LAMPIRAN I (FORMAT SURAT DINAS) PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA NASKAH DINAS

Transkripsi

1 LAMPIRAN I (FORMAT SURAT DINAS) PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Jakarta, 30 Desember 2011

2 2 LAMPIRAN I - A FORMAT PERATURAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Logo dan nama jabatan yang telah dicetak. PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR... TAHUN... TENTANG... 1,5 spasi... DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang: a. bahwa b. bahwa Mengingat : MEMUTUSKAN: 1 Menetapkan: PERATURAN...TENTANG Bab I... Pasal Pasal spasi Ditetapkan di... Pada tanggal... 0,5 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan 3 4 spasi GORIES MERE Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul Peraturan yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Peraturan. peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Peraturan. substansi tentang kebijakan yang ditetapkan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

3 3 LAMPIRAN I - A1 BADAN NARKOTIKA NASIONAL FORMAT LEMBAR PEMISAH LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR... TAHUN... TENTANG TATA NASKAH DINAS Jakarta, Desember 2011

4 4 LAMPIRAN I - A2 BADAN NARKOTIKA NASIONAL FORMAT PEDOMAN PEDOMAN... BAB I PENDAHULUAN Judul Pedoman yang ditulis dengan huruf A. Umum B. Maksud dan Tujuan C. Ruang Lingkup D. Pengertian alasan tentang ditetapkannya Pedoman. BAB II A B. dan seterusnya Terdiri dari konsepsi dasar/ pokok-pokok. BAB III A B. dan seterusnya NAMA JABATAN Tanda Tangan dan Cap Instansi NAMA LENGKAP Nama jabatan dan nama lengkap ditulis dengan huruf

5 5 LAMPIRAN I - A3 FORMAT PETUNJUK PELAKSANAAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL PETUNJUK PELAKSANAAN Judul Juklak yang ditulis dengan huruf... BAB I PENDAHULUAN A. Umum... B. Maksud dan Tujuan... C. Sasaran... D. Asas... alasan tentang perlu ditetapkannya Juklak. E. Ruang Lingkup... F. Pengertian BAB II PELAKSANAAN A.... B. dan seterusnya Menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengendalian, dsb. KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf GORIES MERE

6 6 LAMPIRAN I - A4 BADAN NARKOTIKA NASIONAL FORMAT INSTRUKSI Logo dan nama jabatan yang telah dicetak. 1 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. INSTRUKSI... NOMOR... TAHUN... TENTANG 1,5 spasi... (judul huruf kapital) NAMA JABATAN... Dalam rangka..., dengan ini memberi instruksi Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; 1,5 spasi 2. Nama/Jabatan Pegawai; 3. Nama/Jabatan Pegawai; 4. Nama/Jabatan Pegawai; Untuk : KESATU :... KEDUA :... KETIGA :... dan seterusnya. 3 spasi Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan 3 4 spasi GORIES MERE Judul Instruksi yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Instruksi. Daftar Pejabat yang menerima Instruksi. substansi tentang arahan yang diinstruksikan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

7 7 LAMPIRAN I A5 FORMAT PROSEDUR TETAP BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : PROSEDUR TETAP NOMOR... TAHUN... TENTANG... Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul Prosedur Tetap yang ditulis dengan huruf BAB I PENDAHULUAN A. Umum... B. Maksud dan Tujuan... C. Ruang lingkup... D. Dasar... BAB II PROSEDUR A dan seterusnya. alasan tentang perlu ditetapkannya Prosedur Tetap. peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Prosedur Tetap. Menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian, koordinasi, pengendalian dsb Ditetapkan di :... Pada tanggal :... NAMA JABATAN Tanda Tangan dan Cap Instansi NAMA LENGKAP Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

8 8 LAMPIRAN I A6 FORMAT SURAT EDARAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Yang Terhormat: dst SURAT EDARAN NOMOR: SE/.../.../20.../BNN TENTANG 1,5 spasi... 3 spasi 1. Rujukan : a.... b Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini diberitahukan bahwa,... sbb: a.... b Demikian untuk menjadi maklum. Tembusan: 0,5 spasi dan seterusnya 3 spasi Ditetapkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Jabatan 3 4 spasi GORIES MERE Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Daftar pejabat yang menerima Surat Edaran. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul Surat Edaran yang ditulis dengan huruf ketentuan peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Surat Edaran. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf Daftar pejabat yang menerima tembusan Surat Edaran.

9 9 LAMPIRAN I - B FORMAT KEPUTUSAN KEBIJAKAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Logo dan nama instansi yang telah dicetak. KEPUTUSAN... NOMOR : KEP/././20.../BNN TENTANG... 1,5 spasi... NAMA JABATAN... Menimbang : a. bahwa b. bahwa Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor... tentang... 1,5 spasi 2. Peraturan Presiden Nomor... tentang... MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN...TENTANG... KESATU :... 1,5 spasi KEDUA : ,5 spasi KETIGA : spasi Ditetapkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi NAMA JABATAN Tanda Tangan dan Cap Jabatan NAMA LENGKAP Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

10 10 LAMPIRAN I B1 FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL PERORANGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/././20./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL : bahwa dalam rangka pengangkatan dan penempatan dalam Jabatandi lingkungan Badan Narkotika Nasional dipandang perlu menetapkan Keputusan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor... tentang Peraturan Presiden Nomor... tentang Instruksi Presiden Nomor... tentang... Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. Memperhatikan : Saran dan pertimbangan staf. MEMUTUSKAN: Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KESATU : Mengangkat dalam jabatan baru Personel tersebut di bawah ini : nama :... pangkat/golongan :... Nrp / Nip :... TMT :... Keterangan :... peraturan perundangundangan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan. KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Sekretaris Utama BNN 2. Inspektur Utama BNN 3. Para Deputi BNN 4. Karo Keuangan Settama BNN 5. Karo Perencanaan Settama BNN 6. Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN 7....(Kasatker ybs) Yang bersangkutan. Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan/Cap Jabatan GORIES MERE Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

11 11 LAMPIRAN I B2 FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL PERORANGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Logo dan nama instansi tanpa alamat yang telah dicetak. Menimbang SALINAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/././20./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL : bahwa dalam rangka pengangkatan dan penempatan dalam Jabatan di lingkungan Badan Narkotika Nasional dipandang perlu menetapkan Keputusan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor... tentang Peraturan Presiden Nomor... tentang Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan... Memperhatikan : Saran dan pertimbangan staf. MEMUTUSKAN: Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan. Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KESATU : Mengangkat dalam jabatan baru Personel tersebut di bawah ini : nama :... pangkat/golongan :... Nrp / Nip :... TMT :... Keterangan :... KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Sekretaris Utama BNN 2. Inspektur Utama BNN 3. Para Deputi BNN 4. Karo Keuangan Settama BNN 5. Karo Perencanaan Settama BNN 6. Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN 7....(Kasatker ybs) Yang bersangkutan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Disalin sesuai dengan aslinya Karo Kepeg & Org Tanda Tangan/Cap Instansi Nama Lengkap Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Cap /ttd GORIES MERE Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

12 12 LAMPIRAN I B3 FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF BADAN NARKOTIKA NASIONAL Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan KESATU KEDUA KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/. /./20./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL : bahwa dalam rangka pengangkatan dan penempatan dalam Jabatan di lingkungan Badan Narkotika Nasional dipandang perlu menetapkan Keputusan. : 1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 2. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 3. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan... : Saran dan pertimbangan staf. MEMUTUSKAN: : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL : Mengangkat dalam jabatan baru Personel yang nama dan pangkat/golongannya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, diangkat dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 di belakang namanya, terhitung mulai tanggal tersebut pada lajur 7 serta diberi tunjangan jabatan sesuai dengan peraturan yang berlaku seperti tersebut pada lajur 8. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Sekretaris Utama BNN 2. Inspektur Utama BNN 3. Para Deputi BNN 4. Karo Keuangan Settama BNN 5. Karo Perencanaan Settama BNN 6. Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN 7....(Kasatker ybs)... PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan. Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan. usulan dari Kasatker. Isi Keputusan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Instansi GORIES MERE Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

13 13 LAMPIRAN I B4 FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BNN NOMOR : KEP/././20./BNN TANGGAL : 20. Nama instansi tanpa logo. NO. NAMA DAFTAR NAMA PERSONEL YANG DIANGKAT DALAM JABATAN BARU DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL PANGKAT/GOL NRP/NIP JABATAN/UNIT ORGANISASI LAMA BARU ESELON TMT TUNJAB KET Nomor sesuai nomor Kep induk. Judul Lampiran DEWI TONGLO KOMPOL KSBG REN LOG KSBG TU PIM IV-A Rp , Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda Tangan dan Cap Instansi GORIES MERE Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

14 14 LAMPIRAN I B5 FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF BADAN NARKOTIKA NASIONAL Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Menimbang Mengingat Memperhatikan Menetapkan KESATU KEDUA SALINAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/. /./20./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL : bahwa dalam rangka pengangkatan dan penempatan dalam Jabatan di lingkungan Badan Narkotika Nasional dipandang perlu menetapkan Keputusan. : 1. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. 2. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. 3. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan... : Saran dan pertimbangan staf. MEMUTUSKAN: : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL : Mengangkat dalam jabatan baru Personel yang nama dan pangkat/golongannya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, diangkat dalam jabatan sebagaimana tersebut dalam lajur 5 di belakang namanya, terhitung mulai tanggal tersebut pada lajur 7 serta diberi tunjangan jabatan sesuai dengan peraturan yang berlaku seperti tersebut pada lajur 8. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada: 1. Sekretaris Utama BNN 2. Inspektur Utama BNN 3. Para Deputi BNN 4. Karo Keuangan Settama BNN 5. Karo Perencanaan Settama BNN 6. Karo Kepegawaian dan Organisasi Settama BNN 7....(Kasatker ybs)... PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan. Nomor sesuai nomor Kep induk yang disalin. Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf alasan tentang perlu ditetapkannya Keputusan. peraturan yang menjadi dasar ditetapkannya Keputusan. usulan dari Kasatker. Isi Keputusan Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Salinan sesuai dengan aslinya Karo Kepeg & Org Tanda tangan Nama Lengkap Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Cap/ttd GORIES MERE Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

15 15 LAMPIRAN I B6 FORMAT KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF BADAN NARKOTIKA NASIONAL SALINAN LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BNN NOMOR : KEP/././20./BNN TANGGAL : 20. DAFTAR NAMA PERSONEL YANG DIANGKAT DALAM JABATAN BARU DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Nama instansi tanpa logo. Nomor sesuai nomor Kep induk. NO. NAMA PANGKAT/GOL NRP/NIP JABATAN/UNIT ORGANISASI LAMA BARU ESELON TMT TUNJAB KET Judul Lampiran DEWI TONGLO KOMPOL KSBG REN LOG KSBG TU PIM IV-A Rp , Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Tanda tangan dan Cap Instansi NAMA LENGKAP Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf Keterangan: * Tabel fleksibel sesuai kebutuhan (portrait /landscape). Salinan sesuai dengan aslinya Karo Kepeg & Org Tanda tangan Nama Lengkap Otentikasi Salinan Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf

16 16 LAMPIRAN I B7 FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN PERSONEL KOLEKTIF BADAN NARKOTIKA NASIONAL Logo dan nama instansi yang telah dicetak. PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Penomoran sesuai nomor Kep Induk NOMOR : KEP/./. /20./BNN TENTANG PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang : dsl Mengingat : dsl Memperhatikan : dsl Menetapkan MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANGKATAN DALAM JABATAN DI LINGKUNGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL Judul Keputusan yang ditulis dengan huruf Konsideran tidak perlu ditulis lengkap. KESATU KEDUA : Mengangkat dalam jabatan baru Personel yang nama dan pangkat/golongannya tersebut dalam lampiran Keputusan ini, diangkat dalam jabatan baru sebagaimana tersebut dalam lajur 5 di belakang namanya, terhitung mulai tanggal tersebut pada lajur 7 serta diberi tunjangan jabatan sesuai dengan peraturan yang berlaku seperti tersebut pada lajur 8. : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Dengan catatan: Bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. SALINAN : dsl PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan. Kepada Yth. Dewi Tonglo Kompol/ pada Biro Umum Settama BNN di Jakarta Daftar Petikan Lampiran Ditetapkan di :... Pada tanggal :... KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Cap/ttd GORIES MERE PANGKAT/GOL JABATAN/UNIT NO. NAMA NRP/NIP ORGANISASI ESELON TMT TUNJAB KET LAMA BARU DEWI TONGLO KOMPOL KSBG REN LOG KSBG TU PIM IV-A Rp , - Untuk Petikan Sesuai dengan aslinya a.n. Karo Kepeg & Org Tabel lampiran yang dipetik untuk perorangan. Tanda Tangan/Cap Instansi Nama Lengkap

17 17 LAMPIRAN I B8 FORMAT PETIKAN KEPUTUSAN PERSONEL PERORANGAN (PENGANGKATAN CPNS) PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOMOR : KEP/./. /20./BNN TENTANG PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Menimbang : dst. Mengingat : dst. Memperhatikan : dst. M E M U T U S K A N : Menetapkan KESATU : Calon Pegawai Negeri Sipil, nomor urut :... Nama :... NIP :... Tempat, tanggal lahir :... Keputusan pengangkatan : Nomor... tanggal... CPNS TMT CPNS :... Golongan ruang :... Masa kerja golongan :... TH... BLN Gaji pokok : Rp.... Unit Kerja :... Surat Keterangan Tim Penguji Kesehatan : Nomor... tanggal... STTPL : Nomor... tanggal... terhitung mulai tanggal... diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil dalam pangkat... golongan ruang... dengan masa kerja golongan... tahun... bulan dan diberikan gaji pokok sebesar Rp... ditambah dengan penghasilan lain yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya. SALINAN : dst. PETIKAN Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal :... Renmin Untuk Petikan yang sah a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Sekretaris Utama Bambang Abimanyu KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL ttd. GORIES MERE

18 18 LAMPIRAN I C FORMAT SURAT PERINTAH BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Logo dan nama instansi yang telah dicetak. SURAT PERINTAH NOMOR: Sprin/././20.../BNN Menimbang : a. bahwa dalam rangka... dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah. b. bahwa....dst. Dasar : MEMERINTAHKAN Kepada : 1. Nama : Jabatan : 1,5 spasi 2. Nama : Jabatan : Untuk : dan seterusnya. 3 spasi Tembusan: 0,5 spasi Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Nama Lengkap Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. peraturan/dasar ditetapkannya Surat Perintah. Daftar pejabat yang menerima perintah. substansi arahan yang diperintahkan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

19 19 LAMPIRAN I C1 FORMAT SURAT PERINTAH (KOLEKTIF) BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Logo dan nama instansi yang telah dicetak. SURAT PERINTAH NOMOR: Sprin/././20. /BNN Menimbang : a. bahwa dalam rangka... dipandang perlu mengeluarkan Surat Perintah. b. bahwa....dst. Dasar : MEMERINTAHKAN Kepada : NAMA, JABATAN DAN KESATUAN SESUAI YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI Untuk : 1. di samping melaksanakan tugas dan jabatannya seharihari agar melaksanakan tugas sebagai ; 1 spasi 2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaikbaiknya dengan unsur terkait...; 1 spasi 3. melaporkan hasil pelaksanaannya kepada...; 1 spasi 4. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab. 3 spasi Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Tembusan: lurus Nama Lengkap 0,5 spasi Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. peraturan/dasar ditetapkannya Surat Perintah. Daftar pejabat yang menerima perintah. substansi arahan yang diperintahkan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

20 20 LAMPIRAN I C2 FORMAT SURAT PERINTAH (KOLEKTIF) BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN SURAT PERINTAH KEPALA BNN NOMOR : SPRIN / /XII/ 2011 TANGGAL : DESEMBER 2011 Penomoran sesuai nomor sprin induknya. DAFTAR NAMA PEJABAT YANG TERLIBAT DALAM SUSUNAN PANITIA PADA ACARA HARI..TANGGAL DI substansi yang dipeintahkan. No Nama Jabatan Kesatuan Keterangan Daftar pejabat yang menerima perintah dst Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Nama Lengkap Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penanda tanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal Catatan : Format dapat disusun secara vertikal/horizontal, disesuaikan lebar kolom.

21 21 LAMPIRAN I C3 FORMAT SURAT TUGAS (Khusus untuk penugasan personil yang non organik BNN) BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT TUGAS Nomor: Sgas. /. /20.../BNN Menimbang : bahwa dalam rangka mengikuti dipandang perlu mengeluarkan Surat Tugas. Dasar : MENUGASKAN Kepada : 1. Nama : Jabatan : 1,5 spasi 2. Nama : Jabatan : Untuk : 1. Mengikuti /mewakili 1 spasi spasi 3. melaksanakan tugas ini dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab. Tembusan: 0,5 spasi spasi Dikeluarkan di :. Pada tanggal :. 0,5 spasi Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Nama Lengkap Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. peraturan/dasar ditetapkannya Surat Tugas. Daftar Personel non organik yang menerima tugas. substansi arahan yang ditugaskan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

22 22 LAMPIRAN I - D FORMAT NOTA DINAS Kepada Dari Perihal Tanggal BADAN NARKOTIKA NASIONAL NOTA DINAS NOMOR: B/ND-. /.../20. /Satker : Yth. Sekretaris Utama BNN : Kepala Biro Umum Settama BNN :. :.. Nama instansi BNN tanpa logo. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. 3 spasi 1. Rujukan Surat Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, : a....; awal kalimat menggunakan huruf kecil b.... akhir kalimat tanda titik spasi Tembusan: 0,5 spasi Kepala Biro Umum Tanda Tangan 3 4 spasi Bontor Hutapea laporan pemberitahu an, pernyataan, atau permintaan yang sifatnya rutin, berupa catatan ringkas. Nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital dan tidak dibubuhi cap dinas. Keterangan: - Nota-Dinas hanya digunakan dalam satuan organisasi BNN, tidak diperbolehkan untuk keluar instansi BNN. - Rujukan dicantumkan sesuai dengan pokok surat.

23 23 LAMPIRAN I D1 FORMAT MEMORANDUM MEMORANDUM NOMOR:. /. /.../... Kepada : Yth.. Dari : Perihal :. Tanggal :.. 0,5 spasi 3 spasi spasi Tembusan: 0,5 spasi Nama Jabatan Tanda Tangan 3 4 spasi Nama Lengkap Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. materi yang bersifat mengingatkan suatu masalah atau menyampaikan peringatan, saran/ pendapat kedinasan. Nama jabatan, dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal kapital tidak dibubuhi cap dinas.

24 24 LAMPIRAN I - E FORMAT SURAT DINAS BNN BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Nomor : B/ /. /20. /BNN (Tempat), (Tgl,Bln,Thn ) Sifat :... Lampiran* :... Perihal : spasi Kepada Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNN yang telah dicetak. Tempat dan tanggal pembuatan surat. Yth. di 0,5-1 spasi... 3 spasi 1. Rujukan... (Alinea Pembuka) spasi 2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas,... (Alinea Isi) spasi 3. Berkaitan dengan butir satu dua di atas, (Alinea Isi)......: a....; awal kalimat menggunakan huruf kecil b.... akhir kalimat tanda titik 1 spasi 4. Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. (Alinea Penutup) Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri. Isi surat. 3 spasi a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Rehabilitasi Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Tembusan: (tanpa Yth)... lurus > dr. Kusman Suriakusumah 0,5 spasi 1. Kepala BNN Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

25 25 LAMPIRAN I E1 FORMAT SURAT DINAS SATKER UPT TERAPI DAN REHABILITASI LIDO Nomor : B/././20./ (Tempat), (Tgl,Bln,Thn ) Lampiran* :... Perihal :... Kepada Yth. di... BADAN NARKOTIKA NASIONAL UPT TERAPI DAN REHABILITASI Jalan Hr Edi Sukma Km 21 Lido Desa Wates Jaya* Kabupaten Cigombong Lido Bogor Telepon : (62-251) , Faksimili : (62-251) , info@bnn.go.id Website : www. bnn.go.id 1. Rujukan... (Alinea Pembuka) Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas,... (Alinea Isi) Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNN yang telah dicetak. Tempat dan tanggal pembuatan surat. Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri. Isi surat. 3. Demikian untuk menjadi maklum, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih (Alinea Penutup). Tembusan: a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Ka UPT T&R Tangan dan Cap Instansi Yunis Farida O.T. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

26 26 LAMPIRAN I E2 FORMAT SURAT DINAS BNNP BADAN NARKOTIKA NASIONAL PROVINSI SULAWESI SELATAN Jl Telepon :... Faksimili :... BNNP SULSEL ... Website :... Nomor : B/./ /20 /BNNP (Tempat), (Tgl,Bln,Thn ) Lampiran* :... Perihal :... Kepada Yth. di Rujukan... (Alinea Pembuka) (Alinea Isi) Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNNP yang telah dicetak. Tempat dan tanggal pembuatan surat. Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri. Isi surat (Alinea Penutup) Tembusan: Kepala BNNP Sulawesi Selatan Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

27 27 LAMPIRAN I E3 FORMAT SURAT DINAS BNNK/Kota BNNK TATOR BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN / KOTA TANA TORAJA Jl.... Telepon :... Faksimili : Website :... Nomor : B/ / /20 /BNNK/Kota (Tempat), (Tgl,Bln,Thn ) Lampiran* :... Perihal :... Kepada Yth. di Rujukan... (Alinea Pembuka) Kop surat berupa logo, nama, dan alamat lengkap BNNK/Kota yang telah dicetak. Tempat dan tanggal pembuatan surat. Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri (Alinea Isi) (Alinea Penutup) Tembusan: Kepala BNNK Tana Toraja Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

28 28 LAMPIRAN I F FORMAT SURAT UNDANGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Nomor : B/UND- / /20 /BNN (Tempat), (Tgl,Bln,Thn ) Lampiran* :... Perihal :... Kepada Yth. di (Alinea Pembuka) pada hari/tanggal :... waktu : pukul... tempat :... acara :... pakaian : (Alinea Penutup) Tembusan: 1. Kepala BNN a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Pencegahan Tanda Tangan dan Cap Instansi Yappi W. Manafe Kop surat berupa logo, nama BNN, dan alamat lengkap yang telah dicetak. Tempat dan tanggal pembuatan surat. Alamat tujuan yang ditulis di bagian kiri. Apabila jumlahnya cukup banyak dapat dibuat pada daftar lampiran. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

29 29 LAMPIRAN I F1 FORMAT LAMPIRAN SURAT UNDANGAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN SURAT... NOMOR :.. TANGGAL :... DAFTAR PEJABAT YANG DIUNDANG a.n. Kepala Badan Narkotika Nasional Deputi Pencegahan Tanda Tangan dan Cap Instansi Yappi W. Manafe

30 30 LAMPIRAN I F2 FORMAT KARTU UNDANGAN NAMA JABATAN.. mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu/Saudara/i pada acara hari..., (tanggal)..., pukul...wib bertempat di... Harap hadir 30 menit sebelum acara Pakaian dimulai dan undangan dibawa. Wanita :... Harap jawaban. Pria :... TNI/Polri :...

31 31 LAMPIRAN I G FORMAT SURAT KUASA BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Yang bertanda tangan di bawah ini, SURAT KUASA NOMOR:./././20.../BNN Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Nama : Jabatan: Alamat : identitas yang memberikan kuasa. memberi kuasa kepada Nama : Jabatan : Alamat : untuk..... Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. pernyataan tentang pemberian wewenang kepada pihak lain untuk melakukan suatu tindakan tertentu. Penerima Kuasa Tanda Tangan Nama Lengkap Jakarta,.. Pemberi Kuasa Materai dan Tanda Tangan Nama Lengkap Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan.

32 32 LAMPIRAN I G1 FORMAT SURAT KUASA UNTUK PENANDATANGANAN MOU MENTERI LUAR NEGERI SURAT KUASA NOMOR: / / / Yang bertanda tangan di bawah ini, (nama pejabat)..,, Menteri Luar Negeri Republik Indonesia, memberi kuasa penuh kepada Nama Pejabat Jabatan (Kepala/Sestama) Untuk menandatangani atas nama pemerintah Republik Indonesia, Nota Kesepahaman antara Pemerintah (Provinsi/Kota/dsb.)...Republik Indonesia dan Pemerintah... asing/negara sahabat... mengenai kerja sama...(bidang)... Sebagai bukti, surat kuasa ini saya tanda tangani dan saya bubuhi materai di Jakarta pada tanggal... bulan... tahun dua ribu... Tanda Tangan Stempel Nama Menteri Luar Negeri Republik Indonesia

33 33 LAMPIRAN I G2 FORMAT SURAT KUASA UNTUK PENANDATANGANAN MOU (DALAM BAHASA INGGRIS) MINISTER FOR FOREIGN AFFAIRS REPUBLIC OF INDONESIA FULL POWERS The undersigned, (nama pejabat)., Minister for Foreign Affairs of the Republic of Indonesia, fully authorizes Name of Official Jabatan (Kepala/Sestama) To sign on behalf of the Government of the Republic of Indonesia, the Memorandum of Understanding between the Government of...republic of Indonesia and Government... asing/negara sahabat... concering...(bidang) cooperation. In witness where of, I have signed and sealed this Full Powers in Jakarta on this... day of... in the year two thousand. Signature Tanpa Cap Name of the Minister for Foreign Affairs of the Republic of Indonesia

34 34 LAMPIRAN I - H FORMAT BERITA ACARA BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : BERITA ACARA NOMOR: BA/./. /20.../BNN Pada hari ini,., tanggal,bulan.tahun.. kami masing-masing : 1. Nama :... Pangkat/Golongan :... NRP/NIP :... Jabatan :... Selanjutnya disebut pihak pertama dan 2. Nama :... Pangkat/Golongan :... NRP/NIP :... Jabatan :... Selanjutnya disebut pihak kedua, telah melaksanakan Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan Dibuat di :... Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan. kegiatan yang dilaksanakan. Kota sesuai dengan alamat instansi. Pihak Kedua Tanda Tangan Nama Lengkap Pihak Pertama Tanda Tangan Nama Lengkap Tanda tangan para pihak dan para saksi. Mengetahui/mengesahkan Nama Jabatan Tanda Tangan Nama Lengkap

35 35 LAMPIRAN I I BADAN NARKOTIKA NASIONAL FORMAT SURAT TELEGRAM SURAT TELEGRAM DARI : KA BNN DERAJAT : KILAT KLASIFIKASI : BIASA KEPADA : 1. PARA KA BNNP 2. PARA KA BNNK/KOTA TEMBUSAN : 1. KA BNN 2. SESTAMA 3. IRTAMA 4. PARA DEPUTI NOMOR: ST/./.../20.../BNN TGL:... DENGAN ANGKA AAA TTK REF...TTK BBB TTK SEHUB DGN REF TSB DI ATAS KMA DGN INI...TTK CCC TTK...SBB TTK DUA SATU TTK DUA TTK...TTK...TTK DUA DDD TTK DUM TTK HBS AA TTK...TTK BB TTK...TTK SATU TTK...TTK DUA TTK...TTK A TTK...TTK B TTK...TTK SATU TTK...TTK DUA TTK...TTK AN KA BNN SESTAMA BAMBANG ABIMANYU Keterangan: *Tembusan sesuai dengan alamat yang dituju dan tidak dituliskan sebagai laporan.

36 36 LAMPIRAN I I 1 BADAN NARKOTIKA NASIONAL FORMAT SURAT TELEGRAM SURAT TELEGRAM RAHASIA DARI : KA BNN DERAJAT : KILAT KLASIFIKASI : RAHASIA KEPADA : 1. PARA KA BNNP 2. PARA KA BNNK/KOTA TEMBUSAN : 1. KA BNN 2. SESTAMA 3. IRTAMA 4. PARA DEPUTI NOMOR: STR/./.../20.../BNN TGL:... DENGAN ANGKA AAA TTK REF...TTK BBB TTK SEHUB DGN REF TSB DI ATAS KMA DGN INI...TTK CCC TTK...SBB TTK DUA SATU TTK DUA TTK...TTK...TTK DUA AA TTK...TTK BB TTK...TTK SATU TTK...TTK DUA TTK...TTK A TTK...TTK B TTK...TTK SATU TTK...TTK DUA TTK...TTK DDD TTK DUM TTK HBS AN KA BNN SESTAMA BAMBANG ABIMANYU Keterangan: * Tembusan sesuai dengan alamat yang dituju dan tidak dituliskan sebagai laporan.

37 37 LAMPIRAN I - J SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN Nomor : SMP/.../.../20.../BNN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP/NRP :... Pangkat/Gol. Ruang :... Jabatan :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama, NIP/NRP :... Pangkat/Gol. Ruang :... Jabatan :... Berdasarkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SK.../.../... tanggal , telah diangkat dalam jabatan Kepala... pada... di..., dan telah dilantik oleh... pada tanggal Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara... di... Nama Tempat, Tanggal Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan dan Cap Instansi) Tembusan : 1. Kepala BKN Bendahara... Nama Lengkap NIP/NRP

38 38 LAMPIRAN I - K SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : SMT/.../.../20.../BNN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama, NIP/NRP :... Pangkat/Gol. Ruang :... Jabatan :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama, NIP/NRP :... Pangkat/Gol. Ruang :... Jabatan :... yang diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SK.../.../... tanggal , terhitung mulai tanggal... telah nyata melaksanakan tugas sebagai Kepala... dan diberi tunjangan jabatan sebesar Rp... (...) terhitung mulai tanggal... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara... di... Nama Tempat, Tanggal Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan dan Cap Instansi) Tembusan : 1. Kepala BKN Bendahara... Nama Lengkap NIP/NRP...

39 39 LAMPIRAN I - L SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN NOMOR : SMJ/.../.../20.../BNN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP/NRP :... Pangkat/Gol. Ruang :... Jabatan :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : Nama :... NIP/NRP :... Pangkat/Gol. Ruang :... Jabatan :... Pada tanggal...,...,..., telah menduduki jabatan Kepala... pada... berdasarkan Keputusan Kepala Badan Narkotika Nasional Nomor : SK.../.../... Berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Anggaran Departemen Keuangan Nomor : SK.../.../... Sdr.... berhak menerima tunjangan jabatan struktural sebagai Kepala... pada... sebesar Rp... (...) sebulan terhitung mulai tanggal... Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Asli Surat Pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara... di... Nama Tempat, Tanggal Yang Membuat Pernyataan, (Tanda Tangan dan Cap Instansi) Tembusan : 1. Kepala BKN Bendahara... Nama Lengkap NIP/NRP...

40 40 LAMPIRAN I - M BADAN NARKOTIKA NASIONAL (NATIONAL NARCOTICS BOARD REPUBLIC OF INDONESIA) Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SERTIFIKAT Nomor : ST/.../.../20.../BNN Kepala Badan Narkotika Nasional, menyatakan bahwa : Nama :... NIP/NRP :... Tempat, tanggal lahir :... Jabatan :... Unit Kerja :... TELAH MENGIKUTI : tahun... yang diselenggarakan oleh... dari tanggal... sampai dengan... Nama Tempat, Tanggal Kepala Badan Narkotika Nasional Pas Foto (3 x 4) Tanda Tangan dan Cap Gories Mere

41 41 LAMPIRAN I - N KARTU TAMU BADAN NARKOTIKA NASIONAL KARTU TAMU Guest Form 1. Nama :... Name 2. Instansi :... Company 3. Jabatan :... Position 4. Alamat :... Address 5. Perihal :... Subject Nama Tempat, Tanggal Tanda Tangan Nama

42 42 LAMPIRAN I - O BERITA TELEPON BADAN NARKOTIKA NASIONAL BERITA TELEPON Nomor : TLP./.../.../20.../BNN Dari :... Untuk :... Hari, tanggal :... Waktu :... Isi Berita : Penerima Berita : Nama, NIP :... Jabatan :... Tanda Tangan :...

43 43 LAMPIRAN I - P PENGANTAR FAKSIMILI BADAN NARKOTIKA NASIONAL PENGANTAR FAKSIMILI Nomor : FAKS./.../.../20.../BNN Kepada :... Dari :... Nomor Faksimili Tujuan :... Nomor / Tanggal Surat :... Hal :... Jumlah Halaman :... (...) lembar Keterangan : Petugas Pegirim : Nama, NIP :... Jabatan :... Tanda Tangan :...

44 44 LAMPIRAN I - Q FORMAT SURAT KETERANGAN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL DEPUTI BIDANG PENCEGAHAN Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT KETERANGAN Nomor: SKet/./. /20./DeCegah Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Pangkat/ Golongan NRP/NIP Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Pangkat/Golongan NRP/NIP Jabatan Dan seterusnya : : : : :.. :.. : : Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. identitas yang memberi keterangan. identitas yang diberi keterangan. informasi mengenai suatu hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. Jakarta, Pejabat Pembuat Keterangan Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan.

45 45 LAMPIRAN I Q1 FORMAT SURAT IZIN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT IZIN Nomor: SI/././20./BNN Pertimbangan : bahwa dalam rangka... dipandang perlu mengeluarkan Surat Izin. Dasar : MEMBERIKAN IZIN Kepada : Nama :... Pangkat/ Golongan :... NRP/NIP :... Jabatan :... Satker :... Untuk : duduk sebagai anggota pengurus dengan ketentuan sebagai berikut: a.... b.... c.... Surat izin ini untuk dilaksanakan dan diindahkan. 3 spasi Tembusan: Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi a.n. Sekretaris Utama Badan Narkotika Nasional Karo Umum Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Bontor Hutapea

46 46 LAMPIRAN I Q2 FORMAT SURAT IZIN JALAN (KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBIK INDONESIA SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : SURAT IZIN JALAN Nomor: SIJ/././20.../BNN Diberikan Kepada: Nama :... 1,5 spasi dst Pangkat/NRP/NIP :... Jabatan :... Satker :... Pengikut :... Pergi dari :... Tujuan ke :... Keperluan :... Berkendaraan :... Berangkat tanggal :... Kembali tanggal :... Catatan :... 3 spasi Dikeluarkan di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi Sekretaris Utama Badan Narkotika Nasional Tembusan: Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Nama Lengkap

47 47 LAMPIRAN I - R FORMAT SURAT PENGANTAR (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Kepada...(Tgl,Bln,Thn.) Tempat dan tanggal pembuatan surat. Yth. di... 3 spasi SURAT PENGANTAR Nomor :. /. / /20. /BNN Alamat tujuan yang dapat ditulis di bagian kiri. 1 spasi No. Isi Banyaknya Keterangan 3 spasi Disampaikan dengan hormat untuk menjadi maklum. Diterima tanggal... Penerima Nama Jabatan Tanda Tangan Nama Lengkap Pengirim Nama Jabatan Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Nama Lengkap Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

48 48 LAMPIRAN I - S FORMAT PENGUMUMAN (BISA KOP SATKER) 1. Rujukan : BADAN NARKOTIKA NASIONAL SEKRETARIAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : PENGUMUMAN Nomor : Peng/././20. /BNN TENTANG... 1,5 spasi... 3 spasi a. Undang Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. b. Peraturan Presiden Nomor Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional. c. Instruksi Presiden Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Kebijakan dan Strategi Nasional di Bidang Pencegahan dan Pemberantasan Penyalahgunaan dan Peredaran Gelap Narkoba Tahun Logo dan nama instansi yang telah dicetak. Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwim. Judul pengumuman yang ditulis dengan huruf alasan pengumuman yang menjadi dasar dan pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak. 2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, 1 spasi 3. Demikian untuk dimaklumi. 3 spasi Dibuat di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi Sekretaris Utama Badan Narkotika Nasional Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Bambang Abimanyu Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

49 49 LAMPIRAN I - T FORMAT LAPORAN (BISA KOP SATKER) BADAN NARKOTIKA NASIONAL INSPEKTORAT UTAMA Jl. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur Telepon : (62-21) , Faksimili : (62-21) , , info@bnn.go.id Website : Logo dan nama instansi yang telah dicetak. 2-3 spasi LAPORAN... A. Pendahuluan 1. Umum 2. Maksud dan Tujuan 3. Ruang Lingkup 4. Dasar B. Kegiatan yang Dilaksanakan C. Hasil yang Dicapai D. Simpulan dan Saran E. Penutup spasi Dibuat di :... Pada tanggal :... 0,5 spasi Inspektur Utama Badan Narkotika Nasional Tanda Tangan dan Cap Instansi 3 4 spasi Hertian A. Yunus Judul laporan yang ditulis dengan huruf laporan tentang pelaksanaan tugas kedinasan. Kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan. Nama jabatan dan nama lengkap yang ditulis dengan huruf awal

50 50 LAMPIRAN I - U FORMAT TELAAHAN STAF BADAN NARKOTIKA NASIONAL TELAAHAN STAF TENTANG 1,5 spasi A. Persoalan Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan dipecahkan. B. Praanggapan Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa mendatang. C. Fakta yang Memengaruhi Bagian fakta yang memengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan pemecahan persoalan. D. Analisis Bagian ini memuat analisis praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta permecahannya atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan. E. Simpulan Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan, serta satu cara bertindak atau jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi. F. Saran Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi. 3 spasi Nama Pejabat Pembuat Telaahan Staf Tanda Tangan 3 4 spasi Nama Lengkap Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 30 Desember 2011 KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL Ttd. GORIES MERE