Barat, untuk selanjutnya disebut PIHAK

Transkripsi

1 a KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT DAN IKATAN DOKTER INDONESIA (IDI) PENGURUS WILAYAH NTB TENTANG PEMERIKSAAN DAN PENILAIAN KESEHATAN MENYELURUH BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKII- GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT TAHTIN 2013 NOMOR: 20lKPU-Pr ov N2Al 3 NOMOR: 003/IDI-WILl28/ll20l3 Pada hari ini Kamis tanggal tujuh belas bulan Januari Tahun dua ribu tiga belas kami bertandatangan dibawah ini : FAUZAN KIIALID, S.Ag.,M.Si : Ketua Komisi Pemilihan Umurn Provinsi Nusa Tenggara Barat yang berkedudukan di Jalan Langko Nomor 17 Mataram, dalam hal ini -- bertindak untuk dan atas nzlma Komisi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dr. I KOMANG GERUDUG, M.PH : Ketua lkatan Dokter lndonesia (IDI) Wilayah NTB, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama lkatan Dokter Indonesia (IDI) Wilayah NTB selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, sepakat unfuk membuat kesepakatan bersama tentang Perneriksaan dan Penilaian Kesehatan menyeluruh bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2A13 yatg salanjutnya disebut Kesepakatan Bersama, dengan ketentuan sebagai berikut :

2 Pasal I (l) Maksud Kesepakatan Bersama ini ad,alah untuk bersama-sama melakukan koordinasi, sinkronisasi dan mensinergiskan secara optimal pelaksanaan pemeriksaan dan penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan v/akil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013; (2) Tujuan Kesepakatan Bersama adalah : a' Untuk Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tengg ara BaratTahun 2013 yangdiajukan oleh partai politik atau Gabungan Partai politik dan Bakal pasangan calon perseorangan. b. Meningkatkan efektifitas, koordinasi dan kerjasama PARA pii{ak dalam pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Bakal Pasangan Calon pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013; Pasal2 (1) Pemberian Kewenangan kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan Pemeriksaan Kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakit Gubemur NTB Tahun 2013; (2) Feningkatan kapasitas dan peran PARA PIHAK dalam upaya Pemeriksaan tlan penilaian Kesehatan yang dilakukan oleh PIFIAK KEDUA kepada Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. (3) Fasilitasi dan Koordinasi agenda pemeriksaan, penunjukan Rumah Sakit tempat pelaksanaan Pemeriksaan serta pembentukan Tim pemeriksa dan Penilai Kesehatan dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan menyeluruh terhadap Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013:, (4) Pelaporan dan Kesimpulan hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan yang merupakan pendapat dari Tim Penilai Kesehatan Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur yang akan disampaikan Kepada KPU Provinsi NTB dan Bakal Pasangan Calon Pasal3 (l) PIHAK PERTAMA mempunyai tugas, kewajiban dan tanggunglawab : a. Melaksanakan Koordinasi dengan PII{AK KEDUA dalam Penetapan Panduan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013.

3 b- Membentuk dan menyiapkan Anggaran Biaya untuk Tim Pemeriksaan dan penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang Profesional dan Impartial yang anggotanya terdiri dari Para Dokter Ahli yang Kompeten dan merniliki Kredibilitas tinggi dilingkungan profesinya. c. Menujuk Rumah Sakit tempat Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubemur dan Wakil Gubemur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang mempunyai Unit Medical Check Up dan memenuhi standar General Check Up; (2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas, kewajiban dan tanggungiawab : a. Mer-.;uat Panduan dan Protokoler Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyelunii; Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yang sesuai dengan standar profesi Kedokteran meliputi Pemeriksaan sebagai berikut: 1. Anamnesis dan analisis nwayat kesehatan; 2. PemeriksaanPsikiatrik; 3. PemeriksaanJasmani: a. Interna; =- b. Jantung dan Pembuluh darah; c. Paru; d. Bedah; e. Obstetri ginekologi; f. Saraf; g. Mata; h. Telinga" hidung, dan tenggorokan; i. Gigi dan mulut. 4. PemeriksaanPenunjang a. Ultrasonografi abdomen; b. Elektro Kardio Grafi dan Treadmill Test c. Foto Rontgen Thoraks d. Spiromehi e. Audiometri; f. USG Transvaginal bagi Bakal Calon Perempuan g. USG payudara, bagi Bakal Calon Perempuan 5. Pemeriksaan Laboratorium : a. Pemeriksaan darah dan urine : i- Hematologi Lengkap ii. Urinanalisis Lengkap iii- test faal hati iv. Test faal ginljal v. Profil lipid vi. Metabolismekarbohidrat b. Tumor marker PSA, bagi Bakal Calon Laki-Laki; c. Papsmear (bagi bakal calon perempuan).

4 Menyampaikan usulan nama-nama Dokter spesialis sebagai Tim pemeriksa dan Penilaian Kesehatan Menyelurulr Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil cubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 kepada pihak PERTAMA sebagai dasar Pembentukan Tim Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Cubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun c. Bersama-sama dengan Rumah Sakit Umum Provinsi NTB menetapkan.iumlah seluruh biaya Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 sesuai dengan Peraturan Perundang-Undan gan. d Melaksanakan Perneriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Guben.,'dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dengan pelayanan rnedis standar Very Important Person (VIP) e. Penreriksaan dan Penilaian kesehatan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Cubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 memperhatikan prinsip-prinsip pemeriksaan kesehatan yang obyektif ilmiah berdasarkan Ilmu Kedokteran berbasis bukti (Evidence bused Medicine), sefta berpedoman pada Panduan dan Protokol sebagai mana terlarnpir. t. (J Melakukan Penilaian Kemampuan Jasmani dan Rohani Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2013 berdasarkan hasil Perneriksaan menyeluruh; l\1cn-rbcrikan firsilites. pelalanarr medis dan klralitas perneriksaan )'ang sama diantlra BakaI Pasangarr Calon h Menyarnpaikan hasil Penreriksaan Jasmani dan Rohani Bakal Pasangan Calon Cubernur dan Wakil Gubernur kepada PIHAK PERTAMA dan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur. Pasal 4 (l) Pelaksanaan Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calorr Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dilaksanakan sesuai dengan Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umurn Gubernur dan Wakil GubernurNTB Tahun 2013 yaitu daritanggal l2 s/d l8 Februari (2) Perneriksaan Kesehatan menyeluruh terhadap Bakal Calon yang menggantikan Bakal Calon lainnya, akan diberitahukan oleh PIHAK PERTAMA.

5 (3) Penyampaian Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan IVlenyeruruh Bakar pasangan caron J.ilffJ wakir Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 tanggat t9 s/d 2t Pasal 5 Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeruruh Bakar pasangan caron Gubernur dan wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yangdilakukan oleh pihak KEDUA dilaksanakan di Rumah Sakit yang ditunjuk oreh PIHAK PERTAMA yaitu Rumah Sakit Umum ProvinsiNusa Tenggara Barat. Pasal 6 (l) Biaya Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeruruh Bakar pasangan caron Gubernur dan wakil Gubernur Nusa Teng gara BaratTahun 2013 dibebankan kepada Bakal calon Gubernur dan Bakal calon wakil Gubernur sesuai dengan jumlah biaya yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA Rumah Sakit Umum provinsi Nusa Tenggara Barat. (2) Honorarium Tim Pemeriksa dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal pasangan calon Gubernur dan wakil Gubernur Nusa Tengg arabarattahun 2013 menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA yang dibebankan pada Dana Hibah pemilukada pada ApBD provinsi NTB Tahun Anggaran Pasal 7 (1) Kesimpulan Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal pasangan calon Gubernur dan wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 yangdikeluarkan oleh Tim Penilai berupa surat keterangan hasil Pemeriksaan dan penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013.merupakan pendapat Tim Penilai yang dikelompokkan kedalam 2 (dua) kategori yaitu : a. Mernenuhi syarat Kesehatan Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Gubernur dan Wakil Gut'ernur NTB Tahun 2013, jika pada Bakal Calon tidak ditemukan Disabilitas. b. Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan Jasmani dan Rohani untuk melaksanakan Tugas dan Kewajiban Gubernur dan Wakil Gubemur NfB, jika pada Bakal Calon ditemukan satu atau lebih Disabilitas.

6 (2) Kesimpulan Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggap Barat Tahun 2013 disampaikan kepada KPU Provinsi NTB untuk dijadikan sebagai salah satu Pemenuhan syarat Pencalonan Gubernur dan Wakil Gubemur NTB Tahun 2013 dan menjadi tanggungjawab PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA. (3) Rekam Medis Hasil Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun 2013 dalam kaitannya dengan Kriteria Rahasia Kedokteran menjadi arsip dan disimpan di Rumah Sakit Tempat Pemeriksaan dan Penilaian Kesehatan Menyeluruh Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Tahun Pasal 8 (1) Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubemur yang akan menjalani Pemeriksaan kesehatan menyeluruh, terlebih dahulu menunjukkan Surat Pengantar dari KPU Provinsi NTB (2) Jika terjadi perubahan kebijakan dalam proses pemeriksaan Bakal Pasangan Calon Gubemur dan Wakil Gubemur, terlebih dahulu dilakukan koordinasi diantara para pihak. (3) Kesepakatan--bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli pada kertas bermate_rai cukup, masing-masing dan mempunyai kekuatan hukum yang szlma dan masing-masing Pihak mendapatkan I (satu) rangkap asli (4) Kesepakatan bersama ini mulai berlaku sejak ditandatangani PARA PIIIAK. KEDUA, C.ru * PERTAMA d-' GERUDUG, M.PH L F \J S.Ag.M.Si.