LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-01

Transkripsi

1 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-01 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Permohonan Izin Eksplorasi SDG Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian ` Di JAKARTA Tembusan : Dengan ini kami: 1. Nama : 2. Alamat : 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Mengajukan permohonan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/kota. Propinsi., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG yang dicari... b. Jumlah setiap jenis c. Tujuan eksplorasi... d. Peralatan eksplorasi yang dibawa.. e. Metode eksplorasi. f. Jangka waktu. Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. 1. Gubernur Provinsi setempat; 2. Bupati/Walikota setempat; 3. Kepala Adat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,- (Nama terang)

2 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-02 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Persetujuan Atas Dasar Informasi Awal (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor, tanggal perihal.., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi: 1. Jenis SDG: Lokasi Eksplorasi dan Koleksi:.. Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor... Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya. Kepala Adat, Cap (Nama terang) Tembusan : 1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan; 2. Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan.

3 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-02a Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Persetujuan Atas Dasar Informasi Awal (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor,tanggal perihal.., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi: 1. Jenis SDG: Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan menteri Pertanian nomor... Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya. Bupati/Walikota, Cap (Nama terang) Tembusan : 1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan; 2. Kepala Adat/Suku setempat.

4 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-03 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penundaan/Penolakan* izin eksplorasi (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor,tanggal perihal permohonan izin eksplorasi SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 11 dan Pasal 12 Peraturan Menteri Pertanian Nomor.. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditunda/ditolak* dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; Saran/Arahan:..... A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN, (..)

5 LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-04 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penolakan izin eksplorasi (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor, tanggal perihal permohonan izin eksplorasi SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 14 Peraturan Menteri Pertanian Nomor.. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, (..)

6 LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-05 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PEMBERIAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor.. telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 6 ayat (1) dan Pasal 8 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin eksplorasi SDG; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP; 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor tanggal..; Menetapkan : KESATU MEMUTUSKAN: : Memberikan izin eksplorasi Sumber Daya Genetik Tanaman kepada: 1. Nama :.. 2. Alamat : Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Lokasi : Jenis SDG : Jumlah setiap jenis :...

7 8. Tujuan eksplorasi : Peralatan eksplorasi yang dibawa : Metode eksplorasi :... KEDUA KETIGA : Eksplorasi sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU wajib dilakukan dengan: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan. : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun, dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 6 (enam) bulan. KEEMPAT : Pemegang izin sebagaimana dimaksud diktum KESATU wajib menyerahkan duplikat SDG hasil eksplorasi untuk dikoleksi di KELIMA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain. KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.

8 LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-06 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Permohonan Perpanjangan izin Kepala Badan Penelitian Eksplorasi SDG dan Pengembangan Pertanian Dengan ini kami: Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA 1. Nama : 2. Alamat : 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Mengajukan permohonan perpanjangan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota. Propinsi sebagaimana dimaksud pada Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Nomor.. tanggal... Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,- Tembusan : 1. Gubernur Provinsi setempat; 2. Bupati/Walikota setempat; 3. Kepala Adat. (Nama terang) Keterangan: *) coret yang tidak perlu

9 LAMPIRAN VII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-07 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penolakan izin perpanjangan eksplorasi (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor, tanggal perihal permohonan izin eksplorasi SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 18 Peraturan Menteri Pertanian Nomor.. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, (..)

10 LAMPIRAN VIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-08 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PERPANJANGAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No.... PT....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa dengan izin sebagaimana dimakssud huruf a eksplorasi belum dapat diselesaikan dan masih perlu perpanjangan waktu eksplorasi; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; 4. Keputusan Menteri Pertanian No....tentang Pemberian Izin Eksplorasi kepada PT.../Perorangan...; Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor tanggal..; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG kepada: 1. Nama :...

11 2. Alamat : Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Jenis SDG : 6. Jumlah setiap jenis : Tujuan eksplorasi : Peralatan eksplorasi yang dibawa : Metode eksplorasi : Jangka waktu :... KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM KETUJUH KEDELAPAN : Eksplorasi dilakukan di Kabupaten/Kota... Propinsi... : SDG sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan untuk penelitian. : Pelaksana eksplorasi dalam melakukan eksplorasi harus: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan. : Perpanjangan izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan. : Duplikat SDG sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU diserahkan kepada Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian. : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEEMPAT, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.

12 LAMPIRAN IX PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-09 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENCABUTAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No... PT....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No...; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No... ; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor tanggal...; Menetapkan : MEMUTUSKAN: KESATU : Mencabut izin untuk melakukan eksplorasi SDG kepada: 1. Nama : Alamat : Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :...

13 5. Jenis SDG : Jumlah setiap jenis : Tujuan eksplorasi : Peralatan eksplorasi yang dibawa : Metode eksplorasi : Jangka waktu :.. KEDUA : Dengan dikeluarakannya Keputusan Menteri Pertanian ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.

14 LAMPIRAN X PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-10 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Penyampaian Laporan Eksplorasi Pengembangan Pertanian Di JAKARTA Dengan ini kami: 1. Nama : 2. Alamat : 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Sesuai dengan izin eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota. Provinsi.., sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Nomor tanggal. telah melakukan eksplorasi dan menyampaikan laporan dan duplikat hasil eksplorasi dan koleksi sebagaimana tercantum dalam lampiran pada surat ini. Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap (Nama terang) Tembusan: Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian. Keterangan: *) coret yang tidak perlu

15 LAMPIRAN XI PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-11 KOP BADAN LITBANG Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Tanda terima laporan dan.. duplikat hasil eksplorasi (Pemohon eksplorasi & koleksi SDG) Di Sehubungan dengan telah selesainya kegiatan eksplorasi SDG yang Saudara lakukan pada... (waktu) di daerah..., dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Saudara telah memenuhi kewajiban untuk menyerahkan Laporan dan duplikat hasil eksplorasi. Untuk itu, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan atas kerjasamanya. A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, (..)

16 LAMPIRAN XII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-12 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian Perihal : Permohonan pendaftaran dan Pengembangan Pertanian Kebun Koleksi/Tempat Up. Kepala Pusat Penyimpanan SDG. Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA Dengan ini kami: 1. Nama : 2. Alamat : 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Mengajukan permohonan pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG, dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG**) :... b. Jumlah setiap jenis**) :..... c. Sarana kebun koleksi**) :... 1) Luas lahan (ha) :... 2) Bangunan kantor :... 3) Gudang :... 4) Jenis dan jumlah peralatan lapangan :... 5) Sistem pengamanan dan keamanan kebun :... 6) Sumber daya manusia (orang) :... 7) Pendanaan :... 8) Dokumentasi :... d. Sarana tempat penyimpanan**) : 1) Bangunan dengan ruang yang suhu dan kelembabannya dapat diatur :... 2) Peralatan pengolahan :... 3) Pengemasan dan penyimpanan benih :... 4) Jaminan pasokan daya listrik :... 5) Sumber daya manusia :... 6) Pendanaan :... 7) Dokumentasi :...

17 Tembusan : Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. 1. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 2. Gubernur Provinsi setempat; 3. Bupati/Walikota setempat. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,- Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.

18 LAMPIRAN XIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-13 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENDAFTARAN KEBUN KOLEKSI DAN/ATAU TEMPAT PENYIMPANAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MANTERI PERTANIAN, Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 27 Peraturan Menteri Pertanian No.... perlu memberikan tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor tanggal..;

19 MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : memberikan tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan dengan Nomor... untuk atas nama: 1. Nama :.. 2. Alamat :.. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :.. sebagai Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG. KEDUA : PT/Perorangan... sebagaimana dimaksud diktum KESATU dalam menyelenggarakan kebun koleksi atau tempat penyimpanan wajib membuat laporan paling kurang 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dengan tembusan Kepala Pusat PVTPP. KETIGA : PT/Perorangan... sebagaimana dimaksud diktum KESATU tidak melaporkan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA tanda daftar kebun koleksi atau tempat penyimpanan SDG dicabut. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,. SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Gubernur setempat; 3. Bupati/walikota setempat; 4. Dirjen Komoditas Tanaman terkait.

20 LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-14 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian Perihal : Permohonan izin pemasukan dan Pengembangan SDG Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA Dengan ini kami: 1. Nama : 2. Alamat : 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. Ruang lingkup usaha : 5. NPWP : mengajukan permohonan pemasukan SDG.., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) :... b. Varietas/klon/hibrida :.. c. Bentuk SDG :... d. Jumlah SDG :... e. Negara Asal SDG :... f. Negara Pengirim SDG :... g. Pengirim SDG 1. Nama : Pekerjaan : Alamat :... h. Tempat pemasukan : i. Tujuan pemasukan : Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,- (Nama terang) Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.

21 LAMPIRAN XV PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-15 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penolakan Dokumen Administrasi Permohonan Pemasukan SDG (Pemohon Pemasukan SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor, tanggal perihal permohonan izin pemasukan SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 39 Peraturan Menteri Pertanian Nomor... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN, Tembusan : Kepala Badan Karantina Pertanian (.)

22 LAMPIRAN XVI PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-16 KOP BADAN LITBANG Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penolakan izin pemasukan SDG (Pemohon Pemasukan SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor,tanggal perihal permohonan izin pemasukan SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 41 Peraturan Menteri Pertanian Nomor... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, (.) Tembusan : Kepala Badan Karantina Pertanian

23 LAMPIRAN XVII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-17 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PEMBERIAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN, Menimbang Mengingat : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 35 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pemasukan SDG; : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor tanggal..; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memberikan izin pemasukan SDG kepada: 1. Nama : Alamat : Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : Jenis SDG **) : Jumlah setiap jenis **) :

24 7. Tujuan pemasukan :.. 8. Jangka waktu : Negara asal : Negara pengirim : Nama, pekerjaan, alamat pengirim : Tempat pemasukan : KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA KEENAM : Pemegang izin pemasukan harus: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dimasukkannya; c. mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang karantina tumbuhan. : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan. : Pemegang izin wajib melaporkan pelaksanaan pemasukan SDG kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dan Kepala PPVTPP jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak realisasi pemasukan dilakukan. : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait. Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran

25 LAMPIRAN XVIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-18 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENCABUTAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN Menimbang : a. bahwa dengan Keputsan Menteri Pertanian No.... PT....atau perorangan telah diberikan izin pemasukan; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA Keputusan Menteri Pertanian No....; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No.... ; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor.... tanggal... ; Menetapkan : MEMUTUSKAN: KESATU : Mencabut izin pemasukan SDG kepada: 1. Nama :.. 2. Alamat :.. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :..

26 KEDUA : Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor.dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan. Keterangan: *) coret yang tidak perlu;

27 LAMPIRAN XIX PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-19 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Permohonan izin pengeluaran Pengembangan Pertanian SDG Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di JAKARTA Dengan ini kami: 1. Nama : Alamat : 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. Ruang lingkup usaha : 5. NPWP : mengajukan permohonan pengeluaran SDG.., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) :... b. Varietas/klon/hibrida : c. Bentuk SDG : d. Jumlah SDG : e. Negara Tujuan SDG : f. Penerima SDG 1. Nama : Pekerjaan : Alamat :... j. Tempat pengeluaran :... k. Tujuan pengeluaran :... Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih. Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian; Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran. Nama dan tanda tangan pemohon Jabatan Cap Meterai Rp-6.000,- (Nama terang)

28 LAMPIRAN XX PERATURAN MENTERI PERTANIAN KOP BADAN LITBANG Formulir Model-20 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penolakan izin pengeluaran SDG (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor, tanggal perihal permohonan izin pengeluaran SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 53 Peraturan Menteri Pertanian Nomor... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN, (.) Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian

29 LAMPIRAN XXI PERATURAN MENTERI PERTANIAN KOP BADAN LITBANG Formulir Model-21 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Penolakan izin pengeluaran SDG (Pemohon...SDG) Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor, tanggal perihal permohonan izin pengeluaran SDG dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 55 Peraturan Menteri Pertanian Nomor tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan: a. ; b. ; c. ; d. ; A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN, (.) Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian

30 LAMPIRAN XXII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Formulir Model-22 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PEMBERIAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN, Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 50 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pengeluaran SDG; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor tanggal..; MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Memberikan izin pengeluaran SDG kepada: 1. Nama :.. 2. Alamat :.. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :.. 5. Jenis SDG **) : Jumlah setiap jenis**) :. 7. Jangka waktu : Negara Tujuan : Tempat Pengeluaran : Tujuan pengeluaran :

31 KEDUA : Pelaksanaan pengeluaran harus mengikuti: a. Ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Karantina Tumbuhan; dan b. Undang-undang Nomor 4 Tahun KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan. KEEMPAT : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain. KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,.. SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan. Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran

32 LAMPIRAN XXIII PERATURAN MENTERI PERTANIAN Fomulir Model-23 KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: TENTANG PENCABUTAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN, Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian Nomor kepada PT/Perorangan...telah diberikan izin pengeluaran SDG...; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No....; c. bahwa atas dasar hal tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No.... ; Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman; Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor.... tanggal... ; Menetapkan : MEMUTUSKAN: KESATU : Mencabut izin pengeluaran SDG: 1. Nama :.

33 2. Alamat :. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :. KEDUA : Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor.dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan. Keterangan: *) coret yang tidak perlu;