Asidosis Laktat. Siska Mayasari Lubis, Munar Lubis Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU RSUP H.

Transkripsi

1 Nurchaliza Hazaria Siregar Karsinoma Kelenjar Sebasea Asidosis Laktat Siska Mayasari Lubis, Munar Lubis Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU RSUP H. Adam Malik, Medan Abstrak: Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis metabolik dengan anion gap yang luas, dikarakteristikkan dengan ph < 7,35 dan kadar laktat di plasma > 5 mmol/l. Diklasifikasikan atas tipe A, yakni dihubungkan dengan adanya gangguan perfusi/oksigenasi jaringan, dan tipe B, yakni tidak didapati adanya gangguan perfusi/oksigenasi di jaringan. Tanda klinis memperlihatkan tandatanda hipoperfusi dan hipoksia jaringan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala & tanda klinis, serta hasil pemeriksaan laboratorium. Penatalaksanaan bertujuan untuk memperbaiki penyakit yang mendasari terjadinya asidosis laktat, dan mengoptimalkan transpor oksigen di jaringan. Kata kunci: asidosis laktat, hipoperfusi jaringan, metabolik asidosis, anion gap Abstract: Lactic acidosis is a broad-anion gap metabolic acidosis, it is characterized by ph < 7,35 and lactate blood levels > 5 mmol/l. Lactic acidosis is divided into 2 categories: Type A occurs in association with clinical evidence of poor tissue perfusion or oxygenation. Type B occurs when clinical evidence of poor tissue perfusion or oxygenation is absent. The clinical signs usually indicate tissue hypoperfusion and hypoxia. Diagnosis is established based on anamnesis, clinical signs & symptoms, and laboratory findings. The therapy is directed towards correcting the underlying cause and optimizing tissue oxygen delivery. Keywords: lactic acidosis, tissue hypoperfusion, metabolic acidosis, anion gap PENDAHULUAN Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis metabolik dengan anion gap yang luas, dikarakteristikkan dengan ph < 7,35 dan kadar laktat di plasma > 5 mmol/l. 1-3 Hal ini dapat terjadi bila oksigenasi jaringan tidak adekuat memenuhi kebutuhan energi sebagai akibat dari hipoperfusi atau hypoxia, menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat dalam jumlah berlebihan. 1,4 Terjadinya asidosis laktat dikaitkan dengan adanya disregulasi metabolik, hipoperfusi jaringan, pengaruh obat/toksin tertentu, ataupun abnormalitas kongenital pada metabolisme karbohidrat. 5,6 Pada tahun 1976, Cohen dan Woods mengklasifikasikan asidosis laktat menjadi 2 kategori, yaitu: terjadinya asidosis laktat dihubungkan dengan adanya gangguan perfusi jaringan ataupun oksigenasi yang jelek (tipe A) dan tidak didapati adanya gangguan perfusi jaringan ataupun oksigenasi dalam hal terjadinya asidosis laktat (tipe B). 4,5 Di Amerika Serikat, prevalensi asidosis laktat tidak diketahui dan sulit untuk diselidiki; meskipun demikian, metabolisme laktat yang abnormal sering dialami penderita yang sakit berat (critically ill). Penderita dengan kadar laktat di darah > 5 mmol/l dan ph < 7,35 mempunyai prognosis yang sangat buruk. 5 Angka mortalitas pada penderita dengan kadar laktat > 5 mmol/l dan ph arteri < 7,35 adalah 75% pada masa 6 bulan. 7 Pada satu penelitian yang dilakukan oleh Stacpoole dkk. tahun 1992, sebanyak 126 penderita dewasa dengan asidosis metabolik, ditemukan peningkatan kadar laktat pada penderita yang meninggal, angka mortalitas berkisar 75% pada penderita ini, dibandingkan dengan penderita yang bertahan hidup (survive). 8 MEKANISME PRODUKSI DAN ELIMINASI LAKTAT Asam laktat atau laktat merupakan hasil akhir dari proses metabolisme. Diperkirakan 1400 mmol asam laktat diproduksi setiap hari. Semua jaringan dapat memproduksi laktat dan asam piruvat dari glukosa. 2 Jalur metabolisme glikolisis merupakan langkah awal metabolisme glukosa dan terjadi pada sitoplasma sel. Produk akhir dari proses ini adalah piruvat, yang selanjutnya berdifusi ke dalam mitokondria dan dimetabolisme menjadi karbondioksida melalui siklus Kreb. Metabolisme glukosa menjadi piruvat juga terjadi sebagai akibat reduksi dari kofaktor Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret

2 enzim yang mengoksigenasi bentuk nicotinic acid dehidrogenase (NAD + ) menjadi nicotinic acid dehidrogenase (NADH), bentuk tereduksi. 7,9 Laktat diproduksi melalui proses glikolisis dan dibentuk di dalam cytosol yang dikatalisasi oleh enzim lactate dehydrogenase seperti yang diperlihatkan berikut: Piruvat + NADH + H + = laktat + NAD + NADH/NAD + merupakan kofaktor pertukaran atom hidrogen yang dilepaskan atau yang dipakai. Oleh karena itu, rasio laktat/piruvat selalu sebanding dengan rasio NADH/NAD + di cytosol. Konsentrasi laktat yang tinggi juga disertai dengan konsentrasi yang tinggi dari piruvat atau NADH di cytosol, atau keduanya. Ini merupakan reaksi reversibel yang membantu sintesis laktat dengan rasio normal laktat menjadi piruvat adalah 25:1. 7 Sintesis laktat meningkat bila pembentukan piruvat di cytosol melebihi penggunaannya oleh mitokondria. Ini terjadi bila didapati peningkatan metabolik yang cepat atau bila hantaran oksigen ke mitokondria menurun, seperti pada keadaan hipoksia jaringan. Sintesis laktat juga dapat terjadi bila metabolisme glukosa melebihi kapasitas oksidatif mitokondria. 2,7 Laktat berdifusi keluar dari sel dan dikonversi menjadi piruvat dan selanjutnya dimetabolisme secara aerob menjadi karbondioksida dan ATP. Jantung, hati, dan ginjal menggunakan laktat dengan cara ini. Sebagai alternatif, jaringan hati dan ginjal dapat menggunakan laktat untuk menghasilkan glukosa melalui jalur lain yakni glukoneogenesis. 7,8 Eritrosit berperan dalam membawa hasil glikolisis; meskipun demikian sel ini tidak mempunyai mitokondria dan tidak dapat menggunakan oksigen untuk memproduksi adenosine triphosphate (ATP), oleh karena itu sel darah merah menghasilkan asam laktat melalui regenerasi ATP selama glikolisis anaerobik tetapi tidak dapat menggunakan asam laktat. Semua jaringan lain dapat menggunakan asam laktat untuk memproduksi acetyl-coa melalui pyruvate dehydrogenase (PDH). 2 Konsentrasi laktat di arteri tergantung pada produksinya dan penggunaannya oleh berbagai organ. Konsentrasi laktat di darah secara normal dipertahankan < 2 mmol/l. Laktat diproduksi oleh otot skelet, otak, usus, dan eritrosit. Laktat dimetabolisme oleh hati, ginjal, dan jantung. Bila kadar laktat di darah melebihi 4 mmol/l, otot skelet dapat menjadi satu jaringan pengguna laktat. 7 Penurunan transpor oksigen di sel menyebabkan lebih banyak ambilan oksigen dari kapiler darah. Cara ini meredistribusi cardiac output ke organ-organ sesuai dengan kemampuan organ tersebut untuk menerima darah kapiler. Pada keadaan dengan penurunan transpor oksigen yang berat, terjadi peningkatan kompensasi ambilan oksigen untuk menyokong metabolisme aerob. Oleh karena itu sel harus bekerja secara anaerob untuk menghasilkan ATP, yang mengakibatkan pembentukan laktat dan H +. 7,10 GAMBARAN KLINIS Tanda klinis biasanya memperlihatkan tanda-tanda hipoperfusi jaringan. Hipotensi berat, oliguria atau anuria, perubahan status mental, dan takipnu selalu dijumpai pada asidosis laktat yang disebabkan oleh hipoksemia jaringan. 6 Gambaran klinis yang didapati bila terjadi gangguan perfusi jaringan juga terjadi hipotensi, penurunan kesadaran, vasokonstriksi perifer, dan oliguria. Manifestasi lanjut yang terjadi adalah shock, dan hal ini menjadi indikator keadaan hipoperfusi. Pada penderita juga terjadi takipnu, hipotensi, dan perubahan status mental. 2,4 54 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006

3 Siska Mayasari Lubis, dkk. Asidosis Laktat Glucose Mitochondrial po2 (mmhg) 10 Pyruvic acid Oxidation by Krebs cycle 36 molecules of ATP (1270 kj energy) Metabolic adaption: Liver glycogen Recruitment of redox component 4 of electron transport 1 Glucose changes in phosphorylation state Cori cycle DYSOXIA Pyruvic acid ATP requiring 2 molecules of ATP + Lactate (67 kj energy) ATP production Unable to match demand Increased intracellular lactate Membrane transport Cell consumption Microcirculatory blood flow Decreased Intracellular ph Disruption of Transport proteins, cell membrane synthesis and specialized cell function Increased blood lactate Clearance by liver, kidney, GI tact, muscle Sepsis Alkalosis Regional blood flow Liver funtion Gambar 1: Mekanisme produksi dan eliminasi laktat. Dikutip dari: Arch Dis Child 1999;8: Manifestasi lain yang ditemukan adalah tipe pernapasan kussmaul yang menunjukkan suatu keadaan asidosis yang mengakibatkan terjadinya kompensasi pernapasan. Oleh karena sepsis sering didapati pada sebagian besar kasus asidosis laktat, demam (>38,5 C) atau hipotermia (35 C) menjadi gejala tambahan yang memperlihatkan kemungkinan sudah terjadinya sepsis. 2,7 DIAGNOSIS Anamnesis riwayat penyakit dengan cermat harus diperoleh untuk mengevaluasi penyebab yang mendasari terjadinya asidosis laktat. Riwayat yang lengkap tentang obat yang dimakan atau toksin juga harus diperoleh. Gejala dan tanda klinis asidosis laktat tergantung pada penyebab yang mendasari. Tidak ada gambaran klinis yang spesifik untuk hiperlaktatemia. Asidosis laktat harus selalu disangkakan jika didapati peningkatan anion gap pada asidosis metabolik. 7 Pada banyak kasus diagnosis diperoleh dari hasil pemeriksaan laboratorium penderita asidosis metabolik. Penderita dengan asidosis metabolik didapati ph dan bikarbonat plasma yang rendah (bikarbonat <22 mmol/l dan ph <7,35) pada pemeriksaan analisa gas darah. Peningkatan anion gap dapat terjadi pada asidosis laktat. Secara umum nilai normal anion gap berkisar 8-12 mmol/l. Anion gap adalah perbedaan antara kation dan anion yang diukur dan dikalkulasi dengan menggunakan formula: Anion gap = Na + ([Cl - ] + [HCO 3 ]) 3,11 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret

4 Tinjauan Pustaka Pada banyak penderita, baik anion gap maupun ph arteri dapat mencerminkan ada/beratnya asidosis laktat. Oleh karena itu, penilaian yang paling akurat untuk menilai beratnya asidosis laktat adalah dengan pemeriksaan kadar laktat. 12 Apabila terjadi gagal sirkulasi, pemeriksaan laktat serial membantu untuk memantau hipoperfusi dan respons terhadap intervensi yang diberikan. 4,7 PENATALAKSANAAN Terapi yang diberikan terutama bertujuan untuk memperbaiki penyakit yang mendasari terjadinya asidosis laktat, mempertahankan jalan napas, dan mengoptimalkan transpor oksigen di jaringan. 4 Kolaps kardiovaskular harus diterapi dengan memberikan cairan pengganti, sebaiknya memberikan cairan isotonis natrium klorida, dan dihindari cairan yang mengandung laktat. Penggunaan obat-obat vasokonstriktor harus dihindari oleh karena dapat mengakibatkan terjadinya eksaserbasi iskemik pada jaringan yang terganggu. 7 ASIDOSIS LAKTAT TIPE A Penatalaksanaan meliputi penanganan shock, memperbaiki sirkulasi cairan, memperbaiki fungsi jantung, dan mengatasi sepsis. 2 Natrium bikarbonat Pemberian natrium bikarbonat masih kontroversi. Hal ini terjadi oleh karena natrium bikarbonat (NaHCO 3 ) akan dipecah menjadi karbondioksida dan air di jaringan, sehingga penderita harus memiliki ventilasi yang efektif untuk mengeliminasi karbondioksida. 7 Penelitian yang dilakukan baik pada hewan maupun manusia memberi kesan bahwa terapi alkali hanya dapat meningkatkan konsentrasi bikarbonat plasma yang bersifat sementara. 13 Penelitian yang dilakukan pada hewan dengan asidosis laktat dan diberikan NaHCO 3 intravena mengakibatkan terjadinya peningkatan produksi laktat, menurunkan aliran vena porta, menurunkan ph intraseluler di otot dan hati, menurunkan ph arteri, dan mengganggu cardiac output. Sebagian besar klinisi membatasi penggunaan natrium bikarbonat hanya pada penderita dengan asidosis metabolik yang berat (ph arteri < 7,10 7,15), dengan tujuan untuk mempertahankan ph di atas 7,15 sampai proses primer dapat teratasi. 7,14 Meskipun beberapa laporan telah menyarankan pemakaian bikarbonat sebagai terapi asidosis laktat, namun pendekatan ini belum dievaluasi secara keseluruhan. 15 Perbaikan yang dicatat pada status hemodinamik mungkin disebabkan oleh mekanisme lain selain koreksi asidosis (contoh: meningkatnya preload, pengaruh tonisitas). ph arteri dapat selalu dikoreksi dengan menurunkan PaCO 2 dengan cara meningkatkan ventilasi. Hal ini dapat memperbaiki asidosis intraseluler maupun ekstraseluler. Natrium bikarbonat yang diberikan dapat dihitung dengan rumus: 7 NaHCO 3 yang dibutuhkan = (bikarbonat yang diinginkan bikarbonat yang didapat) x 0,4 x berat badan (Kg) Dichloroacetate Dichloroacetate merupakan stimulus yang poten terhadap pyruvate dehydrogenase, enzim untuk oksidasi aerob dari glukosa, piruvat, dan laktat, sehingga meningkatkan aktivitas pyruvate dehydrogenase. 7 Dichloroacetate juga dapat menghambat proses glikolisis dan oleh karena itu menghambat produksi laktat. Obat ini juga mempunyai efek inotropik positif yang dapat memperbaiki pemakaian glukosa miokardial dan produksi posfat. 16 Data dari penelitian yang dilakukan pada hewan percobaan dan satu uji klinis memperlihatkan bahwa dichloroacetate lebih baik bila dibandingkan dengan plasebo dalam memperbaiki keadaan asam basa penderita; meskipun demikian, besarnya perubahan adalah kecil dan tidak memperbaiki hemodinamik penderita yang bertahan hidup. 4,7 Meskipun dichloroacetate dapat menurunkan kadar laktat dan meningkatkan ph arteri, satu studi kontrol memperlihatkan bahwa efek ini sedikit dan tidak ada ditemukan perbaikan hemodinamik pada penderita yang bertahan hidup. 2 Carbicarb Carbicarb merupakan buffering agent baru yang potensial terhadap asidosis metabolik. Carbicarb merupakan suatu campuran equimocular natrium bikarbonat (NaHCO 3 ) dengan natrium karbonat (Na 2 CO 3 ) yang menghasilkan karbonat melalui reaksi: 2 CO H 2 CO 3 = 2 HCO3 - Carbicarb mempunyai kapasitas bufer yang mirip dengan natrium bikarbonat tetapi tidak mengakibatkan produksi CO 2. Oleh karena itu, komponen karbonat dari carbicarb akan mengurangi kecenderungan untuk terjadinya venous hypercapnia dan asidosis intraseluler. 7 Meskipun demikian, risiko hipernatremia dan hipervolemia mirip dengan natrium bikarbonat. 56 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006

5 Siska Mayasari Lubis, dkk. Asidosis Laktat Penelitian pada hewan percobaan dengan hypoxic asidosis laktat, carbicarb mengurangi sirkulasi laktat dan memperbaiki keadaan jaringan dan asam basa darah dibandingkan dengan natrium bikarbonat. 2,4,17 ASIDOSIS LAKTAT TIPE B Penatalaksanaan asidosis laktat tipe B berbeda dengan tipe A, oleh karena kondisi yang terjadi tidak dikaitkan dengan pembentukan ATP. Salah satu penyebab penting asidosis laktat tipe B adalah intoksikasi etanol. Metabolisme etanol membentuk NADH dan menyebabkan konversi piruvat menjadi laktat. Asidosis laktat yang terjadi adalah ringan dan dapat membaik tanpa pengobatan. 2,7 Pada defisiensi thiamine (kofaktor pyruvate dehydrogenase), glukosa tidak dapat dioksidasi secara anaerob. Keadaan ini dapat diataasi dengan memberikan preparat thiamine.respons terhadap thiamine (diberi mg IV selanjutnya 50 mg/hari oral selama 1-2 minggu) secara dramatis mampu mempertahankan live saving. 4 Drug induced asidosis laktat dapat disebabkan oleh oxidative phosphorilation atau obat yang mengganggu proses glikogenesis. Meskipun asidosis laktat yang terjadi dapat berat, namun survival baik. 2,4 RINGKASAN Asidosis laktat merupakan keadaan asidosis metabolik dengan anion gap yang luas, dikarakteristikkan dengan ph < 7,35 dan kadar laktat di plasma > 5 mmol/l Hal ini dapat terjadi bila oksigenasi jaringan tidak adekuat memenuhi kebutuhan energi akibat hipoperfusi maupun hipoksia jaringan. Anamnesis riwayat penyakit dengan cermat harus diperoleh untuk mengevaluasi penyebab yang mendasari terjadinya asidosis laktat. Gejala dan tanda klinis memperlihatkan tanda-tanda hipoperfusi dan hipoksemia jaringan. Hasil laboratorium yang akurat harus diperoleh, khususnya kadar laktat darah untuk menunjang diagnosa. Terapi yang diberikan terutama bertujuan untuk memperbaiki penyakit yang mendasari terjadinya asidosis laktat, mempertahankan jalan napas, dan mengoptimalkan transpor oksigen di jaringan. Penderita dengan kadar laktat di darah > 5 mmol/l dan ph < 7,35 mempunyai prognosis yang sangat buruk. DAFTAR PUSTAKA 1. Greenbaum LA. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia: Saunders, 2004.h Luft FC. Lactic acidosis update for critical care clinicians. J Am Soc Nephrol 2001;12:S Wilson LM. Acid base disorder. Dalam: Price SA, Wilson LM, penyunting. Clinical concepts of disease processes. Edisi ke-4. St.Louis: Mosby Year Book,Inc, 1995.h Borron SW. Lactic acidosis. Diambil dari: URL: topic291.htm 5. Forsythe SM, Schmidt GA. Sodium bicarbonate for the treatment of lactic acidosis. Chest 2000;117: Kohane DS, Tobin JR, Kohane IS. Endocrine, mineral, and metabolic disease. Dalam: Rogers MC, Helfaer MA, penyunting. Pediatric intensive care. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkins, 1999.h Sharma S. Lactic acidosis. Diambil dari: URL: topic1253.htm 8. Duke T. Dysoxia and lactate. Arch Dis Child 1999; 81: Mayes PA. Glycolysis and piruvate oxidation. Dalam: Murray RK, Granner DK, Mayes PA, dkk., penyunting. Harper s biochemistry. Edisi ke-22. London: Appleton & lange, 1995.h Deshpande SA, Platt MPW. Association between blood lactate and acid-base status and mortality in ventilated babies. Arch Dis Child 1997; 76: F Stavile KL. Metabolic acidosis. Diambil dari: URL: emerg/topic312.htm 12. Szerlip HM, Fall PJ. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. Journal of intensive care medicine 2005; 20: Sing RF, Branas CA. Bicarbonate therapy in the treatment of lactic acidosis: medicine or toxin? JAOA 1995; 95: 52 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret

6 Tinjauan Pustaka 14. Cuhaci B, et al. Sodium bicarbonate controversy in lactic acidosis. Chest 2000;118: Rosival V, et al. Evaluating sodium bicarbonate controversy. Chest 2001; 119: Stacpoole PW, et al. Treatment of congenital lactic acidosis with dichloroacetate. Arch Dis Child 1997; 77: Weil MH, Tang W. Management of acidosis: the role of buffer agents. Critical care 1997; 1: Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 No. 1 Maret 2006