GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

Transkripsi

1 GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG P E N G U M U M A N Nomor : 810/191/BKD/201 TENTANG PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG TAHUN 201 Dalam rangka mengisi lowongan formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun Anggaran 201 berdasarkan ketetapan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : R/21.F/M.PAN-RB/08/201 tanggal 0 Agustus 201 perihal Persetujuan Rincian Formasi CPNS Daerah untuk Pelamar Umum Tahun 201 dan Keputusan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor : /811/BKD/201 tanggal 12 September 201 tentang Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNS) Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Tahun 201, Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung membuka pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN PELAMAR A. Persyaratan Umum : 1. Warga Negara Republik Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 5 (tiga puluh lima) tahun pada saat pelamaran. Usia pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada Surat Tanda Tamat Belajar/Ijazah yang digunakan sebagai dasar untuk pelamaran;. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 5. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta, yang dibuktikan dengan surat pernyataan; 6. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan dibuktikan surat pernyataan; 7. Berkelakuan baik; 8. Sehat jasmani dan rohani; 9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 10. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) Tahun terhitung mulai tanggal sebagai CPNS, dibuktikan dengan Surat Pernyataan yang dibubuhi materai Rp 6.000,- sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman ini. B. Persyaratan Khusus : B.1. Persyaratan Khusus Tenaga Kesehatan dan Tenaga Teknis 1. Memenuhi persyaratan kualifikasi (jenjang dan jurusan) yang sesuai dengan kebutuhan; 2. Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang program studinya telah mendapatkan ijin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI dan bukan merupakan ijazah sementara;. Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Rincian Formasi CPNS Daerah Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung yang telah ditetapkan oleh Gubernur Kepulauan Bangka Belitung sebagaimana tercantum dalam lampiran pengumuman;

2 4. Nilai rata-rata Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Sekolah Menengah Atas (SMA)/ Sekolah Menengah Kejuruan minimal 6,50 (enam koma lima nol). B.2. Persyaratan Pelatih Olahraga Bagi Pelatih Olahraga, selain memenuhi persyaratan umum juga harus memenuhi persyaratan khusus sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Negara Pemuda dan Olahraga RI Nomor 0275 Tahun 2010 sebagai berikut : 1. Memiliki prestasi nyata dengan medali, yang dibuktikan dengan piagam/sertifikat atas prestasinya yang dikeluarkan oleh lembaga/induk organisasi cabang olahraga yang berwenang baik di tingkat Nasional maupun Internasional, pada : a. Asian Games, Olimpiade/Para Olimpic, atau Kejuaraan Asia/Dunia Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Internasional cabang olahraga, minimal Juara III/Medali Perunggu; b. Pekan Olahraga SEA Games/Para Games, atau Kejuaraan Regional/ASEAN Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh Federasi Regional cabang olahraga, minimal Juara II/Medali Perak;atau c. Pekan Olahraga Nasional (PON)/Pekan Olahraga Cacat Nasional (PORCANAS), atau Kejuaraan Nasional Senior cabang olahraga yang merupakan kalender tetap/resmi dan diselenggarakan oleh induk organisasi cabang olahraga, sebagai Juara I/Medali Emas; 2. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan, dibuktikan dengan surat pernyataan dari yang bersangkutan. II. KETENTUAN PENDAFTARAN 1. Pelamar diwajibkan mengisi Formulir Data Pelamar yang diisi secara online di situs : cpnsd.babelprov.go.id mulai tanggal 14 s.d. 28 September 201 dengan teliti oleh Calon Pelamar sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, kemudian dicetak (print) sendiri oleh calon pelamar menggunakan kertas F4, dan waktu pendaftaran online sebagai berikut : a. Pukul WIB s.d WIB b. Pukul WIB s.d WIB 2. Lamaran dikirim melalui PT. Pos dengan Kilat Khusus (tercatat) mulai tanggal 16 s.d. 28 September 201 stempel pos dan bagi pelamar yang mengirim lamaran sebelum dan sesudah tanggal ditetapkan tidak akan diproses.. Surat Lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri oleh pelamar dengan menggunakan kertas HVS Folio yang dibubuhi materai Rp ,- (enam ribu rupiah) menggunakan huruf kapital/balok dengan mencantumkan : - Nama lengkap semua gelar pendidikan dituliskan dibelakang nama; - Jenis kelamin; - Tempat/Tanggal lahir; - Pendidikan Terakhir; - Alamat jelas : Jalan, Dusun/Kampung, RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten dan Provinsi; - Nomor telepon rumah dan HP bila ada telepon yang mudah dihubungi; - Kode Jabatan. Surat Lamaran dilampiri dengan : a. Pas photo terbaru berwarna ukuran X 4 sebanyak 6 lembar dan dibaliknya ditulis nama dan alamat pelamar; b. Fotocopy ijazah yang dipersyaratkan, yang telah dilegalisir dengan ketentuan ijazah yang dikeluarkan oleh : 1. Universitas/Institut fotocopy ijazah dilegalisir oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik. 2. Sekolah Tinggi fotocopy ijazah dilegalisir oleh Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik.. Akademi dan Politeknik fotocopy ijazah dilegalisir oleh Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik. 4. PT. Agama Islam fotocopy ijazah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. 5. PTS Agama Hindu/Budha/Kristen/Katholik fotocopy ijazah dilegalisir oleh Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/Kakandep Agama Kabupaten/ Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan. 6. Sekolah/ Akademi/ PT Kedinasan fotocopy ijazah dilegalisir oleh Kepala Sekolah/ Ketua/ Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten.

3 c. Asli Surat Keterangan pencari kerja/ak1 kartu kuning dari Dinas Tenaga Kerja yang masih berlaku; d. Surat Pernyataan dan Formulir Data Pelamar yang diisi secara online dan dicetak (print) sendiri oleh calon pelamar menggunakan kertas F4. e. Menyertakan amplop balasan yang berukuran 2 x 11 cm berperangko kilat khusus / lainnya yang ditetapkan oleh PT. POS Indonesia dengan layanan perlakuan khusus, dengan menuliskan nama dan alamat surat menyurat pelamar serta nomor telepon yang dapat dihubungi Contoh penulisan terlampir, bagi yang tidak menyertakan amplop balasan dan alamat yang jelas tidak akan dibalas. 4. Berkas lamaran dimasukan ke dalam Map sesuai dengan warna Jenis formasi dan dimasukkan ke dalam amplop coklat ukuran 5 x 24,5 cm, ditujukan kepada : PO. BOX 101 CPNS 201 Pada ujung kiri atas amplop lamaran ditulis Nomor Registrasi; Perihal : Lamaran CPNSD, Jenis Formasi, Nama Jabatan, Kode Jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Kode Tingkat Pendidikan. Contoh penulisan terlampir, Warna Map berdasarkan Kelompok Pendidikan : - Strata Dua ( S-2) = Biru - Strata Satu (D.IV/S-1) = Hijau - Diploma Tiga (D-III) = Merah - SMA / SMK = Kuning 5. Lamaran yang masuk melalui pos akan diberikan balasan surat dengan ketentuan: - Bagi surat lamaran yang Memenuhi Syarat (MS) diberikan jawaban berupa kartu peserta ujian. - Bagi surat lamaran yang Tidak Memenuhi Syarat (TMS) diberikan jawaban berupa surat TMS beserta alasannya. III. PELAKSANAAN SELEKSI 1. Tahapan seleksi dengan sistem gugur, bagi pelamar yang memenuhi persyaratan administrasi akan mengikuti seleksi berupa Test Kompetensi Dasar dengan materi Test Wawasan Kebangsaan, Test Intelegensi Umum dan Test Karakteristik Pribadi, yang rencananya akan dilaksanakan pada tanggal Nopember 201 dengan waktu dan tempat pelaksanaan ujian tertera dalam kartu peserta ujian. 2. Perlengkapan ujian yang harus dibawa pada waktu ujian diantaranya sebagai berikut : a. Kartu Peserta/Tanda Peserta; d. Alas untuk menulis; b. Pensil 2 B asli; e. Rautan; c. Karet Penghapus; f. Pulpen atau Ballpoin.. Keputusan kelulusan Test Kompetensi Dasar akan diumumkan lebih lanjut, keputusan tersebut bersifat mengikat dan tidak dapat diganggu gugat. Pengumuman dapat dilihat di : - Kantor Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung - Koran Harian Daerah di Provinsi Kepulauan Bangka Belitung. - Website : atau IV. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Berkas lamaran yang sudah dikirim menjadi milik panitia dan tidak dikembalikan. 2. Pelamar yang tidak memenuhi syarat tidak akan diikutsertakan dalam test.. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 4. Bagi pelamar yang memberikan keterangan palsu akan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku. 5. Agar para pelamar jangan percaya pada pihak-pihak yang menjanjikan kelulusan. Pangkalpinang, 1 September 201 Plt. GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG WAKIL GUBERNUR ttd. H. RUSTAM EFFENDI

4 LAMPIRAN II PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191/BKD/201 TANGGAL : 1 September 201 ALOKASI CPNS UNTUK TENAGA KESEHATAN/MEDIS JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2), STRATA SATU (S-1) DIPLOMA EMPAT (D-IV) DAN DIPLOMA TIGA (D-III) NO JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN JABATAN ALOKASI FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN PENDIDIKAN TINGKAT PENDIDI- KAN Penyakit Dalam Kesehatan Anak Bedah Kandungan Anestesiologi Radiologi Rehabilitasi Medik Penyakit Syaraf Penyakit Dalam Kesehatan Anak Bedah Kandungan Anestesiologi Radiologi Rehabilitasi Medik Penyakit Syaraf Dokter Gigi Dokter Gigi Perawat Profesi Ilmu D-IV/S Keperawatan D-III Keperawatan Bidan D-III Kebidanan Perawat Gigi D-III Keperawatan Gigi Perawat Anastesi D-III Keperawatan Anastesi Radiografer D-III Radiologi Perekam Medis D-III 16 Analis Kesehatan D-IV/S-1 Rekam Medik dan Infokes Keperawatan / SKM D-III Analis Kesehatan Terapis Wicara D-III Terapi Wicara Nutrisionis D-III Gizi Klinis Fisioterapis D-III Fisioterapi Psikolog Klinis S-2 21 Sanitarian D-III Profesi Psikologi Klinis Kesehatan Lingkungan Apoteker Apoteker Asisten Apoteker D-III Farmasi JUMLAH 122

5 ALOKASI CPNS UNTUK TENAGA TEKNIS JENJANG PENDIDIKAN STRATA SATU (S-1), DIPLOMA EMPAT (DIV), DIPLOMA TIGA (DIII) DAN SLTA SEDERAJAT NO JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN JABATAN ALOKASI FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN PENDIDIKAN TINGKAT PENDIDI KAN Pelaksana Pembinaan Peningkatan Prestasi Olah Raga S-1 Ilmu Keolahragaan Arsiparis D-III Kearsipan Penata Boga Instalatir Pemeliharaan Sarana & Prasarana Pengendali Mutu Kesehatan D-III S-1 2 D-III Tata Boga SMK Tata Boga Teknik Elektro Medik/Atem Pelayanan Kesehatan Medik Veteriner S-1 Dokter Hewan Paramedik Veteriner Pengelola Data Potensi SDA dan Teknologi Peternakan D-III Kesehatan Hewan S-1 Peternakan D-III Administrasi Pengadministrasi Umum D-III D-III Administrasi Perkantoran Administrasi Analis Potensi Kehutanan Mediator Hubungan Industrial D-III Teknologi Hasil Hutan D-III Budidaya Hutan D-III Konservasi Sumber Daya Hutan S-1 Hukum Pengantar Kerja S Pengawas Ketenagakerjaan Pengendali Dampak Lingkungan Sumberdaya Manusia S-1 Hukum S-1 Teknik Lingkungan S-1 Biologi S-1 Kimia Pengawas Lingkungan D-III Teknik Lingkungan

6 NO JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN JABATAN ALOKASI FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN PENDIDIKAN TINGKAT PENDIDI KAN S-1 Ilmu Sosiatri Pekerja Sosial S-1 D-IV Kesejahteraan Sosial Kesejahteraan Sosial S-1 Rehabilitasi Sosial D-IV Rehabilitasi Sosial D-IV Pekerjaan Sosial Verifikator Keuangan Penata Laporan Keuangan D-IV Pengembangan Sosial Masyarakat D-III Akuntansi S-1 Akuntansi Analis Hukum S-1 Hukum Pustakawan D-III Perpustakaan Pekerja Sosial Pelatih Olahraga Atletik 1 S-1 Psikologi S-1 Ilmu Sosiatri S-1 D-IV SLTA Kesejahteraan Sosial Kesejahteraan Sosial SLTA/Sederajat+ Piagam/Sertifikat Tingkat Nasional/Regional/ Internasional Teknisi Mesin S-1 Teknik Mesin D-III Teknik Mesin S-1 Teknik Informatika Pranata Komputer 25 Analis Pengembangan Ekonomi Desa/Kelurahan Peneliti D-III S-1 1 S-1 1 S-1 1 S-1 Informatika D-III Teknik Informatika Ekonomi Teknologi Industri Pertanian Sumberdaya Perairan Teknik Pertambangan S-1 Teknik Lingkungan Instruktur D-IV/S1 1 D-III Pariwisata Kepariwisataan/ Pariwisata D-III Teknik Elektronika

7 NO JABATAN YANG DILAMAR/ DIBUTUHKAN JABATAN ALOKASI FORMASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN, JURUSAN PENDIDIKAN TINGKAT PENDIDI KAN Analis Tata Praja S-1 Ilmu Pemerintahan Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan Pengolah Data Bahan Tata Ruang dan Tata Guna Bangunan Pengawas Teknik Pengairan Analis Kimia D-IV Perancangan Jalan dan Jembatan S-1 Teknik Sipil S-1 Planologi S-1 Teknik Sipil S-1 Kimia D-III Kimia Desainer Kemasan Produk Industri Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Pengadministrasi Perijinan Analis Kerjasama Luar Negeri dan Antar Lembaga Pengelola Urusan Kerjasama Pengembangan Seni dan Budaya Pengelola Urusan Pengembangan Pasar Pariwisata S-1 Desain Grafis S-1 Teknik Industri D-III Administrasi Niaga S-1 Hubungan Internasional S-1 Antropologi Sosial D-III Kepariwisataan/ Pariwisata Verifikator Bidang Perizinan S-1 Hukum S-1 Administrasi Negara Penganalisa Kebutuhan Barang D-III Logistik Analis Perencanaan dan Pelaksanaan Anggaran S-1 Ekonomi S-1 Akuntansi Analis Berita S-1 Ilmu Komunikasi Jurnalis D-III 95 Ilmu Komunikasi Periklanan

8 LAMPIRAN II PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191 /BKD/201 TANGGAL : 1 September 201 CONTOH SURAT LAMARAN JABATAN : PANGKALPINANG, SEPTEMBER 201 KEPADA YTH. GUBERNUR KEP. BANGKA BELITUNG DI - PANGKALPINANG SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA : JENIS KELAMIN : TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PENDIDIKAN / JURUSAN : ALAMAT : NO. TELP. RUMAH / HP : DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DITERIMA MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DILINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI DISAMPAIKAN BERKAS LAMARAN DENGAN LAMPIRAN SEBAGAI BERIKUT : 1. FOTO COPY IJAZAH/STTB TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG. 2. ASLI KARTU TANDA PENCARI KERJA ( KARTU KUNING/AK-1 ) YANG MASIH BERLAKU DARI DINAS TENAGA KERJA.. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN X 4 CM SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR. 4. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp 6.000,- YANG SUDAH DIISI.**) 5. FOTO COPY SURAT KEPUTUSAN PENGALAMAN KERJA (BILA ADA). 6. FOTO COPY PIAGAM/SERTIFIKAT ATAS PRESTASINYA YANG DIKELUARKAN OLEH LEMBAGA/INDUK ORGANISASI OLAHRAGA YANG BERWENANG YANG TELAH DILEGALISIR.*) 7. FOTO COPY SERTIFIKAT/PIAGAM/SURAT KETERANGAN DARI INDUK ORGANISASI CABANG OLAHRAGA ATAU LEMBAGA YANG MEMBIDANGI KEOLAHRAGAAN YANG TELAH DILEGALISIR.*) 8. FORMULIR DATA PELAMAR.**) DEMIKIAN PERMOHONAN INI DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA, MATERAI RP 6.000,- TANDA TANGAN ( NAMA LENGKAP) Catatan : *) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet **) Formulir dapat diunduh di situs : cpnsd.babelprov.go.id

9 LAMPIRAN III PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191 /BKD/201 TANGGAL : 1 September 201 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri; ) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik; 4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta; 5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; 6) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 7) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang; 8) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; 9) Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan;*) 10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.,. Yang membuat pernyataan Materai Rp ,-... Catatan : *) Khusus bagi pelamar tenaga pelatih / atlet

10 LAMPIRAN IV PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191/BKD/201 TANGGAL : 1 September 201 A. Contoh Penulisan Amplop Lamaran : amplop coklat ukuran 5 x 24,5 cm (Muka Depan) CPNS - 1 Nomor Registrasi :... Perihal : Lamaran CPNSD Jenis Formasi : Tenaga Teknis Nama Jabatan : Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan Kode Jabatan : Kualifikasi Pendidikan : S1 Teknik Industri Kode Tingkat Pendidikan : 4 Kepada : PO BOX 101 CPNS 201 Pengirim : Nama Alamat No. Telp : ACHMAD AFANDI, SE. : Jl. Merpati No. 00 Rt.00 Rw.00 Air Itam Pangkalpinang : XXX B. Contoh Penulisan amplop balasan : Penulisan Amplop Balasan Muka Depan (amplop kecil tertutup ukuran 2 x 11 cm, yang dimasukkan keamplop lamaran) Pengirim : PO BOX 101 CPNS 201 PERANGKO CPNS - 2 Kepada : ACHMAD AFANDI, SE. Jl. Merpati No. 00 Rt.00 Rw.00 Air Itam Pangkalpinang-102 No Telp : XXX

11 LAMPIRAN V PENGUMUMAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 810/191/BKD/201 TANGGAL : 1 September 201 No. Registrasi :... FORMULIR DATA PELAMAR DATA DIRI Nama Lengkap :... No. KTP :... Tempat Lahir :... Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Agama :... Alamat Sesuai KTP :... Kota / Prov.... Kode Pos... Alamat Surat Menyurat :... Kota / Prov.... Kode Pos... Nomor Telp. :... Nomor Hp. :... Alamat ... DATA LAMARAN Nama Jabatan Yang Dilamar :... Kode Jabatan :... Kualifikasi Pendidikan :... Kode Tingkat Pendidikan :... Nama Sekolah / PT :... Tahun Lulus :... Nilai rata-rata ijazah / IPK :... No. Ijazah :... No. Kartu Kuning :... Tanggal Kartu Kuning : Tgl Bln Thn Instansi yang mengeluarkan :... Dengan ini Saya Menyatakan bahwa data yang saya isi adalah BENAR dan saya bersedia menerima sanksi apabila melanggar pernyataan ini. Pangkalpinang, September 201 Pelamar (...)