Hubungan Leukositosis terhadap Luaran Klinis pada Pasien Stroke Iskemik di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta

Transkripsi

1 Hubungan Leukositosis terhadap Luaran Klinis pada Pasien Stroke Iskemik di Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Loury Priskila, Rizaldy Taslim Pinzon, Esdras Ardi Pramudita Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana/ Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta Abstrak Pendahuluan: Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan di dunia. Di Indonesia hingga tahun 2013, stroke merupakan penyebab kematian pertama di rumah sakit. Fase awal stroke dengan onset <24 jam diawali dengan terjadinya iskemik yang identik dengan terjadinya peningkatan leukosit. Peningkatan leukosit ini akan menyebabkan penurunan aliran darah ke otak yang mengarahkan pada memburuknya luaran klinis. Penelitian sebelumnya masih kontroversial. Metode: Penelitian ini merupakan studi prognostik dengan menggunakan metode penelitian kohort retrospektif. Sampel didapatkan dari data rekam medis pasien di poliklinik saraf Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta pada tahun 2013 sampai Data yang diperoleh kemudian dianalisis univariat, dilanjukan dengan analisis bivariat dengan uji chi-square serta uji t- independen dan multivariat dengan uji regresi logistik. Hasil: Dari 102 data rekam medis pasien stroke iskemik dengan onset <24 jam didapatkan 65 pasien laki-laki (63,7%) dan 37 pasien perempuan (36,3%) dengan rerata usia 62,64±9,932. Dimana pasien dengan kondisi leukositosis sebanyak 19 pasien (18,6%) dengan rerata angka leukosit 9,46±3,14. Berdasarkan hasil analisis bivariat, didapatkan variabel yang mempengaruhi adalah kadar kolesterol total (RR 0,273 95% CI 0,106-0,700 nilai p 0,005), afasia (RR 0,256 95% CI 0,087-0,754 nilai p 0,010), dan kekuatan otot buruk (RR 0,344 95% CI 0,137-0,863 nilai p 0,020). Hubungan antara leukositosis dengan luaran klinis stroke iskemik yang skor mrs didapatkan hubungan yang tidak signifikan (RR 0,656 95% CI 0,197-2,178 nilai p 0,488). Dengan analisis multivariat dengan regresi logistik faktor independen terkuat yang mempengaruhi luaran klinis stroke iskemik berdasarkan penelitian adalah kolesterol total (nilai p 0,010 RR 3,584 95% CI 1,369-9,451) dan kondisi afasia (nilai p 0,021 RR 3,779 95% CI 1,218-11,723). Kesimpulan: ada hubungan antara leukositosis terhadap luaran klinis stroke iskemik yang diukur dengan skor modified Rankin Scale (mrs). Kata Kunci: stroke iskemik, leukosistosis, luaran klinis, modified Rankin Scale (mrs). Abstract Background: Stroke is one of the causes of death and disability in the world. In Indonesia until 2013, the first stroke is the leading cause of death in hospitals. The early phase of stroke Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015 MEDICINUS 23

2 leading research article with onset <24 hours starting with the occurrence of ischemic condition followed by the increase in leukocytes. The increase in leukocytes will cause a decrease in blood flow to the brain which leads to worsening of clinical outcomes. Previous research remains controversial. Methods: This study is a prognostic study using a retrospective cohort methods. Samples obtained from the medical records of patients from the Stroke Center in Bethesda Hospital in Yogyakarta from 2013 to The data that has been collected then analyzed using univariate analysis, bivariate analysis using chi-square test and independent t-test and multivariate analysis using logistic regression test. Result: From the 102 medical records of patients with ischemic stroke onset <24 hours consist of 65 male patients (63.7%) and 37 female patients (36.3%) with a mean age 62,64±9,932. Patients with leukocytosis conditions as many as 19 patients (18.6%) with a mean of leukocyte numbers is 9.46 ±3.14. Based on the results of the bivariate analysis, obtained variables that affect total cholesterol (OR 0.273; 95% CI to p-value 0.005), aphasia (OR 0.256; 95% CI to 0.754; p-value 0.010), and muscle strength (OR % CI ; nilai p 0,012),. The relationship between clinical outcomes leukocytosis with ischemic stroke mrs scores obtained no significant association (OR 0.656; 95% CI to 2.178; p-value 0.488). By multivariate analysis with logistic regression found that independent factor affecting the clinical outcomes of ischemic stroke based research is total cholesterol (p value 0,010 RR 3.584; 95% CI ) and aphasia (p value RR 3.779; 95% CI ). Conclusion: There is no association between leukocytosis and clinical outcome of ischemic stroke as measured by a score of modified Rankin Scale (mrs). Keywords: ischemic stroke, leukocytosis, clinical outcome, modified Rankin Scale (mrs). PENDAHULUAN Stroke adalah suatu kumpulan gejala dengan ciri-ciri adanya defisit neurologis akut kurang lebih 24 jam, yang menunjukan adanya gangguan fokal pada sistem saraf pusat akibat gangguan pada aliran darah ke otak. 1 Data di Indonesia berdasarkan Depkes RI (2013), stroke adalah penyebab kematian nomor satu di seluruh Rumah Sakit dan sebagian besar kasus berkembang di Asia.3 Dari hasil sensus penduduk tahun 2010, stroke pada usia diatas 45 tahun lebih besar dari jumlah usia dibawah 45, sehingga angka morbiditas akibat stroke juga akan meningkat seiring meningkatnya usia harapan hidup. 4 Hal ini menyebabkan stroke masih menjadi masalah kesehatan pada kategori penyakit tidak menular di Indonesia. 5 Penyebab stroke yang paling sering adalah aterosklerosis yaitu terjadinya penumpukan lemak pada pembuluh darah yang akan menghambat aliran darah di otak maupun yang akan menuju ke otak. Hal tersebut dapat menyebabkan iskemik akan menimbulkan kematian sel akibat metabolisme energi yang tidak sempurna dan depolarisasi sel sehingga, terjadi akumulasi ion kalsium di ruang intraselular yang akan menyebabkan kematian sel yang dibantu dengan adanya ikatan reseptor NMDA dengan glutamat MEDICINUS Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015

3 Peningkatan leukosit pada stroke iskemik mempengaruhi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) yang berhubungan dengan memburuknya luaran stroke. 7 Peningkatan leukosit juga menyebabkan kerusakan jaringan iskemik otak dan mempunyai efek merusak otak yang mengalami iskemik. 8 Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya perburukan luaran stroke antara lain hipertensi, suhu tubuh, kadar gula darah tinggi, rendah-nya skor ADL (activity of daily living). Iskemik otak akibat aterosklerosis akan menimbulkan perlukaan yang akan diikuti dengan proliferasi sel otot yang akan menyebabkan plak fibrosa yang berlangsung secara progresif. Kondisi ini mengakibatkan perdarahan intraplak yang akan menyebabkan terjadinya foam cell yang mengaktifkan sitokin proinflamasi serta mengandung neutrofil dan monosit. Sehingga pada fase akut ditemukan peningkatan leukosit. 9,10 Selain itu adanya radikal bebas akibat infiltrasi leukosit ke neuron juga mempengaruhi defisit neurologis pada pasien stroke iskemik akut. 7 Perhitungan luaran stroke dengan modified Rankin Scale (mrs) lebih memfokuskan kepada disabilitas yang akan didapatkan pasien setelah mengalami stroke. 11 Penelitian yang dilakukan tentang hubungan leukosit dengan keparahan luaran stroke sudah banyak dilakukan. Namun hasil dari penelitian tersebut masih komtroversi apakah terdapat hubungan antara kondisi leukositosis pasien saat masuk dengan luaran klinis pasien stroke iskemik yang diukur dengan skor mrs. METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan studi prognostik dengan metode kohort retrospektif dengan menggunakan data sekunder yaitu data rekam medis (37,5%) yang menandakan buruknya luaran klinis pasien tersebut. Pada data tabel 5 juga didapatkan 44 pasien (43,1%) mengalami komplikasi dan 58 pasien (56,9%) tidak mengalami komplikasi. Hubungan yang signifikan antara kadar leukosit dan skor mrs dilakukan dengan terlebih dahulu menguji normalitas data dengan Kolmogorov- Smirnov test didapatkan nilai p <0,001, nilai p lebih kecil dari nilai α (0,005 >0,001) sehingga didapatkan bahwa distribusi data tidak normal. Uji Mann-Whitney dilakukan untuk menilai hubungan pada distribusi data yang tidak normal dan diperoleh nilai p 0,491, hasil ini menunjukan nilai p >0,005 yang berarti tidak terdapat hubungan antara kadar leukosit dengan luaran klinis pasien stroke iskemik akut yang diukur dengan skor mrs. Melalui analisis bivariat pada tabel 2 seluruh variabel dengan skor mrs sebagai indikator luaran stroke didapatkan kadar kolesterol total, kondisi afasia dan kekuatan otot dengan kondisi gerakan aktif dengan penghilangan gravitasi. PEMBAHASAN Hubungan leukosit terhadap luaran klinis stroke Analisis data dilakukan untuk melihat hubungan antara kondisi leukositosis (kadar leukosit >11 x 10 9 /L atau /mm 3 ), yang didapatkan dari kadar leukosit pasien saat masuk sebagai variabel bebas terhadap luaran klinis pasien stroke iskemik yang diukur dengan skala mrs (RR: 0,656; 95% IK: 0,197-2,178; nilai p: 0,488). Dari hasil analisis pada penelitian ini tidak dite- Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015 MEDICINUS 25

4 leading research article mukan hubungan yang signifikan antara kondisi leukositosis pasien yang diukur saat masuk RS dengan luaran klinis pasien stroke iskemik yang diukur dengan skor mrs. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan hipotesis penelitian yang sebelumnya diajukan. Hal ini disebabkan batas yang digunakan sebagai standar leukosit normal adalah kurang atau sama dengan 11 x 10 9 /L (11.000/mm 3 ) sedangkan pada penelitian sebelumnya batas angka leukosit adalah 8,65 x 10 9 /L (8650/mm 3 ). Subjek penelitian dengan metode kohort retrospektif ini juga tidak di-follow-up secara langsung dan hanya menggunakan rekam medis yang diamati dalam waktu tertentu sehingga kualitas pengukuran variabel tidak dapat ditentukan peneliti. Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian sebelumnya dimana peningkatan jumlah leukosit akan mempengaruhi luaran klinis stroke iskemik, hal ini dapat dilihat dari pasien stroke iskemik dengan kondisi leukositosis 19 pasien (18,6%) hanya 4 pasien (3,9%) yang dinilai dengan luaran klinis buruk (skor mrs >2). Pada penelitian yang dilakukan oleh Boehme et al (2014) menjelaskan pasien dengan kondisi leukositosis yang persisten akan mengalami lu- 26 MEDICINUS Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015

5 Tabel 3. Analisis bivariat hubungan antara variabel penelitian dengan skor mrs Variabel Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Usia tahun tahun tahun >70 tahun Onset Stroke <3 jam 3-6 jam 6-12 jam jam Kadar asam urat (mg/dl) Normal(L 7,0 Pr 5,7) Tinggi (L>7,2 Pr>5,7) Kadar gula darah (mg/dl) Normal ( 140) Tinggi (>140) LDL (mg/dl) Normal (<160) Tinggi ( 160) HDL (mg/dl) Normal (L 40 Pr 50) Rendah (L<40 Pr>50) Trigliserid (mg/dl) Normal (<200) Tinggi ( 200) Tekanan darah sistol(mmhg) Normal ( 120) Tinggi (>120) Tekanan darah diastol(mmhg) Normal ( 80) Tinggi (>80) Leukosit (x10 9 /L) Normal ( 11,00) Tinggi (>11,00) Kolesterol total (mg/dl) Normal ( 200) Tinggi (>200) Riwayat DM Riwayat Hipertensi Riwayat Dislipidemia mrs 2 (n=74) 47 (46,1%) 27 (26,5%) 26 (25,5%) 27 (26,5%) 13 (12,7%) 12 (11,8%) 24 (23,5%) 27 (26,5%) 11 (10,8%) 45 (44,1%) 29 (28,4%) 48 (47,1%) 26 (25,5%) 46 (45,1%) 28 (27,5%) 41 (40,2%) 33 (32,4%) 7 (6,9%) 67 (65,7%) 57 (55,9%) 59 (57,8%) 15 (14,7%) 30 (29,4%) 44 (43,1%) - 74 (72,5%) mrs >2 (n=28) 18 (17,6%) 10 (9,8%) 3 (2,9%) 9 (8,8%) 2 (2,0%) 9 (8,8%) 16 (15,7%) 1 (1,0%) RR 95% IK Nilai p 0,967 0,391-2,394 0,942 0,609 0,500 0,542 1,833 4,125 6,519 0,124-2,996 0,153-1,635 0,170-1,727 0, ,464-36,702 0,768-55,319 0,674 0,542 0,252 0,300 0,181 0,639 0,204 0, (18,6%) 9 (8,8%) 0,735 0,293-1,845 0, (10,8%) 1,195 0,488-2,927 0, (19,6%) 0,657 0,255-1,691 0, (10,8%) 0,613 0,253-1,485 0, (17,6%) 10 (9,8%) 0,690 0,281-1,696 0,418 2 (2,0%) 26 (25,5%) 1,358 0,265-6,970 0, (19,6%) 0,746 0,297-1,992 0, (23,5%) 4 (3,9%) 0,656 0,197-2,178 0, (19,6%) - 28 (27,5%) 15 (14,7%) 13 (12,7%) 0,273 0,106-0,700 0,005* - - 0,102 0,947 0,397-2,261 0,903 0,915 0,383-2,187 0,841 Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015 MEDICINUS 27

6 leading research article 13 (12,7%) Kekuatan otot <3 (Baik) 3 (Buruk) Kelemahan sisi Kanan Kiri Afasia Komplikasi 17 (56,7%) 57 (79,2%) 66 (64%) 33 (32,4%) 41 (40,2%) 13 (43,3%) 15 (19,8%) 0,344 0,137-0,863 0,020* 9 (8,8%) 19 (18,6%) 11 (10,8%) 0,947 0,397-2,261 0,903 0,256 0,087-0,754 0,010* 1,244 0,513-3,017 0,629 Tabel 4. Analisis multivariat hubungan antara variabel penelitian dan skor mrs aran yang lebih buruk dari pada pasien dengan kondisi leukositosis saat masuk. 12 Hubungan kadar kolesterol terhadap luaran klinis stroke Nilai Risiko Relatif (RR) yang didapatkan pada kolesterol total adalah sebesar 3,452 yang berarti bahwa pasien dengan kadar kolesterol tinggi memilki kemungkinan sebesar 3,5 kali untuk mengalami luaran klinis stroke iskemik yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien stroke dengan kadar kolesterol total normal. Studi analitik dengan metode potong lintang yang dilakukan oleh Fathi, et al (2012) pada masyarakat Iran menunjukan bahwa kadar kolesterol total saja pada pasien stroke iskemik akut akan berhubungan dengan luaran klinis yang baik karena dapat menetrealisir radikal bebas. 13 Pada penelitian tahun 2013 yang dilakukan oleh Sohail disimpulkan bahwa kadar kolesterol yang tinggi akan mempengaruhi tingginya skor mrs pada pasien stroke iskemik yang menunjukkan luaran klinis pasien yang buruk (p=0,025), karena kadar kolesterol tinggi biasanya diikuti dengan kondisi dislipidemia pada pasien. 14 Hubungan kondisi afasia terhadap luaran klinis stoke Variabel afasia memiliki nilai odd ratio 3,793 yang berarti bahwa pasien dengan afasia akan lebih memiliki kemungkinan mengalami luaran klinis buruk sebesar 3,8 kali dibandingan pasien stroke iskemik tanpa afasia. Afasia pada stroke terjadi pada 21%-38% dari keseluruhan penderita stroke. Kondisi afasia pada stroke fase akut berhubungan dengan luaran klinis stroke yang buruk karena kondisi afasia biasanya terkait dengan lesi yang terjadi di hemisfer otak khususnya afasia global pada hemisfer kiri dengan lesi yang luas. 15 KESIMPULAN didapatkan hubungan yang signifikan antara kondisi leukosistosis pasien saat masuk pada pasien stroke iskmik dengan luaran klinis pasien dengan menggunakan skor modified Rankin Scale. 28 MEDICINUS Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015

7 SARAN Hasil penelitian tentang faktor prediktor luaran stroke ini menunjukan perlunya pemantauan terhadap beberapa variabel yang di periksa saat pasien masuk rumah sakit seperti kadar kolesterol, HDL, LDL, trigliserida, serta leukosit. Kondisi leukosit yang merupakan tanda awal inflamasi juga harus dijaga agar kondisi leukositosis tidak terjadi lebih dari 48 jam yang mengarahkan pada memburuknya luaran klinis pasien khususnya pada peningkatan neutrofil dan limfosit. Pengetahuan pasien dan keluarga pasien terhadap faktor yang menyebabkan memburuknya luaran klinis juga diperlukan agar pasien mendapat dukungan sosial dari keluarga terkait perubahan gaya hidupnya. Penelitian lanjutan terhadap luaran klinis stroke ini diperlukan dengan metode kohort prospektif sehingga perjalanan penyakit dan kondisi pasien mulai dari saat masuk hingga keluar dapat dipantau oleh peneliti. Hal ini dapat menjadi validitas data terkait pengukuran skala dan pemantauan variabel lain. daftar pustaka 1. Simon C. et al. Cohort study of informal carers of the first time stroke survivors: profile of health and social change in the first year or caregiving Go, A. S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2014 Update : a report from the American Heart Association.[Online] 29 (12). p.e28-e292. Available from: early/2013/12/18/01.cir citation Pinzon, R. Profil Stroke : Gambaran tentang pola demografi, faktor resiko, gejala klinik dan luaran klinis pasien stroke. BETHA GRAFIKA : Yogyakarta Badan Pusat Statistik. Data penduduk Indonesia hasil Sensus BPS [Online] Avaiable from : [Accessed : 31 October 2014] 5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.(2013) Desember 2013.Riset Kesehatan Dasar (RISKES- DAS) Indonesia.[Online] Available from : rkd2013/laporan_riskesdas2013.pdf Ganong, W. F. & Mc Phee, S. Patofisiologi Penyakit : Pengantar Menuju Kedokteran Klinis Ed. 5. (Diterjemahkan oleh : dr. Brahm. U. Pendit) EGC : Jakarta Muhibbi, S. Jumlah leukosit sebagai indikator keluaran penyakit stroke iskemik.tesis untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai sarjana S-2 Magister Ilmu Biomedik.Semarang : Universitas Diponegoro Alqoriah, S.R., Hubungan jumlah leukosit darah pada penderita stroke iskemik akut di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2010.Medan : Universitas Sumatera Utara Setyopranoto, Ismail. Odem Otak : pada pasien Stroke Iskemik Akut. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran UGM Gilroy, J. (2000) Basic Neurology 3rd edition. McGraw Hill : Canada 11. National Stroke Association (2006) Stroke Scales : An Update [Online] Available from : yumpu.com/en/document/view/ /strokescales-an-update-national-stroke-association [Accessed : 31 Oktober 2014] 12. Boehme, A. K. et al (2010). Persistent Leukocyte : a Persistent Problem for Stroke Patient. Neurologi : P Fathi, Darvood et al (2012) Total Serum Cholesterol Level and Prognosis of Acute Cerebral Ischemic Stroke. HealthMed vol. 9 no Sohail, A. et al (2013) Effect of dyslipidemia ob severity and outcome of stroke using mrs scores in Nothern Pakistani population. RMJ ; 38(4): Oliveira, Fabricio et Benito Pereira (2011) Global aphasia as a predictor of mortality in the acute phase of a first stroke. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.69 no. 2b São Paulo Hedna et al (2012). Admission Motor Strength Grade Predicts Mortality in Patient with Acute Ischemic Stroke Undergoing Mechanical Thrombectomy. Neuroscience and Medicine [Online]. p 1-6. March Available from : ( [Accessed :8 Mei 2015] Vol. 28, No. 2 Edisi Desember 2015 MEDICINUS 29