristaloid karena dianggap lebih aman. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan efek terhadap kejadian hipotensi pada pasien sectio cesarea dengan anestesi spinal yang mendapat preload cairan kristaloid RL dan cairan koloid HES 200 kd sebanyak 500 cc. Data sekunder berupa catatan medik diseleksi sampai didapatkan 22 data pasien untuk setiap kelompok yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kedua

11 kelompok merupakan pasien sectio cesarea dengan anestesi spinal yang diberikan preload RL atau HES 200 kd. Kelompok I menggunakan cairan RL dan kelompok II menggunakan cairan HES 200 kd. Karakteristik pada pasien dapat mempengaruhi hasil penelitian ini. Namun berdasarkan perhitungan statistik menggunakan uji Mann Whitney tidak terdapat perbedaan bermakna pada variabel umur dan status ASA pasien. Semua karakteristik tersebut memiliki nilai p > 0,05, maka kedua kelompok ini dapat dikatakan homogen dan dapat dijadikan suatu perbandingan. Dua kejadian hipotensi (0.9%) dari 22 sample ditemukan pada kelompok dengan preload RL, sedangkan pada kelompok HES 200 kd tidak ditemukan satupun kejadian hipotensi (0%). Pada uji hipotesis dengan non-parametrik Chi-square, nilai p-value hitung > p-value alpha (0,05) sehingga Ho diterima atau nilai p tidak signifikan, artinya tidak terdapat perbedaan yang bermakna kejadian hipotensi antara preload HES 200 kd dan ringer laktat (RL) pada kasus sectio cesarea dengan anestesi spinal. Dengan demikian, hipotesis penelitian ini terjawab bahwa tidak terdapat perbedaan efek pemberian preload 500 cc cairan koloid HES 200 kd dan cairan RL terhadap kejadian hipotensi pasca anestesi spinal pasien sectio cesarea. Nilai P didapatkan tidak signifikan atau lebih dari 0,05 ( P = 0,488 ). Hal ini serupa dengan hasil penelitian dari Jabalameli et al bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan terhadap kejadian hipotensi diantara ketiga kelompok yaitu kelompok dengan preload kristaloid (44%), koloid (40%), dan pemakaian ephedrine (46%). 17 Teori tersebut juga sesuai dengan penelitian Elham Memary et al yang membuktikan bahwa didapatkan nilai P yang tidak signifikan ( P = 0,76 ) atau tidak didapatkan perbedaan yang bermakna terhadap kejadian hipotensi antara tiga kelompok dengan preload normal saline (15%), Ringer Lactat (13%), dan Hydroxyethyl Starch (13%). 18 Kejadian hipotensi digunakan dalam penelitian ini karena merupakan salah satu parameter penilaian yang mudah untuk melihat perubahan hemodinamik dan merupakan efek dari tindakan anestesi spinal dengan obat anestesi yang bekerja memblokade saraf simpatis sehingga diameter pembuluh darah perifer menjadi

12 vasodilatasi. 19 Sedangkan preload HES dan RL berperan sebagai cairan yang dapat meminimalisir kejadian hipotensi akibat anestesi spinal. 20 Cairan-cairan tersebut memiliki waktu paruh didalam intravaskuler sekitar menit. 21 Kriteria kejadian hipotensi sendiri ditentukan dengan melihat tekanan darah sistolik 100 mmhg atau ada penurunan 20% dari nilai baseline. 22 Kendala dalam penelitian ini adalah waktu penelitian yang kurang panjang dan metode penelitian sebaiknya dengan eksperimental sehingga data yang didapatkan lebih mendekati keadaan yang ideal dan sebenarnya. Pada penelitian ini, kami mendapatkan hasil diluar hipotesis dimana terdapat perbedaan bermakna penurunan tekanan darah pasca anestesi spinal dengan preload RL lebih baik dibandingkan dengan HES 200 kd yang cenderung stabil menjaga tekanan darah ( P TDS = 0,001 dan P TDD= 0,004 ) Pre Post RL (TDS) HES 200 kd (TDS) RL (TDD) HES 200 kd (TDD) Gambar 6. Perbedaan tekanan darah antara kelompok RL dan HES 200 kd. Hal ini sejalan dengan penelitian terdahulu oleh Aldy Heriwardito yang menyimpulkan bahwa pemberian coloading HES lebih baik dalam menjaga tekanan darah dibandingkan dengan RL saat anestesia spinal untuk sectio cesarea. 23 Pendapat serupa juga terdapat pada penelitian F.J. Mercier et al, yang membuktikan preloading HES lebih baik menjaga stabilitas tekanan darah dibandingkan dengan preloading ringer laktat. 24 Penelitian ini memiliki interval kepercayaan 90% karena adanya keterbatasan sampel yang dikarenakan keterbatasan waktu penelitian. Oleh karena itu, penelitian ini dapat dikembangkan lagi dengan menambah jumlah sampel dan menggunakan metode eksperimental sehingga dapat lebih menggambarkan

13 keadaan yang sebenarnya pada populasi. Selain itu penelitian ini dapat dikembangkan dan diperluas lagi untuk menjelaskan bagaimana perbedaan pengaruh cairan HES dengan ringer laktat atau jenis cairan kristaloid yang lain pada tindakan medis yang menggunakan teknik anestesi spinal seperti pada operasi apendiks maupun operasi lainnya. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan yang dapat diambil dari penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Tidak ditemukan kejadian hipotensi (0%) setelah pemberian preload 500 cc cairan koloid HES 200 kd pada anestesi spinal pasien sectio cesarea. 2. Ditemukan dua kejadian hipotensi (0,9%) setelah pemberian preload 500 cc cairan kristaloid ringer laktat pada anestesi spinal pasien sectio cesarea. 3. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna kejadian hipotensi setelah pemberian preload 500 cc cairan koloid HES 200 kd dan cairan ringer laktat pada anestesi spinal pasien sectio cesarea. 4. Terdapat perbedaan bermakna penurunan tekanan darah antara kelompok RL dan HES 200 kd. Pada kelompok RL penurunan tekanan darah lebih baik dibandingkan dengan kelompok HES 200 kd. Sehingga dapat dikatakan bahwa cairan HES 200 kd lebih mampu menjaga stabilitas tekanan darah dibanding dengan cairan RL. Pemakaian preload 500 cc Ringer Laktat dan HES 200 kd pada anestesi spinal pasien sectio cesarea dapat digunakan sebagai pencegah hipotensi dan menjaga stabilitas tekanan darah akibat anestesi spinal. Penelitian lebih lanjut dengan angka sampel lebih banyak dan metode eksperimental dapat dilakukan dengan waktu pengukuran tekanan darah setelah anestesi spinal yang seragam sehingga lebih menunjukkan keadaan yang sebenarnya. UCAPAN TERIMA KASIH Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr.himawan Sasongko, Sp.An. M.Si. Med.KNA, dr. Widya Istanto N,Sp.An.KAKV.KAR, dan dr. Jati Listiyanto

14 P,Sp. An.KIC, Bagian Catatan Medik RSUP Dr. Kariadi Semarang yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini dan memberi masukan dalam penulisan artikel ini. DAFTAR PUSTAKA 1. Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for obstetrics. In: Miller RD. Miller s anesthesia. 6 th Ed. Pennsylvania: Elsevier Churcill Livingston; p Suryati T. Percentage of sectio secaria in Indonesia is passed the maximum standard, is it in accordance to medical indication. In: Buletin penelitian sistem kesehatan. 2012; 15(4): p Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Pouse D, Spong C. William obstetrics 23 rd Ed.McGrawHill Professional ; Afolabi B.B., Lesi F.E.A., Merah N.A. Regional versus general anaestesia for secarian section. In: A Cochrane review, prepared, and maintained by Cochrane Collboration and published in The Cochrane library, Issue Edward M, Maged J, Mikhail S, Michael J, Murray. Clinical anesthesiology international edition. McGrawHill Professional; Stoelting RK, Miller RD, eds. Fluid and blood therapy. In: Basics of anesthesia. 4 th Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Rout CC, Rocke DA. Prevention of hypotension following spinal anesthesia for cesarean section. Int Anesthesiol Clin. 1994; 32: Ueyama H, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiva I. effect of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal for elective caesarian section. Anesthesiology.1999; 91: Hall BA, Frigas E, Matesic D, Gillet MD, Sprung J. Case Report: Intraoperative anaphylactoid reaction and hydroxyethyl starch. In: Balanced electrolyte solution. Can J Anesthesia.2006; 53: Soenarjo, Marwoto, Witjaksono, Satoto H, Budiono U, Dwi Jatmiko H, dkk. Anestesiologi edisi kedua. PERDATIN; 2013.

15 11.Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S. Cairan Koloid. Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif. In: Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia. 2009: Braden H,Grynspan D, Naraine V and Nguyen E. Anesthesia and resuscitation In MCCQE 2000 review notes and lecture series page 7.pdf [cited 1 march 2014]. Available from download/anesthesia-resuscitation-%28pdf-26p%29.html. 13.Duggal, M.G. Chakankar, Mehrota A. Comparative evaluation of hydroxyethyl starch preloading, ringer lactate preloading and no preloading on prevention of hypotension following spinal anaesthesia in lower segment caesarean section a clinical study.in: JARBS [internet].2012 [cited:2013 Sept 4] ; 4(1) : Standl T, Burmeister MA, Schroeder F, Currlin E, Schulte J, Freitag M, et al. Hydroxyethyl Starch (HES) 130/0,4 provides Larger and Faster Increases in Tissue Oxygen Tension in Comparison with Prehemodilution Values than HES 70/0,5 or 200/0,5 in Volunteers Undergoing Acute Normovolemic Hemodilution. Anesth Analg. 2003; 96 : Satoto HH, Leksana E, Budiono U. Perbedaan pengaruh pemberian infus HES dengan berat molekul 40 kd dan 200 kd terhadap plasma prothrombin time dan partial thromboplastin time kajian pada pasien dengan perdarahan sampai 20% estimated blood volume. In: Jurnal Anestesiologi Indonesia. 2009; vol 1:1. 16.Santoso I. Manajemen data untuk analisis data penelitian kesehatan. Yogyakarta: Gosyen publishing; Jabalameli M, Soltani HA, Hashemi J, Behdad S, Soleimani B. Prevention of post-spinal hypotension using crystalloid, colloid, and ephedrine with three different combinations: A double blind randomized study. Adv Biomed Res (serial online) 2012 [cited 2014 July 3]; 1: 36. Available from : Memary E, Mirkhesti A, Moghaddam M J, Abtahi D, Yaseri M, Kamali F. Comparison of the effects of pre-anesthetics administration of normal saline, ringer, and volvulen on the spread of block sensory block with hyperbaric bupivacaine spinal anesthesia. Anesth Pain Med (serial online) 2014 [cited

16 2014 July 3]; 4 (2) : e Available from : 19.Covino BG, Scott DB, Lambert DH. Handbook of spinal anesthesia and analgesia. Fribourge: Mediglobe ; Mulyono I, Harijanto E, Sunatrio S. Cairan Koloid. Panduan tatalaksana terapi cairan perioperatif. In: Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia. 2009: Sunatrio S. Larutan ringer asetat dalam praktek klinis, simposium alternatif baru dalam terapi resusitasi cairan. Jakarta: Bagian Anestesiologi FK UI; JK Mitra, J Roy, P Bhattacharrya, M Yunus, NM Lyngdoh. Changing trends in the management of hypotension follow spinal anesthesia in cesarean sectio. Journal of postgraduate medicine [serial online] [cited 2014 July 4] ; 59 : Available from : /5912/121/ Heriwardito A. Hemodynamic comparison of spinal anesthesia between coloading ringer lactate and HES 130/0,4 in caesarean section. In: Indonesian Journal of Anesthesiology and Critical Care [internet] [cited 2013 sept 11]; 28(2). 24.F.J. Mercier, P.Diemunsch, A.-S. Ducloy-Bouthiors, A. Mignon. M.Fischles, J,-M. Malinovsky, F. Bolandard, A. G.Aya, M. Raucoules Aime, D Chassard, H. Keita, A,Rigouzzo, A. Le Govez. 6% Hydroxyethyl Starch (130/0.4) vs Ringer s Laktat preloading before spinal anaesthesia for cesarean delivery. Br. J. Anaesth Available from : m.bja.oxfordjournals.org