Jurnal CARE, Vol.1, No. 3,

Transkripsi

1 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, HUBUNGAN PERNIKAHAN USIA DINI, PARITAS, DAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI HORMONAL DENGAN KEJADIAN KANKER SERVIKS DI RSUD SOREANG KABUPATEN BANDUNG TAHUN Khoirunnisa M 1) Wulandari S.A 2) 1,2) Poltekes TNI AU Ciumbuleuit Bandung marshaarifinmochtar@gmail.com ABSTRAK Kanker serviks adalah kanker yang tumbuh dari sel serviks dan merupakan kanker ke tiga paling sering terjadi di kalangan wanita. Kematian akibat kanker setiap tahunnya terus meningkat. Beberapa faktor yang meningkatkan risiko kanker serviks adalah pernikahan usia dini, banyak pasangan, merokok, obesitas, pemakaian kontrasepsi hormonal, dan paritas tinggi. Penelitian yang dilakukan Desi, Deviarbi, dan lainnya menunjukkan bahwa faktor risiko yang paling berpengaruh adalah pernikahan usia dini, paritas, dan pemakaian kontrasepsi. Tujuan penelitian untuk mengetahui hubungan pernikahan usia dini, paritas, dan pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks. Desain penelitian ini menggunakan cross sectional. Penelitian dilakukan di RSUD Soreang dengan populasi sebanyak 17 wanita penderita kanker. Analisis dilakukan dengan univariat dan bivariat dengan uji chi square. Interpretasi faktor risiko menggunakan OR pada CI 95%. Hasil penelitian menunjukkan penderita kanker serviks ada 68 (63,6%) dari 17 wanita penderita kanker. Terdapat hubungan yang signifikan antara pernikahan usia dini (p=,2), paritas (p=,5), dan pemakaian kontrasepsi hormonal (p=,2) dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Diharapkan instansi dapat menambah kesadaran dan kewaspadaan masyarakat dengan cara meningkatkan penyuluhan mengenai kanker serviks dan faktor risiko serta dapat memperbaiki kelengkapan pencatatan rekam medik. Kata Kunci : Kanker Serviks, pernikahan usia dini, kontrasepsi hormonal, paritas ABSTRACT Cervical cancer is a cancer that grows from cervix cells and it becomes the third most common cancer among women. Women deaths caused by cervical cancer is keep increasing each year. Several factors that increase the risk of cervical cancer are early marriage, multi partner, smoke, obesity, contraceptive hormonal use, and high parity. Researches held by Desi, Deviarbi, and others showed that the most influence factor of cervical cancer are early marriage, parity, and contraceptive hormonal use. This research design is cross sectional. Research was conducted at Soreang Hospital with total population are 17 women with cancer. Analysis was conducted with univariate analysis and bivariate analysis with chi square test. Interpretation of risk factors utilize OR at CI 95%. The result of this research showed that women who had cervical cancer are 68 of 17 women with cancer. There are a significant relationship between early marriage (p=,2), parity (p=,5), and contraceptive hormonal use (p=,2) with cervical cancer case at Soreang Hospital Bandung Year Health care agents are expected to gain the public awareness and alertness by

2 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, increasing education about cervical cancer and it risk factors; encourage to do the screening test as soon as possible; and also improving the completeness of medical record. Key Words : cervical cancer, early marriage, hormonal contraceptive, parity PENDAHULUAN Kanker merupakan penyakit penyebab kematian di dunia yang mencapai 7,6 juta orang (sekitar 13% dari seluruh kematian) di tahun 28. Kanker yang paling berbahaya yaitu paru-paru (1,3 juta kematian), perut (736. kematian), hati (695. kematian), kolon rectal (68. kematian), payudara (458. kematian), dan serviks (275. kematian). Sekitar 7% dari semua kematian akibat kanker di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Kematian karena kanker diduga akan terus meningkat hingga 13,1 juta pada tahun Kanker serviks (kanker leher rahim) adalah kanker yang tumbuh dari sel-sel serviks, tetapi dapat pula tumbuh dari sel-sel mulut rahim atau keduanya (Nurwijaya, 21). Kanker serviks merupakan kanker ke tiga paling sering terjadi di kalangan wanita, dan pada tahun 28, diketahui ada (8,8%) kasus baru, dan menyebabkan kematian pada (8,2%) di dunia. Sekitar 88% kematian dari negara berkembang, dan kematian dari Asia. 2 Menurut Riskesdas (27), di Indonesia, setiap tahun diperkirakan terdapat 1 penderita baru per 1. penduduk. Selain itu, data empiris juga menunjukkan bahwa kematian akibat kanker dari tahun ke tahun terus meningkat. Sekitar 5,7% kematian semua umur disebabkan oleh kanker ganas. Berdasarkan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 27 kanker serviks menempati urutan kedua yaitu 11,78%. 3 Hal yang sama juga dinyatakan dalam Profil Kesehatan Indonesia tahun Faktor risiko dari kanker serviks yaitu infeksi virus Human Papiloma Virus (HPV), pernikahan usia dini atau hubungan seks pada usia muda (< 2 tahun), memiliki banyak pasangan, merokok, terkena infeksi HIV, terkena infeksi klamidia, diet buruk, penggunaan pil KB, memiliki banyak kehamilan ( 3 anak), hamil pertama di usia muda (< 17 tahun), penghasilan rendah, riwayat keluarga, dan anak dari ibu yang menggunakan diethylstilbestrol (DES) pada saat hamil. 5 Semua faktor risiko di atas memungkinkan untuk terjadinya kanker serviks, sehingga harus diwaspadai dan dihindari. Hubungan seks pada usia muda atau pernikahan usia dini, paritas tinggi, dan pemakaian kontrasepsi hormonal merupakan faktor risiko yang berpengaruh paling besar dibandingkan dengan faktor risiko lainnya. Namun, faktor risiko tersebut yang seharusnya dihindari justru tinggi angkanya. Indonesia memiliki angka kejadian pada pernikahan usia dini dan hubungan seks usia muda < 2 tahun, paritas 3 kali dan pemakaian kontrasepsi hormonal terbilang tinggi. Pernikahan usia dini di Jawa Barat telah mencapai peringkat kedua seindonesia, yaitu menikah pada umur 1-19 tahun (46,7%). Hubungan seks usia muda sebelum menikah (8-24 tahun), peringkat pertama oleh umur 19 tahun (14,3%), 2 tahun (12,3%), dan 17 tahun (11,8%). Persentase ibu yang memiliki anak >2 cukup besar, yaitu 3-4 anak (29,9%), 5-6 anak (8,1%), dan >7 anak (3,3%). Dan pemakaian kontrasepsi hormonal adalah yang terbanyak dipakai, yaitu pil 12,3%, suntik 31,1%, dan implant 1,4%. 6

3 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, Wanita yang menikah dibawah usia 16 tahun atau melakukan hubungan seks pada usia dibawah 2 tahun biasanya 1-12 kali lebih besar kemungkinan terjadi kanker leher rahim dibandingkan mereka yang menikah diatas 2 tahun. 7 Lestari, Khasbiyah, Melva, Istiqomah dalam penelitiannya mendapatkan hasil yaitu hubungan seks kurang dari 2 tahun terhadap kejadian kanker serviks mempengaruhi sebesar 66,77%, 74%, 6%, dan 76,3%. 8,9,1,7 Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan. Hal ini dapat terjadi karena perlukaan dan trauma akibat proses melahirkan. Pada umumnya para ahli memberikan batasan 3-5 kali melahirkan. Melva, Khasbiyah, dan Istiqomah dalam peneltiannya mendapatkan hasil yaitu ada perbedaan yang signifikan antara wanita yang mempunyai paritas 3 kali terhadap kanker serviks sebesar 56,7%, 52%, dan 6,28%. 7,9,1 Kontrasepsi hormonal meningkatkan risiko menderita kanker serviks. Penggunaan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker lehher rahim 1,5-2,5 kali. 11 Deviarbi dan Muthiah dalam penelitiannya mendapatkan hasil yaitu penggunaan kontrasepsi hormonal berisiko menderita kanker serviks 1,244 dan 17,9 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai kontrasepsi hormonal. 12,13 Istiqomah dalam penelitiannya mendapatkan hasil yaitu pemakaian kontrasepsi pil terhadap kanker serviks mempengaruhi sebesar 37,93%. 1 RSUD Soreang merupakan Rumah Sakit Pemerintah Kabupaten Bandung yang berdiri tahun 1996 dan sudah ditetapkan menjadi Rumah Sakit Daerah Kelas C tahun Berdasarkan studi pendahuluan di RSUD Soreang, dari bagian rekam medik bagian rawat inap menunjukkan pada tahun 21 ada 7 kasus, 211 ada 8 kasus, dan 212 ada 18 kasus. Sedangkan di bagian rawat jalan menunjukkan pada tahun 21 ada 19 kasus, 211 ada 49 kasus, dan 212 ada 53 kasus. Terdapat kenaikan jumlah kejadian pada setiap tahunnya di bagian rawat inap maupun rawat jalan. Berdasarkan deskripsi di atas, maka peneliti tertarik untuk meneliti hubungan pernikahan usia dini, paritas, dan pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker seviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun METODE Penelitian ini merupakan penelitian survei analitik. Penelitian survei analitik merupakan suatu penelitian yang mencoba mengetahui mengapa masalah kesehatan tersebut bisa terjadi, kemudian melakukan analisis hubungan antara faktor risiko (faktor yang mempengaruhi efek) dengan faktor efek (faktor yang dipengaruhi oleh risiko). 23 Desain penelitian untuk penelitian ini adalah cross sectional yaitu suatu penelitian untuk mempelajari dinamika korelasi antara faktor-faktor risiko dengan efek, dengan cara pendekatan, observasi, atau pengumpulan data sekaligus pada saat bersamaan (point time approach). 24 Variabel dalam penelitian ini yaitu variabel independen - variabel yang bebas atau yang memengaruhi, yaitu pernikahan usia dini, paritas, dan pemakaian kontrasepsi hormonal. Sedangkan variabel dependen - variabel yang terikat atau dipengaruhi, yaitu kejadian kanker serviks. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien kanker rawat inap dan rawat jalan yang ada di bagian Ginekologi RSUD Soreang Kabupaten Bandung yang terdaftar dalam rekam medik periode tahun Sampel dalam penelitian ini adalah seluruh pasien kanker rawat inap dan

4 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, rawat jalan yang ada di bagian Ginekologi RSUD Soreang Kabupaten Bandung yang terdaftar dalam rekam medik periode tahun Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah total sampling, yaitu dimana jumlah sampel sama dengan populasi. 24 Data yang dikumpulkan oleh peneliti adalah data sekunder, yang didapat dari pencatatan di rekam medik. Data yang diambil yaitu; kejadian kanker serviks, usia saat pernikahan pertama, riwayat paritas, dan riwayat pemakaian kontrasepsi hormonal dan lamanya. Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan komputer, program/software yang digunakan adalah program SPSS. Analisis data dilakukan dengan pengujian hipotesis. Hipotesis yang diuji adalah hipotesis nol (Ho) yang digunakan untuk membandingkan faktor dengan risiko dengan uji Odds Ratio (OR). HASIL DAN PEMBAHASAN Hubungan pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks Hasil analisis hubungan pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks diperoleh nilai OR beserta lower limit dan upper limit. Tabel 1. Hubungan Pernikahan Usia Dini dengan Kejadian Kanker Serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Pernika han Usia Dini (thn) 2 > 2 Kejadian Kanker Serviks Total Ya Tidak n % n % n % , 36, , 64, Jumlah 68 63, , Ket: OR = 4,56 χ 2 hitung= 9,195 95% CI: 1,767 11,77 1p value =,2 1 Df = 1 χ 2 tabel = 3,481 Berdasarkan tabel 1., didapatkan dari total 82 (1%) wanita yang menikah pada usia 2 tahun, ada 59 (72,%) wanita yang menderita kanker serviks, dan 23 (28,%) wanita yang tidak menderita kanker serviks. Sedangkan dari total 25 (1%) wanita yang menikah pada usia > 2 tahun, ada 9 (36,%) wanita yang menderita kanker serviks dan 16 (64,%) wanita yang tidak menderita kanker serviks. Berdasarkan uji chi square didapatkan hasil χ 2 = 9,195 pada df = 1 dan p value =,2 serta OR = 4,56 pada tingkat kepercayaan 95 %. Sehingga dapat disimpulkan p value α yang berarti bahwa Ho ditolak atau ada hubungan yang signifikan antara pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Sedangkan interpretasi hasil analisis faktor risiko antara pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks yaitu wanita yang menikah pada usia 2 tahun memiliki risiko 4,56 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita yang menikah pada usia > 2 tahun. Dan faktor risiko terkecil dimulai dari 1,767 kali hingga terbesar 11,77 kali. Hubungan paritas dengan kejadian kanker serviks Hasil analisis hubungan pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks diperoleh nilai OR beserta lower limit dan upper limit disajikan pada tabel 2.

5 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, Tabel 2. Hubungan Paritas dengan Kejadian Kanker Serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Parita s 3 anak < 3 anak Jumla h Kejadian Kanker Total Serviks Ya Tidak n % n % n % 54 27, , , 42, , , Ket: OR = 3,664 χ 2 hitung= 7, % CI: 1,55 8,66p value =,5 Df = 1 χ 2 tabel = 3,481 Berdasarkan tabel 2, didapatkan dari total 74 (1%) wanita yang memiliki riwayat paritas 3 anak, ada 54 (73,%) wanita yang menderita kanker serviks dan 2 (27,%) wanita yang tidak menderita kanker serviks. Sedangkan dari total 33 (1%) wanita yang memiliki riwayat paritas < 3 anak, ada 14 (42,4%) wanita yang menderita kanker serviks dan 19 (57,6%) wanita yang tidak menderita kanker serviks. Berdasarkan uji chi square didapatkan hasil χ 2 = 7,923 pada df = 1 dan p value =,5 serta OR = 3,664 pada tingkat kepercayaan 95%. Sehingga dapat disimpulkan p value α yang berarti bahwa Ho ditolak atau ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Sedangkan interpretasi hasil analisis faktor risiko antara paritas dengan kejadian kanker serviks yaitu wanita yang memiliki riwayat paritas 3 anak memiliki risiko 3,664 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita yang memiliki riwayat paritas < 3 anak. Dan faktor risiko terkecil dimulai dari 1,55 kali hingga terbesar 8,66 kali. Hubungan pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks Hasil analisis hubungan pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks diperoleh nilai OR beserta lower limit dan upper limit disajikan pada tabel 3. Tabel 3. Hubungan Pemakaian Kontrasepsi Hormonal dengan Kejadian Kanker Serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Ket: OR = 4,359 χ 2 hitung= 9,46 95 % CI: 1,752 1,846 p value =,2 Df = 1 χ 2 tabel = 3,481 Pemakaian Kontrasepsi Hormonal 4 tahun < 4 tahun Kejadian Kanker Total Serviks Ya Tidak n % n % n % 36 81, , , 2 49, 2 Jumlah 68 63, ,

6 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, Berdasarkan tabel 4.7, didapatkan dari total 44 (1%) wanita yang memakai kontrasepsi hormonal selama 4 tahun, ada 36 (81,8%) wanita yang menderita kanker serviks dan 8 (18,2%) wanita yang tidak menderita kanker serviks. Sedangkan dari total 63 wanita yang memakai kontrasepsi hormonal selama < 4 tahun, ada 32 (5,8%) wanita yang menderita kanker serviks dan 31 (49,2%) wanita yang tidak menderita kanker serviks. Berdasarkan uji chi square didapatkan hasil χ 2 = 9,467 pada df = 1 dan p value =,2 serta OR = 4,359 pada tingkat kepercayaan 95%. Sehingga dapat disimpulkan p value α yang berarti bahwa Ho ditolak atau ada hubungan yang signifikan antara pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Sedangkan interpretasi hasil analisis faktor risiko antara pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks yaitu wanita yang memakai kontrasepsi hormonal selama 4 tahun memiliki risiko 4,359 kali lebih besar dibandingkan dengan wanita yang memakai kontrasepsi hormonal selama < 4 tahun. Dan faktor risiko terkecil dimulai dari 1,752 kali hingga terbesar 1,846 kali. Berdasarkan hasil penelitian, disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pernikahan usia dini dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Teori Diananda (27) mengatakan, bahwa "menikah pada usia 2 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker serviks 1-12 kali lebih besar dari mereka yang menikah pada usia > 2 tahun". 11 Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukurang kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi atau belum. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 2 tahun ke atas. Akan berbeda hasilnya, bila hubungan seksual dilakukan diatas 2 tahun, dimana selsel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan. 11 Pada usia 2 tahun, sel-sel mukosa pada serviks belum matang, umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia > 2 tahun. Artinya sel mukosa yang belum matang masih rentan pada rangsangan sehingga belum siap menerima rangsangan dari luar, termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma, sehingga sel-sel mukosa dapat berubah sifat menjadi sel kanker. 11 Melakukan hubungan seks tidak aman terutama pada usia muda memungkinkan terjadinya infeksi HPV. Tiga dari empat kasus baru infeksi virus HPV menyerang wanita muda (15-24 tahun). Infeksi virus HPV dapat terjadi dalam 2-3 tahun pertama mereka aktif secara seksual. 5 Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga pertumbuhannya tidak seimbang. Kelebihan sel akhirnya bisa merubah sifat sel menjadi sel kanker. 11 Penelitian sejenis yang dilakukan Aulia (OR=4,42), Melva (p=,, OR=2,33, 95%CI=1,619-3,352), Wasida (p=,2) juga mendapatkan hasil yang sama, yaitu ada hubungan antara pernikahan kurang dari 2 tahun dengan kejadian kanker serviks. Namun pada penelitian Ainiy (p=,,or=,155), tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara pernikahan kurang dari 2 tahun

7 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, dengan kejadian kanker serviks. Hal ini bisa jadi disebabkan oleh perbedaan design yang digunakan oleh Ainiy, yaitu case control study. Penelitian juga menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Teori Diananda (27) menyebutkan bahwa, "semakin tinggi risiko pada wanita yang banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek". Semakin seringnya seorang wanita melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan di organ reproduksinya yang akhirnya berdampak dari luka tersebut akan memudahkan timbulnya virus HPV sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker serviks. 11 Penelitian Dr.Garon dari Kanada tahun 1996, terdapat 13. wanita yang belum punya anak dan wanita yang mempunyai anak kurang dari 3 menunjukkan tidak seorang pun yang belum punya anak menderita kanker serviks, sedangkan yang mempunyaii anak kurang dari 3 hanya 35% menderita kanker serviks, hal ini membuktikan bahwa semakin sedikit anak, semakin kecil pula risiko wanita terkena kanker serviks. 25 Wanita yang menjalani 3 atau lebih kehamilan utuh hingga persalinan memiliki peningkatan risiko kanker serviks. 5 Penelitian sejenis yang dilakukan oleh Ainiy (p=,, OR=,18), Aulia (OR=6,62), Melva (p=,34, OR=1,473, 95%CI=1,44-2,79), Wasida (p=,175) mendapatkan hasil yaitu adanya hubungan yang signifikan antara wanita yang mempunyai paritas 3 kali dengan kejadian kanker serviks. Penelitian juga menunjukkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun Hormon estrogen dan progesteron pada wanita menyebabkan kekacauan pada keseimbangan hormon sehingga dapat memicu terjadinya kanker. Pada dasarnya, fungsi estrogen adalah merangsang perkembangan jaringan yang terlibat dalam reproduksi, merangsang ukuran dan jumlah sel dengan meningkatkan kecepatan sintesis protein, rrna, trna, mrna, dan DNA, meningkatkan pertumbuhan, dan menyebabkan vasodilatasi. Sedangkan fungsi progesteron adalah mengurangi aktifitas proliferatif dari estrogen, menyebabkan vasokontriksi, menurunkan suhu tubuh saat ovulasi, melindungi terjadinya pertumbuhan sel yang berlebihan. 16 kontrasepsi hormonal seperti pil, suntik, dan implant yang digunakan untuk menekan kehamilan mempunyai kandungan estrogen dan progesteron. 22 Penelitian sejenis yang dilakukan oleh Muthiah (OR=17,9) dan Melva (p=,572, OR=,9, 95%CI=1,627-1,291), dan mendapatkan hasil bahwa ada hubungan yang signifikan antara pemakaian kontrasepsi hormonal dengan kejadian kanker serviks. Namun pada penelitian Deviarbi (p=,73, OR=1,244, 95%CI=,589-2,628) dan Wasida (p=,465) mendapatkan hasil tidak ada hubungan yang signifikan antara keduanya, namun tetap merupakan faktor risiko terhadap kejadian kanker serviks. Hal ini bisa disebabkan karena adanya perbedaan desain dengan peneliti lain yaitu, case control study. SIMPULAN Ada hubungan yang signifikan antara pernikahan usia dini (OR=4,56, 95%CI=1,767-11,77, p:,2), paritas (OR=3,664, 95CI%=1,55-8,66, p=,5), dan pemakaian kontrasepsi hormonal (OR=4,359,

8 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, %CI=1,7521,846, p=,2) dengan kejadian kanker serviks di RSUD Soreang Kabupaten Bandung Tahun UCAPAN TERIMAKASH Peneliti mengucapkan terimakasih kepada seluruh pihak yang berperan serta dalam penelitian ini. DAFTAR PUSTAKA Arcole, M Waspadai Kanker Payudara dan Rahim. Solo: CV. Aneka Belami, D. Aspek biokimia yang berpengaruh dalam proses reproduksi, kesehatan ibu, janin, dan anak Catatan kuliah peneliti Berman, M. et al. Cancer treatment. Third edition. Philadelpia: W. B. Saunders Company; Hlm Chen, R. Solusi cerdas mencegah dan mengobati kanker. Jakarta: Agromedia Pustaka; 212 Harahap, R. Kanker ginekologik. Jakarta: PT Gramedia; n/cancer-topics/cervicalcancer/?utm_ source=ggserp&utm_medium=c pc&utm_term=kanker_leher_rahi m&utm_content=&utm_campaig n=co.id&gclid=clsn47jx- LUCFQd76wodY1QAlA. Diunduh tanggal 13 Maret Diunduh tanggal 7 Maret 213 IARC. GLOBOCAN 28 Cancer fact sheets: Cervical Cancer asp. Diunduh tanggal 22 Maret 213 Istiqomah. Gambaran faktor-faktor risiko terjadinya kanker serviks di poli Onkologi RSU Dr. Soetomo Surabaya Diunduh tanggal 13 Maret 213 Junaidi, I. 27. Kanker. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer; 27 Khasbiyah. Beberapa faktor risiko kanker serviks uteri (studi pada penderita kanker serviks uteri di rumah sakit dokter Kariadi Semarang pada bulan Agustus- September 24) /index.php?action=4&idx=2363. Diunduh tanggal 7 Maret 213 Lestari, SA. Hubungan karakteristik ibu dan lama pemakaian kontrasepsi hormonal terhadap pra kanker leher rahim di puskesmas Kepil 2 tahun Diunduh tanggal 8 Maret 213 Litbang Kementrian Kesehatan RI. Riset kesehatan dasar sites/download/buku_laporan/la pnas_riskesdas21/laporan_ris kesdas_21.pdf. Diunduh tanggal 13 Oktober 212 Melva. Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian kanker leher rahim pada penderita yang datang berobat di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 28.

9 Jurnal CARE, Vol.1, No. 3, Ministry of Health Republik of Indonesia. Indonesia health profile 28. Hlm oads/publikasi/indonesia%2he alth%-2profile%228.pdf. Diunduh tanggal 27 Maret 213 Notoatmodjo, S. (25, 21). Metodologi penelitian kesehatan edisi revisi. Jakarta: Rineka Cipta; 25,21 Pratiwi, MR. Pengaruh pemakaian alat kontrasepsi kombinasi progesterone estrogen terhadap kejadian kanker leher rahim di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 29 Ranggiasanka, A. Waspada kanker pada pria dan wanita. Yogyakarta: Siklus; 21 Riyanto, A. Pengolahan dan analisis data kesehatan: dilengkapi uji validitas dan reliabilitas serta aplikasi program spss. Yogyakarta: Nuha Medika; 211 Rubin, P. Clinical oncology: for medical students and physicians. Sixth edition. England: American Cancer Society; 193 Setyarini, E. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian kanker leher rahim di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. 29 Soebachman, A Awas 7 kanker paling mematikan. Yogyakarta: Syura Media Utama; 211 Tira, DS. Risiko jumlah perkawinan, riwayat abortus, dan pemakaian alat kontrasepsi hormonal terhadap kejadian kanker serviks di rumah sakit Pelamonia Makassar tahun ; 3(1) WHO. Cancer /factsheets/fs297/en/index.html. Diunduh tanggal 7 Maret 213 Yayasan Kanker Indonesia. Jakarta Race Diunduh tanggal 26 Maret 213