PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

Transkripsi

1 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR SEKRETARIAT DAERAH Jl. Pahlawan 110 Telp. (031) S U R A B A Y A P E N G U M U M A N NOMOR : 810/2003/212.3/2013 TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013 Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun Anggaran 2013, sebagaimana telah ditetapkan dalam Keputusan Kementerian Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor : R/159.F/M.PAN- RB/08/2013 Tanggal 28 Agustus 2013 Perihal Persetujuan Rincian Tambahan Alokasi Formasi CPNS Daerah Tahun 2013, dengan ini diumumkan Pemerintah Provinsi Jawa Timur membuka kesempatan bagi Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dilingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan sebagai berikut : I. FORMASI JABATAN YANG LOWONG NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. JUMLAH RUANG ALOKASI TENAGA KESEHATAN DOKTER SPESIALIS ANAK DOKTER SPESIALIS ANAK III/b 2 2 DOKTER SPESIALIS ANESTHESI DOKTER SPESIALIS ANESTHESI III/b 1 3 DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN III/b 1 4 DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF III/b 2 5 DOKTER SPESIALIS MATA DOKTER SPESIALIS MATA III/b 1 6 DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI III/b 1 7 DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI III/b 1 8 DOKTER SPESIALIS PARU DOKTER SPESIALIS PARU III/b 1 9 DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM III/b 1 10 DOKTER UMUM DOKTER UMUM III/b DOKTER GIGI DOKTER GIGI III/b 4 12 OKUPASI TERAPIST D-III OKUPASI TERAPIST II/c 3 13 ORTHOSIS PROSTESIS D-III ORTHOSIS PROSTETIK II/c 5 14 PERAWAT SMK KEPERAWATAN II/a 3 D-III KEPERAWATAN II/c 138 S.1 KEPERAWATAN III/a 44 S.1 KEPERAWATAN + NERS III/a 7 15 RADIOGRAFER D-III RADIOLOGI / RADIOGRAFI / TEKNIK RONTGEN II/c TERAPIS WICARA D-III TERAPIS WICARA II/c 2 17 APOTEKER APOTEKER III/b BIDAN D-III KEBIDANAN II/c TEKNISI ELEKTROMEDIS D-III ELEKTROMEDIS II/c 8 20 ANALIS GIZI D-III GIZI II/c 4 21 ANALIS MEDIS S.1 KIMIA III/a 3 1

2 22 ASISTEN APOTEKER SMK / SAA FARMASI II/a NUTRISIONIS D-III GIZI II/c 5 24 PEREKAM MEDIS D-III PEREKAM MEDIS II/c 3 25 PSIKIATER PSIKOLOGI KLINIS III/b 1 26 SANITARIAN S.1 TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN III/a 4 TENAGA TEKNIS ANALIS POTENSI WISATA D-III PARIWISATA II/c 2 2 INSPEKTUR KELISTRIKAN S.1 TEKNIK ELEKTRO 3 INSPEKTUR MIGAS S.1 TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK PERMINYAKAN / TEKNIK FISIKA 4 INSPEKTUR TAMBANG S.1 TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK PERTAMBANGAN 5 INSTRUKTUR KESEHATAN S.1 KESEHATAN MASYARAKAT III/a 4 6 PAMONG BUDAYA S.1 ARKEOLOGI S.1 ANTROPOLOGI S.1 ILMU SEJARAH 7 MEDIK VETERINER DOKTER HEWAN III/b 4 8 PARAMEDIK VETERINER D-III KESEHATAN HEWAN II/c 3 9 PEKERJA SOSIAL PEKERJA SOSIAL / SEKOLAH SMK / MENENGAH PEKERJA SOSIAL / SMPS KEPERAWATAN II/a 3 D-IV PEKERJAAN SOSIAL S.1 ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL III/a 3 10 PEMANDU WISATA D-III PARIWISATA II/c 3 11 PENELITI S.1 PLANOLOGI / PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA S.1 BUDIDAYA PERTANIAN S.1 GEOFISIKA S.1 HUBUNGAN INTERNASIONAL S.1 ILMU HUKUM S.1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA S.1 PERTANIAN S.1 BIOLOGI 12 PENERA S.1 TEKNIK INDUSTRI S.1 TEKNIK MESIN S.1 TEKNIK ELEKTRO 13 PENGAMAT HIDROLOGI S.1 TEKNIK PENGAIRAN 14 PENGAMAT BIBIT TERNAK S.1 PRODUKSI TERNAK 15 PENGAWAS BENIH TANAMAN S.1 PERTANIAN - AGRONOMI III/a 6 16 PENGAWAS MUTU PAKAN S.1 NUTRISI DAN MAKANAN TERNAK 17 PENGAWAS KETENAGAKERJAAN S.1 TEKNIK INDUSTRI S.1 MANAJEMEN S.1 KESEHATAN MASYARAKAT S.1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA 18 PENATA RUANG S.1 PLANOLOGI / PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA III/a 4 19 PENGENDALI EKOSISTEM HUTAN S.1 KEHUTANAN III/a 3 20 PENGAWAS TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 3 21 PENGAWAS TEKNIS PENGAIRAN S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR S.1 TEKNIK PENGAIRAN 22 PENYELIDIK BUMI S.1 TEKNIK GEOLOGI / TEKNIK GEOMATIKA / TEKNIK FISIKA / TEKNIK GEOFISIKA 23 PENGUJI MUTU BARANG S.1 KIMIA (MIPA) III/a 3 24 ANALIS ANGGARAN BELANJA S.1 MANAJEMEN 25 ANALIS BENCANA MITIGASI STRUKTUR S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR III/a 3 2

3 26 ANALIS DATA DAN PENYAJI INFORMASI D-III TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK INFORMATIKA II/c 17 S.1 TEKNIK INFORMATIKA / SISTEM INFORMASI III/a 6 27 ANALIS JARAK TEMPUH AKDP D-III TRANSPORTASI II/c 2 28 ANALIS KETAHANAN PANGAN S.1 TEKNOLOGI PANGAN 29 ANALIS KIMIA D-III ANALIS KIMIA II/c 1 S.1 TEKNIK KIMIA 30 ANALIS KURIKULUM S.1 KURIKULUM DAN TEKNIK PENDIDIKAN 31 ANALIS PEMASARAN S.1 MANAJEMEN 32 ANALIS PENANGANAN KONFLIK SOSIAL S.1 SOSIOLOGI 33 ANALIS PENDAPATAN DAERAH S.1 EKONOMI STUDI PEMBANGUNAN D-III PERPAJAKAN II/c 2 34 ANALIS PENGEMBANGAN UKM DAN MANAJEMEN / EKONOMI STUDI S.1 KOPERASI PEMBANGUNAN S.1 EKONOMI BISNIS 35 ANALIS PENGHAPUSAN DAN PEMINDAHTANGANAN ASET D-IV MANAJEMEN ASET S.1 ILMU HUKUM S.1 AKUNTANSI 36 ANALIS PERLINDUNGAN PEREMPUAN S.1 ILMU HUKUM 37 ANALIS TARIF TRANSPORTASI S.1 MANAJEMEN S.1 AKUNTANSI 38 ANALIS TOPOGRAFI S.1 TEKNIK GEOMATIKA 39 ANALIS TRANSPORTASI S.1 TRANSPORTASI / TEKNIK SIPIL / TEKNIK PERKAPALAN 40 DESIGN PROMOSI KESEHATAN D-III DESAIN GRAFIS II/c 1 41 DOSEN S.1 ILMU GIZI III/a 3 S.2 ILMU GIZI III/b 1 42 GURU SEKOLAH LUAR BIASA S.1 PENDIDIKAN LUAR BIASA 43 LITKAYASA ELEKTRONIKA S.1 TEKNIK ELEKTRO 44 PEMROSES DATA DAN INFORMASI ILMU HUKUM S.1 ILMU HUKUM 45 PEMROSES SENGKETA INFORMASI S.1 ILMU HUKUM 46 VERIFIKATOR KEUANGAN D-III AKUNTANSI II/c PENATA LAPORAN KEUANGAN S.1 AKUNTANSI 3 48 PENERJEMAH D-III BAHASA CINA / MANDARIN II/c 1 S.1 BAHASA INGGRIS (NON PENDIDIKAN) 49 PENGAMAT HAMA DAN PENYAKIT ILMU HAMA DAN PENYAKIT S.1 TANAMAN TUMBUHAN 50 MEDIATOR HUBUNGAN INDUSTRIAL S.1 ILMU HUKUM 51 PENGAWAS JASA KONSTRUKSI S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR 52 PENGAWAS KESELAMATAN TRANSPORTASI D-III NAUTIKA / TEKNIKA II/c 2 S.1 TEKNIK SIPIL S.1 TEKNIK KELAUTAN/TEKNIK PERKAPALAN 53 ANALIS HUKUM S.1 ILMU HUKUM 54 ANALIS KESATUAN BANGSA DAN POLITIK S.1 ILMU POLITIK / ILMU PEMERINTAHAN / ILMU ADMINISTRASI NEGARA III/a 3 55 ANALIS MANAJEMEN SEKOLAH S.1 MANAJEMEN PENDIDIKAN 56 PERAMU MAKANAN TERNAK SMK PETERNAKAN II/a 2 57 PENYULUH DAMPAK LINGKUNGAN S.1 TEKNIK LINGKUNGAN 58 PENYULUH KEHUTANAN S.1 KEHUTANAN 59 PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT S.1 KESEHATAN MASYARAKAT 3

4 60 PENYUSUN BAHAN KERJASAMA S.1 ILMU HUKUM - HUKUM INTERNASIONAL S.1 HUBUNGAN INTERNASIONAL 61 PERENCANA S.1 TEKNIK SIPIL / TEKNIK ARSITEKTUR S.1 TEKNIK SIPIL 62 PERENCANA INFRASTRUKTUR KOMUNIKASI S.1 TEKNIK INFORMATIKA 63 PETUGAS KESYAHBANDARAN S.1 / NAUTIKA / TEKNIKA / TEKNIK D-IV PERKAPALAN 64 PEMBIMBING TEKNIK BUDIDAYA PERIKANAN S.1 TEKNIK BUDIDAYA 65 PRANATA HUBUNGAN MASYARAKAT S.2 KOMUNIKASI III/b 1 66 OPERATOR KOMPUTER D-III TEKNIK KOMPUTER / TEKNIK INFORMATIKA II/c 1 67 PRANATA LABORATORIUM S.1 TEKNIK MESIN / TEKNIK ELEKTRO / TEKNIK OTOMOTIF S.1 KIMIA S.2 KIMIA III/b 1 68 PSIKOLOG S.1 PSIKOLOGI 69 PUSTAKAWAN D-III PERPUSTAKAAN II/c 2 70 STATISTISI D-III STATISTIK II/c 2 S.1 STATISTIK III/a 3 71 TEKNISI METEOROLOGI TRANSPORTASI S.1 METEOROLOGI 72 AUDITOR S.1 AKUNTANSI 73 PEKERJA SOSIAL LUAR BIASA SPGLB / SMU 74 PELATIH OLAHRAGA SMA + SERTIFIKAT KEAHLIAN II/a 3 + MEDALI EMAS PON; MEDALI EMAS/PERAK SEA GAMES; MEDALI EMAS/PERAK/PERUNGGU OLIMPIADE II/a 2 II. III. KETENTUAN UMUM 1. Penerimaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur terdiri dari beberapa tahapan, mulai dari pengumuman, pendaftaran, seleksi administrasi, ujian akademis, seleksi berkas administrasi persyaratan pengangkatan dan penetapan pengangkatan CPNSD (bagi yang lulus ujian akademis). 2. Bersedia mengikuti seluruh proses tahapan seleksi. PERSYARATAN PENDAFTARAN 1. Surat lamaran ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur, ditulis tangan dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris, tanpa meterai dan ditandatangani oleh pelamar (format lihat contoh) ; 2. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ; 3. Foto copy ijasah berikut transkrip nilai yang dilegalisir (cap basah dan tanda tangan asli) oleh Kepala Sekolah untuk SMA/sederajat dan oleh Rektor/Dekan bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2. Khusus pendidikan Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker harus melampirkan foto copy ijasah profesi yang dilegalisir pejabat yang berwenang ; 4. Khusus Formasi Pelatih Olahraga melampirkan foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi cabang olahraga dan dilegalisir pejabat yang berwenang ; 4

5 5. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN-PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ; 6. Indeks Prestasi Komulatif (IPK) atau nilai komulatif ijazah minimal : a. D-III / D-IV / S.1 / S.2 = 2,70 b. SMA / sederajat = 7,00 7. Mengisi surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila dinyatakan lulus seleksi akademis (lihat contoh) ; 8. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar dan pada bagian belakang dicantumkan nama pelamar ; 9. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet ; 10. Amplop balasan ditulis nama lengkap dan alamat lengkap pelamar beserta nomor telepon yang dapat dihubungi (lihat contoh) ; 11. Apabila salah satu dari syarat yang telah ditentukan diatas tidak dipenuhi, maka dinyatakan tidak memenuhi syarat ; IV. PERSYARATAN KHUSUS 1. Formasi Pekerja Sosial Luar Biasa diperuntukkan bagi penyandang disabilitas (cacat fisik) dengan melampirkan surat keterangan dari dokter Pemerintah (lihat contoh) sebagaimana amanat Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1997 tentang Penyandang Cacat ; 2. Formasi pelatih olahraga dikhususkan bagi atlet atau pelatih yang telah menerima : a. Emas pada PON atau Kejuaraan Nasional Senior ; b. Perak pada SEA Games / Para Games atau Kejuaraan Regional / ASEAN Senior ; c. Perunggu pada ASIAN Games, Oimpiade / Para Olimpic atau Kejuaraan Asia / Dunia Senior. V. CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran secara online dimulai pada tanggal 16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 ; 2. Pelamar mengisi formulir pendaftaran dan mencetak nomor registrasi secara online melalui media internet dengan alamat ; 3. Pelamar memasukkan seluruh kelengkapan persyaratan pendaftaran ke dalam amplop lamaran (lihat contoh) ; 4. Pelamar mengirim surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur dengan alamat PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS melalui Kantor Pos terdekat mulai tanggal 16 September 2013 sampai dengan 24 September 2013 (cap pos) menggunakan Layanan CPNS (sudah termasuk biaya pengiriman balik tanda nomor peserta ujian); 5. Panitia hanya menerima surat lamaran melalui Kantor Pos. 5

6 VI. PENGUMUMAN SELEKSI ADMINISTRASI 1. Bagi pelamar yang memenuhi persyaratan lulus seleksi administrasi akan diumumkan pada tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat ; 2. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat administrasi berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi milik panitia. VII. PELAKSANAAN DAN PENGUMUMAN HASIL UJIAN AKADEMIS 1. Jadual Ujian Tes Kompetensi Dasar diumumkan tanggal 8 Oktober 2013 melalui internet dengan alamat ; 2. Pelaksanaan Tes Kompetensi Dasar dengan sistem Computer Assisted Test (CAT) direncanakan mulai tanggal 17 Oktober 2013 sampai dengan selesai ; 3. Tempat ujian dilaksanakan di Kampus Akademi Teknik Dan Keselamatan Penerbangan (ATKP) Jl. Jemur Andayani 1 Surabaya ; 4. Dalam pelaksanaan ujian, setiap peserta wajib membawa kartu tanda peserta ujian dan Kartu Tanda Penduduk ; 5. Penentuan kelulusan Tes Kompetensi Dasar berdasarkan nilai ambang batas (passing grade) yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Nasional direncanakan pada minggu ke 1 (satu) bulan Desember 2013 melalui internet dengan alamat VIII. MATERI UJIAN Materi yang diujikan adalah Tes Kompetensi Dasar yang terdiri dari : 1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) 2. Tes Intelegensi Umum (TIU) 3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP) IX. Persyaratan Umum (bagi yang lulus tes CPNSD) 1. Warga Negara Indonesia ; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan paling tinggi 35 tahun dihitung sampai dengan tanggal 01 Januari 2014 ; 3. Sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ; 4. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya yang dibuktikan berdasarkan surat keterangan dokter pemerintah ; 5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan ; 6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Anggota Kepolisian Negara atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ; 7. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI ; 8. Berkelakuan baik ; 6

7 9. Tidak menjadi anggota atau pengurus parpol ; 10. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan sesuai dengan kualifikasi yang dibutuhkan ; 11. Melengkapi persyaratan lamaran berikut lampiran yang telah ditentukan ; 12. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 13. Mampu mengoperasionalkan komputer (bagi seluruh pelamar). X. LAIN-LAIN 1. Surat keterangan kelulusan atau ijasah sementara tidak diterima ; 2. Dalam hal aplikasi pendaftaran melalui internet tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya, pelamar dapat mengirim lamaran beserta lampirannya langsung melalui Kantor Pos ; 3. Pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi pendaftaran mendapat Tanda Nomor Peserta Ujian dan disampaikan ke alamat pelamar yang bersangkutan melalui kantor pos. Tanda Nomor Peserta Ujian harus dibawa dan ditunjukkan ke Panitia pada saat mengikuti ujian ; 4. Pemerintah Provinsi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Provinsi Jawa Timur atau Panitia ; 5. Berkas lamaran yang tidak memenuhi persyaratan tersebut diatas tidak akan diproses ; 6. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait pengiriman surat lamaran dapat menghubungi hotline PT. Pos Indonesia Telp. : pada jam kerja ; 7. Apabila ada hal-hal yang kurang jelas terkait penerimaan CPNSD dapat menghubungi Panitia Pengadaan CPNSD Pemerintah Provinsi Jawa Timur selama jam kerja dengan nomor telepon , ,

8 Contoh Surat Lamaran : Surabaya,... September 2013 Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah di SURABAYA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a :... Tempat, tanggal lahir :... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Jabatan yang Dilamar :... Kualifikasi Pendidikan :... Alamat KTP : Nomor HP / telp. :... Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan : a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ; b. Foto copy Ijazah / STTB dan Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar ; c. Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis yang dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus formasi Dokter umum, Dokter Spesialis, Dokter Hewan dan Apoteker) ; d. Foto copy piagam atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga induk organisaasi cabang olahraga yang dilegalisir pejabat yang berwenang sebanyak 1 lembar (khusus formasi pelatih olahraga) ; e. Foto Copy Akreditasi Program Studi (jurusan) yang terakreditasi minimal B oleh BAN- PT atau instansi yang berwenang terhadap akreditasi lembaga pendidikan sebanyak 1 lembar (bagi lulusan D-III, D-IV, S.1 dan S.2) ; f. Surat pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri ; g. Pas foto hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar ; h. Surat keterangan dari dokter umum (khusus formasi pekerja sosial luar biasa) ; i. Formulir pendaftaran yang dicetak melalui internet. Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, ( Nama Terang )

9 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat, tanggal Lahir :... Jenis kelamin :... Agama :... Jabatan yang dilamar :... Pendidikan / jurusan :... Alamat KTP : dengan ini menyatakan apabila saya mengundurkan diri dari proses seleksi CPNS formasi pelamar umum tahun 2013 di Pemerintah Provinsi Jawa Timur setelah dinyatakan lulus ujian akademis atau pada saat proses pengusulan menjadi CPNS atau setelah diangkat menjadi CPNS dengan alasan apapun, maka saya bersedia mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia penerimaan CPNS yaitu sebesar Rp ,- (lima puluh juta rupiah) yang disetorkan pada Kas Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur. Demikian surat pernyataan saya buat dengan sesungguhnya, dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia digugat di pengadilan. Surabaya, September 2013 Yang membuat pernyataan, Materai, Rp.6.000,- (... ) Perhatian : Tidak usah disalin! Dicetak langsung diisi tulisan tangan! Tanggal surat dikosongi!

10 SURAT KETERANGAN DISABILITAS DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa : Nama :. L / P Umur/Tgl Lahir :. Alamat KTP :.. Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat fisik) : 1. Tuna Rungu (gangguan pendengaran sedang db) 2. Tuna Grahita (gangguan ringan dengan IQ 51-70) 3. Tuna Daksa (gangguan gerak yang disebabkan oleh kelainan neuro-muskular dan struktur tulang yang bersifat bawaan, sakit atau akibat kecelakaan, termasuk amputasi) 4. Tuna Laras (mengalami hambatan dalam mengendalikan emosi dan kontrol sosial) 5. Kesulitan Belajar (memiliki IQ rata-rata atau diatas rata-rata, mengalami gangguan motorik persepsi-motorik, gangguan koordinasi gerak, gangguan orientasi arah dan ruang dan keterlambatan perkembangan konsep) Dan membutuhkan alat bantu berupa : 1. Kursi Roda 2. Alat Bantu dengar 3. Terapi Berdasar hasil dari pemeriksaan Saya bahwasanya yang bersangkutan masih dapat ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya dapat melaksanakan tugas kedinasan apabila diterima sebagai CPNS Pemerintah Jawa Timur pada formasi Pekerja Sosial Luar Biasa., September 2013 Dokter, ( )

11 CONTOH FORMAT AMPLOP LAMARAN DAN BALASAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR AMPLOP LAMARAN BESAR LAMARAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR JABATAN YANG DILAMAR KUALIFIKASI PENDIDIKAN :. :. Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daearah PO.BOX BKD JATIM 2013 SBS SIP : NAMA :. ALAMAT : KOTA :. KODE POS :... AMPLOP BALASAN KECIL BALASAN CPNSD PROVINSI JAWA TIMUR Kepada Yth. Sdr... (Nama Pelamar). (Alamat Domisili)..... (Kota/Kode Pos). (No. HP/Tlp.) DITULIS LENGKAP DAN JELAS. SIP : Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Timur