A. BERITA ACARA VERIFIKASI RTS

Transkripsi

1 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 5 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DALAM UPAYA PENGENTASAN KEMISKINAN TAHUN ANGGARAN 2014 A. BERITA ACARA VERIFIKASI RTS BERITA ACARA VERIFIKASI RUMAH TANGGA SASARAN (RTS) PENERIMA DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS TAHUN ANGGARAN 2014 Pada hari ini tanggal bulan.. Tahun 2014, bertempat di Balai Desa Kecamatan telah dilaksanakan musyawarah tingkat desa bersama Tim fasilitasi penyaluran dana bantuan keuangan yang bersifat khusus,dalam rangka verifikasi Rumah Tangga Sasaran (RTS) calon penerima dana bantuan, dengan hasil sebagai berikut : a. Jumlah RTS keseluruhan :. RTS b. Jumlah Kepala RTS yang telah meninggal dunia dan terdapat anggota RTS yang berhak menerima c. Jumlah Kepala RTS yang telah meninggal dunia dan tidak terdapat anggota RTS yang berhak menerima d. Jumlah Kepala RTS pindah keluar daerah Kabupaten Gunungkidul e. Jumlah Kepala RTS yang pindah alamat (antar desa/kecamatan) tetapi masih dalam wilayah Kabupaten Gunungkidul :..RTS :.. RTS :. RTS :... RTS f. Jumlah RTS yang tidak bersedia menerima bantuan : RTS g. Jumlah RTS yang telah menerima BKK tahun 2013 :,,,,,,,, RTS Dengan data RTS selengkapnya terlampir. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.,., Pendamping Lapangan Kepala Desa..

2 B. DATA RTS HASIL VERIFIKASI DATA RTS HASIL VERIFIKASI Desa :. Kecamatan :. No Nama RTS* Tdk Bersedia Menerima Sudah Menerima BKK 2013 Meninggal Ada Tdk Ada Anggota Anggota RTS * RTS * Pindah Dalam Kab * Pindah Keluar Kab * Ada Tdk Ada Anggota Anggota RTS * RTS Alamat Saat ini *) Kolom nama RTS hanya diisi dengan nama RTS memenuhi kriteria pada kolom yang disediakan **) Centang ( ) pada kolom yang sesuai dengan keadaan sebenarnya. ***) Bagi RTS yang pindah, pada kolom alamat saat ini diisi alamat tempat tinggal sekarang Kepala Desa (.)

3 C. SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA MENERIMA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Alamat :.. :... Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak bersedia menerima dana bantuan keuangan khusus tahun Dengan alasan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun..., 2014 Yang membuat pernyataan ( )

4 D. PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN BKK Kepada KELOMPOK DESA. KECAMATAN. Yth. Bupati Gunungkidul Cq. Kepala DPPKAD Kab. Gunungkidul Melalui : Kepala BAPPEDA Kab. Gunungkidul Di Wonosari Sesuai hasil verifikasi RTS calon penerima BKK tahun anggaran 2014, dan rapat pembentukan kelompok pada tanggal , bertempat di Balai Desa, Kecamatan, maka dengan ini kami atas nama kelompok. mengajukan permohonan bantuan keuangan khusus senilai Rp..., dengan rincian sebagai berikut : No Nama RTS Alamat Jenis Usulan Rencana Kegiatan Nilai Usulan Kegiatan (Rp) Ket

5 Jumlah Mengetahui Kepala Desa...., 2014 Kelompok Desa. (...) Mengetahui, Camat (..) Ketua (.)

6 E. REKAP KELOMPOK REKAP DATA KELOMPOK RTS PENERIMA BKK TAHUN ANGGARAN 2014 Desa : Kecamatan : No Nama Kelompok Nama Ketua Kelompok Nama Bank Jumlah Usulan Dari Seluruh Kelompok No, Rek Kegiatan Jumlah Bantuan (Rp)., Kepala Desa.. (.. )

7 F. DAFTAR PENERIMAAN DANA BKK DAFTAR PENERIMAAN DANA BKK TAHUN ANGGARAN 2014 Desa :.. Kecamatan :.. Kabupaten : No Nama Alamat Jml Diterima Tandatangan , Ketua Kelompok (.)

8 H. PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jabatan dalam kelompok :.. Nama kelompok :. Alamat kelompok :. Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan Dana Bantuan Keuangan Khusus Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN. 2. Akan melaporan penggunaan Dana Bantuan Keuangan Khusus kepada Pemerintah Kabupaten Gunungkidul paling lambat 2 (dua) bulan setelah diterimanya dana Bantuan Khusus dimaksud. 3. Akan mempergunakan dana Bantuan Keuangan Khusus sesuai dengan usulan. 4. Mengumpulkan, mengirim dan menyampaikan bukti-bukti pengeluaran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan sebagai bukti pemeriksaan. 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku..., Ketua Kelompok. (. )

9 G. LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BKK OLEH RTS KELOMPOK.. DESA KECAMATAN.. Kepada : Yth. Bupati Gunungkidul Cq. Kepala DPPKAD Kab Gunungkidul Melalui : Kepala Bappeda Kab. Gunungkidul di W O N O S A R I Berdasarkan hasil realisasi pelaksanaan Bantuan Keuangan Khusus tahun anggaran 2014 maka dengan ini Kami atas nama Kelompok... Desa... Kec... menyampaikan laporan penggunaan dana BKK dengan rincian sebagai berikut : No Nama RTS Alamat Rencana Penggunaan Nilai Usulan Kegiatan (Rp) Realisasi Penggunaan Nilai Kegiatan (Rp) Ket

10 JUMLAH, Mengetahui Kepala Desa. Kelompok Desa.. ( ) (.. ) Ketua BUPATI GUNUNGKIDUL TTD BADINGAH