PROPOSAL KEGIATAN P2-KPM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

Transkripsi

1 PROPOSAL KEGIATAN P2-KPM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011 UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN PROBOLIGGO Kontak Person : TAJUDDIN HP

2 Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) GEMILANG Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Telp Jombang, 31 Oktober 2011 Nomor : 01/UPKu. Gemilang/V/2011 Lampiran : 5 (Lima) bendel Perihal : Permohonan Pencairan Dana Kegiatan P2-KPM Tahun 2011 Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur di SURABAYA Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 untuk UPKu Gemilang di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang dalam rangka kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 sebagaimana terlampir. Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih. Menyetujui : Kepala Desa Ketua UPKu, ( M. HUFRON ) ( TAJUDDIN ) Mengetahui : Camat Kesamben Kabupaten Jombang Kepala Badan/Dinas/Kantor Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Jombang... (Nama Terang & Stempel)... (Nama Terang & Stempel) Tembusan : Yth. 1. Bpk. Kepala BAPEMAS Provinsi Jawa Timur di Surabaya; 2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Timur di Surabaya.

3 Pengesahan KEGIATAN P2-KPM PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN Nama Kegiatan : Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) 2. Lokasi : Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang 3. Pelaksana : UPKu GEMILANG 4. Waktu Pelaksanaan : Oktober Desember Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp ,- 2. APBD Kab Rp Swadaya Rp. - TOTAL Rp ( Lima Puluh Juta Rupiah) Jombang, 31 Oktober 2011 Mengetahui : KEPALA DESA JOMBATAN KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG KETUA UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KEC. KESAMBEN. KAB. JOMBANG M. HUFRON TAJUDDIN Menyetujui, Pendamping YUNIOR YUGO P, SE

4 Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) GEMILANG Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Telp I. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang : Desa Jombatan adalah satu dari 14 (empat belas) desa yang ada di Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang Provinsi Jawa Timur. Secara Geografis luas wilayahnya 512 ha dengan batasan-batasan yaitu di sebelah barat berbatasan dengan desa Jatiduwur dan desa Kedungbetik, sebelah selatan berbatasan dengan desa Kedung Melati, sebelah Timur berbatasan dengan desa Podoroto, dan sebelah utara berbatasan dengan sungai Berantas. Desa Jombatan terbagi dalam 7 (tujuh) dusun yaitu dusun Jombatan I, dusun Jombatan II, dusun Jombatan III, dusun Sapon, dusun Candisari, dusun Tambakrejo, dan dusun Pulokunci. Jumlah penduduknya adalah jiwa dengan mata pencaharian sebagian besar penduduk sebagai petani, buruh tani, dan pekerja kasar. Dari segi pendidikan, tingkat pendidikan masyarakat desa Jombatan rata-rata adalah SMP. Wilayah desa Jombatan mempunyai potensi sumberdaya alam yang cukup besar mengingat kondisi umum di desa Jombatan merupakan bentangan lahan-lahan pertanian dan lahan perkebunan dengan pekerjaan mayoritas masyarakatnya sebagai petani maka jika potensi tersebut dimanfaatkans secara maksimal maka pasti banyak membantu masyarakat miskin dan dapat mengurangi angka kemiskinan. Salah satunya adalah potensi sumberdaya pakan hijauan ternak. Berlimpahnya hamparan hijauan yang terdapat di ladang-ladang penduduk merupakan nilai lebih bagi usaha ternak karena hijauan merupakan kebutuhan utama sebagai pakan ternak yang mudah dicari dan tidak memerlukan biaya dalam mendapatkannya. Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat menyadari sepenuhnya bahwa salah satu langkah untuk mengurangi dan memberdayakan masyarakat untuk berkarya adalah dengan memaksimalkan potensi lokal daerah setempat untuk dikelola oleh

5 masyarakat sendiri dan dengan melibatkan berbagai pemangku kepentingan dan stake holder didalamnya. Untuk itu wujud sentuhan Program yang digulirkan pemerintah melalui Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan Dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) berbasis kegiatan ternak di desa Jombatan dapat membuka pintu baru bagi peningkatan kesejahteraan masyarakat setempat dan sebagai peluang usaha masyarakat miskin untuk dapat bekerja dengan kegiatan beternak dengan dipadukan pada kearifan lokal setempat. Atas dasar pertimbangan hal tersebut maka Kegiatan ternak kambing adalah pilihan kegiatan ternak yang disepakati masyarakat dalam musyawarah Forum Group Discusion (FGD). Pada akhirnya Kegiatan PKPKM ini diharapkan dapat meningkatkan perekonomian bagi sasaran penerima manfaat yang terdata pada data PPLS 2008, yaitu kelompok masyarakat peternak yang terdaftar dalam kategori Masyarakat Hampir Miskin (RTHM) sehingga nantinya secara berangsur-angsur dapat mengurangi angka kemiskinan di Desa Jombatan ini Maksud dan Tujuan : Maksud dilaksanakannya kegiatan ini adalah untuk meningkatkan perekonomian masyarakat yang berbasis kearifan lokal dengan mengangkat potensi yang ada di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Tujuan dilakukannya kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) adalah : a. Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan masyarakat dalam mengelola dan memanfaatkan sumberdaya lokal untuk meningkatkan hidup masyarakat miskin yaitu dalam beternak kambing. b. Meningkatkan kemampuan dan ketrampilan serta aksebilitas bagi kelompok peternakan dalam mengaplikasikan prinsip prinsip agribisnis, agroindustri, pengelembagaan yang dapat yang dapat memecahkan persoalan yang dihadapi dengan mengoptimalkan potensi wilayah masing-masing.

6 c. Memberdayakan masyarakat peternak agar mampu mengembangkan diri melalui inovasi-inovasi dan dilakukan secara partisipatoris, yang berorientasi pada kebutuhan kelompok masyarakat peternak sasaran Lokasi dan Calon Sasaran (Rumah Tangga Sasaran/RTS) Lokasi untuk kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 adalah di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Sedangkan daftar calon sasaran penerima manfaat kegiatan PKPKM yang tergabung dalam UPKu GEMILANG di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang adalah sebagai berikut : No. A Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun, RT,RW) 1 Ketua Kudori Jombatan Rt 03/Rw 01 2 Sekretaris Tuwi Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari Jombatan I Rt02/Rw03 4 Mardi Jombatan I Rt01/Rw03 5 Muntinah Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto Jombatan I Rt04/Rw01 9 Sumadi Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi Jombatan I Rt04/Rw02 B Pokmas Melati 1 Ketua Ngatimo Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan Jombatn 2 RT 04 /01 3 Bendahara Maedi Jombatn II RT 02/01 4 Priyo Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur Jombatan II RT 05/01 6 Orip Jombatn II Rt 01/01 7 Lina Jombatan II Rt 01/01 novianah 8 Jupri Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih Jombatan II RT 04 / 01

7 1.4. Pelaksana : Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 dilakukan oleh Lembaga Unit Pengelola Keuangan dan usaha (UPKu) yang bernama UPKu GEMILANG. Pengurus UPKu yang terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Bendahara dan Pengawas UPKu yang dipilih dari masing-masing Ketua Pokmas program PKPKM di Desa Jombatan yang telah dibentuk berdasarkan Focussed Group Discusión (FGD) dan disahkan oleh Kepala Desa Jombatan melalui Surat Keputusan Kepala Desa Jombatan Nomor : 188/001/ /2011 tentang Pengurus UPKu GEMILANG. Anggotanya terdiri dari kelompok-kelompok masyarakat (Pokmas) yang berjumlah 20 (dua puluh ) orang RTHM dan terbagi masing-masing dalam 2 (dua) kelompok masyarakat. Masing-masing kelompok terdiri dari 10 (sepuluh) orang. Susunan pengurus UPKu GEMILANG adalah sebagai berikut : Ketua : Tajuddin Sekretaris : Tita Budiarti Bendahara : Umi Khoirotun nafi ah Pengawas : 1. M. Hufron (Kepala Desa/Lurah) 2. Khodarul S. Pd 3. Aliudin Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) berbasis ternak di Desa Jombatan tahun anggaran 2011 dilaksanakan melalui pendekatan kelembagaan masyarakat yaitu UPKu GEMILANG sebagai pelaksana kegiatan akan mengelola kegiatan ternak kambing dengan sistem Gaduan. Sistem Gaduan yang dilaksanakan yaitu kambing-kambing ternak dipelihara bersama RTHM penerima manfaat dan bila sudah waktunya siap dijual maka keuntungan dari penjualan akan diterapkan bagi hasil antara UPKu GEMILANG dengan RTHM masyarakat ternak yaitu 40:60. Kegiatan Ternak kambing ini dilaksanakan secara bergulir. Sedangkan jangka waktu yang diperlukan untuk perguliran berikutnya adalah satu (1) tahun. Selama kegiatan proses realisasi dari

8 tahap awal sampai akhir dibawah pengelolaan UPKu GEMILANG, pengawasan tim pengawas, anggota pokmas, masyarakat setempat dan Bapemas Provinsi/ Kabupaten, dan pihak Universitas Brawijaya serta pihakpihak pemangku kepentingan lainnya. Kegiatan ini akan dilaksanakan pada bulan Mei sampai Desember 2011.

9 II. PELAKSANAAN 2.1. Jenis Kegiatan dan Anggaran Jenis kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) tahun anggaran 2011 ini di laksanakan dalam bentuk kegiatan ternak kambing. Usaha ternak kambing menjadi pilihan karena pertimbangan potensi sumber daya alam yang ada di desa Jombatan yaitu berupa sumber pakan hijauan yang berlimpah dan baik bagi kambing, selain itu ternak kambing mudah dilakukan oleh masyarakat, dapat membuka meningkatkan etos kerja, sesuai dengan SDM masyarakat di desa Jombatan serta sesuai dengan usulan kegiatan yang telah disepakati bersama dalam FGD. Jenis Kegiatan yang akan dilaksanakan dan dana yang akan dianggarkan dapat dilihat pada Tabel berikut : No. Kelompok Masyarakat Bentuk Kegiatan Jumlah Anggaran (Rp.) 1. POKMAS MAWAR Ternak Kambing POKMAS MELATI Ternak Kambing Sub Jumlah BOP Kegiatan Total Dana Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang mulai dari sosialisasi sampai dengan pertanggungjawaban dilaksanakan selama 3 (tiga) bulan mulai dari bulan Oktober sampai dengan bulan Desember Tahun 2011.

10 Jadwal secara rinci sebagai berikut : No. Kegiatan Waktu Okt Nov Des 1 Sosialisasi 2 Penjaringan calon pengurus UPKu 3 Forum Group Discusion (FGD) 4 Klarifikasi dan klasifikasi RTHM sasaran 5 Rapat Persiapan 6 Musyawarah Perencanaan 7 Penulisan proposal 8 Verifikasi Proposal di Kab/Kota 9 Pencairan Dana 10 Kegiatan Persiapan pelaksanaan 11 Pelaksanaan Kegiatan 12 Penyusunan Laporan Kegiatan dan Realisasi Penggunaan Dana 13 Musyawarah Pertanggungjawaban 14 Penyusunan Laporan 15 Monitoring dan Evaluasi

11 III. PENUTUP Demikian proposal ini dibuat sebagai bahan informasi Rencana kegiatan P2-KPM di Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang. Besar harapan kami untuk dapat merealisasikan program tersebut dalam upaya menanggulangi kemiskinan di desa kami. Ketua UPKu GEMILANG Desa Jombatan Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang TAJUDDIN

12 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 Nama UPKu Desa Kecamatan Kabupaten : Gemilang : Jombatan : Kesamben : Jombang NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN I BOP KEGIATAN 1 Perlengkapan Sekretariat HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH DANA (Rp) a. Meja & kursi 1 Paket 200, ,000 b. Papan Nama UPKu 1 Buah 75,000 75,000 c. Filling Cabinet 1 Buah 150, ,000 2 ATK 3 4 a. Kertas HVS A4 1 Rim 35,000 35,000 b. Buku Folio Bergaris 4 Buah 9,000 36,000 c. Materai 5 Buah 6,000 30,000 e. Ballpoint 1 Buah 10,000 10,000 f. Isi Streples 1 Pak 4,000 4,000 j. Streples 1 Buah 30,000 30,000 l. Stempel 1 Buah 35,000 35,000 d. Sneal Heacter Plastik 5 Buah 5,000 25,000 Fotocopy penggandaan Usulan dan Laporan 200 Lembar ,000 Akad perjanjian dll 1 Paket 50,000 50,000 5 Dokumentasi 1 Paket 50,000 50,000 Bantuan Transportasi koordinasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota (2 org,2 kali) 4 OK 6 Bantuan Transportasi konsultasi pengurus UPKu ke Kabupaten/Kota Pengendalian/Monev Program 1 org OK 4 Kali 50, ,000

13 7 Biaya Koordinasi-Desa- Kabupaten-Provinsi (2 8 Honor 3 org pengurus UPKu selama 2 bln 2 Kali 400, ,000 6 HOK 50, ,000 Sub-Jumlah BOP 2,500,000 NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH DANA (Rp) II BLM 1 Perguliran Pokmas Mawar 2 Perguliran Pokmas Melati 10 Orang Orang Sub-Jumlah Kegiatan BOP Kegiatan TOTAL DANA I+II KETUA UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG TAJUDIN

14 DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT KEGIATAN PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2KPM) No. A Kelompok Masyarakat Pokmas Mawar Nama RTM Anggota Pokmas NO ID Alamat (Dusun, RT,RW) 1 Ketua Kudori Jombatan Rt 03/Rw 01 2 Sekretaris Tuwi Jombatan Rt03/Rw03 3 Bendahara Ngatari Jombatan I Rt02/Rw03 4 Mardi Jombatan I Rt01/Rw03 5 Ali Jombatan I Rt01/Rw03 6 Bibit/Sujoni Jombatan I Rt01/Rw03 7 Imam Mulyo Jombatan I Rt01/Rw03 8 Murgianto Jombatan I Rt04/Rw01 9 Sumadi Jombatan I Rt01/Rw02 10 Bayadi Jombatan I Rt04/Rw02 B Pokmas Melati 1 Ketua Ngatimo Jombatan II RT 04/01 2 Sekretaris Timan Jombatn 2 RT 04 /01 3 Bendahara Maedi Jombatn II RT 02/01 4 Priyo Jombatan II Rt 05/ 01 5 Matnur Jombatan II RT 05/01 6 Orip Jombatn II Rt 01/01 7 Lina Jombatan II Rt 01/01 novianah 8 Jupri Jombatan II Rt03/01 9 Mansyur Jombatan II Rt01/02 10 Paseanih Jombatan II RT 04 / 01 C Pokmas anggrek 1 Ketua Satuji Jombatan 3 Rt 04/01 2 Sekretaris Fatkul Jombatan I Rt 02/01 Karim 3 Bendahara Timar Jombatan I Rt 01/03 4 Suwari Jombatan II Rt 04/02 5 Rasilan Jombatan II Rt 03/01 6 Sunandri Jombatan III Rt 02/01 7 Sukarti Jombatan II Rt 03/02 8 Benu Jombatan II Rt 03/02 9 Kuwat Jombatan II Rt 04/02 10 Yakut Jombatan II Rt 02/02

15 D Pokmas Tulipe 1 Ketua Wakiman Jombatan II Rt 01/02 2 Sekretaris Kowim Jombatan II Rt01/02 3 Bendahara Sanik Jombatan II Rt 04/01 4 Tomin/solik Jombatan I Rt 03/02 atin 5 Glendang Jombatan III Rt03/01 6 Nurmawati Jombatan I Rt 02/03 7 Sareh Jombatan II Rt 04/02 8 M Solik Jombatan III Rt03/01 9 Waras Jombatan III RT02/01 10 Kutiani Jombatan II Rt 02/01

16 Lampiran - lampiran a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; (tidak di Jilid) b. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; (tidak di Jilid) c. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; (tidak di Jilid) d. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; (tidak di Jilid) e. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu); f. Berita Acara FGD; g. Presensi Musdes h. Daftar Pokmas Sasaran Penerima Hibah. i. Pakta Integritas (tidak di Jilid) pemberdayaan_masyarakat@yahoo.com Ct: (Yunior Yugo Prakoso) CONTOH KELENGKAPAN LAINNYA

17 Contoh Lampiran-lampiran No :... KWITANSI TERIMA DARI : GUBERNUR JAWA TIMUR SEBESAR : === Lima Puluh Juta Rupiah === UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 kepada UPKu GEMILANG Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben, Kabupaten Jombang dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun TERBILANG : Rp Jombang, 2011 Mengetahui: KEPALA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG KETUA UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG M. HUFRON TAJUDDIN

18 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini Senin, tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Sebelas, yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si NIP : Pangkat : Pembina Utama Muda Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama : TAJUDDIN No.KTP : Jabatan : Ketua UPKu GEMILANG Alamat UPKu : Dsn Jombatan 1, RT 002/RW 001 Desa Jombatan Kec. Kesamben, Kab. Jombang Kegiatan : Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu Gemilang Desa Jombatan Kec. Kesamben Kabupaten Jombang selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp (Lima puluh juta rupiah) yang bersumber dari Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2011, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2011; (2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk program/kegiatan di Desa Jombatan, Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; (3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan pemberdayaan masyarakat.

19 Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan Proposal/RAB sebagaimana pasal 1 ayat (2); (2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; (2) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri : a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat ; b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ; c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ; e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya; f. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu; g. Fotocopy Legalitas Lembaga (Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKu); h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas (3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku; (4) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2011 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada PIHAK PERTAMA.

20 Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah; (2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA selambatnya 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan; (3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB; (4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku; (5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan Proposal; (6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA; (7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak KEDUA. Pasal 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU (1) PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat (1) apabila PIHAK KEDUA telah memenuhi persyaratan pencairan belanja hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku; (2) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ; (3) PIHAK PERTAMA dapat melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah; Pasal 5 PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam Proposal/RAB, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan penggunaan belanja hibah;

21 (2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup. (2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, TAJUDDIN TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si Pembina Utama Muda NIP

22 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tajuddin Jabatan : Ketua UPKu GEMILANG Alamat : Dsn Jombatan 1, RT/RW 002/001 Desa Jombatan Kec. Kesamben Kab. Jombang Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur dalam rangka Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2KPM) Tahun 2011, akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan belanja hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 11 Mei 2011 Mengetahui: KEPALA DESA DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG UPKu GEMILANG DESA JOMBATAN KECAMATAN KESAMBEN KABUPATEN JOMBANG KETUA, M. HUFRON TAJUDDIN

23 BERITA ACARA Forum Group Disscusion (FGD) PEMBENTUKAN UPKu Berkaitan Dengan Pelaksanaan Kegiatan Pemberdayaan dan Pelatihan Kader Pemberdayaan Masyarakat (P2-KPM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 di Desa... Kecamatan Kabupaten..., pada hari ini Minggu tanggal 30 bulan Oktober tahun 2011 bertempat di telah diselenggarakan Forum Group Disscusion (FGD) yang dihadiri oleh... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir. Topik yang dibahas dalam musyawarah adalah: 1. INFORMASI PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM) 2. MUSYAWARAH PEMBENTUKAN/PENGUKUHAN LEMBAGA UPKu. 3. PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANA KEGIATAN DAN PROGRAM. Hasil Musyawarah: Menyepakati Pembentukan Lembaga UPKu dengan: membentuk lembaga baru/mengukuhkan lembaga. Sebagai Lembaga UPKu. (diisi yang sesuai) Pembentukan dan Penetapan Pengurus UPKu dengan susunan dan nama pengurus yang disepakati peserta musyawarah: 1) Ketua :. 2) Sekretaris :. 3) Bendahara :. 4) Seksi-seksi [kalau ada]: a).... b).... c).... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Pemimpin Musyawarah,..., tgl... Sekretaris, Mengetahui dan Menyetujui, Ketua BPD Ketua LPMD Kepala Desa Catatan : Tanda tangan dan stempel asli seluruhnya (tidak di foto copy). Musdes Pembentukan, Musdes Konsolidasi, Musdes Perumusan Rencana Kegiatan a. Lampiran Presensi (Form DH-01

24 DAFTAR HADIR AGENDA : PROGRAM PEMBERDAYAAN DAN PELATIHAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (P2-KPM) Hari/Tgl : Desa : Jam : Kecamatan : Tempat : Kab : NO NAMA ALAMAT MEWAKILI UNSUR TANDA TANGAN dst