BUPATI SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG

Transkripsi

1 BUPATI SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SEMARANG, Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran dan ketertiban penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (2), Pasal 29 ayat (2), Pasal 38, Pasal 39 ayat (4), dan Pasal 61 Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Peraturan Bupati Semarang tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang - Undang Nomor 67 Tahun 1958 tentang Perubahan Batas-batas Wilayah Kotapraja Salatiga Dan Daerah Swatantra Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 118, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1652); 3. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495 ); 4. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang - Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

2 5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Salatiga Dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3500); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092 ); 9. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Semarang. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Semarang. 3. Bupati Semarang yang selanjutnya disebut Bupati adalah Kepala Daerah Kabupaten Semarang. 4. Kecamatan adalah bagian wilayah dari daerah Kabupaten yang dipimpin oleh Camat. 5. Camat adalah Unsur Perangkat Daerah sebagai Kepala Kecamatan di Kabupaten Semarang.

3 6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa. 9. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis. 10. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra Pemerintah Desa dalam memberdayakan masyarakat. 11. Pemilihan kepala desa yang selanjutnya disebut Pilkades adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di desa dalam rangka memilih kepala desa yang bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil. 12. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD khusus untuk pemilihan Kepala Desa antarwaktu. 13. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama BPD. 14. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah. 15. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh Bupati untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban kepala desa dalam kurun waktu tertentu. 16. Dusun adalah bagian wilayah dalam desa yang merupakan lingkungan kerja pelaksana Pemerintah Desa. 17. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pilkades adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk menyelenggarakan proses pemilihan kepala desa. 18. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk Bupati pada tingkat kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan kepala desa. 19. Bakal Calon Kepala Desa adalah warga desa setempat yang telah mendaftarkan diri kepada Panitia Pilkades pada tahap penjaringan. 20. Calon kepala desa adalah bakal calon kepala desa yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades pada tahap penyaringan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi kepala desa. 21. Calon kepala desa terpilih adalah calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan Pilkades. 22. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Pilkades untuk mendapatkan Bakal Calon Kepala Desa dari warga desa setempat.

4 23. Penyaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Pilkades untuk mendapatkan Calon Kepala Desa dari Bakal Calon Kepala Desa. 24. Penduduk desa adalah warga masyarakat desa setempat atau pendatang yang telah memiliki atau mempunyai surat resmi dari pejabat yang berwenang untuk tinggal di desa setempat. 25. Pemilih adalah penduduk desa yang bersangkutan dan telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam Pilkades. 26. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru. 27. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara. 28. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam Pilkades. 29. Petugas Pemutahiran Data Pemilih yang selanjutnya disingkat Pantarlih adalah adalah petugas yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk melakukan pendaftaran dan pemutakhiran data pemilih. 30. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon kepala desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan. 31. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara. 32. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pilkades yang selanjutnya disingkat KPPS Pilkades adalah kelompok yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk menyelenggarakan pemungutan dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara. 33. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 34. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, yang selanjutnya disingkat APB Desa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi : a. waktu pelaksanaan pilkades; b. kepanitiaan pilkades; c. panitia pengawas pilkades; d. pendataan pemilih; e. penjaringan bakal calon kepala desa, penyaringan dan seleksi tambahan calon kepala desa; f. pengadaan serta pendistribusian perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara; g. TPS; h. Kampanye dan masa tenang;

5 i. pemungutan suara; j. pelaporan dan penetapan hasil pilkades; k. penanganan pengaduan hasil pilkades; l. pelantikan kepala desa ; m. pilkades antarwaktu; dan n. pembiayaan pilkades. BAB III WAKTU PELAKSANAAN PILKADES Pasal 3 (1) Pelaksanaan Pilkades dilaksanakan secara serentak di seluruh wilayah Kabupaten. (2) Pilkades secara serentak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun. (3) Pelaksanaan pilkades secara serentak dalam tahun yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan 1 (satu) kali pada hari dan tanggal yang sama dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati. BAB IV KEPANITIAAN PILKADES Bagian Kesatu Panitia Pemilihan Kabupaten Pasal 4 (1) Bupati berdasarkan kondisi akhir masa jabatan Kepala Desa, jumlah Desa dan kemampuan biaya Pilkades yang dibebankan pada APBD, mempersiapkan Pilkades secara serentak. (2) Dalam hal persiapan Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kabupaten yang di tetapkan dengan Keputusan Bupati paling lambat 5 (lima) bulan sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (3) Panitia pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud ayat (2) melibatkan unsur Satuan Kerja Perangkat Daerah dan instansi yang terkait. (4) Keanggotaan Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan susunan keanggotaan sebagai berikut : a. Ketua; b. Wakil Ketua; c. Sekretaris; dan d. Anggota. Pasal 5 (1) Dalam melaksanakan tugas, Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dibantu oleh kelompok kerja tingkat Kecamatan.

6 (2) Camat menetapkan keanggotaan Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melibatkan unsur Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan. (3) Tugas Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah: a. memberikan saran dan pertimbangan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten terhadap penyelenggaraan Pilkades; b. pendampingan dalam rapat koordinasi Pilkades di Desa; c. pendampingan dalam rapat panitia Pengawas Pilkades, Panitia Pemilihan dan KPPS; pembentukan, pengambilan sumpah dan pelantikan serta pembekalan panitia Pilkades; d. pendampingan dalam penyusunan jadwal rangkaian pelaksanaan, TPS, RAB Pilkades dan Tata tertib Pilkades; e. pendampingan dalam kampanye dialogis; f. pemantauan malam jelang dan pelaksanaan pemungutan suara; g. ikut serta dalam penyelenggaraan keamanan dan ketertiban; dan h. tugas lain yang berhubungan dengan pelaksanaan Pilkades di wilayah Kecamatan. (4) Biaya yang timbul sebagai akibat dibentuknya kelompok kerja Kecamatan dibebankan pada APBD. Bagian Kedua Panitia Pilkades Pasal 6 (1) BPD membentuk Panitia Pilkades melalui musyawarah dengan mengikutsertakan unsur Pemerintah Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa setempat yang hasilnya ditetapkan dengan Keputusan BPD. (2) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa setempat. (3) Jumlah keanggotaan Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berjumlah 11 (sebelas) orang. (4) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2), keanggotaannya terdiri dari Ketua, Sekretaris, Bendahara dan seksi-seksi sesuai dengan kebutuhan. (5) Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) antara lain : a. seksi pendaftaran dan pendataan pemilih; b. seksi penjaringan bakal calon kepala desa dan penyaringan calon kepala desa; c. seksi konsumsi dan perlengkapan; d. seksi pemungutan suara dan penghitungan suara. (6) Apabila Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ada yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan diberhentikan dari Keanggotaan Panitia Pilkades dan perubahan susunan Panitia Pilkades harus ditetapkan kembali oleh BPD pada saat itu juga.

7 (7) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), sebelum melaksanakan tugas, wajib diangkat sumpah atau janji oleh BPD. (8) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis oleh BPD kepada Bupati melalui Camat paling lama 14 hari kerja sejak Keputusan BPD ditetapkan. Pasal 7 (1) Masa jabatan Panitia Pilkades adalah terhitung sejak ditetapkan oleh BPD sampai dengan dilantiknya Kepala Desa. (2) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1), mempunyai tugas: a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan Pilkades; b. menetapkan jadwal dan tata tertib pelaksanaan Pilkades; c. merencanakan dan mengajukan biaya Pilkades kepada Bupati melalui Camat; d. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara; e. bersikap profesional dan netral dalam penyelenggaraan Pilkades. f. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; g. mengadakan penjaringan bakal calon kepala desa, meliputi kegiatan : 1. mengumumkan lowongan jabatan Kepala Desa; 2. menerima berkas pendaftaran pencalonan. h. melaksanakan penyaringan calon Kepala Desa, meliputi kegiatan : 1. meneliti persyaratan administrasi Calon Kepala Desa; 2. meneliti keabsahan, keaslian dan/atau asal usul persyaratan administrasi Calon Kepala Desa; dan 3. menyelenggarakan seleksi Calon Kepala Desa; i. menerima hasil test seleksi tertulis bakal calon Kepala Desa dari Tim independen dalam hal Bakal Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima) orang; j. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; k. melakukan undian dan menetapkan nomor urut calon bagi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih; l. mengumumkan nama-nama calon Kepala Desa yang berhak dipilih, kepada masyarakat di tempat umum yang mudah di akses sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat setempat; m. menetapkan jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak TPS; n. membentuk KPPS Pilkades pada tiap TPS; o. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan TPS; p. menyelenggarakan pemungutan suara; q. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan; r. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; s. mengambil keputusan apabila timbul permasalahan; t. membuat Berita Acara Pilkades; u. melakukan evaluasi pelaksanaan Pilkades; dan v. melaporkan pelaksanaan proses Pilkades kepada BPD. (3) Ketua Panitia Pilkades dapat meminta bantuan kepada petugas keamanan untuk menghimbau, menegur dan mengatur dan/ atau memberikan tindakan hukum terhadap seseorang atau sekelompok orang atau masyarakat, yang secara sengaja mangganggu kelancaran proses pemungutan dan penghitungan suara.

8 (4) Panitia Pilkades dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada BPD. Bagian Ketiga KPPS PILKADES Pasal 8 (1) Dalam hal pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara Pilkades di tiap TPS dibentuk KPPS Pilkades. (2) KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD. (3) Anggota KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebanyak 7 (tujuh) orang, terdiri atas unsur lembaga kemasyarakatan dan masyarakat setempat. (4) Susunan KPPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari: a. Ketua; b. Sekretaris; dan c. Anggota; BAB V PANITIA PENGAWAS PILKADES Pasal 9 (1) Dalam rangka pelaksanaan Pilkades dibentuk Panitia Pengawas Pilkades tingkat Desa yang bersifat independen. (2) Pembentukan Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh Pemerintah Desa bersama BPD melalui Musyawarah yang hasilnya dituangkan dalam berita acara. (3) Hasil kesepakatan pembentukan Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. (4) Anggota Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebanyak 5 (lima) orang, yang berasal dari unsur tokoh masyarakat, Pengurus Lembaga kemasyarakatan, dan anggota BPD. (5) Anggota Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), sebelum melaksanakan tugasnya diangkat sumpah janji oleh Kepala Desa. (6) Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bertugas melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Pilkades dan dapat bekerjasama dengan pihak lain. (7) Pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (6) yaitu unsur Tentara Nasional Indonesia (TNI), unsur Kepolisian Republik Indonesia (POLRI) dan Kecamatan. (8) Apabila Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ada yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan diberhentikan dari Keanggotaan Panitia Pengawas Pilkades dan perubahan susunan Panitia Pengawas Pilkades harus ditetapkan kembali oleh Kepala Desa pada saat itu juga.

9 (9) Masa jabatan Panitia Pengawas Pilkades adalah terhitung sejak ditetapkan oleh Kepala Desa sampai dengan 14 (empat belas) hari kerja setelah pengucapan sumpah atau janji Kepala Desa terpilih. Pasal 10 (1) Panitia Pengawas Pilkades mempunyai tugas sebagai berikut : a. mengawasi tahapan pencalonan dan pemungutan suara serta dapat memberikan masukan kepada Panitia Pilkades; b. menerima laporan pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades dan/atau peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan Pilkades; c. menyelesaikan sengketa yang timbul dalam penyelenggaraan Pilkades; d. memberikan teguran kepada Calon Kepala Desa terhadap pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades; e. jika teguran sebagaimana dimaksud pada huruf d tidak dipatuhi, maka Panitia Pengawas Pilkades meneruskan temuan dengan membuat berita acara hasil temuan kepada Panitia Pilkades untuk ditindaklanjuti; f. apabila Panitia Pengawas Pilkades menemukan dugaan tindak pidana dan/atau perdata dalam penyelenggaraan Pilkades, maka Panitia Pengawas Pilkades melaporkan hasil temuan kepada pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundangundangan; g. menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Desa, BPD dan tembusannya kepada Camat atas pelaksanaan tahapan Pilkades; dan h. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara. (2) Pihak-pihak terkait wajib memberikan kemudahan kepada Panitia Pengawas Pilkades untuk memperoleh informasi sesuai dengan peraturan perundangundangan. BAB VI PENDATAAN PEMILIH Bagian Kesatu Daftar Pemilih Pasal 11 (1) Pemilih yang sah harus memenuhi syarat : a. penduduk desa yang pada hari pemungutan suara Pilkades sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih; b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya; c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; dan d. berdomisili di desa paling singkat 6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga. (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar oleh Panitia Pilkades dalam Daftar Pemilih.

10 Pasal 12 (1) Panitia Pilkades melakukan penyusunan daftar pemilih berdasarkan Data Kependudukan Desa dan / atau berdasarkan DPT Pemilihan Umum terakhir Desa setempat paling lambat 4 (empat) bulan sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Panitia Pilkades melakukan koordinasi teknis dengan SKPD yang menangani kependudukan dan / atau Komisi Pemilihan Umum Daerah yang difasilitasi oleh Pemerintah Desa dan Kecamatan untuk mendapatkan data kependudukan Desa setempat sebagai dasar untuk data pemilih. (3) Data Kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib dimutakhirkan oleh Panitia Pilkades menjadi data Pemilih berbasis Dusun atau wilayah pemilihan. (4) Hasil penyusunan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimuat dalam berita acara penyusunan daftar Pemilih. Bagian Kedua Pemutakhiran Daftar Pemilih Pasal 13 (1) Panitia Pilkades melakukan Pemutakhiran Data Pemilih berdasarkan hasil penyusunan daftar pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1). (2) Pemutakhiran Data Pemilih oleh Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama 14 (empat belas) hari kalender setelah ditetapkannya hasil penyusunan daftar pemilih. (3) Dalam hal penyusunan dan pemutakhiran Data Pemilih, Panitia Pilkades dibantu oleh Pantarlih. (4) Pantarlih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diangkat dan diberhentikan oleh Panitia Pilkades paling banyak 4 (empat) orang untuk setiap dusun atau wilayah pemilihan atas persetujuan BPD. (5) Pantarlih dapat terdiri atas perangkat desa, pengurus Rukun Warga (RW), pengurus Rukun Tetangga (RT), dan/atau warga masyarakat setempat. (6) Hasil Pemutakhiran Data Pemilih digunakan sebagai bahan penyusunan DPS. Pasal 14 (1) Tugas Panitia Pilkades dalam persiapan Pemutakhiran Data Pemilih meliputi: a. melaksanakan sosialisasi Pemutakhiran Data Pemilih di tingkat desa dan memberikan supervisi serta membantu Pantarlih dalam melakukan verifikasi faktual; b. membentuk TPS berbasis dusun atau wilayah pemilihan ke dalam data pemilih dengan mempertimbangkan kondisi geografis dan administrasi wilayah dalam dusun atau wilayah pemilihan yang telah ditetapkan; c. menyerahkan data Pemilih berbasis TPS, formulir pemutakhiran, dan alat kelengkapan lainnya kepada Pantarlih paling lambat 3 (tiga) hari kerja sejak ditetapkannya hasil penyusunan daftar pemilih.

11 (2) Tugas Pantarlih dalam Pemutakhiran Data Pemilih meliputi: a. sebelum melakukan verifikasi faktual, Pantarlih melakukan koordinasi dengan Ketua Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan tokoh masyarakat setempat; b. Pantarlih setelah menerima data Pemilih berbasis TPS, melakukan verifikasi faktual data pemilih dengan cara mendatangi Pemilih secara langsung; c. kegiatan verifikasi faktual dilakukan untuk memperbaiki data Pemilih, meliputi: 1. mencatat Pemilih yang telah memenuhi syarat, tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih; 2. memperbaiki data Pemilih jika terdapat kesalahan; 3. mencoret Pemilih yang telah meninggal; 4. mencoret Pemilih yang telah pindah domisili ke desa dan/atau daerah lain; 5. mencoret Pemilih yang telah berubah status dari status sipil menjadi status anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI)/ Kepolisian Republik Indonesia (Polri); 6. mencoret Pemilih yang belum genap berumur 17 (tujuh belas) tahun dan belum kawin/menikah pada tanggal pemungutan suara; dan 7. mencoret data Pemilih yang telah dipastikan tidak ada keberadaannya setelah mendapat persetujuan Rukun Tetangga (RT) setempat. d. pemilih yang telah memenuhi syarat tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih sebagaimana dimaksud pada huruf c angka 1 dicatat di dalam formulir Data Pemilih baru. e. dalam melakukan pencoretan, perbaikan, maupun mencatat Data Pemilih baru, Pantarlih harus mendasarkan pada identitas kependudukan yang dimiliki oleh Pemilih, keterangan kepala atau anggota keluarga dan/atau keterangan pengurus Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) setempat. f. Pantarlih mengisi, memverifikasi, dan menandatangani Pemutakhiran Data Pemilih di rumah pemilih. Bagian Ketiga DPS Pasal 15 (1) Panitia Pilkades mengumpulkan hasil Pemutakhiran Data Pemilih, beserta formulir lainnya dari seluruh Pantarlih. (2) Hasil verifikasi data Pemilih dan formulir lainnya digunakan oleh Panitia Pilkades untuk menyusun DPS. (3) Panitia Pilkades menyusun DPS dibantu oleh Pantarlih berdasarkan hasil verifikasi faktual data Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima hasil verifikasi faktual dari Pantarlih. (4) Penetapan DPS dilakukan dalam rapat Panitia Pemilihan yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan dengan disaksikan calon Kepala Desa dan/atau saksi yang mendapat kuasa dari calon Kepala Desa. (5) DPS yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan.

12 Pasal 16 (1) Panitia Pilkades memperbanyak DPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (5) sebanyak 3 (tiga) rangkap yaitu 1 (satu) salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 (satu) salinan untuk arsip Panitia Pilkades, dan 1 (satu) salinan untuk diumumkan di lingkungan Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) yang memuat TPS terkait. (2) Panitia Pilkades mengumumkan DPS selama 3 (tiga) hari kalender untuk mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. (3) Panitia Pilkades melakukan verifikasi keabsahan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau calon Kepala Desa untuk dimasukan menjadi DPS. Pasal 17 (1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya. (2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi: a. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia; b. pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut; c. pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun; atau d. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih. (3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, Panitia Pilkades segera mengadakan perbaikan DPS. Pasal 18 (1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan kepada Panitia Pilkades melalui pengurus Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW); (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagai pemilih tambahan; (3) Pencatatan data pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak pengumuman DPS berakhir. Pasal 19 (1) Daftar pemilih tambahan diumumkan oleh Panitia Pilkades pada tempattempat yang mudah dijangkau, diketahui dan dibaca oleh masyarakat. (2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) hari kalender terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar pemilih tambahan. Bagian Keempat DPT Pasal 20 (1) Hasil DPS yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahan disusun oleh Panitia Pilkades sebagai DPT.

13 (2) Panitia Pilkades menyusun DPT dibantu oleh Pantarlih paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak berakhirnya jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan berakhir. (3) Penetapan DPT dilakukan dalam rapat Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua beserta Anggota Panitia Pemilihan dengan disaksikan BPD dan unsur Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan. (4) DPT yang sudah disahkan oleh Panitia Pilkades tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, panitia Pilkades membubuhkan catatan dalam daftar pemilih tetap pada kolom keterangan "meninggal dunia". Pasal 21 (1) Panitia Pilkades memperbanyak DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) sebanyak 5 (lima) rangkap yaitu 1 (satu) salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 (satu) salinan untuk arsip Panitia Pemilihan, 1 (satu) salinan untuk diumumkan di lingkungan Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) yang memuat TPS terkait, dan 2 (dua) salinan untuk KPPS Pilkades. (2) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan oleh Panitia Pilkades pada tempat-tempat yang mudah dijangkau, diketahui dan dibaca oleh masyarakat. (3) Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan sampai dengan hari pemungutan suara. (4) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan KPPS Pilkades dalam melaksanakan pemungutan suara di TPS. BAB VII PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA, PENYARINGAN DAN SELEKSI TAMBAHAN CALON KEPALA DESA Bagian Kesatu Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Pasal 22 Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa dalam rangka Pilkades dilakukan melalui tahapan sebagai berikut : a. panitia Pilkades melaksanakan pengumuman dan pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa kepada masyarakat selama 9 (sembilan) hari kerja untuk melakukan pendaftaran bakal calon yang memenuhi persyaratan paling sedikit 2 (dua) orang bakal calon. b. dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a kurang dari 2 (dua) orang, Panitia Pilkades memperpanjang waktu pendaftaran paling lama 20 (dua puluh) hari kerja; c. dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada huruf b, Panitia Pilkades melaporkan Kepada Panitia Pemilihan Kabupaten; d. Bupati berdasarkan laporan dari Panitia Pemilihan Kabupaten menunda pelaksanaan Pilkades sampai dengan Pilkades serentak gelombang berikutnya; dan

14 e. apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada huruf d masa jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkat penjabat Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten. Bagian Kedua Penyaringan Calon Kepala Desa Paragraf 1 Seleksi Calon Pasal 23 (1) Seleksi Calon Kepala Desa meliputi: a. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi; b. klarifikasi faktual; c. test tertulis kemampuan dasar; dan d. penetapan dan pengumuman nama calon. (2) Seleksi sebagai dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam jangka waktu paling lama 20 (dua puluh) hari kerja. Pasal 24 (1) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) huruf a, terdiri atas : a. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Kepala SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; d. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang; e. foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; g. fotocopy kartu tanda penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa setempat; h. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; i. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; j. surat keterangan tidak sedang mempunyai perkara pidana dari Kejaksaan Negeri; k. surat keterangan catatan kepolisian; l. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; m. surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS;

15 n. surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa dan anggota BPD; o. surat cuti mengikuti pencalonan dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; p. surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades; q. surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; r. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan s. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. (2) BPD dan/ atau Ketua Lembaga Kemasyarakatan Desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa, jika terpilih menjadi Kepala Desa harus mundur dari keanggotaanya sebagai BPD. Pasal 25 (1) Terhadap dokumen yang dijadikan persyaratan administrasi calon, dapat dilakukan klarifikasi faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang mengeluarkan dokumen. (2) Hasil klarifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa berita acara dan surat keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi. Paragraf 2 Seleksi Tambahan Pasal 26 (1) Dalam hal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 lebih dari 5 (lima) orang, panitia pemilihan melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten untuk dilakukan seleksi tambahan. (2) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh pihak independen dengan menggunakan kriteria pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, tingkat pendidikan, usia dan test tertulis kemampuan dasar. (3) Pihak independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), adalah perguruan tinggi. (4) Panitia Pemilihan Kabupaten membuat perjanjian kerjasama dengan pihak independen sebelum menyelenggarakan seleksi tambahan. (5) Pihak independen mengeluarkan hasil seleksi tambahan yang menjadi dasar bagi Panitia Pilkades dalam penetapan calon kepala desa. Paragraf 3 Penetapan Calon Kepala Desa Pasal 27 (1) Dalam hal bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang, panitia pemilihan menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa.

16 (2) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 lebih dari 5 (lima) orang, maka panitia Pilkades menetapkan 5 (lima) orang calon kepala desa yang mendapatkan urutan nilai tertinggi dalam seleksi tambahan. Pasal 28 (1) Penetapan nomor urut calon kepala desa dilaksanakan paling lambat 40 (empat puluh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Panitia Pilkades setelah menetapkan calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27, segera mengadakan rapat untuk menetapkan nomor urut calon kepala desa dengan dilengkapi Berita Acara. (3) Calon kepala desa dan telah ditetapkan nomor urut calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diumumkan kepada masyarakat Desa sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa, paling lambat 3 (tiga) hari kalender sejak tanggal ditetapkan. Pasal 29 (1) Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) dilarang mengundurkan diri kecuali berhalangan tetap. (2) Bagi Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sehingga mengakibatkan Pilkades ditunda pelaksanaannya dikenakan sanksi yang diatur lebih lanjut dengan tata tertib Pilkades oleh Panitia Pilkades. (3) Dalam hal calon kepala desa berhalangan tetap sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka pelaksanaan Pilkades tetap dilanjutkan dengan ketentuan calon kepala desa paling sedikit 2 (dua) orang. (4) Dalam hal calon kepala desa berhalangan tetap sebagai mana dimaksud dalam ayat (1), maka pelaksanaan Pilkades ditunda pelaksanaannya dengan ketentuan calon Kepala Desa kurang dari 2 (dua) orang. Pasal 30 (1) Calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dapat menunjuk 1 (satu) orang saksi pada tiap TPS dalam mengikuti tahapan pemungutan suara. (2) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades. BAB VIII PENGADAAN SERTA PENDISTRIBUSIAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA Bagian Kesatu Pengadaan Perlengkapan Pasal 31 (1) Pengadaan Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara yang dibiayai APBD terdiri atas: a. surat suara;

17 b. kotak suara; dan c. perlengkapan peralatan lainnya. (2) Perlengkapan peralatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c antara lain : a. tenda; b. meja dan kursi; c. sound system; d. formulir sesuai ketentuan; e. tinta; f. sampul kertas; g. segel; h. bilik suara; i. alat dan alas untuk mencoblos pilihan; j. stiker identitas kotak suara; k. label kotak suara; l. tanda pengenal; m. karet pengikat Surat Suara; n. lem/perekat; o. kantong plastik; p. ballpoint; q. gembok dan kunci; r. spidol; s. tali pengikat alat untuk mencoblos pilihan; dan t. perlengkapan lain sesuai kebutuhan. Pasal 32 Jenis dan jumlah perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1), terdiri atas: a. surat Suara Pilkades sebanyak jumlah Pemilih yang tercantum dalam DPT untuk TPS, diperkirakan ditambah 2,5 % (dua koma lima perseratus) dari jumlah Pemilih yang tercantum dalam DPT sebagai cadangan; b. alokasi Surat Suara cadangan sebanyak 2,5 % (dua koma lima perseratus) dari jumlah Pemilih yang tercantum dalam DPT sebagaimana dimaksud pada huruf a dihitung dari jumlah Pemilih pada DPT dikali 2,5 dibagi 100, apabila menghasilkan angka pecahan, maka hitungannya dibulatkan ke atas; Pasal 33 Formulir Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB IX TPS Pasal 34 (1) Ketua Panitia Pilkades bersama Ketua KPPS Pilkades wajib mengumumkan hari, tanggal, waktu pemungutan suara, dan nama TPS serta persyaratan/ kelengkapan kepada pemilih di wilayah kerjanya, paling lambat 3 (tiga) hari kalender sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.

18 (2) Jumlah TPS adalah berbasis dusun atau wilayah pemilihan dan ditentukan paling sedikit 3 (tiga) TPS per Desa dengan mempertimbangkan kondisi geografis dan jumlah hak pilih. (3) Ketua KPPS Pilkades dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades menyiapkan lokasi dan pembuatan TPS. (4) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas dan rahasia. (5) Pembuatan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus sudah selesai paling lambat 1 (satu) hari kalender sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. (6) Dalam pembuatan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2), KPPS Pilkades dapat mengikutsertakan masyarakat. Pasal 35 (1) TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) dibuat dengan ukuran paling sedikit panjang 10 (sepuluh) meter dan lebar 8 (delapan) meter atau dapat disesuaikan dengan kondisi setempat. (2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberi tanda batas dengan menggunakan tali atau tambang atau bahan lain. (3) Pintu masuk dan keluar TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dapat menjamin akses gerak bagi pemilih penyandang cacat yang menggunakan kursi roda. (4) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diadakan di ruang terbuka dan/atau ruang tertutup, dengan ketentuan: a. apabila di ruang terbuka, tempat duduk Ketua KPPS dan Anggota KPPS Pilkades, Pemilih, dan Saksi dapat diberi pelindung terhadap panas matahari, hujan, dan tidak memungkinkan orang lalu lalang di belakang pemilih pada saat memberikan suara di bilik suara; dan b. apabila di ruang tertutup, luas TPS harus mampu menampung pelaksanaan rapat pemungutan dan penghitungan suara di TPS, dan kedudukan Pemilih membelakangi tembok/dinding pada saat memberikan suara di bilik suara. (5) Apabila dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b, dilakukan dalam keadaan kurang penerangan, perlu ditambah alat penerangan yang cukup. (6) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan sarana dan prasarana: a. alat pembatas; b. papan pengumuman untuk menempel daftar calon kepala desa, visi, misi, dan program serta biodata singkat calon kepala desa dan DPT; c. papan atau tempat untuk menempel data hasil dan rincian penghitungan perolehan suara di tempat pemungutan suara; d. tempat duduk dan meja Ketua dan Anggota KPPS Pilkades; e. meja untuk menempatkan kotak suara dan bilik suara; f. tempat duduk Pemilih, Saksi dan Panitia Pengawas; dan g. alat penerangan yang cukup.

19 Pasal 36 (1) TPS dapat dibuat di halaman atau ruangan/gedung sekolah, balai pertemuan masyarakat, ruangan/gedung tempat pendidikan lainnya, gedung, kantor milik pemerintah dan non pemerintah termasuk halamannya atau rumah penduduk. (2) Pembuatan TPS di tempat-tempat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terlebih dahulu harus mendapat izin dari pengurus/pimpinan atau pihak yang berwenang atas rumah/gedung/kantor tersebut. (3) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilarang dibuat di dalam ruangan tempat ibadah. BAB X KAMPANYE DAN MASA TENANG Bagian Kesatu Kampanye Paragraf 1 Umum Pasal 37 (1) Calon Kepala Desa melakukan kampanye sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa dan peraturan perundang-undangan. (2) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggungjawab. (3) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat visi dan misi bila terpilih sebagai Kepala Desa. Paragraf 2 Pelaksanaan Pasal 38 (1) Kampanye dapat dilaksanakan melalui: a. pertemuan terbatas; b. tatap muka; c. dialog; d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum; dan e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang ditentukan oleh Panitia Pilkades. (2) Pelaksanaan kampanye calon Kepala Desa dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kalender. (3) Pada hari pertama pelaksanaan kampanye, Panitia Pilkades menyelenggarakan penyampaian visi misi oleh Calon Kepala Desa di depan BPD, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat dan Lembaga Kemasyarakatan yang ada di desa serta terbuka untuk umum; (4) Dalam penyampaian visi misi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dibuka ruang dialog;

20 (5) Kampanye dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : a. pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf c dilaksanakan mulai pukul WIB sampai dengan pukul WIB; b. dilaksanakan secara terbuka dan tidak sembunyi-sembunyi; dan c. pelaksanaan kampanye harus bersifat positif dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan pelaksanaan pembangunan. (6) Ketentuan mengenai tata tertib kampanye ditetapkan lebih lanjut oleh Panitia Pilkades. Paragraf 3 Larangan Pasal 39 (1) Dalam pelaksanaan kampanye, pelaksana kampanye dilarang: a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia; b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia; c. menghina seseorang, agama, suku, tim sukses dan/ atau calon kepala desa lainnya; d. menghasut dan mengadu domba perseorangan atau masyarakat; e. mengganggu ketertiban umum; f. menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau calon kepala desa lainnya; g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon; h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan; i. mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini masyarakat bernuansa hasutan; j. memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang berlangsung di lingkungan masyarakat selain khusus untuk kegiatan kampanye; k. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada peserta kampanye; dan l. mengadakan pawai dalam bentuk apapun. (2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan kampanye dilarang mengikutsertakan: a. Kepala Desa; b. Perangkat Desa; c. Anggota BPD; dan d. Ketua Rukun Warga (RW) atau Rukun Tetangga (RT). Paragraf 4 Sanksi Pasal 40 Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (6) dikenai sanksi: a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan

21 b. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain. Bagian Kedua Masa Tenang Pasal 41 (1) Masa tenang ditetapkan selama 3 (tiga) hari kalender sebelum hari pemungutan suara. (2) Dalam hal masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilarang mengadakan kegiatan kampanye atau mengarahkan untuk mendukung salah satu calon Kepala Desa. (3) Panitia Pilkades, Panitia Pengawas Pilkades, calon Kepala Desa, Linmas Desa dan Perangkat Desa membersihkan alat peraga kampanye yang terpasang di wilayah Desa. BAB XI PEMUNGUTAN SUARA Bagian Kesatu Pemungutan dan Perhitungan Suara Pasal 42 Pemungutan dan Penghitungan Suara dilakukan berdasarkan asas: a. langsung; b. umum; c. bebas; d. rahasia; e. jujur; dan f. adil. Pasal 43 (1) Hari dan tanggal Pemungutan Suara Pilkades ditetapkan dengan Keputusan Bupati. (2) Pemungutan Suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan mulai pukul WIB sampai dengan pukul WIB. Paragraf 1 Persiapan Pemungutan Suara Pasal 44 (1) Paling lambat 3 (tiga) hari kalender sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara atau sesuai dengan hasil musyawarah antara Panitia Pilkades dengan Calon dan atau saksi, Panitia Pilkades menyampaikan surat undangan kepada pemilih. (2) Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia Pilkades melaksanakan :

22 a. pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara; dan b. surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi stempel Panitia Pilkades. (3) Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan oleh KPPS dengan disertai tanda terima. (4) Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades. Pasal 45 (1) Dalam hal pemungutan suara, KPPS Pilkades bertugas: a. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Pemilih yang menampung paling sedikit 25 (dua puluh lima) orang, yang ditempatkan di dekat pintu masuk TPS; b. menyiapkan dan mengatur meja panjang dan tempat duduk Ketua KPPS Pilkades dan Anggota KPPS Pilkades Kedua; c. menyiapkan dan mengatur meja dan tempat duduk Anggota KPPS Pilkades Ketiga, di dekat pintu masuk TPS; d. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Anggota KPPS Pilkades Keempat yang ditempatkan di antara tempat duduk Pemilih dan bilik suara; e. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Anggota KPPS Pilkades Kelima di dekat kotak suara; f. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Anggota KPS Pilkades Keenam di dekat pintu keluar TPS; g. menyiapkan dan mengatur tempat duduk untuk Pemilih, Saksi dan Panitia Pengawas yang ditempatkan di dalam TPS; h. menyiapkan dan mengatur meja untuk tempat kotak suara yang ditempatkan di dekat pintu keluar TPS, dengan jarak kurang lebih 3 (tiga) meter dari tempat duduk Ketua KPPS Pilkades dan berhadapan dengan tempat duduk Pemilih; i. menyiapkan dan mengatur meja kotak suara tidak terlalu tinggi sehingga kotak suara bisa dicapai oleh umumnya Pemilih, termasuk Pemilih yang menggunakan kursi roda; j. menyiapkan dan mengatur bilik suara yang ditempatkan berhadapan dengan tempat duduk Ketua KPPS dan Saksi, dengan ketentuan jarak antara bilik suara dengan batas lebar TPS paling kurang 1 (satu) meter; k. menyiapkan dan mengatur meja tempat bilik suara, perlu mempunyai kolong yang cukup sehingga Pemilih berkursi roda dapat mencapai meja bilik suara dengan leluasa; l. menyiapkan dan mengatur papan sebanyak 2 (dua) buah yang pada saat Pemungutan Suara ditempatkan di dekat pintu masuk untuk memasang salinan Daftar Calon Kepala Desa, visi, misi, dan program serta biodata singkat Calon Kepala Desa, dan DPT. m. papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk TPS di sebelah luar TPS; n. menyiapkan tambang, tali, kayu atau bambu untuk membuat batas TPS. (2) 2 (dua) orang Petugas Keamanan TPS bertugas mengamankan di dekat pintu masuk dan keluar TPS. (3) Petugas Keamanan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah petugas yang menangani ketenteraman, ketertiban dan keamanan TPS.

23 Pasal 46 (1) KPPS Pilkades memastikan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya sudah diterima dari Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari kalender sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. (2) Ketua KPPS Pilkades memastikan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara serta dukungan perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sudah diterima oleh KPPS Pilkades dari Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari kalender sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. (3) Ketua KPPS Pilkades dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades dan petugas keamanan TPS bertanggung jawab terhadap keamanan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS. Paragraf 2 Pelaksanaan Pemungutan Suara Pasal 47 (1) Ketua KPPS Pilkades melaksanakan rapat persiapan Pemungutan Suara pada hari dan tanggal Pemungutan Suara. (2) Rapat Persiapan Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimulai 30 (tiga puluh) menit sebelum waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (2). (3) Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor, nama, foto Calon dan simbol/gambar calon Kepala Desa serta wajib membawa surat tugas dari Calon Kepala Desa. (4) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jumlah TPS yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. Pasal 48 (1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS Pilkades melakukan kegiatan: a. pengucapan sumpah atau janji Anggota KPPS Pilkades yang dipimpin oleh Ketua KPPS Pilkades; b. pembukaan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara; c. membuka kotak suara dan memperlihatkan kepada para pemilih dan saksi bahwa kotak suara dalam keadaan kosong serta ditutup dengan mengunci kembali; d. mengidentifikasi jenis dokumen dan peralatan; e. menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; dan f. memberikan penjelasan mengenai tata cara pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara. (2) Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak kunci kotak suara dipegang oleh Ketua KPPS Pilkades. (3) Sumpah atau janji Anggota KPPS Pilkades dan Petugas Keamanan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, berbunyi sebagai berikut: Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji: Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Anggota KPPS Pilkades dengan sebaik-baiknya sesuai dengan Peraturan Perundang-

24 undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Kepala Desa, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia, Daerah dan Desa daripada kepentingan pribadi atau golongan. (4) Kegiatan KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh saksi dari Calon Kepala Desa, BPD, Panitia Pengawas Pilkades, dan warga masyarakat. Pasal 49 (1) Pemilih yang hadir diberikan surat suara oleh Ketua KPPS Pilkades melalui pemanggilan berdasarkan urutan kedatangan sesuai dengan wilayah pemilihan pada TPS yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1). (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebelum diberikan surat suara, pemilih menunjukan Surat Undangan pemilih. (3) Apabila tidak membawa surat undangan pemilih, maka dapat menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK). (4) Apabila pemilih tidak dapat menunjukan surat undangan pemilih, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK) maka Pemilih tidak dapat menggunakan hak pilihnya. Pasal 50 (1) Pencoblosan surat suara dilaksanakan dalam bilik suara dengan menggunakan alat yang telah disediakan oleh KPPS Pilkades. (2) Setelah menerima surat suara, pemilih memeriksa atau meneliti surat suara dan apabila surat suara dimaksud dalam keadaan cacat atau rusak, Pemilih berhak meminta surat suara baru setelah menyerahkan kembali surat suara yang cacat atau rusak. (3) Setelah surat suara dicoblos, pemilih memasukan surat suara kedalam kotak suara yang disediakan dalam keadaan terlipat. (4) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diberi tanda dengan tinta dijari dan atau anggota tubuh lainnya yang bisa dilihat oleh KPPS Pilkades bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan hak pilihnya. Pasal 51 (1) KPPS Pilkades menjaga agar setiap orang yang berhak memilih hanya memberikan satu suara dan menolak pemberian suara yang diwakili dengan alasan apapun. (2) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh panitia atau orang lain atas permintaan pemilih. (3) Anggota panitia atau orang lain yang membantu pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.

25 Paragraf 4 Penghitungan suara Pasal 52 (1) Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal yang sama dengan pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS. (2) Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan mulai pukul WIB setelah pemungutan suara ditutup oleh Ketua KPPS Pilkades. Pasal 53 (1) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (1) KPPS Pilkades menghitung: a. jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; b. jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan c. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena cacat atau rusak. (2) KPPS Pilkades memeriksa keutuhan kotak suara serta membuka kotak suara, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang hadir. (3) Setiap lembar surat suara diteliti satu demi satu untuk mengetahui suara sah yang diberikan kepada calon yang berhak dipilih dan kemudian Panitia Pilkades memperlihatkan dan menyebutkan nomor urut calon Kepala Desa yang dicoblos tersebut serta mencatatnya di papan tulis, sehingga dapat dilihat dengan jelas oleh para saksi atau masyarakat. Pasal 54 (1) Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan dengan jelas kepada salah satu tanda gambar calon dengan ketentuan sebagai berikut: a. surat suara ditandatangani oleh Ketua KPPS Pilkades; b. tanda coblos berada didalam kotak tanda gambar sebelah dalam; c. tanda coblos berada diantara kotak dan gambar sebelah dalam dengan kotak tanda gambar sebelah luar; d. tanda coblos berada tepat pada garis kotak tanda gambar sebelah luar; e. tanda coblos dalam 1 (satu) tanda gambar terdapat lebih dari 1 (satu), walaupun coblosan lainnya berada diluar tanda gambar, dan tidak mengenai tanda gambar yang lain; dan f. coblosan tanda gambar harus menggunakan alat pencoblosan yang telah disediakan (paku). (2) Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila: a. tidak terdapat coblosan; b. mencoblos tanda gambar tidak memakai alat pencoblos yang telah disediakan; c. tanda coblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; d. tanda coblos berada diluar kotak gambar sebelah luar; e. tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos; f. pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih, tanda tangan dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh pemilih; g. surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar sehingga terlihat sebagian kertas tersebut hilang tidak dapat disambung lagi; dan h. tidak ditandatangani Ketua KPPS Pilkades.

26 Pasal 55 (1) Ketua KPPS Pilkades memberikan penjelasan yang menyebabkan surat suara sah dan tidak sah. (2) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat mengenai sah atau tidak sahnya surat suara, antara saksi dari masing-masing calon Kepala Desa, maka Ketua KPPS Pilkades berwenang untuk membuat keputusan bersifat final. Pasal 56 (1) Setelah Penghitungan Suara, Ketua KPPS Pilkades dengan dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades menyusun, menghitung dan memisahkan : a. surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan sah untuk masing-masing Calon Kepala Desa, diikat dengan karet per 50 (lima puluh) surat suara; dan b. surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan tidak sah, diikat dengan karet. (2) Hasil Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicocokkan dengan hasil Penghitungan Suara berdasarkan pencatatan yang dilakukan Anggota KPPS Pilkades kemudian dimasukkan ke dalam sampul kertas dan disegel. (3) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dimasukkan ke dalam kotak suara dan pada bagian luar kotak suara ditempel label serta segel dan dikunci. (4) KPPS Pilkades wajib menyerahkan kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada Panitia Pilkades pada hari dan tanggal Pemungutan Suara dengan dilampiri berita acara serah terima hasil penghitungan suara. (5) Penyerahan kotak suara kepada Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diawasi oleh Panitia Pengawas dan dari Saksi Calon Kepala Desa. Paragraf 5 Rekapitulasi Penghitungan Suara Pasal 57 (1) Rekapitulasi Penghitungan Suara dilaksanakan oleh Panitia Pilkades dalam rapat pleno di Balai Desa atau tempat yang ditentukan oleh Panitia Pilkades pada hari dan tanggal yang sama dengan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS. (2) Panitia Pemilihan melaksanakan rapat pleno untuk menentukan hasil rekapitulasi penghitungan suara setelah menerima kotak suara tersegel dari KPPS Pilkades yang dihadiri oleh Panitia Pengawas, KPPS Pilkades, calon Kepala Desa atau kuasa yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa dan BPD serta disaksikan oleh para saksi dari masing-masing calon Kepala Desa. (3) Setelah rekapitulasi penghitungan suara selesai, Panitia Pilkades membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara serta menandatangani bersama-sama saksi dan mengumumkan calon kepala desa terpilih. (4) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara berurutan dimulai dari TPS nomor 1 (satu) sampai dengan TPS nomor terakhir.

27 (5) Dalam hal saksi tidak menandatangani Berita Acara rekapitulasi penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Berita Acara penghitungan suara tetap dinyatakan sah. (6) Panitia Pilkades wajib menyimpan kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pada tempat yang memadai dan dapat dijamin keamanannya. Bagian Kedua Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pasal 58 (1) Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih yaitu calon yang memperoleh suara terbanyak. (2) Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, maka calon kepala Desa yang dinyatakan terpilih yaitu Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dan mendapatkan dukungan suara dari wilayah perolehan suara yang lebih luas atau sebaran kemenangan TPS yang lebih banyak. (3) Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang dengan jumlah sebaran kemenangan TPS yang sama, maka calon terpilih ditetapkan berdasarkan suara terbanyak pada TPS dengan jumlah pemilih terbanyak. (4) Panitia Pilkades mengumumkan Calon Kepala Desa yang dinyatakan terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2). (5) Setelah Panitia Pilkades mengumumkan calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (3) maka ketua panitia melaporkan hasil pemilihan kepala desa kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pemungutan suara. BAB XII PELAPORAN DAN PENETAPAN HASIL PILKADES Pasal 59 (1) Panitia Pilkades menyampaikan laporan hasil Pilkades kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pemungutan suara. (2) BPD berdasarkan laporan hasil Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menetapkan Calon Kepala Desa terpilih dengan Keputusan BPD. (3) BPD menyampaikan calon kepala desa terpilih berdasarkan suara terbanyak dengan dilampiri dokumen laporan Panitia Pilkades dan Keputusan BPD tentang calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati melalui camat dengan tembusan kepada kepala desa paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima laporan panitia. (4) Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan kepala desa dengan Keputusan Bupati paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima laporan dari BPD sepanjang berkas lengkap dan tidak ada pengaduan perselisihan hasil Pilkades yang masih harus diselesaikan.

28 BAB XIII PENANGANAN PENGADUAN PELAKSANAAN PILKADES Pasal 60 (1) Pengaduan terhadap Pelanggaran pada setiap tahapan Pilkades dilaporkan kepada Panitia Pengawas Pilkades oleh Calon Kepala Desa, saksi atau masyarakat desa setempat. (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis yang berisi: a. nama dan alamat pelapor; b. waktu dan tempat kejadian perkara; c. nama dan alamat pelanggar; d. nama dan alamat saksi-saksi; dan e. uraian kejadian. Pasal 61 (1) Panitia Pengawas Pilkades mengkaji setiap laporan pengaduan yang diterima. (2) Dalam hal laporan yang bersifat sengketa dan tidak mengandung unsur pidana, diselesaikan oleh Panitia Pengawas Pilkades berkoordinasi dengan Panitia Pilkades. (3) Panitia Pengawas Pilkades memutuskan tindaklanjut laporan pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak laporan diterima. (4) Dalam tahapan pemungutan suara, Pengaduan dari berbagai pihak di desa mengenai pelanggaran pelaksanaan Pilkades disampaikan kepada Panitia Pengawas Pilkades dan selanjutnya dikoordinasikan dengan Panitia Pilkades untuk diselesaikan pada saat itu juga. (5) Panitia Pengawas Pilkades menindaklanjuti laporan pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) melalui tahapan: a. musyawarah untuk mencapai kemufakatan; b. dalam hal tidak tercapai kesepakatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panitia Pengawas Pilkades membuat rekomendasi sebagai bahan tindaklanjut. (6) Dalam hal pengaduan permasalahan Pilkades tidak tercapai kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b dan direkomendasikan kepada Bupati melalui Camat, maka Bupati wajib menyelesaikan perselisihan dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja. (7) Dalam rangka menyelesaikan pengaduan permasalahan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Bupati menugaskan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten untuk menindaklanjuti pengaduan dimaksud. (8) Dalam hal laporan yang bersifat sengketa mengandung unsur pidana, penyelesaiannya diteruskan kepada aparat penyidik sesuai ketentuan yang berlaku.

29 BAB XIV PELANTIKAN KEPALA DESA Pasal 62 (1) Bupati melantik calon kepala Desa terpilih paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa dengan tata cara sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (2) Dalam hal Bupati berhalangan dapat menunjuk pejabat lain untuk melantik calon Kepala Desa terpilih. (3) Pejabat lain yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah Wakil Bupati atau Camat. Pasal 63 (1) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa terpilih bersumpah / berjanji. (2) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaikbaiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pasal 64 (1) Pelantikan calon Kepala Desa terpilih dilaksanakan pada hari kerja. (2) Apabila Calon Kepala Desa terpilih meninggal dunia sebelum dilaksanakan pelantikan, maka Bupati menunjuk penjabat Kepala Desa sesuai peraturan perundang-undangan. BAB XV PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU Pasal 65 (1) Dalam hal sisa masa jabatan Kepala Desa yang diberhentikan karena meninggal dunia, permintaan sendiri, atau diberhentikan lebih dari 1 (satu) tahun, BPD segera menyelenggarakan Musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan Pilkades antar waktu. (2) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yaitu mulai dari penetapan calon, pemilihan calon, dan penetapan calon terpilih. (3) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan.

30 (4) Kepala Desa yang dipilih melalui Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melaksanakan tugas Kepala Desa sampai habis sisa masa jabatan Kepala Desa yang diberhentikan. Bagian Kesatu Persiapan Penyelenggaraan Musyawarah Desa Paragraf 1 Pembentukan Panitia Pilkades Pasal 66 (1) Sebelum penyelenggaraan musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan pemilihan Kepala Desa antar waktu, BPD menyelenggarakan musyawarah persiapan dalam rangka pemberitahuan dan sosialisasi paling lama dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan. (2) Dalam persiapan musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan Pilkades antar waktu, BPD membentuk Panitia Pilkades antar waktu. (3) Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersifat mandiri dan tidak memihak. (4) Pembentukan Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan. Pasal 67 (1) BPD membentuk Panitia Pilkades antar waktu yang terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan dan Tokoh Masyarakat yang ditetapkan dengan Keputusan BPD. (2) Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), keanggotaannya terdiri dari : a. ketua ; b. wakil ketua ; c. sekretaris ; d. wakil sekretaris; e. bendahara; dan f. anggota. (3) Jumlah keanggotaan Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berjumlah ganjil paling sedikit 9 (sembilan) orang dan paling banyak 13 (tiga belas) orang, disesuaikan dengan kemampuan pembiayaan dari APB Desa. (4) Apabila Ketua atau Anggota Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ada yang mencalonkan diri dalam Pilkades antar waktu atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari Keanggotaan Panitia Pilkades antar waktu dan perubahan susunan Panitia Pilkades antar waktu harus ditetapkan kembali oleh BPD. (5) Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (4), sebelum melaksanakan tugas wajib diangkat sumpah atau janji oleh BPD.

31 Paragraf 2 Biaya Pilkades Pasal 68 (1) Biaya Pilkades antar waktu dibebankan dalam APB Desa. (2) Panitia Pilkades antar waktu menyusun rencana anggaran biaya Pilkades antar waktu meliputi: a. belanja Musyawarah Desa; b. kelengkapan peralatan lainnya; c. honorarium Panitia; dan d. biaya pelantikan. (3) Pengajuan biaya Pilkades antar waktu dengan beban APB Desa oleh Panitia Pilkades antar waktu kepada Penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak Panitia Pilkades terbentuk. (4) Pemberian persetujuan biaya Pilkades antar waktu oleh Penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak diajukan oleh Panitia Pilkades antar waktu. Paragraf 3 Pencalonan Pasal 69 (1) Panitia Pilkades antar waktu melaksanakan pengumuman dan pendaftaran bakal calon Kepala Desa kepada masyarakat dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja untuk melakukan pendaftaran bakal calon sekurangkurangnya 2 (dua) orang bakal calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon. (2) Jika dalam masa pendaftaran Panitia belum memperoleh bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka panitia membuka kembali pendaftaran bakal calon selama 20 (dua puluh) hari kerja. Pasal 70 (1) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon oleh Panitia Pilkades antarwaktu dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja. (2) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon meliputi: a. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; d. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang;

32 e. foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; g. kartu tanda penduduk dan surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa setempat; h. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; i. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; j. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Semarang. k. surat keterangan berbadan sehat yang dari Rumah Sakit Umum Daerah; l. surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS; m. surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa dan anggota BPD; n. surat cuti mengikuti pencalonan dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; o. surat keterangan lolos butuh dari pimpinan institusi yang bersangkutan bagi anggota TNI/Polri; p. surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan pemilihan kepala desa; q. surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; r. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan s. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau Kabupaten/ Kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. (3) Terhadap dokumen yang dijadikan persyaratan administrasi bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan Klarifikasi faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang mengeluarkan dokumen. (4) Hasil klarifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa berita acara dan surat keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi. Pasal 71 Penetapan calon Kepala Desa antarwaktu oleh Panitia Pilkades antarwaktu paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon yang dimintakan pengesahan musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam musyawarah Desa. Bagian Kedua Penyelenggaraan Musyawarah Desa Pasal 72 (1) Musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan Pilkades antarwaktu diikuti oleh BPD, unsur Pemerintah Desa, Panitia Pilkades antarwaktu, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan.

33 (2) Peserta musyawarah desa yang mempunyai hak pilih terdiri dari : a. seluruh anggota BPD; b. 1 (satu) orang unsur LKMD atau yang mewakili; c. Ketua RW atau yang mewakili ; d. Ketua RT atau yang mewakili; e. Ketua PKK Tingkat Desa atau yang mewakili; f. Ketua Karang Taruna/unsur pemuda atau yang mewakili; (3) Bagi peserta Musyawarah Desa yang mempunyai hak pilih akan tetapi tidak hadir, maka hak pilihnya dianggap gugur dan menyetujui hasil pelaksanaan Pilkades antarwaktu. (4) Penyelenggaraan musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh Ketua BPD yang teknis pelaksanaan pemilihannya dilakukan oleh Panitia Pilkades antarwaktu. Paragraf 1 Persiapan Pelaksanaan Pilkades antarwaktu Pasal 73 (1) Ketua Panitia Pilkades antarwaktu menyampaikan laporan hasil pelaksanaan pengumuman dan pendaftaran bakal Calon Kepala Desa kepada peserta musyawarah Desa. (2) Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lolos penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi oleh Panitia Pilkades antarwaktu, dilakukan pengesahan dalam musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam musyawarah Desa. (3) Pengesahan calon kepala Desa yang berhak dipilih oleh musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melalui musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara. (4) Hasil pengesahan calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dimuat dalam berita acara. Paragraf 2 Pelaksanaan Pemilihan Pasal 74 (1) Ketua Panitia Pilkades antarwaktu meminta kepada peserta Musyawarah Desa untuk menyepakati pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara. (2) Hasil kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimuat dalam berita acara kesepakatan pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa. (3) Berdasarkan hasil kesepakatan peserta musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka Ketua Panitia Pilkades antarwaktu menjelaskan teknis pelaksanaan pemilihannya kepada peserta Musyawarah Desa.

34 Pasal 75 Dalam hal Pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades antarwaktu dilakukan melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara yang telah disepakati oleh musyawarah desa, maka Ketua Panitia Pilkades antarwaktu menyampaikan calon Kepala Desa kepada peserta Musyawarah Desa untuk ditetapkan salah satu calon Kepala Desa menjadi Kepala Desa antarwaktu. Pasal 76 (1) Dalam hal Pelaksanaan pemilihan calon kepala Desa oleh Panitia Pilkades antarwaktu melalui mekanisme pemungutan suara yang disepakati oleh musyawarah Desa, maka ketua Panitia Pilkades antarwaktu melakukan pemungutan suara calon Kepala Desa kepada peserta Musyawarah Desa. (2) Hasil pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya dilakukan penghitungan suara masing-masing calon Kepala Desa. (3) Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih adalah calon yang mendapatkan perolehan suara terbanyak. (4) Dalam hal terdapat calon kepala desa yang mendapatkan perolehan suara terbanyak sama, maka dilaksanakan pemungutan suara ulang. (5) Hasil pemungutan dan perhitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dimuat dalam berita acara. Pasal 77 (1) Berdasarkan hasil pemilihan calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades antarwaktu melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara, Ketua Panitia Pilkades antarwaktu melaporkan hasilnya kepada Musyawarah Desa. (2) Setelah Pelaporan hasil pemilihan calon kepala Desa oleh Panitia Pilkades kepada musyawarah Desa selesai, selanjutnya dilakukan pengesahan calon terpilih oleh musyawarah Desa dengan cara masing-masing peserta Musyawarah Desa membubuhkan tanda tangan pada berita acara hasil pemilihan calon Kepala Desa. (3) Dalam hal ada peserta musyawarah tidak bersedia membubuhkan tanda tangan pada berita acara hasil pemilihan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka hasil pemilihan calon kepala desa tetap sah. Paragraf 3 Laporan Hasil Musyawarah Desa Pasal 78 (1) Panitia Pilkades antarwaktu menyampaikan hasil pemilihan kepala Desa melalui musyawarah Desa kepada BPD dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah musyawarah Desa mengesahkan calon kepala Desa terpilih. (2) Pelaporan calon kepala Desa terpilih hasil musyawarah Desa oleh ketua BPD kepada Bupati paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima laporan dari Panitia Pilkades antarwaktu.

35 Bagian Ketiga Pengesahan dan Pelantikan Kepala Desa Antarwaktu Pasal 79 (1) Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan pengangkatan calon Kepala Desa terpilih paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya laporan dari BPD. (2) Bupati melantik calon kepala Desa terpilih paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan kepala Desa dengan tata cara sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (3) Dalam hal Bupati berhalangan dapat menunjuk pejabat lain untuk melantik calon Kepala Desa terpilih. (4) Pejabat lain yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah Wakil Bupati atau Camat. Pasal 80 (1) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa terpilih bersumpah/berjanji. (2) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaikbaiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. BAB XVI PEMBIAYAAN PILKADES Pasal 81 (1) Biaya Pilkades serentak bersumber dari : a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten; dan b. dana bantuan dari APB Desa; (2) Biaya Pilkades antarwaktu melalui musyawarah desa dibebankan pada APB Desa. Pasal 82 (1) Biaya Pilkades yang bersumber dari APBD Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dipergunakan antara lain untuk : a. pengadaan surat suara; b. pengadaan kotak suara; c. pengadaan kelengkapan peralatan lainnya; d. honorarium panitia; dan e. biaya pelantikan. (2) Pengadaan kelengkapan peralatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c antara lain : a. sewa tenda; b. sewa meja dan kursi;

36 c. sewa sound sistem; d. biaya foto copy; e. biaya alat tulis kantor; dan f. peralatan lainnya. (3) Honorarium panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah honorarium yang diberikan secara bulanan, didalamnya sudah termasuk pembiayaan untuk sidang, rapat dan perjalanan dinas yang dilakukan oleh Panitia selama pelaksanaan Pilkades. Pasal 83 (1) Dana bantuan dari Angaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 ayat (1) huruf b dipergunakan untuk kebutuhan pada pelaksanaan pemungutan suara dan kebutuhan lain yang belum dianggarkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten. (2) Kebutuhan pada pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain : a. biaya keamanan; b. biaya dokumentasi; dan c. biaya makan dan minum panitia/petugas. Pasal 84 (1) Panitia Pilkades menyusun Rencana Anggaran Biaya pemilihan meliputi: a. pengadaan surat suara; b. kotak suara; c. kelengkapan peralatan lainnya; d. honorarium Panitia Pemilihan, KPPS dan Panitia Pengawas; e. biaya keamanan; f. biaya dokumentasi; dan g. biaya makan dan minum panitia/petugas. (2) Rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah dilantiknya Panitia Pilkades. (3) Rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada pagu APBD dan APB Desa. Pasal 85 (1) Pengajuan rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2), Bupati melakukan verifikasi terhadap kesesuaian standar kebutuhan biaya. (2) Dalam hal melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati dibantu oleh Panitia Pemilihan Kabupaten. (3) Persetujuan biaya pemilihan dari Bupati dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diajukan oleh Panitia Pilkades.

37 BAB XVIII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 86 Ketentuan mengenai contoh format yang diperlukan dalam proses penyelenggaraan pilkades tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB XIX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 87 (1) Tahapan pelaksanaan Pilkades serentak dilaksanakan setelah Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. (2) Dalam hal Kepala desa diberhentikan oleh Bupati sebelum pelaksanaan pilkades serentak, Bupati mengangkat penjabat kepala desa dari Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah sampai dengan dilantiknya Kepala Desa definitif hasil Pilkades serentak. (3) Pilkades antarwaktu baru dapat dilaksanakan setelah adanya Kepala Desa hasil pilkades serentak yang diberhentikan dan memiliki sisa masa jabatan lebih dari 1 (satu) tahun. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 88 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Semarang. Ditetapkan di Ungaran pada tanggal Pj. BUPATI SEMARANG, ttd SUJARWANTO DWIATMOKO

38 Diundangkan di Ungaran pada Tanggal SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SEMARANG, ttd GUNAWAN WIBISONO BERITA DAERAH KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2016 NOMOR 7

39 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA DAFTAR URUTAN CONTOH FORM TENTANG PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA FORM TENTANG 1. Surat Undangan Pembentukan Panitia Pilkades 2. Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pilkades 3. Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pilkades 4. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Panitia Pilkades 5. Pakta Integritas Panitia Pilkades 6. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pilkades 7. Lampiran Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pilkades 8. Sumpah/Janji Panitia Pilkades 9. Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pilkades 10. Daftar Hadir Pengambilan Sumpah Panitia Pilkades 11. Contoh KOP Panitia, Stempel dan Sampul Surat Panitia Pilkades 12. Surat Undangan Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades 13. Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades 14. Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades 15. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades 16. Pakta Integritas Panitia Pengawas Pilkades 17. Surat Permohonan Persetujuan Penetapan Panitia Pengawas Pilkades 18. Surat Rekomendasi Penetapan Panitia Pengawas Pilkades 19. Surat Permohonan Penetapan Panitia Pengawas Pilkades 20. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Panitia Pengawas Pilkades 21. Sumpah/Janji Panitia Pengawas Pilkades 22. Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pengawas Pilkades 23. Daftar Hadir Pengambilan Sumpah Panitia pengawas Pilkades 24. Surat Undangan Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib, dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades 25. Notulen Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades 26. Berita Acara Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal pelaksanaan Pilkades 27. Daftar Hadir Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades 28. Keputusan Panitia Pilkades tentang Tata Tertib Pelaksanaan Pilkades 29. Persetujuan Tata Tertib Pilkades

40 FORM TENTANG 30. Laporan Pembentukan Panitia Pilkades 31. Berita Acara Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon 32. Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon 33. Surat Lamaran Calon Kepala Desa 34. Bukti Tanda Terima Berkas Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa 35. Surat Permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia 36. Surat Keterangan Warga Negara Indonesia 37. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 38. Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika 39. Surat Pernyataan Bersedia Berdedikasi, Komitmen Dan Loyalitas Kepada Desa 40. Surat pernyataan Kesediaan menjadi calon kepala desa 41. Permohonan Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling singkat 5 (lima) Tahun atau Lebih 42. Permohonan Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya 43. Permohonan Surat Keterangan Catatan Kepolisian 44. Permohonan Keterangan Berbadan Sehat 45. Permohonan Izin Mengikuti Pencalonan Kepala Desa Bagi PNS 46. Surat Izin Bupati Semarang tentang Pemberian Izin Bagi PNS Yang Akan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa (bagi PNS sedang berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa) 47. Surat Izin Bupati Semarang tentang Pemberian Izin Bagi PNS Yang Akan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa (bagi PNS bukan sedang berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa) 48. Permohonan Izin Cuti (Untuk Kepala Desa) 49. Permohonan Izin Cuti (untuk Perangkat Desa) 50. Permohonan Izin Cuti (Untuk Anggota BPD) 51. Permohonan Izin Cuti (Untuk PNS) 52. Surat Izin Cuti (Bagi Kepala Desa) 53. Surat Izin Cuti (Bagi Perangkat Desa) 54. Surat Izin Cuti (Bagi Anggota BPD) 55. Surat Izin Cuti (Bagi PNS) 56. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa 57. Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan 58. Surat Keterangan Tidak Pernah Menjadi Kepala Desa Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan 59. Surat Keterangan Tempat Tinggal 60. Pakta Integritas Calon Kepala Desa

41 FORM TENTANG 61. Surat Kepala Desa akan mengikuti Pencalonan Kembali dalam Pilkades 62. Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon 63. Berita Acara Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bakal Calon 64. Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon atas Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon 65. Berita Acara Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan 66. Laporan Hasil Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon 67. Surat Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan 68. Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Permohonan Bakal Calon Kepala Desa 69. Laporan Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa 70. Berita Acara Hasil Klarifikasi factual Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa 71. Laporan Hasil klarifikasi faktual Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa 72. Surat Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa (Berdasarkan Hasil penelitian kelengkapan persyaratan) 73. Surat Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa (Berdasarkan Hasil hasil klarifikasi faktual) 74. Keputusan Panitia Pilkades tentang Bakal Calon Kepala Desa Yang Berhak Mengikuti Seleksi Bakal Calon Melalui 75. Surat Permohonan Fasilitasi Penentuan Pihak Independen Untuk Pelaksanaan test tertulis Kemampuan Dasar Dalam Rangka Seleksi Bakal Calon Kepala Desa 76. Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Test Tertulis Kemampuan Dasar Dalam Rangka Seleksi Bakal Calon Kepala Desa 77. Keputusan Panitia Pilkades tentang Penetapan Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar Bakal Calon Kepala Desa 78. Keputusan Panitia Pilkades tentang Penetapan Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih 79. Laporan Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar Dan Penetapan Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih 80. Surat Undangan Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa 81. Notulen Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa 82. Surat Pernyataan Bersama Calon Kepala Desa 83. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa 84. Daftar Hadir Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa 85. Permohonan Data Kependudukan 86. Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih 87. Daftar Pemilih Sementara 88. Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara 89. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara 90. Daftar Pemilih Tambahan 91. Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan

42 FORM TENTANG 92. Catatan Pemilih Yang Belum Terdaftar Dalam DPS dan Daftar Pemilih Tambahan 93. Daftar Pemilih Tetap 94. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap 95. Surat Undangan Rapat Persiapan Kampanye 96. Notulen Rapat Persiapan Kampanye 97. Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye 98. Daftar Hadir Rapat Persiapan Kampanye 99. Surat Undangan Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara 100. Notulen Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara 101. Berita Acara Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara 102. Daftar Hadir Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara 103. Surat Undangan Rapat Pembentukan Kelompok Pemungutan suara Pada Pilkades 104. Notulen Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada Pilkades 105. Berita Acara Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada Pemilihan Kepala Desa 106. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara pada Pilkades 107. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok Pemungutan Suara Pada Pilkades 108. Surat Kuasa sebagai Saksi (koordinator saksi) pada Pilkades 109. Surat kuasa sebagai Saksi dalam Pengecekan surat undangan dan Penyampaian Surat Undangan pada Pilkades 110. Surat Kuasa sebagai Saksi dalam Tahapan Pemungutan Suara Pada Pilkades 111. Berita Acara Serah Terima perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara 112. Contoh Surat Suara Dengan Pas Foto 113. Undangan untuk menggunakan hak pilihnya Pada Pilkades 114. Berita Acara pemungutan dan penghitungan suara di TPS 115. Catatan hasil dan rincian Penghitungan perolehan suara di TPS 116. Plano Penghitungan Suara (catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS) 117. Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS 118. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih 119. Suta Pengantar penyampaian berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dari KPPS Pilkades Kepada Panitia Pilkades 120. Tanda terima penyampaian berita acara dan hasil dan rincian penghitungan perolehan suara di TPS 121. Daftar hadir pemilih di TPS 122. Berita acara serah terima hasil penghitungan suara 123. Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara 124. Rekapitulasi hasil penghitungan suara

43 FORM TENTANG 125. Rekapitulasi hasil dan rincian penghitungan perolehan suara 126. Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi hasil penghitungan suara 127. Berita acara rapat pleno panitia Pilkades tentang penetapan calon kepala desa terpilih 128. Berita acara serah terima hasil penghitungan suara dari Panitia Pilkades Kepada BPD 129. Laporan Hasil Pilkades Kepada BPD 130. Keputusan BPD tentang penetapan Calon Kepala Desa terpilih 131. Permohonan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa Hasil Pilkades 132. Denah Tempat Pemungutan Suara (TPS)

44 Form. 1 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax :..., Kepada: Nomor :... /... BPD/Ds..../20... Yth. 1. Anggota BPD; Sifat : segera 2. Kepala Desa...; Lampiran : - 3. Perangkat Desa...; Perihal : UNDANGAN. 4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 5. Para Tokoh Masyarakat. di- TEMPAT Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan..., maka untuk melaksanakan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahapan persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Camat..

45 Form. 2 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa... Kecamatan... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD... Kecamatan...; 2. Pandangan Kepala Desa... Kecamatan... perihal tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT; 4. Penutup oleh Ketua BPD... Kecamatan... C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul... WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa... untuk memberikan pandangan tentang Tahapan Persiapan Pemilihan Kepala Desa; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan; 4. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;

46 -2-6. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 7. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Sekretaris : c. Bendahara : d. Anggota : 8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan. 9. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., Sekretaris BPD... Kecamatan... Sebagai Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

47 Form. 3 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor:... /... BA/BPD/Ds..../20... Pada hari ini tanggal Bulan Tahun, bertempat di Desa Kecamatan Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa.... Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir). Rapat pembahasan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa bersedia memfasilitasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan; 4. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Sekretaris : c. Bendahara : d. Anggota :

48 -2-7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PESERTA RAPAT,..., NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN 1. BPD Kepala Desa Perangkat Desa Lembaga Kemasyarakatan Tokoh Masyarakat 5. dst. Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa... Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

49 Form. 4 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax DAFTAR HADIR RAPAT Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan Kabupaten Semarang NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN UNSUR DARI dst. Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

50 Form. 5 PAKTA INTEGRITAS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari masyarakat Desa... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, pada hari ini... tanggal... bulan... Tahun..., bertempat di..., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa... bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa... tahun..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa... selama dalam jabatan kami sebagai berikut: 1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. 2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undangundang. 3. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali. 4. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon serta para pihak. 5. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme. 6. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku. 7. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. 8. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.. 9. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan...., Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Saksi-saksi Ketua BPD... Kepala Desa...

51 Form. 6 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax Menimbang KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... NOMOR :... /KEP.... BPD/Ds..../20 TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..., : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa atau adanya kekosongan jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun..., perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa...; b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Nomor... tanggal... telah dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa... dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.... Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 2. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 3. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 4. Keputusan Bupati Semarang Nomor... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun.

52 -2- MEMUTUSKAN: Menetapkan : Kesatu Kedua : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa Kecamatan Tahun... sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. : Menugaskan kepada Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu, adalah : a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan; b. menetapkan tata tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa; c. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan; d. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; e. menetapkan jadwal proses pencalonan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa; f. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui camat; g. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; h. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; i. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; j. menerima hasil test seleksi tambahan bakal calon dari Pihak independen dalam hal bakal calon lebih dari 5 orang; k. melakukan undian dan menetapkan nomor urut calon bagi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih; l. mengumumkan nama-nama calon kepala desa yang berhak dipilih, kepada masyarakat di tempat-tempat umum yang mudah di akses sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat setempat; m. menetapkan TPS pemilihan kepala Desa; n. membentuk KPPS Pilkades; o. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara; p. menyelenggarakan pemungutan suara; q. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan; r. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; s. mengambil keputusan apabila timbul permasalahan;

53 -3- t. membuat Berita Acara Pemilihan; u. melakukan evaluasi pelaksanaan pemilihan; v. melaporkan pelaksanaan proses pemilihan Kepala Desa kepada BPD; dan Ketiga Keempat : Masa tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu, terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan Penetapan dan Pengangkatan calon Kepala Desa Terpilih. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : pada tanggal : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

54 Form. 7 LAMPIRAN : Keputusan BPD Nomor :... /KEP.... BPD/Ds..../20 Tanggal :... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG NO. NAMA JABATAN/ ALAMAT KET. 1 2 UNSUR 3 ( DUSUN ) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

55 Form. 8 SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.

56 Form. 9 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor:.../... - BA/BPD/Ds..../20... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun Dua Ribu..., Ketua Badan Permusyawaratan Desa... Kecamatan... pada pukul... WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa... Kecamatan..., Kepala Desa..., kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. yang diambil sumpah yang mengambil sumpah Panitia Pilkades, Badan Permusyawaratan Desa... Ketua, 1. Ketua Panitia ( Tanda Tangan ) tanda tangan & stempel 2. Sekretaris ( Tanda Tangan ) Nama Lengkap 3. Bendahara ( Tanda Tangan ) 4. Anggota ( Tanda Tangan ) 5. Anggota ( Tanda Tangan ) 6. Anggota ( Tanda Tangan ) 7. Anggota ( Tanda Tangan ) Saksi I Saksi II Rohaniwan Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

57 Form. 10 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : DAFTAR HADIR RAPAT Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Acara : Pengambilan Sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan Kabupaten Semarang. NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN UNSUR DARI dst. Badan Permusyawaratan Desa Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

58 Form. 11 A. CONTOH KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Keterangan: PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : 1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm 2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) 4. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas 5. Jenis Kertas : HVS 6. Warna Kertas : Putih 7. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Contoh Stempel untuk Surat Menyurat Keterangan: PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm 2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm 3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt 4. Paragraf : 1 atau Single 5. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua C. CONTOH SAMPUL SURAT : 1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih. 2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia. 3. Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN.. KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : Nomor : Kepada Yth di-...

59 Form. 12 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax :..., Kepada: Nomor :... /... BPD/Ds..../20... Yth. 1. Anggota BPD; Sifat : Biasa 2. Kepala Desa...; Lampiran :... (...) berkas 3. Perangkat Desa...; Perihal : UNDANGAN. 4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 5. Para Tokoh Masyarakat. di- Tempat Disampaikan dengan hormat, dalam rangka mengawasi penyelenggaraan Pemilihan kepala Desa serta untuk membantu kelancaran jalannya tahapan Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan..., maka perlu melibatkan unsur masyarakat Desa yang bersifat independen sebagai Panitia pengawas pemilihan Kepala desa. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Mengingat pembentukan Panitia Pengawas tersebut merupakan unsur penting dalam tahapan persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel Tembusan, disampaikan kepada: Camat NAMA LENGKAP

60 Form. 13 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa... Kecamatan... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD... Kecamatan...; 2. Pandangan Kepala Desa... Kecamatan... mengenai Pembetukan Panitia pengawas pemilihan kepala desa... kecamatan...; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Pengurus Lembaga Kemasyarakatan; 4. Penutup oleh Ketua BPD... Kecamatan... C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul... WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa... untuk memberikan pandangan mengenai Pembetukan Panitia pengawas pemilihan kepala desa... kecamatan...; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; 3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan;

61 -2-4. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; 5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Panitia. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Sekretaris : c. Anggota : 7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif. 8. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., Sekretaris BPD... Kecamatan... Sebagai Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

62 Form. 14 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor:... /... BA/BPD/Ds..../20... Pada hari ini tanggal Bulan Tahun, bertempat di Desa Kecamatan Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir). Rapat pembahasan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. BPD membentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; 3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan; 4. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Panitia. 5. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Sekretaris : c. Anggota :

63 -2-6. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif yang dibuktikan dengan pakta integritas yang dibuat oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PESERTA RAPAT,..., NO NAMA UNSUR TANDA TANGAN 1. BPD Kepala Desa Perangkat Desa Lembaga Kemasdes Tokoh Masyarakat 5. dst. Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa... Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

64 Form. 15 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : DAFTAR HADIR RAPAT Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan Kabupaten Semarang NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN UNSUR DARI dst. Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

65 Form. 16 PAKTA INTEGRITAS PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari masyarakat Desa... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari ini... tanggal... Bulan... Tahun... bertempat di... Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang kami Ketua dan Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa... tahun..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa... selama dalam jabatan kami sebagai berikut: 1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. 2. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undangundang. 3. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali. 4. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon serta para pihak. 5. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme. 6. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku. 7. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. 8. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.. 9. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan...., Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Saksi-saksi Ketua BPD... Kepala Desa...

66 Form. 17 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax :..., Kepada: Nomor :... /... BPD/Ds..../20... Yth. Camat... Sifat : Biasa Lampiran :... (...) berkas di- Perihal : Permohonan Persetujuan Tempat Penetapan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa... Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil kesepakatan rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa pada hari... tanggal... bulan... tahun... bertempat di... telah dibentuk Panitia pengawas pemilihan Kepala desa... dengan hasil kesepakatan bahwa susunan Keanggotaan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa..., yaitu sebagai berikut: NO. NAMA JABATAN/ UNSUR ALAMAT ( DUSUN ) Berkenaan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan rekomendasi atas hasil kesepakatan tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir kami sampaikan Berita acara Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan Kabupaten Semarang beserta Daftar hadir dan Pakta Integritas. Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel Tembusan, disampaikan kepada: Kepala Desa.. NAMA LENGKAP

67 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG Form. 18 KECAMATAN Jl. No. telp Fax : DHARMOTTAMA SATYA PRAJA..., Kepada: Nomor :... /... Kec..../20... Yth. Ketua BPD... Sifat : Biasa Lampiran :... (...) berkas di- Perihal : Rekomendasi Penetapan Tempat Panitia pengawas Pemilihan Kepala Desa... Berdasarkan surat BPD... tanggal... Nomor... /... BPD/Ds..../20..., Perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa..., dan sesuai kesepakatan yang dituangkan dalam berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... tanggal... Nomor:... /... BA/BPD/Ds..../20... dengan Keanggotaan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa..., yaitu: NO. NAMA JABATAN/ UNSUR ALAMAT Dengan mengacu pada ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor... Tahun... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... telah memenuhi syarat dan ketentuan peraturan Perundangundangan. Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. CAMAT..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP.... Tembusan, disampaikan kepada: Kepala Desa.

68 Form. 19 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax :..., Kepada: Nomor :... /... BPD/Ds..../20... Yth. Kepala Desa... Sifat : Biasa Lampiran :... (...) berkas di- Perihal : Permohonan Penetapan Tempat Panitia pengawas pemilihan Kepala desa... Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil kesepakatan rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa pada hari... tanggal... bulan... tahun... bertempat di... sebagaimana tertuang dalam Berita Acara tanggal... Nomor:... /... BA/BPD/Ds..../20... dan Surat Rekomendasi Camat... tanggal... Nomor... /... Kec..../20... Bersama ini kami sampaikan: NO. NAMA JABATAN/ UNSUR ALAMAT ( DUSUN ) Untuk ditetapkan sebagai Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang dalam keputusan Kepala Desa.... Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Camat

69 Form. 20 KABUPATEN SEMARANG KEPUTUSAN KEPALA DESA... NOMOR :... /KEP.... Ds..../20 TENTANG PENETAPAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA... KEPALA DESA..., Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal... ayat... Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dibentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa...; Mengingat b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Nomor... tanggal...; c. bahwa berdasarkan surat rekomendasi Camat... Nomor... tanggal...; d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c di atas, perlu menetapkan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... dalam Keputusan Kepala Desa...; : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 5. Keputusan Bupati Semarang Nomor... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak.

70 -2- MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Menetapkan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan Tahun... dengan susunan sebagai berikut: KEDUA a. Ketua :... b. Sekretaris :... c. Anggota :... d. Anggota :... e. Anggota :... : Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, memiliki tugas: a. mengawasi tahapan pencalonan dan pemungutan suara serta dapat memberikan masukan kepada Panitia Pilkades dan BPD; b. menerima laporan pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades dan/atau peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan pemilihan Kepala Desa; c. memberikan teguran kepada calon Kepala Desa terhadap pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades; d. jika teguran sebagaimana dimaksud pada huruf d tidak dipatuhi, maka Panitia Pengawas Pilkades meneruskan temuan dengan membuat berita acara hasil temuan kepada Panitia Pilkades untuk tindaklanjuti; e. apabila Panitia Pengawas Pilkades menemukan dugaan tindak pidana dan/atau perdata dalam penyelenggaraan Pilkades, maka Panitia Pengawas Pilkades melaporkan hasil temuan kepada pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundangundangan; f. menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Desa, BPD dan tembusannya kepada Camat atas pelaksanaan tahapan pemilihan; dan g. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara. KETIGA : Masa tugas Panitia Pengawas Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai Pengesahan dan Pengangkatan calon Kepala Desa Terpilih.

71 -3- KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : pada tanggal : KEPALA DESA... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

72 Form. 21 SUMPAH/JANJI PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Camat dan diikuti oleh seluruh Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa.

73 Form. 22 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN Jl. No. telp Fax : BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor:.../BA/... - Kec..../ Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun Dua Ribu..., bertempat di..., Camat... telah mengambil sumpah Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh unsur Forum Koordinasi pimpinan Kecamatan, Kepala Desa... dan anggota Badan Permusyawaratan Desa... Kecamatan..., Panitia Pemilihan Kepala Desa serta tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. yang diambil sumpah yang mengambil sumpah Panitia Pengawas Pilkades, CAMAT..., 1. Ketua ( Tanda Tangan ) tanda tangan & stempel 2. Sekretaris ( Tanda Tangan ) Nama Lengkap 3. Anggota ( Tanda Tangan ) 4. Anggota ( Tanda Tangan ) 5. Anggota ( Tanda Tangan ) Saksi I Saksi II Rohaniwan Nama Lengkap Nama Lengkap Nama Lengkap

74 Form. 23 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN Jl. No. telp Fax : DAFTAR HADIR RAPAT Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Acara : Pengambilan Sumpah Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan Kabupaten Semarang. NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN UNSUR DARI dst. CAMAT..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

75 Form. 24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax :..., Kepada: Nomor :.../... -Pan.Pilkades/Ds... /20... Yth. 1. Kepala Desa...; Sifat : Biasa 2. Ketua BPD...; Lampiran :... (...) berkas 3. Anggota Panitia Perihal : UNDANGAN. Pilkades; di- Tempat Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Keputusan BPD... tanggal tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah: 1. menetapkan tata tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa; 2. menetapkan jadwal proses pencalonan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa; 3. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan; 4. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; 5. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui camat; Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

76 Form. 25 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : Kode Pos NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN RENCANA BIAYA, TATA TERTIB DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. Sambutan Kepala Desa...; 3. Sambutan Ketua BPD...; 4. Penentuan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa...; 5. Pembacaan draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 7. Penetapan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 8. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan...; 2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan...; 3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa meminta saran dan pandangan dalam menentukan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa...; 4. Berdasarkan saran dan pandangan tersebut, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa... adalah : Jl.... Dusun... Desa... Kecamatan... No.... Telp....; 5. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, adalah sebagai berikut: a....; b....;

77 -2- c....; d....; e....; 7. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa direvisi, kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 8. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 9. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RW dan Ketua RT serta tokoh masyarakat; 10. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. 11. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa... Kecamatan..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP

78 Form. 26 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : BERITA ACARA PENYUSUNAN RENCANA BIAYA, TATA TERTIB DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor:.../... BA/Pan.Pilkades/Ds... /20... Pada hari ini... tanggal... Bulan... Tahun... bertempat di... Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para anggota Panitia, BPD serta Perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagaimana terlampir). Dari hasil Rapat ini disepakati hal-hal sebagai berikut : 1. Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah : Jl.... Dusun... Desa... Kecamatan... No.... Telp Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa. (sebagaimana terlampir); 3. Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa; 4. Rencana Jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa; (disesuaikan dengan hasil musyawarah). Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PESERTA RAPAT NO NAMA JABATAN/UNSUR TANDA TANGAN DARI Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

79 Form. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : DAFTAR HADIR RAPAT Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Acara : Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN UNSUR DARI dst. Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

80 Form. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Nomor :.../ Kep.... Pan.Pilkades/Ds... /20... TENTANG TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..., Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal.. ayat. Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Tata Tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa...; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 5. Keputusan Bupati Semarang Nomor... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun ; 6. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa... Nomor... tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa.

81 Menetapkan : MEMUTUSKAN: KESATU : Menetapkan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang dengan perincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. KEDUA KETIGA : Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa... sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai: a. Pedoman Pelaksanaan bagi seluruh tahapan Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang periode ; b. Format baku dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang periode : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di... Pada tanggal... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Ketua, Sekretaris, tanda tangan Stempel tanda tangan Nama Lengkap Nama Lengkap Tembusan Yth. : 1. Camat...; 2. Kepala Desa...

82 LAMPIRAN I : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor :... / Kep.... Pan.Pilkades/Ds... /20... Tanggal :... TATA TERTIB PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA... PERIODE PENGERTIAN Dalam tata tertib ini yang dimaksud dengan : 1. Desa adalah Desa...; 2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa. 3. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis. 4. Dusun yang selanjutnya disebut Dusun adalah bagian wilayah dalam desa yang merupakan lingkungan kerja Pemerintah Desa. 5. Kepala Dusun adalah unsur perangkat desa sebagai pelaksana wilayah yang keberadaannya dibawah Kepala Desa. 6. Musyawarah Desa adalah musyawarah antara BPD, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh BPD untuk menyepakati hal yang bersifat strategis. 7. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa maupun Peraturan Kepala Desa. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disingkat APBDesa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan BPD, ditetapkan dengan peraturan desa. 9. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan wadah partisipasi masyarakat Desa sebagai mitra Pemerintah Desa. 10. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah lembaga yang dibentuk melalui musyawarah masyarakat setempat dalam rangka pelayanan pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa. 11. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah bagian dari wilayah kerja Kepala Desa dan merupakan lembaga yang dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa. 12. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disingkat Panitia Pilkades adalah Panitia pemilihan Kepala Desa yang di bentuk oleh BPD. 13. Penduduk desa adalah warga masyarakat desa... atau pendatang yang telah memiliki atau mempunyai surat resmi dari pejabat yang berwenang untuk tinggal di desa setempat. 14. Pemilih adalah penduduk Desa... yang pada hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/ pernah menikah dibuktikan dengan akta nikah dan atau kartu keluarga.

83 15. Bakal calon Kepala Desa adalah penduduk desa... yang telah memenuhi persyaratan administrasi untuk ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades berdasarkan hasil penjaringan bakal calon Kepala Desa. 16. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi dan ditetapkan oleh Panitia Pilkades sebagai calon Kepala Desa. 17. Kepala Desa terpilih adalah calon Kepala Desa yang mendapat dukungan suara terbanyak dalam pemilihan Kepala Desa. 18. Panitia Pemutahiran Data Pemilih yang selanjutnya disingkat Pantarlih adalah adalah petugas yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk melakukan pendaftaran dan pemutakhiran data pemilih. 19. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pilkades yang selanjutnya disingkat KPPS Pilkades adalah kelompok yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk menyelenggarakan pemungutan dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara. 20. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa. 21. Wilayah pemilihan adalah wilayah pemilihan Kepala Desa dari kesatuan masyarakat Desa berdasarkan jumlah suara pemilih yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. 22. Perselisihan adalah ketidakserasian hubungan yang terjadi antar masyarakat Desa dalam penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan dalam pembinaan masyarakat di tingkat Desa. 23. Tokoh Masyarakat adalah tokoh adat, tokoh agama, tokoh wanita, tokoh pemuda dan pemuka-pemuka masyarakat lainya; 24. Penjaringan adalah tahapan kegiatan pengumuman dan pembukaan pendaftaran bakal calon kepala desa yang ditentukan dan dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk mendapatkan bakal calon; 25. Penyaringan adalah tahapan kegiatan penelitian persyaratan administrasi, verifikasi faktual dan/ atau seleksi tambahan bakal calon kepala desa yang dilakukan oleh panitia pilkades untuk mendapatkan calon Kepala Desa; 26. Biaya Penyelenggaraan Pemilihan adalah biaya yang diperlukan pada seluruh proses kegiatan Pemilihan Kepala Desa yang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Semarang Tahun Anggaran Camat adalah Camat Hari adalah Hari yang ditetapkan oleh Bupati berdasarkan jadwal yang telah ditentukan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten.

84 2. TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA 2.1. Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa... sebagai berikut : a. persiapan; b. pencalonan; c. pemungutan suara; dan d. penetapan Persiapan Pelaksanaan Pilkades terdiri atas: a. BPD membentuk Panitia Pilkades; b. Panitia Pilkades menyusun rencana biaya pemilihan yang diajukan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari setelah terbentuknya Panitia Pilkades diketahui oleh Kepala desa; c. Persetujuan biaya pemilihan diverifikasi oleh Bupati melalui Panitia Pemilihan Kabupaten dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari sejak diajukan oleh Panitia Pilkades. d. Rincian Rencana Biaya Pemilihan dalam lampiran II. e. penetapan daftar pemilih tetap untuk pelaksanaan pemilihan kepala Desa, meliputi: 1. Pendaftaran dan Pencatatan Data Pemilih; 2. Penyusunan Daftar Pemilih Sementara; 3. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara; 4. Pendaftaran Pemilih Tambahan; 5. Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tetap; 2.3. Tahapan pencalonan yang dilakukan oleh Panitia Pilkades terdiri atas kegiatan: a. pengumuman dan pendaftaran bakal calon dalam jangka waktu 9 (sembilan) Hari; b. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi, dan/ atau seleksi tambahan melalui test tertulis, serta penetapan dan pengumuman nama calon dalam jangka waktu 20 (dua puluh) Hari; c. penetapan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf b paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang calon; e. pelaksanaan kampanye calon kepala Desa dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari sesuai dengan kesepakatan Para calon Kepala Desa; f. masa tenang dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari Tahapan pemungutan suara yang dilakukan oleh Panitia Pilkades terdiri atas kegiatan: a. Penyampaian Surat Undangan b. pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara; c. penetapan calon yang memperoleh suara terbanyak; d. dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah perolehan suara yang lebih luas Tahapan penetapan yang dilakukan oleh Panitia Pilkades yaitu laporan Panitia Pilkades mengenai calon terpilih kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah pemungutan suara dan dibuat secara lengkap dilampiri dokumentasi pelaksanaan pemilihan Kepala Desa... yang diketahui BPD Jadwal Tahapan sebagaimana dalam lampiran III.

85 3. TAHAPAN PERSIAPAN PANITIA PILKADES 3.1. Kepanitia Pilkades a. Panitia Pilkades berkedudukan di Desa... dan bersifat mandiri serta tidak memihak. b. Panitia Pilkades terdiri dari : 1) Ketua merangkap anggota; 2) Sekretaris merangkap anggota; 3) Bendahara merangkap anggota; 4) Anggota (seksi-seksi). c. Apabila Ketua atau Anggota Panitia Pilkades, ada yang mencalonkan Pemilihan Kepala Desa dan atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari Keanggotaan Panitia Pilkades dan perubahan susunan Panitia Pilkades harus ditetapkan kembali oleh BPD wewenang Panitia Pilkades yaitu: a. Menyelenggarakan Pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sesuai Tata Tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan; b. Mengajukan paling sedikit 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; c. Menetapkan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa paling banyak 5 Calon Kepala Desa; d. Menentukan dan menetapkan nomor urut Calon Kepala Desa; e. Mengesahkan hasil penghitungan suara Tanggung Jawab Panitia Pilkades yaitu: a. bertanggungjawab sepenuhnya kepada BPD. b. Memperlakukan Bakal Calon dan Calon Kepala Desa tidak diskriminatif; c. Menyampaikan laporan kepada Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten melalui Camat untuk setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat; d. Melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu; e. Mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran biaya pemilihan kepada Kepala Desa melalui BPD dengan tembusan disampaikan kepada Camat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades a. Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades atas prakarsa masyarakat Desa. b. Panitia pengawas Pilkades bersifat independen dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa berdasarkan rekomendasi Camat. c. Panitia pengawas dalam tugasnya melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dan dapat bekerjasama dengan pihak lain yaitu unsur TNI, dan unsur POLRI.

86 3.5. Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pilkades : a. Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD menetapkan KPPS Pilkades dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara. b. Anggota KPPS Pilkades berjumlah 7 (tujuh) orang, terdiri atas unsur lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat setempat. c. keanggotaan KPPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari: 1) Ketua; 2) Sekretaris; 3) Anggota. 3.6 Penyusunan dan penetapan Daftar Pemilih a. Panitia Pilkades mendaftar daftar Pemilih yang sah meliputi: 1) telah berumur 17 (tujuh belas) tahun pada hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa atau telah dan pernah menikah; 2) tidak terganggu ingatannya; 3) tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; dan 4) berdomisili di Desa yang bersangkutan secara sah sekurangkurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga atau surat keterangan Domisili/penduduk dari Kepala Desa. b. Penyusunan daftar pemilih berdasarkan Data Kependudukan Desa yang telah dikoordinasikan secara teknis dengan KPUD atau SKPD yang menangani kependudukan yang difasilitasi oleh Pemerintah Desa dan Kecamatan sebagai dasar untuk data pemilih berbasis wilayah pemilihan. c. Data Kependudukan dimutakhirkan oleh Panitia Pilkades menjadi data Pemilih. d. Panitia Pilkades bersama pantarlih menyusun dan memutahirkan Daftar Pemilih yaitu: 1) Pantarlih memberikan kepada Pemilih tanda bukti telah terdaftar sebagai Pemilih. 2) Hasil Pemutakhiran Data Pemilih digunakan sebagai bahan penyusunan DPS. 3) sebelum melakukan verifikasi faktual, Pantarlih melakukan koordinasi dengan Ketua RT/RW dan tokoh masyarakat setempat; 4) Pantarlih setelah menerima data Pemilih berbasis TPS, melakukan verifikasi faktual data pemilih dengan cara mendatangi Pemilih secara langsung; 5) kegiatan verifikasi faktual dilakukan untuk memperbaiki data Pemilih, meliputi: a) mencatat Pemilih yang telah memenuhi syarat, tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih; b) memperbaiki data Pemilih jika terdapat kesalahan; c) mencoret Pemilih yang telah meninggal; d) mencoret Pemilih yang telah pindah domisili ke daerah lain; e) mencoret Pemilih yang telah berubah status dari satus sipil menjadi status anggota TNI/Polri; f) mencoret Pemilih yang belum genap berumur 17 tahun dan belum kawin/menikah pada tanggal pemungutan suara; dan

87 g) mencoret data Pemilih yang telah dipastikan tidak ada keberadaannya setelah mendapat persetujuan RT setempat. 6) Bagi Pemilih yang telah memenuhi syarat tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih dicatat di dalam formulir Data Pemilih Baru. 7) Pantarlih berdasarkan pada identitas kependudukan yang dimiliki oleh Pemilih, keterangan kepala atau anggota keluarga dan/atau keterangan perangkat RT/RW setempat dapat melakukan pencoretan, perbaikan, maupun mencatat Data Pemilih Baru,. 8) Pantarlih mengisi, memverifikasi, menandatangani dan menempel stiker Pemutakhiran Data Pemilih di rumah Pemilihi. e. Daftar Pemilih Sementara 1) Penyusunan DPS dibantu oleh Pantarlih berdasarkan hasil verifikasi faktual data Pemilih paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterima hasil verifikasi faktual dari Pantarlih. 2) Penetapan DPS dilakukan dalam rapat pleno Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pilkades dengan disaksikan calon Kepala Desa dan/atau saksi yang mendapat kuasa dari calon Kepala Desa. 3) DPS yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades ditandatangani oleh Ketua Panitia Pilkades dan dibubuhi paraf oleh masing masing calon Kepala Desa. 4) DPS diperbanyak sebanyak 3 (tiga) rangkap yaitu 1 salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip Panitia Pilkades, dan 1 salinan untuk diumumkan di lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait. 5) Pengumuman DPS paling lama 3 (tiga) hari untuk mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. 6) Masukan dan tanggapan terhadap DPS dari masyarakat dan/atau calon Kepala Desa disampaikan kepada Panitia Pilkades paling lama 3 (tiga) hari sejak DPS diumumkan. f. Daftar Pemilih Tetap 1) Perbaikan DPS berdasarkan verifikasi atas masukan dan tanggapan dari masyarakat dan Calon Kepala Desa paling lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya masukan dan tanggapan masyarakat dan/atau Calon Kepala. 2) Hasil perbaikan DPS disusun ke dalam DPT. 3) Panitia Pilkades menyusun DPT dibantu oleh Pantarlih paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterima hasil masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. 4) Sebelum ditandatangani DPT oleh Panitia Pilkades terlebih dahulu diparaf oleh masing masing calon Kepala Desa dan Ketua Panitia Pilkades. 5) Penetapan DPT dilakukan dalam rapat pleno Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua beserta Anggota Panitia Pilkades dan masing masing calon Kepala Desa dengan disaksikan BPD, unsur Muspika dan/atau saksi yang mendapat kuasa dari calon Kepala Desa.

88 6) DPT diperbanyak sebanyak 5 (lima) rangkap yaitu 1 salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip Panitia Pilkades, 1 salinan untuk diumumkan di lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait, dan 2 salinan untuk KPPS Pilkades. 7) Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan sampai dengan hari pemungutan suara. 8) DPT digunakan KPPS Pilkades dalam melaksanakan pemungutan suara di TPS. 4. TAHAPAN PENCALONAN 4.1. Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon Panitia melakukan Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon kepada masyarakat yaitu: a. selama 9 (sembilan) hari untuk melakukan pendaftaran bakal calon yang memenuhi persyaratan paling sedikit 2 (dua) orang bakal calon. b. Apabila dalam masa pendaftaran Panitia belum memperoleh bakal calon atau kurang dari 2 (dua) orang bakal calon, maka panitia Pilkades memperpanjang waktu pendaftaran selama 20 (dua puluh) hari Seleksi Bakal Calon a. Panitia Pilkades melakukan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa dalam jangka waktu 20 (dua puluh) Hari terhadap: 1) kelengkapan persyaratan administrasi; 2) Klarifikasi faktual, meliputi: a) mengumumkan hasil penelitian administrasi kepada masyarakat untuk memperoleh masukan; dan b) memproses dan menindaklanjuti masukan masyarakat; 3) Seleksi tambahan dengan tes tertulis jika bakal calon yang memenuhi syarat administrasi lebih dari 5 orang; dan 4) Penetapan dan pengumuman nama calon. b. Bakal Calon harus melengkapi persyaratan administrasi, terdiri atas: (1) surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Kepala SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; (2) surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; (3) surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; (4) foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang; (5) foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; (6) surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;

89 (7) foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa setempat; (8) surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; (9) surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; (10) surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari Kejaksaan Negeri. (11) surat keterangan catatan kepolisian; (12) surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; (13) surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS; (14) surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa dan anggota BPD; (15) surat cuti mengikuti pencalonan dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; (16) surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades; (17) surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; (18) surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan (19) surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. c. persyaratan administrasi bakal calon dilakukan Klarifikasi faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang mengeluarkan dokumen. d. Hasil klarifikasi faktual berupa berita acara dan surat keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi. e. Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lulus penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi oleh Panitia Pilkades, selanjutnya jika lebih dari 5 orang dilakukan seleksi tambahan degan test tertulis. f. Penyelenggaraan Test tertulis dilaksanakan oleh pihak independen yang telah melakukan perjanjian kerjasama dengan Panitia Pemilihan Kabupaten. g. Pihak independen melakukan test bagi Bakal calon Kepala Desa sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. h. Hasil test kelulusan diumumkan ditempat-tempat umum yang mudah dijangkau. i. Pihak independen mengeluarkan hasil kelulusan test yang menjadi dasar bagi Panitia Pilkades dalam penetapan calon.

90 4.3. Penetapan Calon Kepala Desa a. Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi, klarifikasi dan/ atau hasil seleksi tambahan dengan test tertulis ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades. b. Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang. c. Setelah menetapkan Calon yang berhak dipilih, Panitia Pilkades mengadakan rapat untuk menetapkan nomor urut calon Kepala Desa dengan dilengkapi Berita Acara. d. Bagi Calon Kepala Desa dan telah ditetapkan nomor urut calon Kepala Desa diumumkan kepada masyarakat Desa di tempat umum. e. Bagi Calon Kepala Desa tidak dibenarkan mengundurkan diri kecuali berhalangan tetap. f. Bagi Calon Kepala Desa harus mengikuti kegiatan pembekalan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah. g. Bagi Calon Kepala Desa dalam mengikuti tahapan pemungutan suara dapat menunjuk beberapa saksi sesuai dengan kebutuhan. h. Saksi dalam mengikuti tahapan pemungutan suara wajib mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades Kampanye a. Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon yang berhak dipilih untuk menyampaikan visi, misi dan program kerja. b. Kampanye dilaksanakan dalam bentuk rapat Pleno BPD. (dapat menggunakan cara dan media lain yang resmi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku) c. Kampanye calon kepala Desa dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari. d. Pelaksanaan Kampanye bertempat dan tanggal sesuai dengan kesepakatan para calon Kepala desa; e. Waktu Pelaksanaan Kampanye mulai pukul WIB Sampai dengan pukul WIB; f. Bagi Calon harus mengikuti Jadwal Kegiatan Kampanye yang telah ditetapkan Panitia; g. Bagi calon yang melakukan pelanggaran ketentuan tata tertib kampanye, diberikan tindakan berupa peringatan dan dibuatkan berita acara hasil pengawasan oleh Panitia Pengawas setelah berkoordinasi dengan Panitia monitoring tingkat kecamatan. h. Dalam pelaksanaan kampanye dilarang : 1) mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2) melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3) membagi-bagikan uang dan atau barang dalam bentuk apapun yang bukan merupakan alat peraga kampanye; 4) menghina seseorang, agama, suku, Panitia sukses dan/ atau calon kepala desa lainnya; 5) mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini masyarakat bernuansa hasutan; 6) mengganggu ketertiban umum; 7) menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau calon kepala desa lainnya;

91 8) memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang berlangsung di lingkungan masyarakat selain khusus untuk kegiatan kampanye; 9) menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan; 10) merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon; 11) membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut Calon lain selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan; 12) mengadakan pawai dalam bentuk apapun. i. Pelaksana Kampanye dalam kegiatan kampanye dilarang mengikutsertakan: 1) Kepala Desa; 2) Perangkat Desa; dan 3) Anggota BPD. j. Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye dikenai sanksi: 1) peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan 2) penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain Masa Tenang a. Masa tenang ditetapkan selama 3 (tiga) Hari sebelum hari pemungutan suara. b. Dalam masa tenang dilarang mengadakan kegiatan kampanye atau mengarahkan untuk mendukung salah satu calon Kepala Desa. c. Alat peraga kampanye yang masih terpasang di wilayah Desa... harus dibersihkan. d. Masyarakat Desa setempat dapat berperan aktif dalam membersihkan alat peraga kampanye setelah berakhirnya masa kampanye yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. 5. TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA 5.1. Penyampaian Surat Undangan a. Panitia Pilkades dengan Calon dan atau saksi menyampaikan surat undangan kepada pemilih Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara atau sesuai dengan hasil musyawarah. b. Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia Pilkades melaksanakan: 1) pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara; 2) surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi stempel Panitia Pilkades. c. Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan dengan cara : 1) didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi dari masingmasing Calon; 2) setiap surat undangan yang disampaikan kepada pemilih harus disertai dengan tanda terima.

92 d. Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara a. Waktu dan Tempat Pemungutan Suara 1) Hari dan tanggal Pemungutan Suara Pilkades di TPS ditetapkan pada hari... dan tanggal... 2) Pemungutan Suara di TPS dilaksanakan mulai pukul WIB sampai dengan pukul WIB. 3) Tempat Pemungutan Suara Pilkades ditetapkan di... 4) Panitia Pilkades tidak menyediakan panggung untuk tempat para Calon Kepala Desa harus di TPS. b. Pemungutan Suara 1) Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor, nama, foto Calon dan simbol/gambar calon Kepala Desa serta wajib membawa surat tugas dari Calon Kepala Desa. 2) Jumlah saksi sesuai dengan jumlah TPS yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. 3) Calon Kepala Desa diperbolehkan menyaksikan rapat Pemungutan Suara dan jalannya pelaksanaan pemungutan suara. 4) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS Pilkades terlebih dahulu melaksanakan: a) pengucapan sumpah atau janji Anggota KPPS Pilkades dipimpin oleh ketua KPPS Pilkades; b) pembukaan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara; c) membuka kotak suara dan memperlihatkan kepada para pemilih dan saksi bahwa kotak suara dalam keadaan kosong serta ditutup dengan mengunci kembali; d) memberikan penjelasan mengenai tata cara pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara. 5) Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak kunci kotak suara dipegang oleh Ketua KPPS Pilkades. 6) Pemilih yang hadir diberikan surat suara oleh Ketua KPPS Pilkades melalui pemanggilan berdasarkan urutan kedatangan sesuai dengan wilayah pemilihan pada TPS yang telah ditetapkan. 7) Pemilih sebelum diberikan surat suara, pemilih menunjukan Surat Undangan pemilih 8) Apabila tidak membawa surat undangan pemilih, maka dapat menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK). 9) Apabila pemilih tidak dapat menunjukan surat undangan pemilih, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK) maka Pemilih tidak dapat menggunakan hak pilihnya. 9) Setelah menerima surat suara, pemilih memeriksa atau meneliti surat suara dan apabila surat suara dimaksud dalam keadaan cacat atau rusak, Pemilih berhak meminta surat suara baru setelah menyerahkan kembali surat suara yang cacat atau rusak. 10) Pencoblosan surat suara dilaksanakan dalam bilik suara dengan menggunakan alat yang telah disediakan oleh KPPS Pilkades.

93 11) Pemilih yang telah keluar dari bilik suara adalah pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya. 12) Setelah surat suara dicoblos, pemilih memasukan surat suara kedalam kotak suara yang disediakan dalam keadaan terlipat. 13) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya, diberi tanda dengan tinta dijari dan atau anggota tubuh lainnya yang bisa dilihat oleh KPPS Pilkades bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan hak pilihnya. 14) KPPS Pilkades menjaga agar setiap orang yang berhak memilih hanya memberikan satu suara dan menolak pemberian suara yang diwakili dengan alasan apapun. c. Penghitungan Suara 1) Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal yang sama dengan pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS. 2) Penghitungan Suara dilaksanakan mulai pukul waktu setempat setelah berakhirnya waktu pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS. 3) Penghitungan suara dilaksanakan setelah proses pencoblosan ditutup oleh Ketua KPPS Pilkades. 4) Calon Kepala Desa dapat menyaksikan langsung jalannya penghitungan suara. 5) Apabila calon kepala desa tidak akan menyaksikan langsung jalannya penghitungan suara, maka dapat menguasakan kepada orang lain dalam penghitungan suara dengan dilengkapi surat kuasa dari Calon Kepala Desa. 6) Dalam hal tidak seorangpun bersedia menjadi saksi, penghitungan suara tetap dilaksanakan dan hasilnya dinyatakan sah. 7) KPPS Pilkades memeriksa keutuhan kotak suara serta membuka kotak suara dan menghitung surat suara, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang telah ditunjuk oleh calon Kepala Desa. 8) Setiap lembar surat suara diteliti satu demi satu untuk mengetahui suara yang diberikan kepada calon yang berhak dipilih dan kemudian Panitia Pilkades memperlihatkan dan menyebutkan nomor urut calonkepala Desa yang dicoblos tersebut serta mencatatnya di papan tulis, sehingga dapat dilihat dengan jelas oleh para saksi atau masyarakat. 9) Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan dengan jelas kepada salah satu tanda gambar calon dengan ketentuan sebagai berikut: a. surat suara ditandatangani oleh Ketua KPPS Pilkades; b. tanda coblos berada didalam kotak tanda gambar sebelah dalam; c. tanda coblos berada diantara kotak dan gambar sebelah dalam dengan kotak tanda gambar sebelah luar; d. tanda coblos berada tepat pada garis kotak tanda gambar sebelah luar; e. tanda coblos lebih dari 1 (satu) tetapi masih dalam 1 (satu) kotak yang memuat nomor, foto dan nama calon; f. coblosan tanda gambar harus menggunakan alat pencoblosan yang telah disediakan (paku).

94 10) Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila: a. tidak terdapat coblosan; b. mencoblos tanda gambar tidak memakai alat pencoblos yang telah disediakan; c. tanda coblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; d. tanda coblos berada diluar kotak gambar sebelah luar; e. tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos; f. pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih, tanda tangan dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh pemilih; g. surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar sehingga terlihat sebagian kertas tersebut hilang tidak dapat disambung lagi; dan h. tidak ditandatangani Ketua KPPS Pilkades. 11) Ketua KPPS Pilkades memberikan penjelasan yang menyebabkan surat suara sah dan tidak sah. 12) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat mengenai sah atau tidak sahnya surat suara, antara saksi dari masing-masing calon Kepala Desa, maka Ketua KPPS Pilkades berkewajiban untuk memutuskan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. 13) Keputusan yang diambil oleh ketua KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud point 12 di atas bersifat final. 14) Setelah Penghitungan Suara, Ketua KPPS Pilkades dengan dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades menyusun/menghitung dan memisahkan: a) surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan sah untuk masing-masing Calon Kepala Desa, diikat dengan karet per 50 (lima puluh) surat suara; b) surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan tidak sah, diikat dengan karet. 15) Hasil penyusunan/penghitungan Suara, dicocokkan dengan hasil Penghitungan Suara berdasarkan pencatatan yang dilakukan Anggota KPPS Pilkades yang telah dimasukkan ke dalam sampul kertas selanjutnya disegel. 16) Sampul berisi hasil penyusunan/ penghitungan suara dimasukkan ke dalam kotak suara dan pada bagian luar kotak suara ditempel label serta segel dan dikunci Rekapitulasi Penghitungan Suara a. Rekapitulasi Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal pemungutan suara dalam rapat pleno setelah menerima kotak suara tersegel dari KPPS Pilkades. b. Rapat pleno dihadiri oleh Panitia Pengawas, KPPS Pilkades, calon Kepala Desa atau kuasa yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa dan BPD serta disaksikan oleh para saksi dari masing-masing calon Kepala Desa. c. Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara dilakukan oleh Panitia Pilkades. d. Setelah rekapitulasi penghitungan suara selesai, Panitia Pilkades membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara serta menandatangani bersama-sama saksi dan mengumumkan calon kepala desa terpilih. e. saksi yang tidak menandatangani Berita Acara rekapitulasi penghitungan suara, Berita Acara penghitungan suara dinyatakan sah.

95 5.4. Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara a. Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih yaitu calon yang memperoleh suara terbanyak. b. Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, maka calon kepala Desa yang dinyatakan terpilih yaitu Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dan mendapatkan dukungan suara dari wilayah perolehan suara yang lebih luas. c. Panitia Pilkades mengumumkan Calon Kepala Desa yang dinyatakan terpilih. d. Setelah panitia Pilkades mengumumkan calon kepala desa terpilih, maka ketua panitia melaporkan hasil pemilihan kepala desa kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah pemungutan suara. 6. PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH 6.1. Pengaduan dan Penyelesaian Pelanggaran Pilkades Pengaduan dan Penyelesaian Keberatan Hasil Pilkades 7. KETENTUAN LAIN-LAIN Calon Kepala Desa setelah mendapatkan penetapan dari Panitia Pilkades wajib menunjuk saksi-saksi dalam pelaksanaan Pilkades; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Ketua, Sekretaris, tanda tangan Stempel tanda tangan Nama Lengkap Nama Lengkap

96 LAMPIRAN II : Keputusan Panitia Pilkades Nomor Tanggal RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMILIHAN KEPALA DESA DESA KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH..., PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Ketua, Sekretaris, tanda tangan Stempel tanda tangan Nama Lengkap Nama Lengkap

97 Contoh: LAMPIRAN III : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor :.../ Kep.... Pan.Pilkades/Ds... /20... Tanggal :... RENCANA JADWAL TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG NO URAIAN KEGIATAN JML HARI TANGGAL PELAKSANAAN A. TAHAPAN PERSIAPAN 1. Sosialisasi Pemilihan Kepala Menyesuaikan Desa 2. Pembentukan Panitia Pilkades Oleh BPD Pembentukan Panitia Pengawas 3. Pilkades 4. Laporan akhir masa jabatan Kepala desa kepada Bupati 5. Penyusunan Rencana Biaya, Menyesuaikan hasil A.3, 30 hari Tata Tertib dan Jadwal setelah Pembentukan Panitia Pelaksanaan Pemilihan Kepala Pilkades Desa 6. Laporan Pembentukan Panitia Menyesuaikan hasil A.1, A.3, Pemilihan Kepala Desa dari BPD A.4 dan A.6. Kepada Bupati 7. Pengajuan Rencana Biaya Menyesuaikan hasil A.3, 30 hari Pilkades dari Panitia Pemilihan setelah Pembentukan Panitia kepada Bupati Pilkades 8. Persetujuan Biaya Pemilihan Menyesuaikan hasil A.8, 30 hari setelah diterimanya Pengajuan Rencana Biaya Pilkades dari Panitia Pemilihan 9. Penyusunan dan penetapan.../... /... s.d..../... /... Daftar Pemilih untuk pelaksanaan Pilkades a. Pembentukan Pantarlih.../... /... s.d..../... /... b. penyusunan daftar pemilih.../... /... s.d..../... /... berbasis TPS c. Pemutahiran Daftar Pemilih.../... /... s.d..../... /... d. Penetapan DPS ditandatangani.../... /... s.d..../... /... oleh Ketua Panitia Pilkades dan dibubuhi paraf oleh masing masing calon Kepala Desa e. Pengumuman DPS.../... /... s.d..../... /... f. Perbaikan DPS hasil Masukan dan Usulan Pemilih dan.../... /... s.d..../... /... Pencatatan Daftar Tambahan g. Pengumuman Hasil Perbaikan.../... /... s.d..../... /... DPS dan Daftar Tambahan h. Penetapan DPT oleh Ketua.../... /... s.d..../... /... Panitia Pilkades dan masing masing calon Kepala Desa dengan disaksikan BPD, unsur Muspika dan/atau Saksi dari calon i. Pengumuman DPT.../... /... s.d. Hari H KET.

98 B. TAHAPAN PENCALONAN 1. Pengumuman dan Pendaftaran.../.../... s.d..../.../... Bakal Calon 2. Penelitian kelengkapan.../.../... s.d..../.../... administrasi, klarifikasi, dan Test tertulis kemampuan Dasar serta Penetapan dan pengumuman nama calon. a. Penelitian Kelengkapan.../.../... s.d..../.../... Persyaratan Administrasi b. Klarifikasi Faktual 1) Pemeriksaan dan Penelitian.../.../... s.d..../.../... Berkas Bakal Calon 2) Penetapan Bakal calon yang.../.../... s.d..../.../... memenuhi persyaratan Administrasi c. Test Tertulis Kemampuan Dasar (Jika Balon >5) 1) Pelaksanaan Kerja sama.../.../... s.d..../.../... antara Panitia Pilkades dengan Pihak independen NO URAIAN KEGIATAN JML TANGGAL PELAKSANAAN KET. 2) Pelaksanaan Test Tertulis.../....../ s.d..../.../ Kemampuan Dasar Oleh Pihak independen 3) Pengumuman Hasil Test.../... /... s.d..../... /... d. Penetapan dan pengumuman nama calon 1) Penetapan Calon Kepala.../... /... s.d..../... /... Desa yang berhak dipilih 2) Penetapan Nomor urut.../... /... s.d..../... /... Calon Kepala Desa 3) Pengumuman Nama dan.../... /... s.d..../... /... Nomor Urut Calon Kepala Desa 4. Pelatihan Pemungutan dan.../... /... s.d..../... /... penghitungan suara bagi KPPS Pilkades dan Para Saksi Calon 5. Kampanye.../... /... s.d..../... / Masa Tenang.../... /... s.d..../... /... C. TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA 1. Persiapan Pemungutan dan Perhitungan Suara a. Persiapan Pemungutan Suara.../... /... s.d..../... /... 1) Penyediaan Perlengkapan.../... /... s.d..../... /... Pemungutan dan Penghitungan dan Dukungan perlengkapan Lainnya 2) Pengadaan surat undangan.../... /... s.d..../... /... dan Surat Suara

99 NO URAIAN KEGIATAN JML TANGGAL PELAKSANAAN KET. 3) Persiapan Penyebaran surat.../.../... s.d..../.../... Undangan 4) Penyampaian Surat.../.../... s.d..../.../... Undangan didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi dari Calon 5) Pengumuman hari, tanggal,.../.../... s.d..../.../... waktu Pemungutan Suara, dan nama TPS serta persyaratan/ kelengkapan kepada Pemilih. 6) Penyiapan lokasi dan.../.../... s.d..../.../... Pembuatan TPS b. Penyerahan Perlengkapan.../.../... s.d..../.../... Pemungutan dan Penghitungan Suara kepada KPPS PILKADES. 2. Hari H Pemungutan Suara.../.../ Penghitungan suara.../.../ Rekapitulasi Penghitungan Suara.../.../ Penetapan Hasil Rekapitulasi.../.../... Penghitungan Suara D. TAHAP PENETAPAN 1. Laporan panitiapemilihan disesuaikan kepada BPD tentang Hasil Paling lambat H + 7 Penetapan Calon terpilih 2. Laporan dan Usul Pengesahan disesuaikan dan Pelantikan oleh BPD kepada Paling lambat H Bupati 3. Pengesahan Calon Terpilih oleh disesuaikan Bupati Paling lambat H Pelantikan Kepala desa terpilih disesuaikan oleh Bupati Paling lambat H , PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Ketua, Sekretaris, tanda tangan Stempel tanda tangan Nama Lengkap Nama Lengkap

100 JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA. KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG WAKTU PELAKSANAAN NO URAIAN KEGIATAN (Bulan) (Bulan) (Bulan) (Bulan) (Bulan) (Bulan) Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa 2 Pembentukan Panitia Pilkades Oleh BPD 3 Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades 4 Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades 5 Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan dari BPD Kepada Bupati 6 Pengajuan Rencana Biaya Pilkades dari Panitia Pemilihan kepada Bupati 7 Persetujuan Biaya Pemilihan 8 Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon 9 Penelitian kelengkapan administrasi, klarifikasi, dan Test tertulis kemampuan Dasar serta Penetapan dan pengumuman nama calon. 10 Penyusunan dan penetapan Daftar Pemilih untuk pelaksanaan Pilkades 11 Pelatihan Pemungutan dan penghitungan suara bagi KPPS Pilkades dan Para Saksi Calon 12 Masa Kampanye calon Kepala Desa 13 Masa Tenang 14 Persiapan Pemungutan dan Perhitungan Suara 15 Hari H Pemungutan Suara 16 Penghitungan suara

101 Rekapitulasi Penghitungan Suara 18 Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara 19 Laporan panitia pemilihan kepada BPD tentang Hasil Penetapan Calon terpilih 20 Laporan dan Usul Pengesahan dan Pelantikan oleh BPD kepada Bupati 21 Pengesahan Calon Terpilih oleh Bupati 22 Pelantikan Kepala desa terpilih oleh Bupati PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Ketua, Sekretaris, tanda tangan Stempel tanda tangan Nama Lengkap Nama Lengkap

102 Form. 29 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... NOMOR :... /KEP.... BPD/Ds..../20 TENTANG PERSETUJUAN PENETAPAN TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA, TATA CARA PELAKSANAAN DAN TATA CARA KAMPANYE DALAM PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA... TAHUN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..., Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 12 ayat (4) Peraturan Bupati Semarang Nomor Tahun tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa perlu menetapkan keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Persetujuan Penetapan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa, Tata Cara PelaksanaandanTataCaraKampanyeDalam Penyelenggaraan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa... Tahun ; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 5. Keputusan Bupati Semarang Nomor... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun...

103 -2- MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU KEDUA : Menyetujui Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan Kabupaten Semarang tentang Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa, Tata Cara Pelaksanaan dan Tata Cara Kampanye Dalam Penyelenggaraan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa... Tahun. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : pada tanggal : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

104 Form. 30 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KECAMATAN KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax..., Kepada: Nomor :... /... -BPD..../20... Yth. Bupati Semarang Sifat : Penting Melalui Lampiran :... (...) berkas Camat... Perihal : Laporan Pembentukan Panitia di- Pemilihan Kepala Desa... Tempat Kecamatan... Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa..., dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada hari tanggal bertempat di Desa Kecamatan telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD. 2. Pada hari tanggal bertempat di Desa Kecamatan telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, 3. Pada hari tanggal bertempat di Desa Kecamatan telah dilaksanakan Rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas Pilkades dan hasil pembentukan Panitia pengawas Pilkades telah ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa, 4. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas, pada lampiran disediakan antara lain : a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Panitia Pengawas Pilkades serta persetujuan Camat atas penetapan Panitia Pengawas Pilkades. c. Susunan Panitia Pilkades berdasarkan hasil Rapat pembentukan panitia; d. Keputusan Panitia Pilkades tentang Tata Tertib Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa; e. Hasil penyusunan rencana biaya Pemilihan Kepala Desa... dari Panitia Pilkades... ; f. Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.

105 -2-5. Dst (disesuaikan dengan langkah-langkah yang telah dilaksanakan oleh BPD mengenai Persiapan Pilkades). Demikian untuk menjadi maklum. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA KETUA, tanda tangan & stempel Nama Lengkap

106 Form. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : BERITA ACARA PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini... tanggal... Bulan... Tahun... bertempat di... Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan membahas Pembukaan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkadesdan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pilkades, dan dalam Rapat Panitia Pilkades tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut : 1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa..., Pendaftaran Bakal Calon dibuka selama 9 ( Sembilan ) hari mulai berlaku sejak hari... tanggal... tepat pada Pukul WIB dan ditutup pada hari... tanggal... tepat pada Pukul : WIB sesuai jam di sekretariat panitia; 2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa..., maka Pengumuman tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA......, Ketua... (... ) 2. Sekretaris... (... ) 3. Bendahara... (... ) 4. Anggotra... (... ) 5. Anggotra... (... ) 6. Anggotra... (... ) 7. Anggotra... (... ) *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).

107 Form. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax PENGUMUMAN Nomor :.../... Pan.Pilkades/Ds... /20... Berdasarkan Keputusan BPD Desa Kecamatan Nomor :... / KEP.... BPD..../20 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa..., bahwa di Desa Kecamatan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa Kecamatan bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa. Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut : a. warga negara Republik Indonesia; b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama (SMP) atau sederajat; e. dalam hal pendidikan sederajat sebagaimana dimaksud pada huruf d yaitu pendidikan yang dalam penyelenggaraan pendidikannya telah diakui oleh pejabat yang berwenang atau oleh instansi yang berwenang; f. berusia paling rendah 25 tahun pada saat mendaftar; g. memiliki dedikasi, komitmen dan loyalitas kepada Desa; h. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa; i. terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat paling sedikit 1 (satu) tahun pada saat mendaftar; j. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara; k. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang; l. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; m. berkelakuan baik; n. berbadan sehat; o. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;

108 Bagi masyarakat Desa... yang berminat untuk menjadi Calon Kepala Desa... dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa... dengan dilampiri persyaratan administratif yakni : 1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; 2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 4. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang; 5. Foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir pejabat yang berwenang; 6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 7. foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa setempat; 8. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; 9. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; 10. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari Kejaksaan Negeri ; 11. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Semarang. 12. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; 13. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS, dengan ketentuan: a. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang, melampirkan izin tertulis dari Bupati Semarang atas usulan dari pimpinan instansinya; b. PNS dari instansi sektoral/vertical izin dari kepala instansi sektoral/vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari instansi sektoral/vertikal pegawai yang bersangkutan; c. Perangkat Desa yang berstatus PNS, melampirkan izin tertulis dari Bupati Semarang atas usulan dari Kepala Desa dan diketahui Camat setempat; 14. Surat cuti mengikuti pencalonan bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD, dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan desa dengan ketentuan:

109 a. Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dan anggota BPD, dengan surat cuti dari Camat; b. Perangkat Desa dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan yang akan mengikuti pencalonan kepala Desa, melampirkan surat cuti dari Kepala Desa. c. khusus untuk BPD dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan desa harus mundur bila terpilih menjadi Kepala Desa; dan 15. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 16. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau Kabupaten/ Kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan; 17. surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades; 18. surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; dan 19. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. Berkas persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada angka 1 s/d 19 dibuat rangkap 2 (dua) dan harus sudah dilampirkan pada saat mendaftarkan diri kepada Panitia Pilkades. Pengumuman dibuka selama 9 (Sembilan) hari mulai berlaku sejak tanggal tepat pada Pukul WIB dan ditutup tanggal tepat pada Pukul : WIB sesuai jam di sekretariat Panitia Pilkades. Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pilkades sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup. Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pilkades di Sekretariat Panitia Pilkades. Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat Desa Kecamatan...., PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

110 Form , Kepada: Lampiran :... (...) berkas Yth. Ketua Panitia Pemilihan Perihal : Surat Lamaran Calon Kepala Desa... Kepala Desa... di- TEMPAT Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor.../...-Pan.Pilkades/Ds..../ tanggal , dengan ini saya sampaikan bahwa saya: 1. N a m a :. 2. Tempat/Tgl. Lahir :. 3. Pekerjaan :. 4. Jenis Kelamin :. 5. Pendidikan :. 6. Alamat : RT.... RW.... Dusun... Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang. Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun 20..., sebagai bahan perpanitiabangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut : No. Nama Persyaratan Jumlah 1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; 4 rangkap 2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 4 rangkap surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara 3. Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; 4 rangkap surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan 4. putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; 4 rangkap 5. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; 4 rangkap 6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa 4 rangkap 7. Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa 4 rangkap 8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (RSUD) 4 rangkap 9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 4 rangkap 10. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap 11. Photo copy akta kelahiran dilegalisir 4 rangkap 12. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap 13. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 lembar dst. Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanannya disampaikan terima kasih. Pelamar/ Pemohon, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP

111 Form. 34 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA... KECAMATAN... KABUPATEN SEMARANG Jl. No. telp Fax : BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon :... b. Tempat, Tanggal Lahir :... c. Alamat Tempat Tinggal :... Keterangan No. Nama Persyaratan Jumlah Lengkap/ Tidak Sah/ Lengkap Tidak Sah 1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil;.. rangkap 2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;.. rangkap surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, 3. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;.. rangkap surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah 4. mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana.. rangkap yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang 5. dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;.. rangkap 6. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa.. rangkap dst. Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan..., Keterangan kode : Berkas lamaran *) ( ) = lengkap/ sah TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN ( X ) = tidak lengkap/ tidak sah Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP Catatan : *) yang tidak perlu dicoret

112 Form , Kepada, Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Kepala Dinas Kependudukan Warga Negara Indonesia. dan Pencatatan Sipil Kabupaten Semarang di- TEMPAT Berdasarkan Ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal... s.d , Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP

113 Form. 36 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jl. No. telp Fax : SURAT KETERANGAN Nomor :... a. Nama : Yang bertanda tangan dibawah ini : b. Jabatan : Menindaklanjuti surat Saudara... tanggal... Perihal..., sehubungan hal tersebut berdasarkan data kependudukan sebagaimana terekam di data base kependudukan Kabupaten Semarang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Kebangsaan : d. Agama : e. Jenis Kelamin : f. Status Perkawinan : g. Pekerjaan : h. Alamat : Indonesia. Orang tersebut diatas adalah benar benar sebagai Warga Negara Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya...., KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SEMARANG, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP....

114 Form. 37 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.. Tempat/ Tanggal lahir :.. Jenis Kelamin :.. Status Perkawinan :... Agama :.. Pekerjaan :.. Alamat :.. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa berupaya menjadi insan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan dan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa...., Yang Membuat Pernyataan, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP

115 Form. 38 SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.. Tempat/ Tanggal lahir :.. Jenis Kelamin :.. Status Perkawinan :... Agama :.. Pekerjaan :.. Alamat :.. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa...., Yang Membuat Pernyataan, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP

116 Form. 39 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDEDIKASI, KOMITMEN DAN LOYALITAS KEPADA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.. Tempat/ Tanggal lahir :.. Jenis Kelamin :.. Status Perkawinan :... Agama :.. Pekerjaan :.. Alamat :.. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bersedia berdedikasi, komitmen dan loyalitas kepada Desa untuk membangun dan memajukan Desa... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa...., Yang Membuat Pernyataan, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP

117 Form. 40 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.. Tempat/ Tanggal lahir :.. Jenis Kelamin :.. Status Perkawinan :... Agama :.. Pekerjaan :.. Alamat :.. Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA menjadi calon Kepala Desa... Kecamatan... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa...., Yang Membuat Pernyataan, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP

118 Form , Kepada, Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Ketua Pengadilan Negeri Tidak Pernah Dijatuhi Kabupaten Semarang Hukuman Pidana Penjara di- Paling singkat 5 (lima) Tahun TEMPAT atau Lebih Berdasarkan Ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal... s.d , Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP

119 Form , Kepada, Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Ketua Pengadilan Negeri Tidak Sedang Dicabut Hak Kabupaten Semarang Pilihnya di- UNGARAN Berdasarkan Ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal... s.d , Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP

120 Form , Kepada, Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Kepala Kepolisian Resort Catatan Kepolisian. Semarang di- TEMPAT Berdasarkan Ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan Catatan Kepolisian sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal... s.d , Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP

121 Form , Kepada, Perihal : Permohonan Keterangan Yth. Kepala Rumah Sakit Berbadan Sehat. Umum Daerah di- TEMPAT Berdasarkan Ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan berbadan sehat dan hasil general chek up berdasarkan hasil pemeriksaan badan diri Saya sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Kebangsaan : d. Agama : e. Jenis Kelamin : f. Status Perkawinan : g. Pekerjaan : h. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal... s.d , Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP

122 Form , Kepada, Perihal : Permohonan Izin Mengikuti Yth. Bupati Semarang Pencalonan Kepala Desa. (Pejabat Pembina Kepegawaian) Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah di- TEMPAT Berdasarkan Ketentuan Pasal... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Izin tertulis mengikuti Pencalonan Kepala Desa sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Pangkat/ Golongan : d. NIP : e. Jabatan :... pada... (instansi tempat bekerja) f. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal... s.d , Saya mohon Izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP

123 Form. 46 Contoh : Izin bagi Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa yang berstatus Pegawai Negeri sipil untuk mengikuti pencalonan kepala desa. (PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang). BUPATI SEMARANG SURAT IZIN BUPATI SEMARANG NOMOR :... TENTANG PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN KEPALA DESA Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan c.... Kepada : Nama : Pangkat/ Golongan : NIP : Jabatan : Alamat : MENGIZINKAN : Untuk : Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun..., dengan ketentuan: 1. harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa; 2. pada saat bersangkutan ditetapkan sebagai calon kepala Desa..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh Camat sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih (bagi Kepala desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang akan mencalonkan diri kembali).

124 pada saat bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh Camat sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih (bagi perangkat desa atau anggota BPD yang berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa). 3. dalam hal Kepala Desa cuti mengikuti pencalonan kepala Desa, maka camat menugaskan sekretaris Desa untuk melaksanakan tugas dan kewajiban kepala Desa (bagi Kepala desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang akan mencalonkan diri kembali).. Dalam hal perangkat desa cuti mengikuti pencalonan kepala Desa, maka tugas yang bersangkutan dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa (bagi perangkat desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa). 4. pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi kepala Desa..., yang bersangkutan harus mengajukan pembebasan sementara dari tugasnya sebagai PNS selama menjadi kepala Desa... kepada Bupati melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang sejak yang bersangkutan ditetapkan menjadi Kepala Desa... Ditetapkan di... pada tanggal... BUPATI SEMARANG tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan Kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang; 2. Kepala (SKPD yang menangani Desa); 3. Yth. Camat...

125 Form. 47 Contoh : Izin Pegawai Negeri sipil yang bukan sedang berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk mengikuti pencalonan kepala desa. (PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang). BUPATI SEMARANG SURAT IZIN BUPATI SEMARANG NOMOR :... TENTANG PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN KEPALA DESA Dasar : a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. c.... Kepada : Nama : Pangkat/ Golongan : NIP : Jabatan : Alamat : MENGIZINKAN : Untuk : Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala Desa... Kecamatan... Kabupaten Semarang Tahun..., dengan ketentuan: 1. harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa; 2. pada saat bersangkutan melaksanakan Kampanye sebagai calon kepala Desa..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh Kepala unit kerja yang bersangkutan paling lama 7 (tujuh) hari kerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.