PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL

Transkripsi

1 PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM) TAHUN 2012 Oleh Ir. Agus Tumulyadi, M.P Ir. Sukandar, M.P Yunior Yugo P, SE PUSAT INKUBATOR BISNIS DAN LAYANAN MASYARAKAT (PIBLAM) UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2012

2 JADWAL PENGAJUAN PROPOSAL PKPKM TAHUN 2012 Pengajuan Proposal Proposal kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) harus telah diterima Badan Pemberdayaan Masyarakat (Bapemas) Provinsi Jawa Timur paling lambat 30 April Usulan ditulis lengkap sesuai format yang ditentukan oleh Badan Pemberdayaan Masyarakat (Bapemas) Provinsi Jawa Timur. Tahapan- tahapan Pengajuan Konsultasi Proposal ke Perguruan Tinggi Pendamping. No Keterangan Batas waktu 1 Pelatihan Pengajuan Proposal 9 April Konsultasi Proposal ke Perguruan Tinggi Pendamping (TPM) dan Bapemas Kab/Kota Proposal UPKu masuk ke Bapemas Provinsi Jawa Timur Minggu III Bulan April April 2012

3 SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOSAL SESUAI DENGAN SOP PKPKM TAHUN NO ISI PROPOSAL PENJELASAN 1 HALAMAN JUDUL (Cover) Lihat contoh terlampir 2 Surat Pengajuan Permohonan Pencairan Dana Lihat contoh terlampir 3 Lembar Persetujuan Lihat contoh terlampir 4 ISI PROPOSAL UPKU I. PENDAHULUAN : a. Latar Belakang Uraian singkat tentang perjalanan UPKU sampai saat ini, hal-hal penting yang sudah dilakukan, permasalahan yang dihadapi dan perlunya kegiatan yang akan diusulkan. b. Maksud dan Tujuan Uraikan secara singkat dan jelas maksud dan tujuan dari kegiatan yang akan dilaksanakan. c. Lokasi dan Calon Sasaran Uraikan secara singkat (dalam bentuk matriks) lokasi dan calon penerima manfaat masing-masing kegiatan. d. Pelaksana Kegiatan Tulis nama UPKU dengan seluruh pengurusnya. II. PELAKSANAAN : a. Jenis Kegiatan dan Anggaran Matriks masing-masing kegiatan yang diusulkan dengan anggarannya b. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Matriks rencana jadwal pada masing-masing kegiatan III. PENUTUP : Penutup LAMPIRAN PROPOSAL Berisi penekanan isi dan harapan terwujudnya tujuan proposal. - Rincian Anggaran Biaya Berisi uraian secara rinci dan detil penggunaan dana pada masing-masing penjabaran kegiatan. Peng-SPJ-an berpedoman pada RAB. - SK Kepala Desa/Lurah tentang Pengurus UPKu Pastikan penulisan nama-nama pengurus UPKU sesuai dengan KTP - Berita Acara FGD Isi kegiatan yang disepakati dalam FGD harus sesuai dg kegiatan yang diusulkan dalam Proposal 5 BERKAS LAINNYA a. NPHD b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak/Pakta Integritas c. Kwitansi d. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKU e. Fotocopy rekening UPKU di Bank Jatim. Poin a, b c, d dan e lihat contoh terlampir. Berkas ini tidak ikut dijilid.

4 Contoh Sampul PROPOSAL PROGRAM PENGUATAN KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM) UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA (UPKu)... DESA/KEL... KECAMATAN... KABUPATEN/KOTA... PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2012 LOGO UPKu Nama Ketua UPKu :... HP Ketua UPKu :... Alamat Sekretariat UPKu :...

5 Contoh Surat Permohonan Bantuan Hibah KOP LEMBAGA UPKu (Kabupaten/Kota),..Mei 2012 Nomor : Sifat : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Bantuan Hibah Barang Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun Kepada Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur di SURABAYA Bersama ini disampaikan dengan hormat Proposal permohonan belanja hibah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012 untuk UPKu... di Desa/Kel... Kecamatan...Kabupaten/Kota...dalam rangka Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun 2012 sebagaimana terlampir. Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih. KEPALA DESA/LURAH... KECAMATAN... KABUPATEN/KOTA... Ketua UPKu... (Nama Terang & Stempel)... (Nama Terang & Stempel) CAMAT... Mengetahui KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KAB/KOTA... (Nama Terang & Stempel)... (Nama Terang & Stempel) Tembusan : Yth. 1. Bpk. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Prov.Jatim di Surabaya; 2. Bpk. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Prov. Jawa Timur di Surabaya.

6 Contoh halaman pengesahan Halaman Pengesahan KEGIATAN PENDIDIKAN KEMASYARAKATAN DALAM RANGKA PEMBERDAYAAN DAN PENINGKATAN KUALITAS MASYARAKAT DESA/KELURAHAN (PKPKM) PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN Nama Kegiatan : Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) 2. Lokasi : Desa/Kel... Kec.... Kabupaten/Kota Pelaksana : UPKu... (diisi nama Lembaga) 4. Waktu Pelaksanaan : Mei - Desember Anggaran : APBD Provinsi Rp.... APBD Kab./Kota Rp.... Swadaya Rp.... TOTAL Rp.... (Nilai Nominal dalam huruf ) (Kabupaten/Kota), Mengetahui, KEPALA DESA/LURAH... Kec...Kab/Kota... Ketua UPKu... (Nama Terang & Stempel)... (Nama Terang & Stempel) Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)... (Nama Terang)

7 I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menjelaskan kondisi profil dan kemajuan UPKu antara lain : 1. Kelembagaan dan Kepengurusan UPKu (menjelaskan kondisi kantor, kelengkapan ATK, kepengurusan dan hubungan antara UPKu dengan pemerintah desa) 2. Kondisi kelompok masyarakat (pokmas) yang dikelola oleh UPKu (menjelaskan kondisi kelompok masyarakat/pokmas yang telah dibina tahun-tahun sebelumnya termasuk jenis pokmas dan jumlah anggota) 3. Kondisi Ekonomi Produktif UPKu (menjelaskan perkembangan hibah yang telah di lakukan pada tahun-tahun sebelumnya). 4. Alasan pentingnya mengajukan peralatan untuk penguatan UPKu. B. Maksud Dan Tujuan Program Maksud program ini adalah untuk memberikan penguatan kepada UPKu dalam hal bantuan Hibah Barang/peralatan. Tujuan kegiatan adalah: 1. Memberikan Hibah Barang berupa peralatan dalam rangka peningkatan produktivitas kinerja UPKu PKPKM. 2. Meningkatkan kualitas sumberdaya kelompok masyarakat di lokasi kegiatanmelalui peningkatan ketrampilan dan penumbuh kelembagan usaha ekonomi produktif. C. Lokasi Dan Calon Sasaran Lokasi (alamat UPKu) yang jelas, sasaran program adalah UPKu. D. Pelaksana Kegiatan Tulis nama UPKU dengan seluruh pengurusnya (Tim Pelaksana/pengurus UPKu)

8 II. PELAKSANAAN A. Jenis Kegiatan Dan Anggaran Jenis kegiatan berupa peralatan.sejumlah Rp.. (jumlah dalam bentuk huruf) yang bersumber APBD Provinsi Jawa Timur dengan rincian anggaran seperti pada lampiran 1. B. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan kegiatan dilaksanakan pada bulan Mei sampai dengan Desember Secara rinci lihat pada tabel berikut ini : Tabel 1. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UPKu NO. URAIAN KEGIATAN 1. PERENCANAAN PELAKSANAAN BULAN MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES - Pengajuan Usulan 2 PELAKSANAAN 3 - Kegiatan.Aksi LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

9 III. PENUTUP Demikianlah proposal dari UPKu... Desa/Kelurahan... Kecamatan...Kabupaten/Kota... ini disusun sebagai bahan pertimbangan untuk merealisasikan pengajuan Hibah Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2012 bagi Desa/Kelurahan kami. Semoga dengan diterimanya usulan ini, benar-benar akan memberikan manfaat bagi peningkatan usaha dan pendapatan masyarakat Desa/Kelurahan kami. Terima kasih, Wassalam.

10 LAMPIRAN PROPOSAL Lampiran 1. Contoh Rincian Anggaran Biaya (RAB) RENCANA ANGGARA BIAYA (RAB) NO JENIS KEGIATAN VOL SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH DANA TOTAL DANA Terbilang :... (Kabupaten/Kota), 2013 Mengetahui, KEPALA DESA/LURAH... (lokasi domisili UPKu) Ketua UPKu... (Nama Terang & Stempel)... (Nama Terang & Stempel)

11 Lampiran 2. Contoh SK Kepala Desa/Lurah tentang Pengurus UPKu SU MEK AR PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN MANDING KEPALA DESA MANDING TIMUR Jalan Jokotole Manding Timur Kecamatan Manding SUMENEP KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDING TIMUR NOMOR : 188/005/KEP/ /2011 TENTANG UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA ( UPKu) JOKOTOLE DESA MANDING TIMUR TAHUN 2011 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA DESA MANDING TIMUR Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa agar lebih berdaya guna dan berhasil guna dalam pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat perlu dilaksanakan Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat;; b. Bahwa agar pelaksanaan perencanaan program pembangunan berjalan Iebih efektif dan efisien perlu menetapkan Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu ) di Desa Manding Timur c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Manding Timur Mengingat : 1. Peratuan Pemerintah Nomor 68 Tahun 1999 tentang Tata Cara Pelaksanaan peran serta masyarakat dalam Penyelenggaraan Negara ( Lembaran Negara tahun 1999 Nomor 129, Tambahan Negara Nomor 3866); 2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2007 tentang Pelatihan Pemberdayaan Masyarakat Desa / Kelurahan;

12 3. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 149 Tahun 2008 Tentang Pedoman Pelaksanaan Penataan Pemberdayaan Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan; 4. Peraturan Gubemur Jawa Timur Nomor 150 Tahun 2008 tentang Pedoman Penguatan Peran Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM); 5. Peraturan Bupati Jember Nomor 63 Tahun 2008 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Badan Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Jember; 6. Peraturan Desa Desa Manding Timur Nomor 02 Tahun 2010 tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa Manding Timur Tahun MEMUTUSKAN Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA MANDING TIMUR TENTANG UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA (UPKu) JOKOTOLE DI DESA MANDING TIMUR. Pertama : Dengan Surat Keputusan ini dibentuk Susunan Kepengurusan Unit Pengelola Keuangan dan Usaha (UPKu) JOKOTOLE di Desa Manding Timur Dengan Pengurus sebagai berikut : Ketua Sekretaris Bendahara : EFENDI, A.Ma : MOH. ALI FATA : FENDI KUSRIANTO, A.Ma Kedua : Keputusan Kepala Desa ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Desa Manding Timur Pada tanggal : 31 Oktober 2011 KEPALA DESA MANDING TIMUR KECAMATAN MANDING KABUPATEN SUMENEP SATMITO

13 Lampiran 3. Contoh Berita Acara FGD BERITA ACARA FOCUS GROUP DISSCUTION (FGD) Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2011 di Desa/Kelurahan... Kecamatan Kabupaten/Kota..., pada hari ini tanggal.. bulan... tahun... bertempat di... telah diselenggarakan... yang dihadiri oleh... orang dari berbagai unsur sebagaimana terlampir. Topik yang dibahas dalam Focus Group Disscution (FGD) adalah: 1. Informasi Hibah Barang Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan Dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun Hasil Focus Group Disscution (FGD) : Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ketua UPKu (nama UPKu),..., tgl... Sekretaris, Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan Kec..Kab./Kota.

14 BERKAS LAINNYA (TIDAK DIJILID DALAM PROPOSAL) Lampiran 4. Contoh Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Pada hari ini.,tanggal bulan. tahun Dua Ribu Dua Belas, (diisikan hari tanggal bulan dan tahun pada saat dilaksanakannya orientasi/pelatihan UPKu) yang bertanda-tangan dibawah ini : I. Nama : Drs. ZARKASI, M.Si NIP : Pangkat : Pembina Utama Madya Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA II. Nama :.. No.KTP :.. Jabatan : Ketua UPKu... Alamat Lembaga :.. Kegiatan : Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu... (diisi nama Lembaga Penerima Hibah) selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini disebut PIHAK KEDUA. Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH (1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa barang dengan nilai sebesar Rp.,- ( ) yang bersumber dari Belanja Hibah Daerah Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2012;

15 (2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk progam/kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) di Desa/Kel...., Kecamatan., Kabupaten/Kota, sebagaimana Proposal/RAB terlampir yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; (3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan mendorong peningkatan partisipasi penyelenggaraan pembangunan daerah serta menunjang pelaksanaan program/kegiatan pelayanan masyarakat khususnya program/kegiatan pemberdayaan masyarakat. Pasal 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH (1) Pencairan belanja hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2012 dilakukan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah sesuai dengan proposal/rab sebagaimana pasal 1 ayat (2); (2) Untuk proses pencairan belanja hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Standar Pelayanan Publik (SPP) dan Standar Operasional Prosedur (SOP) Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2012 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari NPHD ini; (3) Pengajuan permohonan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri masing masing 4 rangkap : a. Surat Permohonan Bantuan Dana kepada Gubernur Jawa Timur yang diketahui oleh Kepala Desa/Lurah dan atau Camat; b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah; c. Kwitansi asli dan bermaterai cukup, yang telah ditandatangani dan distempel; d. Fotokopi Rekening Bank Penerima Hibah Daerah yang masih aktif (atas`nama lembaga). e. Proposal / Rencana Anggaran Biaya. f. Fotocopy KTP PIHAK KEDUA. g. Fotocopy Legalitas Lembaga. h. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas. (4) PIHAK KEDUA setelah menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA, segera melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/ Rencana Anggaran Biaya dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku; (5) Pekerjaan kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Tahun 2012 dinyatakan selesai apabila PIHAK KEDUA telah memberikan laporan pertanggungjawaban keuangan yang diserahkan pada Pihak PERTAMA.

16 Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA (1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari belanja hibah daerah yang telah disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku dan prinsip-prinsip kepatutan dalam pengelolaan Keuangan Daerah; (2) Membuat dan menyampaikan Pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah daerah beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK PERTAMA paling lama 1 (satu) bulan setelah pelaksanaan kegiatan; (3) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk bukti tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana yang sah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB; (4) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku; (5) Menyimpan laporan Realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang sah sesuai dengan Proposal; (6) Apabila penerima belanja hibah sampai dengan batas akhir pelaksanaan terdapat sisa dana maka harus disetor ke Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Timur dan mengirimkan bukti setor ke PIHAK PERTAMA; (7) Apabila dalam penggunaan belanja hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak KEDUA. Pasal 4 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA (1) PIHAK PERTAMA wajib mencairkan belanja hibah sebagaimana Pasal 1 ayat (1) apabila PIHAK KEDUA telah memnuhi persyaratan pencairan belanja hibah sebagaimana ketentuan yang berlaku; (2) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan belanja hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ; (3) PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan monitoring dan evaluasi atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan Proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah;

17 Pasal 5 PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) (1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam proposal/rab, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan dimaksud kepada PIHAK PERTAMA dengan tidak menambah jumlah anggaran dan tujuan penggunaan belanja hibah; (2) Perubahan RAB hanya dapat dilakukan dalam forum Musyawarah sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku dan dituangkan dalam Berita Acara Perubahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini. Pasal 6 LAIN-LAIN (1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama ditanda tangani PIHAK KEDUA dengan materai cukup. (2) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, Materai Rp. 6000,-... Drs. ZARKASI, M.Si Pembina Utama Madya NIP Catatan untuk NPHD : NPHD dibuat rangkap 4 (empat) dengan tanda tangan asli dan stempel basah. Lembar pertama PIHAK PERTAMA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK KEDUA). Lembar kedua PIHAK KEDUA bermaterai cukup (untuk disimpan PIHAK PERTAMA) sedangkan lembar ketiga dan keempat untuk Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Timur.

18 Lampiran 5. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak/Pakta Integritas SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima belanja hibah Program/ Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, dalam rangka program/kegiatan Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM), akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan hibah Barang yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundangaan yang berlaku. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Kabupaten), UPKu... Desa/Kel...Kec...Kab/Kota Ketua, materai Rp.6000,- N a m a T e r a n g

19 Lampiran 6. Contoh Lampiran Kwitansi No :... KWITANSI TERIMA DARI SEBESAR : GUBERNUR JAWA TIMUR : ===== ===== UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Hibah Barang Program/Kegiatan Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2012, Kepada UPKu...Desa/Kel...Kecamatan......Kabupaten/Kota..., dalam rangka Kegiatan Pendidikan Kemasyarakatan Dalam Rangka Pemberdayaan dan Peningkatan Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan (PKPKM) Provinsi Jawa Timur Tahun TERBILANG : Rp.,- (Kabupaten/Kota) Mengetahui Kepala Desa/Lurah... KETUA UPKu... Materai Rp ,-... (Nama terang & Stempel)... (Nama terang & Stempel) Catatan : Kwitansi bermaterai cukup dengan nominal dana Hibah Barang, jenis dan lokasi kegiatan sesuai dengan SK Gubernur Kwitansi dibuat rangkap 4 (empat), lembar pertama bermaterai Rp. 6,000,- lembar 2 s.d. 4 tidak bermaterai seluruhnya tanda tangan asli dan berstempel basah (tidak difotocopy)

20 Lampiran 7. Contoh Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKu Lampiran 8. Contoh Fotocopy rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif dan dibuktikan dengan legalisir Bank Jatim