Siapa Pengusul Program I b X

Transkripsi

1 Oleh Wurlina Meles Hp Disampaikan pada Workshop Penyusunan Karya Tulis Ilmiah Bagi Pendidikan D-III Keperawatan. Diselenggarakan oleh AIPDIKI Hotel Ibis Style Surabaya, April 205 NO PROGRAM LAMA PROGRAM BARU WARNA KAVER BIAYA IPTEKS (7,5 jt) I b -M (Ipteks bagi Masyarakat) Hijau muda 50 juta 2 VUCER (5 jt) 3 KWU-KKU-MKU (5-30 jt) I b -K (Ipteks bagi Kewirausahaan) Biru muda 00 juta 4 KBPK-INWUB (50-75 jt) 5 VMT 6 U-UJI 7 SIBERMAS I b -PE (Ipteks bagi Produk Ekspor) I b -IKK (Ipteks bagi Inovasi dan Kreativitas Kampus) IbW (Ipteks bagi Wilayah) I b W-PEMDA atau I b W-CSR atau I b W-CSR-PEMDA Putih Kuning Merah muda Merah 00 juta 200 juta 00 juta 00 juta Siapa Pengusul Program I b X Dosen dari Perguruan Tinggi, S2, S3 dan Profesor Tim pelaksana maksimal 3 (tiga) pelaksana Tidak merangkap sebagai ketua Peneliti pada program DP2M lain pada tahun yang sama Diutamakan bagi dosen yang relevan dengan bidang keilmuan dan mata kuliah yang diampu Memiliki kemampuan profesimen& kewirausahaan HARUS Melibatkan mahasiswa Usulan disimpan menjadi satu file dalam format pdf (5 MB) diberi nama KETUA PENELITI_PT_ HIBX.pdf diunggah ke SIM_LITABMAS dan hardcopy di PT/kopertis Sampul muka warna sesuai IbX dengan ukuran kertas A-4 USUL PROGRAM IPTEKS BAGI MASYARAKAT (I X) b Logo PT JUDUL Oleh Nama, NIDN Ketua Tim Pengusul Nama, NIDN Anggota Tim Pengusul Nama Perguruan Tinggi Tahun Ukuran kertas A-4, Huruf Times New Roman 2, Jarak.5 Spasi, kecuali abstrak Spasi & hal IbM Maks 20 Hal, Hijau Muda IbK Maks 20 Hal, Biru IbPE Maks 30 Hal, Putih IbIKK Maks 30 Hal, Kuning Muda IbW Maks 30 Hal, Merah muda IbW-CSR-PEMDA 30 Hal, Merah SISTEMATIKA IbM HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR ISI RINGKASAN BAB. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN BAB 4. KELAYAAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN DAFTAR PUSTAKA Lampiran-lampiran Lampiran. Anggaran Lampiran 2. Biodata Ketua & Anggota Tim Pengusul Lampiran 3. Gambaran Ipteks yang akan ditransfer kpd mitra Lampiran 4. Peta/Denah Lokasi Wilayah Mitra Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari mitra. JUDUL IbM HALAMAN PENGESAHAN ( halaman) 2. Nama Mitra Program IbM () Nama Mitra Program IbM (2) 3. Ketua Pengusul * Nama * NIDN * Jabatan//Golongan * Program Studi * Perguruan Tinggi * Bidang Keahlian * Alamat Kantor/Telp/Faks/ 4 Anggota Tim Pengusul * Jumlah Anggota * Nama AnggotaI/bidang keahlian * Nama AnggotaII/bidang keahlian * Mahasiswa yang terlibat 6

2 5 Lokasi Kegiatan/Mitra () *Wilayah Mitra(Desa/Kecamatan) * Kabupaten/Kota * Propinsi * Jarak PT ke lokasi mitra (Km) 6. Lokasi Kegiatan/Mitra (2) *Wilayah Mitra(Desa/Kecamatan) * Kabupaten/Kota * Propinsi * Jarak PT ke lokasi mitra (Km) 7 Luaran yang dihasilkan 8 Jangka wantu pelaksanaan 9 Biaya Total - Dikti - Sumber lain Surabaya, April 205 Mengetahui, Ketua Tim Pengusul Dekan NIDN Rp Rp RINGKASAN Tulis tujuan, metode yang digunakan, Indikator keberhasilan dan luarannya Maks. halaman, spasi Kata kunci 5 kata Ketua Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas 7 BAB. PENDAHULUAN.. ANALISIS SITUASI. UNTUK PENGUSAHA MIKRO/JASA LAYANAN * Uraikan aspek produksi & manajemen usaha mitra * Uraikan seluruh persoalan mitra 2. UNTUK MASYARAKAT CALON PENGUSAHA * Jelaskan potensi & peluang usahanya * Uraikan seluruh persoalan keberadaan sumberdaya mitra 3. UNTUK MASYARAKAT UMUM * Jelaskan aspek sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan/kehidupan bermasyarakat * Ungkapkan persoalan eksistensi (konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, buta bahasa, premanisme * Permasalahan khusus yang dihadapi mitra.2. Permasalahan Mitra. UNTUK PENGUSAHA MIKRO/JASA LAYANAN Pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani (produksi, manajemen) 2. UNTUK MASYARAKAT CALON PENGUSAHA Pengusul bersama mitra dalam menentukan permasalahan prioritas yang harus ditangani (produksi, manajemen untuk berwirausaha) 3. UNTUK MASYARAKAT UMUM Jelaskan persoalan prioritas mitra dalam aspek SOSIAL, BUDAYA, HUKUM, RELIGI, KESEHATAN, MUTU LAYANAN/ KEHIDUPAN BERMASYARAKAT Usahakan permasalahan bersifat spesifik, konkret, merupakan permasalahan PRIORITAS mitra Mitra Kegiatan IbM * Usaha Mikro/Kecil * Kelompok Masyarakat Karang taruna, Ibu PKK, Ibu RT Anak jalanan Nelayan, Lansia * Pesantren * Lainnya siswa sekolah, puskesmas/ * Bukan Perorangan posyandu, kantor camat, kantor kelurahan BAB 2.TARGET DAN LUARAN ) Artikel Ilmiah (WAJIB), JURNAL NASIONAL 2) Jasa, 3) Metode, 4) Produk/Barang dan 5) Paten yang memberi dampak pada * up-dating ipteks di masyarakat, * peningkatan produktivitas mitra * peningkatan atensi akademisi terhadap kelompok masyarakat/industri kecil, * peningkatan kegiatan pengembangan ilmu, teknologi dan seni di PT. 2

3 BAB 3. METODE PELAKSANAAN. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk mendukung realisasi program IbM 2. Tuliskan rencana kegiatan yang menunjukkan langkah- langkah solusi atas persoalan yang disepakati bersama, 3. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program Metode * Penyadaran (Pendidikan ) * Pendampingan * Pendidikan & Pelatihan Bisa lebih * Demplot dari satu * Rancang Bangun * Pelatihan Manajemen Usaha * Pelatihan Produksi * Pelatihan Administrasi * Pengobatan * Lainnya. BAB 4.KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI * Kualifikasi Tim Pelaksana, Relevansi Skill Tim, Sinergisme Tim dan Pengalaman Kemasyarakatan, khususnya bagi Ketua Tim Pengusul, * Kepakaran untuk meyelesaikan persoalan/ kebutuhan mitra * Tulis pakar pelaksana BAB 5. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 5.. Anggaran Biaya No Komponen Biayayang diusulkan (Rp.) Gajih dan Upah (Maks 30%) 2 Bahan habis pakai dan peralatan (30-40%) 3 Perjalanan (jelaskan kemana dan untuk tujuan apa) maks 5% 4 Lain-lain (Publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan ) (Maks 5%) Jumlah Jadwal Kegiatan LAMPIRAN-LAMPIRAN No Kegiatan Bulan dst Lampiran. Anggaran Kegiatan Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul Lampiran 3. Gambaran Ipteks yang akan ditransferkan Lampiran 4. Peta/Denah Lokasi Wilayah mitra Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan bekerjasama dari mitra DAFTAR PUSTAKA Daftar pustaka yang ditulis hanya yang ada dalam usulan DAFTAR PUSTAKA 7 3

4 Lampiran. Anggaran Kegiatan.Honor Honor Ketua Anggota Anggota 2 Anggota ke n Honor/Jam 2. Peralatan penunjang Peralatan Penunjang Peralatan Penunjang 2 Peralatan Penunjang 3 Peralatan Penunjang n Pemakaian Waktu (Jam/ minggu) Minggu SUB TOTAL SUB TOTAL Honor per Tahun Harga Peralatan Penunjang 3. Bahan Habis pakai 2 3 n 4. Perjalanan Perjalanan ke tempat /kota A Pemakaian Perjalanan Survei/ sampling / dll SUB TOTAL SUB TOTAL 5. Lain-lain Kegiatan Lain-lain (Administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan) Survei/ sampling / dll SUB TOTAL (RP) Lampiran 3. Teknologi yang akan dikembangkan pada UMKM Lampiran 4. Denah Lokasi TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN ( Rp) SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA DARI KELOMPOK / UMKM... Yang bertanda tangan dibawah ini.nama... 2.Jabatan di Industri Kecil Ketua 3.Nama Industri Kecil 4. Bidang Usaha 5. Alamat Industri/Pengusaha Kecil Desa..., Kecamatan...Kabupaten... Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana Kegiatan Program IbM Perguruan Tinggi dari UNIVERSITAS /... guna membantu penyelesaian permasalahan prioritas di Industri/Pengusaha Kecil kami dan sudah pula disepakati bersama sebelumnya. Ketua Pelaksana Kegiatan Program IbM dimaksud adalah Nama NIDN Pangkat/golongan Fakultas Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara Industri Pengusaha Kecil dan Pelaksana Kegiatan Program IbM tidak terdapat ikatan Kekeluargaan dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Materai Rp.6000 Surabaya, April 205 Yang membuat pernyataan Ketua Mitra Lampiran 6. Surat Pernyataan Ketua Peneliti KOP PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN KETUAPENALITI/ PELAKSANA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama /NIDN Pangkat.Golongan Jabatan Fungsional Alamat Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul yang diusulkan dalam skim HIBAH.. tahun anggaran bersifat original dan 4

5 belum pernah dibiayai oleh lembaga/ sumber dana lain. Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Surabaya, Mengetahui Yang menyatakan, Ketua Lembaga meterai 6000 Nama jelas Nama jelas Lampiran 6. Surat Pernyataan Anggota Peneliti KOP PERGURUAN TINGGI PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI ANGGOTA PENELITI / PELAKSANA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama /NIDN Pangkat.Golongan Jabatan Fungsional Alamat dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai Anggota Peneliti / Pelaksana dan meluangkan waktu selama 40 jam/bulan dalam kegiatan yang berjudul. Apabila saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari kegiatan tersebut. Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya Dan dengan sebenar-benarnya. Surabaya,. 205 Yang Menyatakan, Meterai 6000 Nama. 5