Priyanti ZS Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI RS Persahabatan, Jakarta

Transkripsi

1 INFEKSI PARU NON TB Priyanti ZS Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran UI RS Persahabatan, Jakarta

2 PNEUMONIA Pendahuluan Definisi pneumonia SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2 SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 : pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6 Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti Penyebab kematian tinggi di dunia Di Amerika penyebab kematian ke-6

3 Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia : 1. Mekanisme pertahanan paru 2. Kolonisasi bakteri di saluran napas 3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius

4 Etiologi : a. Bakteri - tipik : gram (+), gram (-) aerob maupun anaerob - atipik : mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,sars b. Jamur c. Protozoa

5 Patogenesis Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempattempat lain 4. Penyebaran hematogen

6 Pembagian Pneumonia secara klinis 1. Community acquired pneumonia = (pneumonia komuniti) 2. Hospital acquired pneumonia = pneumonia nosokomial = pneumonia di dapat di RS 3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan tubuh rendah

7 Cara mendapatkan kuman penyebab pneumonia : Dahak, darah Cairan pleura Melalui bronkoskopi sikatan bronkus - BAL bilasan bronkus Transtorakal aspirasi Transtrakeal aspirasi dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%

8 Pneumonia komuniti : Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif

9 Gambaran klinis : Tanda-tanda infeksi saluran napas akut Demam, suhu tubuh meninggi Nyeri otot, sendi Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah

10 Pemeriksaan Fisis : Dada sakit tertinggal waktu bernapas Suara napas bronkial atau menurun Ronki basah halus - ronki basah kasar

11 Gambaran Radiologis : Pemeriksaan penunjang S.pneumoniae : Air bronkogram (P.lobaris) Klebsiella : Penebalan ( bulging ), fissura interlobar Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia Virus : mikoplasma,pneumonia interstitial

12

13 Laboratorium Jumlah lekosit meninggi (> /ul) LED meninggi Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri Kultur darah (+) : 20-25% penderita Ureum meninggi, kreatinin normal

14 Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis pneumonia atipik dan tipik Tanda dan gejala P.atipik P.tipik Onset gradual akut Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil Batuk non produktif produktif Dahak mukoid purulen Gejala lain nyeri kepala,mialgia, jarang sakit tenggorokan Gejala di luar paru sering lebih jarang Pewarnaan gram flora normal atau spesifik kokus gram (+) atau (-) Radiologis patchy konsolidasi lobar Laboratorium lekosit,/normal kadang lebih tinggi rendah Gangguan fungsi hati Sering jarang

15 Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di masyarakat menurut PORT Karakteristik penderita Jumlah poin Faktor demografi Usia : laki-laki umur (tahun) perempuan umur (tahun) - 10 Perawatan di rumah + 10 Penyakit penyerta keganasan + 30 penyakit hati + 20 gagal jantung kongestif + 10 penyakit cerebrovaskular + 10 penyakit ginjal + 10

16 Karakteristik penderita Jumlah poin Pemeriksaan fisis Perubahan status mental + 20 Tekanan darah sistolik < 90 mmhg + 20 Suhu tubuh < 35 o C atau > 40 o C + 15 Nadi > 125 kali/menit + 10 Hasil laboratorium/radiologis Analisis gas darah arteri : ph < 7, BUN > 30 mg/dl + 20 Natrium < 130 meg/liter + 20 Glukosa > 250 mg/dl + 10 Hematokrit < 30% + 10 PO 2 < 60 mmhg + 10 Efusi pleura + 10

17 Tabel 3. Derajat skor risiko Risiko Kelas risiko Total skor Perawatan Rendah I Tidak diprediksi Rawat jalan II < 70 Rawat jalan III Rawat inap/ Rawat jalan Sedang IV Rawat inap Berat V > 130 Rawat inap

18 Any of : Confusion* Respiratory rate 30/min Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP 60mmHg) Age 65 years Score 1 point for each feature present CRB-65 score 0 1 or 2 3 or 4 Likely suitable for Home treatment Consider hospital referral Urgent hospital admission * Defined as a Mental Test Score of 8 or less, or new disorientation in person, place or time Figure 1. Severity assessment used to determine the management of CAP in patients in the community(crb-65 score) UPDATED 2004

19 Any of : Confusion* Urea > 7 mmol/l Respiratory rate 30/min Blood pressure (SBP < 90mmHg or DBP 60mmHg) Age 65 years Score 1 point for each feature present CURB-65 score 0 or or more Likely suitable for Home treatment Consider hospital Supervised treatment Options may include a. Short stay in-patient b. Hospital supervised out-patient Manage in hospital as Severe pneumonia Assess for ICU Admission especially if CURB-65 score = 4 or 5 * Defined as a Mental Test Score of 8 or less,or new disorientation in person, place or time Figure 2. Severity assessment used to determine the management of CAP in patient admitted to hospital (CURB-65 score) UPDATED 2004

20 Pneumonia di masyarakat yang berat Kriteria minor : Frekuensi napas > 30/menit PaO 2 /FiO 2 < 250 mmhg Rontgen paru : bilateral Rontgen paru > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmhg Tekanan diastolis < 60 mmhg

21 Kriteria mayor : Membutuhkan ventilasi mekanik Infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok) Serum kreatinin > 2 mg/dl

22 Kriteria ICU : 1 atau 2 gejalah mayor - Membutuhkan ventilasi mekanik - vasopressor > 4 jam 2 dari 3 gejala minor - Pa O 2 / F1 O 2 < 250 mm Hg - Rontgen kelainan bilateral - Tekanan sistolik < 90 mm Hg

23 INDIKASI RAWAT 1. Skor PORT > Skor 70 bila salah satu dari : - Frekuensi napas > 30/ menit - PaO 2 /FiO 2 < 250 mmhg - Foto toraks kelainan bilateral - Foto toraks melibatkan > 2 lobus - Tekanan sistolik < 90 mmhg - Tekanan diastolik > 60 mmhg 3. Pneumonia NAPZA

24 PENATALAKSANAAN Terdiri atas antibiotik dan suportif Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensi Alasan emperis antara lain : Penyakit berat mengancam jiwa Bakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab Hasil pembiakan bakteri perlu waktu

25 ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks Tidak ada infiltrat Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia Di tatalaksana sebagai Diagnosis lain Rawat jalan Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap Rawat inap Terapi empiris Membaik Memburuk Pemeriksaan bakteriologis

26 R. rawat biasa R. Rawat intensif Terapi empiris Terapi empiris dilanjutkan Membaik Memburuk Terapi kausatif

27 Faktor modifikasi ATS 2001 Pneumokokkus resisten terhadap penisilin Umur lebih dari 65 tahun Menggunakan : betalaktam selama 3 bulan terakhir Pecandu alkohol Penyakit gangguan kekebalan Penyakit penyerta multipel

28 Kuman enterik gram negatif Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung paru Mempunyai kelainan penyakit mutipel Riwayat pengobatan antibiotik

29 Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Kurang gizi

30 Penderita pneumonia komuniti dibagi menjadi : 1. Penderita rawat jalan Pengobatan suportif/simptomatik Istirahat di tempat tidur Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran Pemberian antibiotika, (sesuai bagan)

31 2. Penderita rawat inap non ICU Pengobatan suportif/simptomatik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik Pengobatan antibiotika (sesuai bagan)

32 3. Penderita rawat inap di ICU Pengobatan suportif/simptomatik Pemberian terapi oksigen Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit Pemberian obat simptomatik Pengobatan antibiotika (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

33 Petunjuk terapi empiris menurut PDPI 1. Rawat jalan Tanpa faktor modifikasi : Gol. β laktam atau β laktam + anti β laktamase Dengan faktor modifikasi : Gol. β laktam + anti β laktamase Fluorokuinolon respirasi Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru

34 2. Rawat inap Tanpa faktor modifikasi : Gol. β laktam + anti β laktamase iv atau Sefalosporin G2, G3 iv atau Fluorokuinolon respirasi iv Dengan faktor modifikasi : - Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru

35 3. Ruang rawat intensif Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas : - Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv ada faktor risiko infekai pseudomonas : - Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) iv atau Aminoglikosida iv

36 ada faktor risiko infekai pseudomonas: Bila curiga atipik : Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + aminoglikosida iv + makrolid baru atau fluorokuinolon

37 Terapi sulih (switch therapy) Menurunkan biaya perawatan Mencegah infeksi nosokomial Waktu perawatan berkurang

38 Kriteria suntik ke oral : 1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi 2. Tidak ada kelainan saluran cerna 3. Tidak panas + 8 jam 4. G/K membaik 5. Lekosit normal/menuju normal 6. C.kreatif protein menuju normal

39 Sequential (obat sama, potensi sama) Switch over (obat berbeda, potensi sama) Step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)

40 Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan Salah diagnosis Diagnosis sudah benar Gagal jantung Emboli Keganasan Sarkodiosis Reaksi obat Perdarahan Faktor penderita Faktor obat Faktor bakteri Kelainan lokal (sumbatan oleh benda asing) Respons penderita yang tidak adekuat Komplikasi Super infeksi paru empiema Salah memilih obat Salah dosis/cara pemberian obat Komplikasi Reaksi obat Kuman resisten terhadap obat Kuman patogen yang lain Bakteri (mikobakteria atau nokardia) Nonbakterial (jamur atau virus Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan Dikutip dari (IDSA 2001)

41 INDIKASI PULANG Dalam waktu 24 jam tidak ditemukan salah satu dibawah ini : - Suhu > 37, 80 C - Nadi > 100 menit - Frekuensi napas > 24/ minute - Diastoloik < 90 mmhg - saturasi oksigen < 90% - tidak dapat makan per oral

42 Pengobatan pneumonia atipik Golongan tetrasiklin : tetrasiklin : 4 x 500 mg doksisiklin : 2 x 100 mg Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500 mg makrolid baru : spiromisin 4 x 1 gr klaritromisin 2 x 500 mg azithromisin 1 x 500 mg rokstromisin 1 x 300 mg Kuinolon

43 Prognosis Pada umumnya baik tergantung : Faktor penderita Kuman penyebab Pemberian antibiotika tepat dan adekuat Perawatan yang baik/intensif

44 Komplikasi : Abses paru Empiema Perikarditis Meningitis

45 Pneumonia Nosokomial : Kekerapan : di Amerika angka kesakitan no 2 terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang dirawat di RS angka kematian : 20-25% makin di ICU Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48 jam masa perawatan di RS tidak dlm masa inkubasi Etiologi : banyak disebabkan gram (-)

46 Diagnosis pneumonia nosokomial Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2 diantaranya suhu tubuh > 38 0 C sekret purulen Lekositosis

47 PEMERIKSAAN PENUNJANG Perwarnaan GRAM Kultur resistensi sputum dan kultur darah 2 set dari tempat berbeda aerob/anaerob Analisa gas darah Jika tak respon pakai cara invasif

48 FAKTOR RISIKO PENYEBAB HAP/VAP Pemakaian antibiotik pada 90 hari terakhir Dirawat di RS 5 hari Tingginya freukensi resisten antibiotik di masyarakat atau di RS Penyakit imunosupresi dan atau pemberian imunoterapi Risiko faktor HAP - Infus dirumah - Dirawat 2 hari atau > 90 hari - kronik dialisis - Riwayat Kel MDR

49 TERAPI EMPIRIK HAP pada pasien tanpa risioko MDR onset dini S pneumonia β laktam +anti β laktam H influenzae atau MRSA Sefalosporin G3 Gram negatif nonpseudomonal - E coli Kuinolon respirasi ( Levo, - K pneumoniae moksi, gati ) - Enterococcus Sp - Proteus - Serratia marcescens

50 TERAPI EMPIRIK HAP UNTUK SEMUA DERAJAT, ONSET LANJUT ATAU FAKTOR RISIKO MDR Patogen Potensial Patogen MDR tanpa atau dengan patogen pada Tabel 1 Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter sp Methicillin resisten Staphylococcus aureus (MRSA) Terapi Antibiotik Kombinasi Sefalosporin antipseudomonal (Sefepim, seftasidim, sefpirom) atau Karbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem) atau β-laktam / penghambat β laktamase (Piperasilin tasobaktam) ditambah Fluorokuinolon antipseudomonal (Siprofoksasin atau levofloksasin) atau Aminoglikosida (Amakin, gentamisin atau tobramisin) ditambah Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin

51 Skema terapi empirik untuk HAP atau VAP Suspek HAP, VAP (semua derajat) Onset lanjut (> 5 hari) atau terdapat faktor risiko untuk MDR Tidak Ya Antibiotik spektrum terbatas (Tabel 1) Antibiotik spektrum luas untuk patogen MDR (Tabel 2)

52 Lama pengobatan Sangat induvidual tergantung Beratnya penyakit Respon pengobatan cepat/lambat Ada tidaknya kuman patogen P. aeruginosa atau Acinobacter spp mungkin Kambuh, gagal, kematian tinggi Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan 95%, Lama pengobatan 7-10 hari

53 Respons pengobatan Dapat dilihat dari : - gejala klinis - laboratorium - foto toraks - perbaikan dari organ yg mengalami kegagalan Respon klinis belum dapat dilihat pada jam

54 Perburukan/tidak respon 1. Diagnosis bukan pneumonia 2. Faktor penderita misal : umur > 60 th, pakai alat bantu napas 1. Faktor bakteri misal ; resisten, P. aeruginosa 1. Komplikasi selama pengobatan misal;infeksi ditempat lain, abses

55 Pneumonia pada daya tahan tubuh rendah : Definisi : pneumonia yang terjadi akibat terganggunya sistem kekebalan tubuh Misalnya pada penderita AIDS penderita transplantasi penderita keganasan Penatalaksanaannya tergantung penyakit yang mendasarinya

56 BRONKIEKTASIS Pendahuluan Definisi : Secara anatomi,dilatasi bronkus, disertai destruksi bronkus bersifat menetap dan kronik Kekerapan : Distribusi umur dan jenis kelamin

57 Gambaran PA Bentuk silindrik (tubular) Bentuk varikosa (fusiform) Bentuk kistik (sakular)

58 Patogenesis 1. Infeksi 2. Obstruksi bronkus 3. Gangguan mekanisme pembersihan 4. Kelainan kongenital 5. Gangguan Immunologis 6. Idiopatik BE

59 Gambaran Klinis Tak semua mempunyai keluhan atau gejala Gejala disebabkan karena BE atau penyakit yang mendasarinya Batuk kronik produktif Batuk darah Demam Sakit dada Sesak napas

60 Elli S : < 10 ml/hari ml/hari > 150 ml/hari : BE ringan : BE sedang : BE berat

61 EKSASERBASI Sering mendapat antibiotika Infeksi bakteri akut Ditemukan 4 dari 9 gejala eksaserbasi Gejala meningkat : nyeri ketika napas

62 GEJALA EKSASERBASI - Peningkatan jumlah sputum - Peningkatan sesak - Peningkatan batuk - Suhu > C - Peningkatan mengi -Malaise, lemah, lesu, atau penurunan exercise tolerance - Penurunan fungsi paru - Perubahan rontgen toraks dgn infiltrat baru - Perubahan suara napas *In a study by O Donnell et al, 69 a patient with four of these symptoms was defined as having an acute exacerbation

63

64 Pemeriksaan fisis: Tergantung luas penyakit, derajat, ada/ tidaknya obstruksi Sering dijumpai : ronki basah, biasanya di basal paru jari tabuh

65

66 Gambaran radiologis : Tipe silindrik : gambaran linier Tipe varikosa : tergantung derajat pelebaran bronkusnya Tipe kistik : terlihat cincin-cincin dengan atau tanpa air fluid level Bila gambaran rontgen tak jelas : tomogram atau CT scan toraks Diagnosis pasti : bronkografi

67

68

69

70 Laboratorium : Umumnya dalam batas-batas normal Lekositosis proses supuratif aktif

71 Faal Paru : Umumnya normal Kasus berat, kelainan obstruksi dan restriksi Hipoksemia

72 Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan umum 2. Pemberian antibiotika jika eksasebasi 3. Fisioterapi 4. Pembedahan 5. Pencegahan Antibiotika dan fsisioterapi sangat penting pada eksaserbasi

73 PADA KEADAAN KHUSUS Bronkodilator Kortikosteroid Dietary supplementation Oksigen pembedahan

74 Lama pemberian antibiotika Minimal 7-10 hari Sputum kultur resistensi tergantung keadaan mis penderita rawat inap tidak respon terhadap pengobatan

75 ANTIBIOTIC Penderita ringan / sedang: Amoxicillin Tetracycline Trimethoprin -sulfamethoxazole New macrolide Second generation cephalosporin quinolones The duration : 7-10 days

76 Sedang / berat: IV Aminoglikosid Antipseudomonal : cephalosporin G3 Fluoroquinolone: siprofloksasin, levofloksasin

77 MAKROLID Eritromisin 500mg oral b.i.d selama 8 minggu Memperbaiki fungsi paru dan jumlah sputum menurun Roksitromisin 4mg/kg BB oral b.i.d selama 12 minggu Mengurangi jumlah sputum,leukosit dan hiperreaktif bronkus Azitromisin : Pencegahan eksaserbasi pada BE

78 Komplikasi : Kelainan pada paru : pneumonia empiema Kelainan di luar paru : abses otak sinusitis

79 Prognosis : Tergantung dari faktor pencetus Luas penyakit Ada/tidak komplikasi Penyakit yang mendasarinya Kebiasaan merokok, alkoholisme

80