TUTORIAL KLINIK HIPERTENSI

Transkripsi

1 TUTORIAL KLINIK HIPERTENSI Pembimbing : dr. Albert Tri Rustamaji, Sp.PD

2 Tekanan darah sistolik > 140 mmhg dan tekanan darah diastolik 90 mmhg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi Klasifikasi Tekanan Darah JNC 7 : Klasifikasi TDS (mmhg) TDD (mmhg) Normal Pra Hipertensi Hipertensi derajat 1 < Dan Atau Atau < Hipertensi derajat 2 > 160 Atau 100

3 Kerusakan organ target 1. Jantung Hipertrofi ventrikel kiri Angina atau infark miokardium Gagal jantung 2. Otak Strok atau transient ischemic attack 3. Penyakit ginjal kronis 4. Penyakit arteri perifer 5. Retinopati

4 Faktor Risiko penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi : Merokok Obesitas Kurangnya aktivitas fisik Dislipidemia Diabetes melitus Mikroalbuminuria / perhitungan LFG <60 ml/menit Umur (laki - laki >55 tahun, perempuan 65 tahun) Riwayat keluarga dengan penyakit jantung kardiovaskuler prematur ( laki laki < 55 tahun, perempuan < 65 tahun )

5 Evaluasi Hipertensi Anamnesis : 1. Lama menderita hipertensi & derajat tekanan darah 2. Indikasi adanya hipertensi sekunder a. Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik) b. Adanya penyakit ginjal, ISK, hematuri, pemakaian obat2 analgesik & obat bahan lain c. Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi p (feokromositoma)

6 Lanjutan 3. Faktor risiko : a. Riwayat hipertensi / kardiovaskuler pada pasien / keluarga pasien b. Riwayat hiperlipidemia pada pasien / keluarga c. Riwayat DM pada pasien / keluarga d. Kebiasaan merokok e. Pola makan f. Kegemukan, intensitas olahraga

7 Lanjutan Gejala kerusakan organ : a. Otak & mata sakit kepala, vertigo, gangguan gg penglihatan, transient ischemic attack, defisit sensoris / motoris b. Jantung palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak k kakiki c. Ginjal haus, poliuria, nokturia, hematuri d. Arteri perifer ekstremitas dingin, klaudikasio intermitten 5. Pengobatan antihipertensi sebelumnya

8 Pemeriksaan Fisik Pengukuran dilakukan 2 kali, dengan sela antara 1 5 menit, pengukuran tambahan dilakukan jika hasil ke-2 pengukuran sebelumnya sangat berbeda. Pengukuran denyut jantung dengan menghitung g nadi (30 detik) dilakukan saat duduk segera sesudah pengukuran tekanan darah

9 Pemeriksaan Penunjang Tes darah rutin Glukosa darah (sebaiknya puasa) Kolesterol total serum Kolesterol LDL & HDL serum Trigliserida serum (puasa) Asam urat serum Kreatinin serum Kalium serum Hemoglobin & hematokrit Urinalisis Elektrokardiogram

10 Evaluasi untuk menentukan adanya penyakit penyerta : Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak) Diabetes (pemeriksaan gula darah) Fungsi ginjal (pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus.

11 Pemeriksaan untuk mengevaluasi adanya kerusakan organ target 1. Jantung Pemeriksaan fisis Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi arteri intratoraks & sirkulasi pulmoner) Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia, serta hipertrofi ventrikel kiri) Ekokardiografi 2. Pembuluh darah Pemeriksaan fisis termasuk penghitungan pulse pressure USG karotis Fungsi endotel (masih dalam penelitian)

12 Lanjutan 3. Otak Pemeriksaan neurologis Diagnosis strok CT Scan / MRI (untuk pasien dengan gangguan neural, kehilangan memori, atau gangguan kognitif) 4. Mata Funduskopi 5. Fungsi ginjal Pemeriksaan fungsi ginjal & penentuan adanya proteinuria/ mikro-makroalbuminuria serta rasio albumin kretinin urin Perkiraan laju filtrasi glomerulus.

13 Penatalaksanaan Terapi non-farmakologis : Menghentikan merokok Menurunkan BB berlebih Menurunkan konsumsi alkohol berlebih Latihan fisik Menurunkan asupan garam Meningkatkan konsumsi buah & sayur serta menurunkan asupan lemak.

14 Jenis jenis obat antihipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7 : Diuretika, terutama jenis Thiazide (Thiaz)atau Aldosterone Antagonist (Aldo Ant) Beta Bloker (BB) Calcium Channel Bloker atau Calcium antagonist (CCB) Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) Angiotensin II Receptor Bloker atau AT, receptor antagonist/bloker (ARB)

15 Indikasi & kontraindikasi kelas-kelas utama obat antihipertensi menurut ESH Kelas obat Indikasi Kontraindikasi Mutlak Tidak mutlak Diuretika (Thiaze) Gagal jantung kongestif, usia Gout Kehamilan lanjut, isolated systolic hypertension Diuretika (Loop) Insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif Diuretika (anti aldosteron) Gagal jantung kongestif,, pasca infark miokardium Gagal ginjal, hiperkalemia Penyekat β Angina pektoris, pasca infark miokardium, gagal jantung kongestif, kehamilan, takiaritmia Asma, penyakit paru, obstruktif menahun,a-v block (derajat 2 atau 3) Penyakit pembuluh darah perifer, intoleransi glukosa, atlit atau pasien yang aktif secara fisik Calcium anatagonist (dihydropiridine) Usia lanjut,, isolated systolic hypertension,angina pektoris,penyakit pembuluh darah perifer, aterosklerosis karotis, kehamilan Takiaritmia, gagal jantung kongestif

16 Lanjutan Calcium antagonist Angina pektoris, A-V block (derajat 2 atau (verapamil, diltiazem) aterosklerosis karotis, 3), gagal jantung kongestif takikardia supraventrikuler Penghambat tace Gagal jantung kongestif, Kehamilan, disfungsi ventrikel kiri, pasca infark miokardium, hiperkalemia,stenosis arteri renalis bilateral non-diabetik nefropati,nefropati p DM tipe I,proteinuria Angiotensin II receptor Nefropati DM tipe Kehamilan, a antagonist (ATI-Blokr) 2,mikroalbuminuria,diabeti k,proteinuria,hipertrofi ventrikel kiri, batuk karena ACEI hiperkalemia,stenosis arteri renalis bilateral α - Bloker Hiperplasia prostat (BPH), hiperlipidemia Hipotensi ortostatis Gagal jantung kongestif

17 KOMBINASI OAH : Bila satu OAH tidak bisa menurunkan tekanan darah sesuai target atau TD masih dalam batas hipertensi, terkendali dengan satu obat tetapi efek samping bermakna, Maka perlu kombinasi OAH. Kombinasi yang efektif : - Diuretik dengan β blocker - Diuretik dengan ACEI atau antagonis AII - Antagonis ( dehidropiridine) dengan β blocker - ACEI dengan antagonis kalsium - α blocker dengan β blocker Pada penggunaan ACEI atau antagonis A II : evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemi i harus dihentikan

18 Untuk keperluan pengobatan,ada pengelompokan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus yaitu, kelompok indikasi yang memaksa, dan keadaan khusus lainnya : Indikasi yang memaksa meliputi : 1.Gagal jantung 2.Pasca infark miokardium 3.Risiko penyakit pemb darah koroner tinggi 4.Diabetes 5.Penyakit ginjal kronis 6.Pencegahan stroke berulang Keadaan khusus lainnya : 1.Populasi minoritas it 2.Obesitas dan sindrom metabolik 3.Hipertrofi ventrikel kanan 4.Penyakit arteri perifer 5.Hipertensi usia lanjut 6.Hippotensi postural 7.Demensia 8.Hipertensi pada perempuan, anak, dewasa muda 9.Hipertensi emergensi dan urgensi

19 Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7 Klasifikasi TD TDS TDD Perbaikan pola hidup Tanpa Indikasi yang memaksa Dengan indikasi i yang memaksa Normal < 120 Dan < 80 Dianjurkan - Atau Pre hipertensi Ya Tidak indikasi obat Obat2an untuk indikasi memaksa Hipertensi derajat Atau Ya Diuretika (thiazide), dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB atau kombinasi Obat2an untuk indikasi memaksa OAH lain (diuretika, ACEI, ARB, BB, CCB)sesuai kebutuhan. Hipertensi derajat Ya Kombinasi 2 obat (diuretik jenis Thiazide & ACEI/ARB/BB/CCB )

20 Pilihan OAH untuk kondisi tertentu Indikasi yang memaksa Gagal jantung Pasca infark miokard Risiko penyakit pembuluh darah koroner Diabetes Penyakit ginjal kronis Pencegahan stroke berulang Pilihan terapi awal Thiaz, BB, ACEI, ARB, Aldo ant BB, ACEI, Aldo Ant Thiaz, BB, ACEI, CCB Thiaz, BB, ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Thiaz, ACEI

21 KRISIS HIPERTENSI

22 Definisi Suatu keadaan klinis yang ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi dengan kemunginan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ target.

23 Klasifikasi Hipertensi Darurat (emergency hypertension) dimana selain tekanan darah yang sangat tinggi terdapat kelainan/kerusakan target organ yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera (dalam menit-jam) agar dapat mencegah / membatasi kerusakan target organ yang terjadi. Hipertensi Mendesak (Urgency hypertension) dimana terdapat t tekanan darah yang sangat tinggi tetapi tidak disertai kelainan / kerusakan organ target yang progresif, sehingga penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam-hari).

24 Gejala Nyeri dada & sesak napas pada gangguan jantung dan diseksi aorta. Mata kabur pada edema papila mata Sakit kepala hebat, gangguan kesadaran & lateralisasi pada gangguan otak Gagal ginjal akut pada gangguan ginjal Diagnosis ditegakkan berdasarkan tingginya tekanan darah, gejala dan tanda keterlibatan organ target

25 Gambaran klinik hipertensi darurat Gangguan kesadarangambaran Klinik Hipertensi Darurat Tekanan darah Funduskopi Status Neurologi Jantung Ginjal Gastrointestina l >220/140 mmhg Perdarahan Sakit kepala, kacau Denyut jelas Uremia Mual, muntah Eksudat edema papila Gangguan kesadaran, kejang, lateralisasi Membesar dekompensasi oliguria Proteinuria

26 Diagnosis Anamnesis Anamnesis penderita harus dilakukan secara cermat mengenai Riwayat Hipertensi i (awal hipertensi, i jenis obat anti hipetensi, keteraturan konsumsi obat) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan kecurigaan organ target yang terkena berdasarkan anamnesis yang didapat pengukuran tekanan darah di kedua lengan palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas auskultasi untuk mendengar ada/tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru. pemeriksaan neurologis umum Pemeriksaan funduskopi

27 Lanjutan Pemeriksaan Laboratorium awal: Urinalisis Hb, Ht, ureum, elektrolit. kreatinin, gula darah dan Pemeriksaan penunjang: EKG Foto toraks Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT Scan Ekokardiogram Ultrasonogram

28 Pengobatan Pengobatan hipertensi mendesak cukup dengan oral yang bekerja cepat sehingga menurunkan tekanan darah dalam beberapa jam Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yang segera menurunkan tekanan darah dalam menit-jam sehingga umumnya bersifat parenteral.

29 Obat hipertensi oral yang dipakai di Indonesia Obat Dosis Effek Lama Kerja Perhatian Khusus Nifedipin 5-10 mg Diulang 15 menit 5-15 menit 4-6 jam Gangguan koroner Kaptopril mg Diulang/ 1/2 jam menit 6-8 jam Stenosis a.renalis Klonidin ug Diulang/ jam menit 8-16 jam Mulut kering, ngantuk Propanolol Diulang/ 1/2jam menit 3-6 jam Bronkokonstriksi, mg Blok jantung

30 Obat Hipertensi Parenteral yang dipakai di Indonesia Obat Dosis Effek Lama Kerja Perhatian Khusus Klonidin IV 6 amp per 250 cc menit 24 jam Ensefalopati 150 ug Glukosa 5% mikrodrip dengan gangguan koroner Nitrogliserin IV ug 100ug/cc per 500 cc 2-5 menit 5-10 menit Nikardipin IV 0,5-6 ug/kg/menit 1-5 menit menit Diltiazem 5-15 ug/kg/menit Sama IV Lalu sama 1-5 ug/kg/menit Nitroprusid 025ug/kg/menit 0,25 Langsung 2-3 menit Selang infus IV lapis perak

31 Kelompok Biasa Mendesak Darurat Tekanan darah > 180/110 > 180/110 > 220/140 Gejala Tidak ada, kadang2 Sakit kepala hebat, Sesak napas, nyeri sakit kepala gelisah sesak napas dada, kacau, gangguan kesadaran Pemeriksaan fisik Organ target taa Gangguan organ target Ensefalopati, edema paru, gangguan fungsi ginjal, CVA, iskemia jantung Pengobatan Awasi 1-3 jam mulai/teruskan obat oral, Naikkan dosis Awasi 3-6 jam, Obat oral berjangka kerja pendek Pasang jalur intravena, periksa laboratorium standar, terapi obat intravena Rencana Periksa ulang dalam 3 hari Periksa ulang dalam 24 jam Rawat ruangan / ICU