Purworejo, Februari 2016 Tim Penyusun

Transkripsi

1

2 PRAKATA Puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah Swt., atas selesainya penyusunan buku panduan pengabdian kepada masyarakat ini. Tujuan penerbitan buku ini adalah untuk menjadi pedoman bagi para dosen di lingkungan Universitas Muhammadiyah Purworejo yang akan melakukan penelitian dengan dana yang berasal dari Universitas Muhammadiyah Purworejo. Buku ini merupakan buku cetakan ketiga yang disusun berdasarkan perkembangan kegiatan pengabdian internal dan eksternal di lingkungan Universitas Muhammadiyah Purworejo. Buku panduan ini memuat klasifikasi dan jenis pengabdian, tata cara penyusunan proposal, laporan pengabdian dan jadwal pengajuan proposal. Dengan demikian dosen yang akan mengajukan proposal pengabdian ke Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) Universitas Muhammadiyah Purworejo diwajibkan mengikuti format dan standar yang memenuhi kaidah-kaidah penulisan ilmiah seperti yang ditulis dalam buku ini. Butir-butir pokok yang ada di dalamnya diambil dari berbagai sumber, seperti Buku Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Kemenristek Dikti dengan beberapa modifikasi sesuai dengan konteks penyelenggaraan pengabdian kepada masyarakat di Universitas Muhammadiyah Purworejo. Untuk kesempurnaan buku panduan ini, kami mengharapkan saran dari berbagai pihak yang berkepentingan dengan buku ini. Terima kasih kami ucapkan kepada semua pihak yang telah membantu penyempurnaan, sehingga buku ini dapat diterbitkan. Purworejo, Februari 2016 Tim Penyusun ii

3 iii

4 iv

5 DAFTAR ISI PRAKATA... i DAFTAR ISI... ii DAFTAR GAMBAR... iv DAFTAR TABEL... v DAFTAR LAMPIRAN... vi BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Tujuan... 2 C. Skema Pengabdian kepada Masyarakat... 2 D. Jenis Pengabdian kepada Masyarakat... E. Ketentuan Umum Pengabdian kepada Masyarakat Seleksi Proposal Pelaksanaan dan Pelaporan... F. Tahapan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat... BAB II PENGELOLAAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOREJO... xx A. Ketentuan Umum B. Prosedur Pelaksanaan Pengabdian C. Kewajiban Pelaksana BAB III SISTEMATIKA USULAN DAN LAPORAN PENGABDIAN. A. Pendahuluan... B. Tujuan C. Luaran Pengabdian Kepada Masyarakat D. Kriteria dan Pengusulan E. Sistematika Usulan Pengabdian Kepada Masyarakat BAB IV PENUTUP... DAFTARA PUSTAKA... v

6 DAFTAR TABEL Tabel 1 Skema Pengabdian Kepada Masyarakat UM Purworejo... 3 Tabel 2 Warna Halaman Sampul Proposal, Laporan, dan Artikel... 7 Tabel 3 Rencana Target Capaian Luaran Tabel 4 Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengabdian yang Diajukan ` vi

7 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Format Sampul Proposal Pengabdian Lampiran 2 Format Halaman Pengesahan Usulan Program Lampiran 3 Format Identitas dan Uraian Umum Lampiran 4 Borang Evaluasi Dokumen Usulan Program Lampiran 5 Borang Penilaian Pembahasan Proposal Program Pengabdian Lampiran 6 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program Lampiran 7 Borang Capaian Kegiatan Program Lampiran 8 Borang Penilaian Seminar Hasil Program Iptek bagi Masyarakat Lampiran 9 Borang Penilaian Poster Program Iptek bagi Masyarakat Lampiran 10 Format Jadwal Penngabdian Lampiran 11 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Lampiran 12 Format Surat Pernyataan Ketua Tim Pegabdian Lampiran 13 Format Catatan Harian Lampiran 14 Format Laporan Kemajuan Penugasan Pengabdian Kepada Masyarakat 43 Lampiran 15 Format Laporan Akhir Tahun Penugasan Pengabdian Kepada Masyarakat Lampiran 16 Borang Evaluasi Atas Capaian Luaran Lampiran 17 Format Artikel, Poster dan Profil Hasil Penelitian /Pengabdian kepada Masyarakat vii

8

9 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kualitas pendidikan di perguruan tinggi sangat dipengaruhi oleh kualitas sumber daya manusia yang terlibat dalam proses pendidikan di dalamnya. Dosen yang merupakan komponen utama dalam proses pendidikan dituntut untuk selalu mengembangkan iptek-sosbud, yang dapat menjadi sumber energi bagi proses pendidikan dan pelayanan kepada masyarakat. Melaui cara ini dapat dihasilkan lulusan berakhlak mulia yang mampu menguasai pengetahuan, teknologi dan seni. Untuk mencapai kualifikasi ini, diperlukan pula proses pengembangan karakter bagi mahasiswa untuk mencapai kemampuan kerja sama yang baik, memiliki jiwa kepemimpinan, serta pengalaman yang memadai dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat serta kemampuan mengekspresikan gagasan dan hasil-hasil kegiatan ilmiah dalam bentuk tulisan. Oleh karena itu diperlukan pengembangan kegiatankegiatan yang melibatkan dosen, mahasiswa dan masyarakat secara sinergis, yang pada gilirannya dapat mengembangkan profesionalisme dosen maupun kompetensi mahasiswa untuk meningkatkan kesejahteraan masyarakat. Di lingkungan Perguruan Tinggi Muhamadiyah, dosen berkewajiban melaksanakan Catur Dharma Perguruan Tinggi secara utuh dan seimbang dalam bentuk kegiatan pendidikan dan pengajaran, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat serta Al-Islam dan Kemuhammadiyahan. Pada pasal 20 dalam Undang- Undang No. 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional, dinyatakan bahwa perguruan tinggi berkewajiban menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat, di samping melaksanakan pendidikan. Untuk dapat menyelenggarakan kewajiban pengabdian kepada masyarakat, perguruan tinggi dituntut untuk memiliki dosen yang kompeten serta mampu menyusun proposal dan melaksanakan kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat sebagai bentuk aplikasi dari kepakaran yang dimiliki dan hilirisasi penelitian yang telah dilakukan sehingga dapat meningkatkan harkat dan martabat bangsa. Untuk mendukung peningkatan jumlah dan kualitas pengabdian kepada masyarakat sebagaimana tertuang dalam renstra UM Purworejo dan sejalan dengan 1

10 tujuan Catur Dharma Perguruan Tinggi, UM Purworejo akan selalu mendorong dan memfasilitasi para dosen dalam melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat guna mendukung peningkatan mutu pendidikan tinggi, daya saing bangsa, dan kesejahteraan rakyat secara terprogram dan berkelanjutan. Agar tujuan tersebut dapat tercapai, pengabdian kepada masyarakat harus dilakukan secara profesional dengan prinsip-prinsip akuntabel, transparan, dan mengacu kepada sistem penjaminan mutu Pengabdian kepada Masyarakat. Untuk itu perlu disusun Panduan Pengabdian kepada Masyarakat yang memberikan acuan operasional kegiatan pengabdian kepada masyarakat di UM Purworejo. B. Tujuan Tujuan diterbitkannya Buku Panduan Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat ini adalah sebagai petunjuk teknis bagi para dosen, pengelola administrasi, pimpinan universitas, dan pihak-pihak yang berkaitan dengan kegiatan pengabdian kepada masyarakat di UM Purworejo, sehingga dapat memberikan keseragaman dan kemudahan pemahaman dalam kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat di UM Purworejo. Dengan demikian diharapkan tercapainya peningkatan kualitas layanan kegiatan pengabdian kepada masyarakat di UM Purworejo yang pada akhirnya berdampak pada peningkatan jumlah dan kualitas dan atmosfer pengabdian kepada masyarakat di UM Purworejo. C. Skema Pengabdian kepada Masyarakat Skema Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Muhammadiyah Purworejo disusun dengan memperhatikan berbagai aspek, yaitu: a. Visi nasional iptek 2025 Iptek sebagai kekuatan utama peningkatan kesejahteraan yang berkelanjutan dan peradaban bangsa. b. Aspek perkembangan global, sosial kultural serta prioritas pembangunan nasional c. Renstra Universitas Muhammadiyah Purworejo d. Kekuatan dan sumber daya internal Universitas Muhammadiyah Purworejo 2

11 Berdasarkan pertimbangan keempat aspek tersebut, Pengabdian kepada Masyarakat di UM Purworejo dapat dikelompokkan menjadi dua skema pengabdian, seperti yang disajikanpadatabel 1. Table 1 Skema Pengabdian Kepada Masyarakat UM Purworejo Kepakaran Skema TranferTeknologi Fokus 1. Penyuluhan 2. Pelatihan 3. Pendampingan 4. Hilirisasi Penelitian D. Jenis Pengabdian Jenis Pengabdian kepada Masyarakat di UM Purworejo dibedakan atas dasar bentuk, kewenangan pelaksana, jumlah pelaksana, dan sumber dana. 1. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Bentuknya Berdasarkan bentuknya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian (berdasarkan) kepakaran dan pengabdian (dalam rangka) transfer teknologi. Pengabdian kepakaran adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen sesuai dengan bidang ilmunya. Pengabdian kepakaran ini dapat dilakukan antara lain dalam bentuk (1) penyuluhan, (2) pelatihan, dan pendampingan. Adapun pengabdian transfer teknologi adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen berdasarkan hasil-hasil penelitian yang akan diterapkan (diaplikasikan) kepada masyarakat. 2. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Kewenangan Berdasarkan kewenangannya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat yang bersifat mandiri dan pengabdian kepada masyarakat yang bersifat latihan (magang). Pengabdian mandiri adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen yang telah memiliki jabatan akademik. Adapun pengabdian latihan (magang) adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen yang belum memiliki jabatan akademik. 3

12 3. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Jumlah Pelaksana Berdasarkan jumlah pelaksananya, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat perseorangan dan pengabdian kepada masyarakat kelompok. Pengabdian kepada masyarakat perseorangan adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan secara perorangan. Adapun pengabdian kepada masyarakat kelompok adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan secara berkelompok baik dalam bidang ilmu serumpun mapun interdisipliner. 4. Pengabdian kepada Masyarakat Berdasarkan Sumber Anggaran Berdasarkan sumber anggaran, pengabdian kepada masyarakat dibedakan atas pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran UM Purworejo, pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari luar UM Purworejo, dan Pengabdian kepada Masyarakat dengan Anggaran Mandiri. a. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Anggaran UM Purworejo Pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari UM Purworejo dibedakan atas Pengabdian kepada Masyarakat Reguler dan Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler. 1) Pengabdian kepada Masyarakat Reguler Pengabdian kepada Masyarakat Reguler adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan berdasarkan tawaran LPM UM Purworejo. Penawaran dilaksanakan setiap awal semester. Batas waktu pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat dan penyampaian laporan pelaksanaannya selambat-lambatnya pada akhir semester terkait. Untuk pengabdian kepada masyarakat ini, dosen dapat mengajukan usulan ke LPM setiap semester sekali. Apabila seorang dosen belum menyampaikan laporan pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat, dosen tersebut tidak diizin-kan untuk mengajukan usulan baru. 2) Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan berdasarkan (a) permintaan dari masyarakat, lembaga, 4

13 instansi, ataupun persyarikatan Muhammadiyah dan (b) penugasan LPM atas pertimbangan khusus/strategis. Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler atas permintaan dari masyarakat lembaga, instansi, ataupun persyarikatan Muhammadiyah dapat diberi anggaran apabila ada surat permintaan yang ditujukan kepada Kepala LPM. Apabila permintaan tidak dialamatkan kepada Kepala LPM, penerima surat permintaan harus meneruskan surat permintaan tersebut kepada Kepala LPM. Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler baru dapat dilaksanakan apabila Surat Tugas sudah dikeluarkan oleh LPM. Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler yang dilaksanakan atas dasar permintaan masyarakat lembaga, instansi, atau persyarikatan Muhammadiyah tersebut akan diberikan anggaran apabila anggaran LPPM yang diajukan berdasarkan nego costing masih tersedia. Apabila anggaran sudah tidak tersedia lagi, surat tugas akan dikeluarkan dengan catatan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan tidak termasuk ke dalam Pengabdian kepada Masyarakat Nonreguler, melainkan sebagai Pengabdian kepada Masyarakat Anggaran Mandiri. 3) Pengabdian kepada Masyarakat Anggaran Mandiri Pengabdian kepada Masyarakat Anggaran Mandiri adalah kegiatan kepada masyarakat yang dilaksanakan dengan anggaran mandiri (anggaran pribadi yang dikeluarkan oleh pelaksana pengabdian kepada masyarakat). Jenis pengabdian ini tetap diakui sebagai kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen mengingat seorang dosen tetap berkewajiban untuk melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat meskipun anggaran terbatas atau bahkan tidak tersedia. Para dosen yang akan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat jenis ini terlebih dahulu harus mengajukan surat pemberitahuan ke LPPM sebagai dasar bagi Kepala LPPM untuk menerbitkan Surat Tugas. b. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Anggaran dari Luar UM Purworejo Pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran dari luar UM Purworejo adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen dengan anggaran yang bersumber dari luar UM Purworejo. Anggaran tersebut misalnya bersumber dari (1) Ditjen Dikti, (2) Kopertis, dan (3) Lembaga atau Instansi di luar Ditjen Dikti maupun Kopertis. Sumber anggaran yang disebut terakhir dapat berasal dari Dalam Negeri 5

14 maupun Luar Negeri. Program Program pengabdian kepada masyarakat dengan dana Kemenristekdikti yang dapat di ikuti oleh UM Purworejo meliputi skema sebagai berikut. 1. Iptek bagi Kewirausahaan (IbK); 2. Iptek bagi Produk Ekspor (IbPE); 3. Iptek bagi Produk Unggulan Daerah (IbPUD) 4. Iptek bagi Inovasi Kreativitas Kampus (IbKIK); 5. Iptek bagi Wilayah (IbW); 6. Iptek bagi Wilayah antara PT-CSR atau PT-Pemda-CSR; 7. Iptek bagi Desa Mitra (IbDM); 8. Program Hi-Link: dan 9. Program Kuliah Kerja Nyata Pembelajaran dan Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) E. Ketentuan Umum Pengabdian kepada Masyarakat Sesuai dengan standar penjaminan mutu Pengabdian kepada Masyarakat di UM Purworejo, untuk menjamin terlaksananya program engabdian kepada masyarakat dan memudahkan dosen-dosen di lingkungan UM Purworejo dalam penyusunan proposal, maka UM Purworejo menetapkan ketentuan sebagai berikut 1. Skim Pengabdian Kepada Masyarakat yang dapat dilakukan dosen, dapat dibedakan dalam skim Pengabdian kepada Masyarakat Internal yang sumber dananya dari UM Purworejo, dan skim Pengabdian Kepada Masyarakat eksternal yang sumber dananya berasal dari luar UM Purworejo. 2. Pengajuan proposal skim Pengabdian Kepada Masyarakat Internal UM Purworejo dilakukan pada tahun kegiatan pengabdian kepada masyarakat berjalan. 3. Pengajuan proposal skim Pengabdian kepada Masyarakat eksternal dilakukan satu semester sebelum pengabdian kepada masyarakat berjalan, yaitu setiap awal semester. 4. Besar bantuan dana Pengabdian Kepada Masyarakat internal UM Purworejo yang disediakan untuk setiap jenis pengabdian kepada masyarakat sebesar Rp ,00, sedangkan dana Pengabdian kepada Masyarakat eksternal menyesuakan aturan penyandang dana. 6

15 5. Warna halaman sampul proposal, laporan akhir Pengabdian Kepada Masyarakat untuk setiap jenis pengabdian kepada masyarakat seperti disajikan pada Tabel 2. Tabel 2. Warna Halaman Sampul Proposal, Laporan, dan Artikel No Jenis Pengabdian Kepada Masyarakat Warna Cover 1 Kepakaran Hijau 2 TranferTeknologi Merah 6. Proposal diusulkan melalui Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) UM Purworejo dengan ketua pengabdian merupakan dosen UM Purworejo yang tidak sedang melakukan studi lanjut. 7. Proposal pengabdian kepada masyarakat yang diusulkan sebaiknya melibatkan mahasiswa. 8. Pada tahun yang sama setiap dosen hanya boleh terlibat dalam 1 (satu) judul pengabdian kepada masyarakat sebagai ketua dan 1 (satu) judul sebagai anggota atau 2 (dua) judul pengabdian kepada masyarakat dengan pendanaan internal 9. Lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat UM Purworejo berhak untuk melakukan kontrol internal terhadap semua kegiatan pengelolaan pengabdian kepada masyarakat, serta memberikan sangsi bagi semua penyimpangan yang dilakukan tim Pengabdian Kepada Masyarakat dengan mengacu kepada sistem penjaminan mutu yang berlaku di UM Purworejo. F. Tahapan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat Secara umum, tahapan kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang disetujui untuk didanai meliputi pengusulan, seleksi, pelaksanaan dan pelaporan sebagaimana ditunjukkan pada Gambar 1. 7

16 Gambar 1. Tahap Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat UM Purworejo 1. Seleksi proposal Seleksi proposal pengabdian kepada masyarakat pada skema Kepakaran dilakukan dalam dua tahapan, yaitu Evaluasi Dokumen dan pembahasan proposal untuk proposal yang dinyatakan lolos dalam Evaluasi Dokumen. Komponen penilaian Evaluasi Dokumen usulan program menggunakan borang sebagaimana pada (lampiran 4), Sedangkan komponen penilaian pembahasan proposal program pengebdian menggunakan borang sebagaimana pada (lampiran 5) 2. Pelaksanaan dan Pelaporan Setiap akhir kegiatan pengabdian kepada masyatakat Ketua Tim menyiapkan laporan hasil kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian kepada masyarakat. Ketua Tim wajib melaporkan pelaksanaan kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat dengan melakukan hal-hal berikut: 1. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian pengabdian kepada masyarakat (memuat kegiatan secara umum, bukan logbook) terhitung sejak penandatanganan perjanjian pengabdian kepada masyarakat secara daring di Simlitabmas pada (lampiran 13); 2. mengunggah Laporan Akhir yang telah disahkan oleh lembaga Pengabdian Kepada Masyarakat dalam format pdf dengan ukuran file maksimum 5 MB melalui Simlitabmas UM Purworejo mengikuti format pada (lampiran 15); dan 8

17 3. mengunggah dokumen seminar hasil berupa artikel, poster dan profil pengabdian kepada masyarakat dengan ukuran file masing-masing maksimum 5 MB ke Simlitabmas UM Purworejomengikuti format pada (lampiran 16 ). 9

18 BAB II PENGELOLAAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOREJO Dalam bab ini akan dibicarakan dua hal penting, yakni ketentuan pelaksanaan, prosedur pengajuan usulan pengabdian kepada masyarakat, dan kewajiban pelaksana. A. Ketentuan Pelaksanaan 1. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dimaksud adalah pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen tetap UM Purworejo. 2. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dapat dilaksanakan atas dasar permintaan dari masyarakat atau atas dasar rencana/ inisiatif sendiri 3. Dalam mengusulkan sebuah kegiatan pengabdian kepada masyarakat, pengusul harus mendeskripsikan kegiatan dengan memasukkan semua hal yang terkait dengan penjenisan di atas, yakni pengabdian kepada masyarakat berbentuk penyuluhan, pendampingan, atau pelatihan (untuk layanan kepakaran) atau transfer teknologi; bersifat mandiri atau latihan (magang), dilaksanakan perseorangan atau kelompok; dan dengan anggaran bersumber dari UM Purworejo atau dari luar UM Purworejo. Perlu diketahui bahwa kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang bersifat mandiri hanya dapat dilakukan oleh dosen yang telah memiliki jabatan akademik. 4. Setiap kegiatan pengabdian kepada masyarakat dihitung 1 sks apabila kegiatan pengabdian itu dilaksanakan selama 50 jam dengan rincian sebagai berikut. a. untuk persiapan, perizinan, dan pelaporan maksimal 8 jam b. untuk pelaksanaan minimal 26 jam, 1) untuk pertemuan perencanaan kegiatan, maksimal 2 jam 2) untuk pelaksanaan kegiatan 22 jam 3) untuk pertemuan evaluasi pelaksanaan kegiatan, maksimal 2 jam c. untuk perjalanan maksimal 16 jam. 10

19 5. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dalam bentuk teoretik (misalnya penyuluhan) paling sedikit diikuti oleh 20 peserta dan bukan hanya setingkat RT, minimal setingkat pedukuhan. 6. Pengabdian dengan sumber dana dari UM purworejo a. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran dari UM Purworejo diajukan oleh LPPM melalui nego costing. b. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang telah direncanakan penggarannya melalui nego costing dilaksanakan melalui penawaran pada setiap awal semester dan melalui penugasan Kepala LPPM. c. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan untuk pembinaan dan pemberdayaan Persyarikatan Muhammadiyah dan ortom-ortomnya diberikan dana hasil nego costing LPPM. d. Kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakan atas dasar permintaan masyarakat, lembaga, instansi, ataupun persyarikatan serta penugasan khusus atas pertimbangan LPPM dana hasil nego costing LPPM. e. Kegiatan pengabdian atas permintaan masyarakat yang telah didanai dari lembaga luar (pihak penyelenggara) maka tidak didanai lagi oleh LPPM. f. Kegiatan pengabdian yang tidak/belum diatur dalam ketentuan butir 1.a sampai dengan butir 1.e di atas, akan diatur tersendiri 7. Pengabdian dengan sumber dana dari luar UM Purworejo diberlakukan dengan aturan atau ketentuan tersendiri, disesuaikan dengan ketentuan atau aturan pemberi dana. B. Prosedur Pelaksanaan Pengabdian Dalam melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat, dosen diwajibkan mengikuti prosedur yang ditetapkan LPPM. Dalam hal ini, LPPM merupakan pusat koordinasi, mediasi, fasilitasi bagi para dosen dalam melaksanakan pengabdian kepada masyarakat. Prosedur pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat di Universitas Ahmad Dahlan dibedakan atas dasar sumber anggaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan. 11

20 1. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Sumber Anggaran dari UM Purworejo Prosedur pengajuan pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran dari UM Purworejo dibedakan atas 3 macam prosedur. 1) LPPM menyampaikan penawaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 2) Dosen mengajukan usulan pengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan form yang ditentukan oleh LPPM dengan dilampiri proposal dan Pakta Integritas Pengabdian kepada Masyarakat.. Catatan: Jika pengusul melibatkan mahasiswa dalam pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat, nama mahasiswa harus dicantumkan. Dalam hal ini prioritas tugas dan tanggung jawab tetap pada dosen. 3) Proposal kegiatan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan ke LPPM dipertimbangkan oleh Gugus Tugas (Task Force) Kegiatan Abdimas. 4) LPPM mengumumkan proposal kegiatan yang lolos dalam pertimbangan disertai dengan subsidi anggaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 5) LPPM memberikan Surat Tugas. 6) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 7) Dosen mengumpulkan laporan pelaksanaan pengabdian dan mengambil subsidi anggaran kegiatan di LPPM. Catatan: Untuk kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan waktu 50 jam (yang dapat diakui bobotnya sebesar 1 sks), Gugus Tugas Abdimas melaksanakan monitoring. Untuk kepentingan itu, pelaksana pengabdian kepada masyarakat wajib menyampaikan jadwal kegiatannya ke LPPM. 8) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 9) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil subsidi dana pengabdian ke LPPM. 12

21 2. Pengabdian kepada Masyarakat dengan Sumber Anggaran Mandiri a. Pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran mandiri dilakukan atas inisiatif dosen dan tanpa diberikan anggaran dari UM Purworejo. b. Pengabdian kepada masyarakat dengan sumber anggaran mandiri dapat pula berupa usulan pengabdian kepada masyarakat yang disampaikan oleh dosen ke LPPM namun (karena keterbatasan alokasi anggaran) kegiatan pengabdian tersebut tidak dapat diberikan subsidi anggaran. c. Pengabdian kepada masyarakat dengan anggaran mandiri dilaksanakan dengan Prosedur sebagai berikut. 1) LPPM menerima pemberitahuan dan permohonan surat tugas pengabdian kepada masyarakat dari dosen yang melaksanakan kegiatan pengabdian. 2) LPM memberikan tugas kepada dosen sesuai dengan kepakarannya. 3) Dosen melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 4) Dosen meminta surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 5) Dosen menyampaikan laporan ke LPPM tentang pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang dilaksanakannya (dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 eksemplar dan softcopy dengan format pdf) dan mengambil subsidi dana pengabdian ke LPPM. 3. Pengabdian dengan Sumber Dana dari Luar Merupakan pengabdian kepada masyarakat yang dilakukan oleh dosen dengan sumber dana dari luar UM Purworejo baik dari DIKTI, Kopertis, ataupun anggaran dari Lembaga / Instansi di luar DIKTI / Kopertis, baik dari Dalam Negeri maupun Luar Negeri. Untuk pengabdian tersebut LPPM akan memberikan penawaran melalui pengumuman baik melalui laman (website) LPPM dan/atau melalui surat. Prosedur kegiatan pengabdian dengan sumber dana dari luar UM Purworejo akan diatur tersendiri menyesuaikan dengan aturan dari pemberi (sumber) dana. C. Kewajiban Pelaksana 13

22 Dosen yang melaksanakan pengabdian kepada masyarakat mempunyai kewajiban berikut. 1. Terlibat aktif sejak dari persiapan sampai dengan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat. 2. Mempertanggungjawabkan kegiatan pengabdian yang dilaksanakan dengan menyampaikan laporan ke LPPM selambat-lambatnya sebulan setelah pelaksanaan (khusus yang diselenggarakan pada akhir semester, laporan harus disampaikan ke LPPM selambat-lambatnya semester tersebut berakhir). 3. Menjaga citra lembaga maupun pribadi. 14

23 BAB III SISTEMATIKA USULAN DAN LAPORAN PENGABDIAN Usulan dan laporan pengabdian kepada masyarakat disusun dengan memperhatikan ketentuan berikut. i. Sistematika Usulan Usulan Program Iptek bagi Masyarakat maksimum berjumlah 20 halaman (tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut. HALAMAN SAMPUL (Lampiran 1) HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 2) IDENTITAS DAN URAIAN UMUM (Lampiran 3) DAFTAR ISI RINGKASAN PROPOSAL (maksimum satu halaman) Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi. BAB 1 PENDAHULUAN 1. Analisis Situasi Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut. a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan 1) tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto; 2) uraikan segi produksi dan manajemen usaha mitra; dan 3) ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra. b. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha 1) tampilkan profil mitra dengan didukung data dan berupa gambar/foto; 15

24 2) jelaskan potensi dan peluang usaha mitra; 3) uraiakan dan kelompokkan dari segi produksi dan manajemen usaha; dan 4) ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini. c. Untuk Masyarakat Umum 1) uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi/pernah terjadi dan didukung dengan data atau fakta berupa gambar/foto; 2) jelaskan segi sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat; 3) ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan masalah konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa dan lain-lain; dan 4) permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra. 2. Permasalahan Mitra Mengacu kepada butir Analisis Situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup hal-hal berikut ini. a. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan: penentuan permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra. b. Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama. c. Untuk Masyarakat Umum: nyatakan persoalan prioritas mitra dalam segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat. d. Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan kebutuhan mitra. BAB 2 SOLUSI DAN TARGET LUARAN 1. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra. 16

25 2. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif/ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat non ekonomi/umum. 3. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin terukur atau dapat dikuantitatifkan. 4. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya. 5. Buatlah rencana capaian tahunan seperti pada Tabel 20.1 sesuai dengan luaran yang ditargetkan. Tabel 3 Rencana Target Capaian Luaran No Jenis Luaran Indikator Capaian 1 Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding 1) 2 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) 2 3 Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang ekonomi 3) 4 Peningkatan kuantitas dan kualitas produk 3) 5 Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat 3) Peningkatan ketentraman /kesehatan masyarakat (mitra masyarakat u 6 mum) 3) 7 Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang 4) Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek d 8 agang, 9 Hasil dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi) 5) 10 Buku ajar 6) 1. Isi dengan tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published 2. Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit 3. Isi dengan ada atau tidak ada 4. Isi dengan tidak ada, draf, produk, atau penerapan 5. Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar, atau granted 6. Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit ber ISBN BAB 3. METODE PELAKSANAAN Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal berikut ini. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan, dan untuk Kelompok Calon Wirausaha Baru maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam dua bidang kegiatan, yaitu: 17

26 a. Permasalahan dalam bidang produksi. b. Permasalahan dalam bidang manajemen. c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain. Untuk Masyarakat Umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat. 1. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra yang telah disepakati bersama untuk kedua segi utama dalam kurun waktu realisasi program IbM, (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha). 2. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk mitra masyarakat non produktif secara ekonomis/masyarakat umum). 3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program. 4. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai kegiatan IbM dilaksanakan. BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut. 1. Uraikan kinerja Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat satu tahun terakhir. 2. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan mitra. 3. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-masing dalam kegiatan (dibuat dalam bentuk tabel). BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 1 Anggaran Biaya Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada Lampiran B. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti Tabel 4 berikut. 18

27 4 No Tabel 4 Format Ringkasan Anggaran Biaya Pengabdian yang Diajukan Komponen Honorarium untuk pelaksana, petugas laboratorium, pengumpul data, 1. pengolah data, penganalisis data, honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 30% dan dibayarkan sesuai ketentuan) Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, pulsa, nternet, bahan laboratorium, langganan jurnal, bahan pembuatan alat/ mesin bagi mitra Perjalanan untuk survei/sampling data, 2. sosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi, Seminar/WorkshopDN-LN, akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum, transport Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainnya Biaya yang Diusulkan (Rp) Jumlah 2. Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 10. REFERENSI Referensi disusun berdasarkan prinsip sumber primer dan kemutakhiran pustaka dalam arti 80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari 10 tahun setelah penerbitan artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber (Harvard style). Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan yang dicantumkan dalam Referensi. LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul (Lampiran 11). Lampiran 2 Gambaran Iptek yang Akan Ditransfer Kepada Mitra. Lampiran 3 Dua buah Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama (jika ada) Seleksi Proposal Seleksi proposal dilakukan dengan evaluasi dokumen proposal secara daring. Borang evaluasi dokumen proposal secara daring sebagaimana tertera pada Lampiran 4. 19

28 Pelaksanaan dan Pelaporan Pelaksanaan pengabdian akan dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal. Hasil pemantauan dan evaluasi internal dilaporkan oleh masing-masing perguruan tinggi melalui Simlitabmas. Selanjutnya penilai LPPM melakukan pemantauan dan evaluasi terpusat terhadap pelaksanaan pengabdian pada perguruan tinggi setelah menelaah hasil monitoring dan evaluasi internal yang masuk dalam Simlitabmas. Hasil penilaian evaluasi terpusat diunggah ke Simlitabmas. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian. Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan halhal berikut: 1. mencatat semua kegiatan pelaksanaan program pada Buku Catatan Harian Kegiatan (logbook) dan mengisi kegiatan harian secara rutin terhitung sejak penandatanganan perjanjian pengabdian secara daring di Simlitabmas sesuai dengan format seperti pada (Lampiran 13); 2. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi oleh penilai internal melalui Simlitabmas dengan mengisi/mengunggah laporan kemajuan mengikuti format Lampiran (borang penilaian monitoring dan evaluasi lapangan mengikuti (Lampiran 6); 3. mengunggah ke Simlitabmas softcopy laporan akhir (mengikuti format pada (Lampiran 5) dengan melampirkan Borang Kegiatan seperti pada (Lampiran 7) yang telah disahkan Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat dalam format pdf dengan ukuran file maksimum 5 MB, berikut softcopy luaran pengabdian kepada masyarakat (publikasi ilmiah, HKI, paten, makalah yang diseminarkan, teknologi tepat guna, rekayasa sosial, buku ajar, dan lain-lain) atau dokumen bukti luaran; 4. mengunggah dokumen seminar hasil berupa artikel, poster dan profil hasil pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat dengan ukuran file maksimum 5 MB ke Simlitabmas mengikuti format pada Lampiran 9; dan 5. mengikuti seminar hasil kegiatan setelah pengabdian kepada masyarakat selesai sesuai perencanaan. 20

29 Lampiran a. Surat Permohonan dari Masyarakat (jika atas permintaan masyarakat) b. Surat Tugas dari Kepala LPM c. Pakta Integritas Pelaksana Kegiatan (jika berdasarkan penawaran LPM) d. Proposal Kegiatan (jika berdasarkan penawaran LPM) e. Surat Keterangan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian kepada Masyarakat. f. Daftar Hadir Peserta g. Materi h. Riwayat Hidup 21

30 BAB IV PENUTUP Berbagai hal perlu diatur sebagaimana diungkapkan di atas dimaksud untuk memberikan jaminan mutu atas pelaksanaannya. Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan di atas dan sangat berpengaruh terhadap jaminan mutu akan ditambahkan kemudian sesuai dengan kondisi yang berlaku. 22

31 DAFTAR PUSTAKA 1. Panduan Penelitian Universitas Muhammadiyah Purworejo tahun Rencana Induk Penelitian Universitas Muhammadiyah Purworejo Rencana Strategis Universitas Muhammadiyah Purworejo 4. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional. 5. Direktorat Riset dan Pengabdian kepada Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi. (2016). Buku Panduan Pelaksanaan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat di Perguruan Tinggi edisi X Tahun

32 Lampiran 1 Format Sampul Proposal Pengabdian USULAN PROGRAM...*) Logo Perguruan Tinggi JUDUL PROGRAM Oleh : Nama dan NIDN Ketua Tim Pengusul Nama dan NIDN Anggota Tim Pengusul PERGURUAN TINGGI TAHUN Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian 24

33 Lampiran 2 Format Halaman Pengesahan Usulan Program HALAMAN PENGESAHAN PROGRAM...*) 1. Judul Program :.. 2. Nama Mitra Program (1) :.. 3. Nama Mitra Program (2) :.. 4. Ketua Tim Pengusul a. Nama :.. b. NIDN :.. c. Jabatan/Golongan :.. d. Program Studi :.. e. Perguruan Tinggi :.. f. Bidang Keahlian :.. g. Alamat Kantor/Telp/Faks/surel :.. 5. Anggota Tim Pengusul a. Jumlah Anggota : Dosen...orang, b. Nama Anggota I/bidang keahlian : /... c. Nama Anggota II/bidang keahlian : /... d.... : /... e. Mahasiswa yang terlibat : orang 5. Lokasi Kegiatan/Mitra (1) a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :.. b. Kabupaten/Kota :.. c. Propinsi :.. d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km) :.. 6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2) a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :.. b. Kabupaten/Kota :.. c. Propinsi :.. d. Jarak PT ke lokasi mitra (Km) :.. 7. Luaran yang dihasilkan :.. 8. Jangka waktu Pelaksanaan :. Bulan 9. Biaya Total : Rp... - LPPM : Rp... - Sumber lain (tuliskan.) : Rp... dan lampirkan Surat Pernyataan Penyandang Dana Mengetahui, Kota, tanggal-bulan-tahun Dekan Ketua Tim Pengusul Cap dan tanda tangan Tanda tangan (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP/NIK Mengetahui Ketua LPM/LPPM Cap dan tanda tangan (Nama Lengkap) NIP/NIK Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian 25 NIP/NIK

34 Lampiran 3 Format Identitas dan Uraian Umum IDENTITAS DAN URAIAN UMUM 1. Judul Pengabdian kepada Masyarakat : Tim Pelaksana Bidang Alokasi Waktu No Nama Jabatan Instansi Asal Keahlian (jam/minggu) 1 Ketua.. 2 Anggota Anggota Objek (khalayak sasaran) Pengabdian kepada Masyarakat: Masa Pelaksanaan Mulai : bulan:. tahun:.. Berakhir : bulan:. tahun:.. Usulan Biaya LPPM :... Tahun ke-1 : Rp Lokasi Pengabdian kepada Masyarakat: Mitra yang terlibat (uraikan apa kontribusinya) 7. Permasalahan yang ditemukan dan solusi yang ditawarkan: 8. Kontribusi mendasar pada khalayak sasaran (uraikan tidak lebih dari 50 kata, tekankan pada manfaat yang diperoleh) 9. Rencana luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten, atau luaran lainnya yang ditargetkan 26

35 Lampiran 4 Borang Evaluasi Dokumen Usulan Program EVALUASI DOKUMEN USULAN PROGRAM... * Judul Kegiatan : Ketua Tim Pelaksana NIDN Perguruan Tinggi Program Studi Jangka Waktu Pelaksanaan : : : : : bulan Biaya : Rp.. No Kriteria Bobot (%) kor Nilai Analisis Situasi (Kondisi Mitra saat ini, Persoalan umum 1 20 yang dihadapi mitra) Permasalahan prioritas Mitra dan solusi yang ditawarkan 2 15 (Kecocokan permasalahan, solusi dan kompetensi tim) Target Luaran (Jenis luaran dan spesifikasinya sesuai 3 15 kegiatan yang diusulkan) Ketepatan Metode pendekatan untuk mengatasi 4 permasalahan, Rencana kegiatan, kontribusi partisipasi 20 mitra Kelayakan PT (Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman 5 Kemasyarakatan, Organisasi 10 Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran) Biaya Pekerjaan Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium 6 (maksimum 30%), Bahan Habis, Peralatan, Perjalanan, 20 Lain-lain pengeluaran) Jumlah 100 Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilai:.... Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai, Tanda tangan (Nama Lengkap) 27

36 Lampiran 5 Borang Penilaian Pembahasan Proposal Program Pengabdian PENILAIAN PEMBAHASAN PROPOSAL PROGRAM...*) Judul Kegiatan : Ketua Tim Pelaksana : NIDN : Perguruan Tinggi : Program Studi : Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 tahun Biaya Usulan (Rp) Disarankan (Rp) Sumber Dana : LPPM Pemda LPPM Pemda Tahun ke-1 : Tahun ke-2 : Tahun ke-3 : No Kriteria Bobot (%) Skor Nilai Analisis Situasi: Kondisi eksisting Wilayah, permasalahan 1 15 umum wilayah Permasalahan Wilayah: Program dalam RPJMD dan non 2 RPJMD yang meliputi minimum dua segi persoalan di wila- 15 yah IbW yang menjadi prioritas Solusi yang ditawarkan: (Metode pendekatan, Rencana 3 20 kegiatan tiga tahun, Peran serta, Pemkab/ Pemkot) Target Luaran Tahunan: Jenis luaran dan spesifikasinya 4 20 setiap tahun sesuai kegiatan tahunan Kelayakan PT: (Kemitraan PT, Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim, Pengalaman 5 10 Kemasyarakatan, Organisasi Tim, Jadwal Kegiatan, Kelengkapan Lampiran) Biaya Pekerjaan: Kegiatan tahunan dan biaya, Kelayakan Usulan Biaya (Honorarium, Bahan Habis, Peralatan, 6 20 Perjalanan, Lain-lain pengeluaran) Kemampuan Sharing Pempda/Pemkot Jumlah 100 Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik) Nilai = skor bobot Komentar Penilai: Keterangan: *) Tuliskan skema pengabd 28 Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai Tanda tangan (Nama Lengkap)

37 Lampiran 6 Borang Monitoring dan Evaluasi Lapangan Program MONITORING DAN EVALUASI LAPANGAN PROGRAM...*) Judul Kegiatan Ketua Tim Pelaksana NIDN Perguruan Tinggi Program Studi Jangka Waktu Pelaksanaan Biaya : : : : : : bulan : Rp.. Bob No Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding Kriteria submit draf ted reviewe d accept ed publis hed (%) Skor Nilai 1 Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) tidak ada draf editing sudah terbit Peningkatan pada mitra bidang ekonomi omzet yang dalam bergerak tidak ada ada Peningkatan kuantitas dan kualitas produk tidak ada ada 2 Peningka tan masyarak at pemaham an danketrampilan tidak ada ada Peningka tan (mitra umum) ketentraman /kesehatan masyarakat masyarak at tidak ada ada 29

38 Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang tidak ada draf produk penera pan 3 Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain tidak ada produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi). draf terdaft ar granted 4 Buku ajar tidak ada draf editing sudah terbit Jumlah Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilai: Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai, Tanda tangan Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian (Nama Lengkap) 30

39 Lampiran 7 Borang Capaian Kegiatan Program CAPAIAN KEGIATAN PROGRAM...*) Mitra Kegiatan Jumlah Mitra Pendidikan Mitra Persoalan Mitra: Teknologi, Manajemen, Sosial-ekonomi, Hukum, Keamanan, Lainnya (tuliskan yang sesuai) Status Sosial Mitra: Pengusaha Mikro, Anggota Koperasi, Kelompok Tani/Nelayan, PKK/Karang Taruna, Lainnya (tuliskan yang sesuai) Lokasi Jarak PT ke Lokasi Mitra Sarana transportasi: Angkutan umum, motor, jalan kaki (tuliskan yang sesuai) Sarana Komunikasi: Telepon, Internet, Surat, Fax, Tidak ada sarana komunikasi (tuliskan yang sesuai) Tim Pengabdian Jumlah dosen Identitas Jumlah mahasiswa Gelar akademik Tim Gender Aktivitas Kegiatan :.. : orang usaha : - S-3 orang - S-2 orang - S-1 orang - Diploma orang - SMA orang - SMP orang - SD orang - Tidak Berpendidikan orang :. :. : km :.. : orang : orang : S-3 orang S-2 orang S-1 orang GB orang : Laki-laki orang Perempuan orang 31

40 Metode Pelaksanaan Kegiatan: Penyuluhan/Penyadaran, Pendampingan Pendidikan, Demplot, Rancang Bangun, Pelatihan Manajemen Usaha, Pelatihan Produksi, Pelatihan Administrasi, Pengobatan, Lainnya (tuliskan yang sesuai) Waktu Efektif Pelaksanaan Kegiatan Evaluasi Kegiatan Keberhasilan Indikator Keberhasilan :. :.. bulan : berhasil / gagal* Keberlanjutan Kegiatan di Mitra Kapasitas produksi Omzet per bulan Persoalan Masyarakat Mitra Biaya Program DRPM Sumber Lain Likuiditas Dana Program : Berlanjut / Berhenti* : Sebelum IbM... Setelah IbM... Sebelum IbM Rp... Setelah IbM Rp... Terselesaikan / Tidak terselesaikan* : Rp.. : Rp.. a) Tahapan pencairan dana : Mendukung kegiatan / Mengganggu kelancaran kegiatan di lapangan* b) Jumlah dana : Tidak Diterima 100% / Diterima 100%* Kontribusi Mitra Peran Serta Mitra dalam Kegiatan: Kontribusi Pendanaan Peranan Mitra Keberlanjutan Alasan Kelanjutan Kegiatan Mitra Usul penyempurnaan program IbM Model Usulan Kegiatan Anggaran Biaya Lain-lain : Aktif / Pasif* Acuh tak acuh Menyediakan /Tidak menyediakan* : Objek Kegiatan / Subjek Kegiatan* : Permintaan Masyarakat / Keputusan bersama* : : Rp : 32

41 Dokumentasi (Foto kegiatan dan Produk) Produk/kegiatan yang dinilai bermanfaat : dari berbagai perspektif (Tuliskan) Potret permasalahan lain yang terekam : Luaran program IbM berupa - Jasa : - Metode atau sistem : - Produk/barang : - Paten : - Publikasi (artikel / proceeding) : - Publikasi Media masa :... Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian 33

42 Lampiran 8 Borang Penilaian Seminar Hasil Program Iptek bagi Masyarakat PENILAIAN SEMINAR HASIL PROGRAM...*) Judul Kegiatan Ketua Tim Pelaksana NIDN Perguruan Tinggi Program Studi Jangka Waktu Pelaksanaan :. :. :. :. :. : Tahun No Kriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai 1 Teknik Presentasi 10 2 Penguasaan Materi 10 3 Kemampuan Diskusi (Mengemukakan Pendapat) 10 4 Sistematika Penulisan 10 5 Wujud sistem/model/metode Pembaha uan atau rekayasa baru sesuai kondisi di lokasi 15 Konsepsi/ilmu untuk mengembangkan wawasan pelaku 10 8 Pemanfaatan Bagi Sektor Riil (Umkmk) Dan / Atau 20 Kelompok Masyarakat Jumlah 100 Keterangan: Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilai:.. 34

43 Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai, Tanda tangan (Nama Lengkap) Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian 35

44 Lampiran 9 Borang Penilaian Poster Program Iptek bagi Masyarakat PENILAIAN POSTER PROGRAM...*) Judul Kegiatan :. Ketua Tim Pelaksana :. NIDN :. Perguruan Tinggi :. Program Studi :. Jangka Waktu Pelaksanaan : Tahun NoKriteria Penilaian Bobot (%) Skor Nilai 1 Substansi (tujuan, metode, hasil) 40 2 Kejelasan Informasi: 30 - Terbaca (visible) - Terstruktur (structured) 3 Daya Tarik (tata letak, pewarnaan, keserasian) 30 Keterangan: Jumlah 100 Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = buruk, 2 = sangat kurang, 3 = kurang, 5 = cukup, 6 = baik, 7 = sangat baik) Nilai : bobot skor Komentar Penilai: Kota, tanggal-bulan-tahun Penilai, Tanda tangan (Nama Lengkap) Keterangan: *) Tuliskan skema pengabdian 36

45 Lampiran 10 Format Jadwal Penngabdian No Jenis Kegiatan Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke

46 Lampiran 11 Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul BIODATA KETUA DAN ANGGOTA TIM PENGUSUL A. Identitas Diri 1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin L/P 3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN 6 Tempat, Tanggal Lahir 7 8 Nomor Telepon/HP 9 Lulusan yang Telah Dihasilkan S-1 = orang; S-2 = orang; S-3 = orang 10 Bidang Ilmu 1 10 Mata Kuliah yang Diampu 2 3 dst C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, maupun Disertasi) No. Tahun Judul Penelitian Sumber* Pendanaan Jml (Juta Rp) dst * Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya. 38

47 D. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun dst F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat dst G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir No. Judul Buku Tahun 1 2 dst Jumlah Halaman Penerbit H. Perolehan HKI dalam 5 10 Tahun Terakhir No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID dst 39

48 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah... Purworejo, 20 Pengusul, tanda tangan (Nama Lengkap ) NIDN: 40

49 Lampiran 12 Format Surat Pernyataan Ketua Tim Pegabdian SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PENGABDIAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIDN : Pangkat / Golongan : Jabatan Fungsional : Dengan ini menyatakan bahwa proposal pengabdian saya dengan judul: yang diusulkan dalam skema...(tulis skema)... untuk tahun anggaran... bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Purworejo, 20 Pengusul, tanda tangan (Nama Lengkap ) NIDN: 41

50 Lampiran 13 Format Catatan Harian No Tanggal Kegiatan 1../.../... Catatan :... Dokumen Pendukung : 2../.../... Catatan :... Dokumen Pendukung : 3../.../... Catatan :... Dokumen Pendukung : dst dst Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, grafik, tabel, catatan, dokumen, data dan sebagainya) dilampirkan (diunggah). 42