LAMPIRAN 1 LOKASI PROYEK. Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 1 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 LOKASI PROYEK 1 Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 1 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 1 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2 Lokasi Proyek (a) Lokasi Mata Air Umbulan Gambar 1-1. Gambar Lokasi Mata Air Umbulan

2 Gambar 1-2. Rancangan Umum Sumber (b) Lokasi Jalur Pipa Transmisi Filosofi yang digunakan untuk menentukan jalur pipa yaitu sedapat mungkin menghindari pembebasan lahan oleh karena itu sebagian besar rute jalur pipa berada di sepanjang jalanjalan umum dan jalan raya. Rute pipa transmisi dari intake di Mata Air Umbulan menuju ke titik-titik offtake telah diputuskan berdasarkan suatu keputusan yang dinyatakan dalam Surat Keputusan Gubernur Provinsi Jawa Timur, No. 188/497/KPTS/013/2011, tanggal September 16 tahun Gambar 1-3. Jalur Pipa Transmisi

3 3 Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/497/KPTS/013/2011 Tentang Persetujuan Penetapan Lokasi Pembangunan Sistem Produksi Dan Transmisi Pemanfaatan Mata Air Umbulan Provinsi Jawa Timur

4 LAMPIRAN 2 SPESIFIKASI DESAIN DAN TEKNIS Lampiran ini akan memuat spesifikasi desain dan teknis yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan Spesifikasi Desain dan Teknis harus memenuhi persyaratan minimum sebagaimana diatur dalam Dokumen Pelelangan.

5 LAMPIRAN 3 INTERKONEKSI DAN LOKASI TITIK-TITIK PASOKAN 1 Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 3 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 3 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2 Lokasi Titik-Titik Pasokan (Offtake) Titik-Titik Pasokan merupakan meteran setelah outlet reservoir sebagai berikut: No Reservoir PDAM Volume (m 3 ) Titik Koordinat 1 Winongan PDAM Kab Pasuruan 2 Pohjentrek PDAM Kab. 800 Pasuruan 3 Pleret PDAM Kota 1000 Pasuruan 4 PIER PDAB Pemprov 1500 Jatim 5 Beji PDAM Kab Pasuruan 6 Gempol PDAM Kab Pasuruan 7 Porong I (PDAB) PDAB Pemprov 1500 Jatim 8 Porong II PDAM Kab '40.01"/ '18.97" Sidoarjo 9 Tanggulangin PDAM Kab. Tanpa '.33.8"/ '37.74" Sidoarjo Reservoir 10 Candi PDAM Kab '12.8"/ " Sidoarjo 11 Sidoarjo PDAM Kab "/ " Sidoarjo 12 Buduran PDAM Kab. Sidoarjo "/ " 1 Perlu mendapatkan konfirmasi dari Tim Teknis Pemprov Jatim 2 Perlu mendapatkan konfirmasi dari Tim Teknis Pemprov Jatim

6 13 Gedangan PDAM Kab. Sidoarjo 14 Waru PDAM Kab. Sidoarjo 15 Alas Malang PDAM Kota Surabaya 16 Giri PDAM Kab. Gresik '43.34"/112 41'09.40" "/ '16.01" Res I : 4000 Res II : 5000 Gambar 3-1.Peta Lokasi Reservoir

7 LAMPIRAN 4 PERSETUJUAN 1 Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 4 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf kapital yang digunakan dalam Lampiran 4 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2 Daftar Persetujuan Daftar Persetujuan-Persetujuan yang akan diperlukan oleh Para Pihak untuk pelaksanaan Proyek tercantum dalam Tabel di bawah. Para Pihak mengakui dan setuju bahwa: (a) Daftar ini bersifat tidak terbatas dan hanya merupakan ilustrasi yang berarti bahwa ada kemungkinan diperlukannya Persetujuan lain untuk pengembangan, konstruksi, pengoperasian dan pemeliharaan Proyek, dan (b) Kecuali disebutkan dalam Perjanjian ini atau dengan cara lain disetujui secara tertulis oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk memperoleh, mempertahankan atau memperbaharui seluruh Persetujuan, termasuk Persetujuan yang disyaratkan yang tidak tercantum dalam Tabel 3-1 di bawah.

8 Tabel Daftar Persetujuan [untuk di-review dan dikomentari oleh Biro Hukum] No Jenis Izin/Persetujuan Penerbit Izin/Persetujuan Penerima Dasar Hukum Izin/Persetujuan Tahap Persiapan Sebelum Penetapan Pemenang Lelang 1 Penetapan Lokasi Proyek Gubernur Jawa Timur Instansi Pemohon Undang-Undang No. 2 tahun 2012 jo. Peraturan Presiden No. 36/2005 jo. Peraturan Presiden No.65 tahun 2006 dan Peraturan Kepala BPN No. 3 tahun 2007 tentang Pengadaan Tanah Bagi Pembangunan Untuk Kepentingan Umum 2 Dana atau insentive yang akan dipergunakan untuk Proyek yang diambil dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Gubernur Jawa Timur Undang-Undang No. 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara jo. Peraturan Pemerintah No. 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah jo. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 tahun 2011 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012 Tahap Pendirian Badan Usaha Pelaksana Proyek (SPV) 3 Persetujuan Investasi (untuk badan usaha investasi) Badan Koordinasi Penanaman Modal Pemegang Saham 4 Pengesahan Anggaran Dasar Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal PIHAK KEDUA Undang-Undang No. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas 5 Tanda Daftar Perusahaan Menteri Perdagangan PIHAK KEDUA Undang-Undang No. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan 6 Izin Usaha Tetap (untuk badan usaha investasi) /Surat Izin Usaha Perdagangan (selain badan usaha investasi) 7 Surat Keterangan Domisili Perusahaan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal untuk Izin Usaha Tetap /Kepala Daerah Cq. Kepala Instansi /Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Camat PIHAK KEDUA Peraturan Menteri Perdagangan No.09/M- DAG/PER/3/2006 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan

9 8 Nomor Pokok Wajib Pajak Kepala Kantor Pajak PIHAK KEDUA Undang-Undang No. 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang No. 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan jo. Peraturan Direktur Jendral Pajak No. KEP-161/PJ./2001 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan No. Per- 160/PJ./ Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak 10 Persetujuan pemberian fasilitas bea masuk atas impor mesin, barang dan bahan 11 Angka Pengenal Importir Produsen Kepala Kantor Pajak PIHAK KEDUA Undang-Undang No. 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang No. 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan jo. Peraturan Direktur Jendral Pajak No. KEP-161/PJ./2001 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan No. Per- 160/PJ./2007 Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal 12 Nomor Induk Kepabeanan Direktur Jendral Bea Cukai PIHAK KEDUA Undang-Undang No.25 tahun 2007 tentang Penanaman Modal jo. Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal No. 12 tahun 2009 tentang Pedoman

10 Tahap Persiapan Sebelum Konstruksi 13 Surat Ijin Pengambilan Air Pengelola Mata Air Umbulan c.q. Pemerintah Provinsi Jawa Timur PIHAK KEDUA 14 Izin Penyelenggaraan untuk lintas kabupaten/kota 15 Izin Penurapan Mata Air Pemerintah Kabupaten Pasuruan 16 Izin Pengambilan Mata Air Pemerintah Kabupaten Pasuruan 17 Persetujuan AMDAL (analisis mengenai dampak lingkungan) 18 Izin Operasi untuk Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun 19 Pembuangan Air Limbah ke Sungai-sungai, Aliranaliran Sungai, Danau- Danau, dan lain-lain untuk Operasional Catatan: Tergantung pada kegiatan usaha PIHAK KEDUA dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal Pasal 101 dari Peraturan Pemerintah No. 42 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air Gubernur Jawa Timur PIHAK KEDUA Peraturan Pemerintah No. 16 tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum BKLH/Menteri Negara Lingkungan Hidup Instansi Lingkungan Jawa Timur Pemerintah Kabupaten Pasuruan PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No. 5 tahun 2002 tentang Pengelolaan Air Bawah Tanah di Propinsi jawa Timur Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 49/PRT/1990 tentang Tata Cara dan Persyaratan Izin Penggunaan Air dan atau Sumber Air Lampiran I Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 11 tahun 2006 tentang Jenis Rencana Bisnis dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) Peraturan Pemerintah No. 18 tahun 1999 sebagaimana diubah dengan No. 85 tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun - Peraturan Pemerintah No. 82 tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air - Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 12 tahun 2006 tentang

11 20 Izin Lingkungan Biro Koordinasi Lingkungan Hidup atau Menteri Negara Lingkungan Hidup 21 Persetujuan korporasi untuk memperoleh Pembiayaan 22 Izin Mendirikan Bangunan untuk bangunan pengambil (broncaptering) Pemegang Saham dan/atau Direksi dan/atau Dewan Komisaris (sebagaimana disyaratkan berdasarkan Anggaran Dasar PIHAK KEDUA) 23 Izin Usaha Jasa Konstruksi Pemerintah Kabupaten Pasuruan 24 Izin Gangguan/HO Pemerintah Kabupaten Pasuruan 25 Izin Pemanfaatan Jalan/Ruang Jalan yang Dimiliki PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA Tahap Konstruksi Pemerintah Kabupaten PIHAK KEDUA Pasuruan Kepala Pusat /Pusat Pelaksanaan Jalan Nasional, Provinsi/Kabupaten/Kota Instansi Pekerjaan Umum PIHAK KEDUA Catatan: Tergantung pihak mana yang melaksanakan konstruksi PIHAK KEDUA PIHAK KEDUA Persyaratan dan TPembuangan ata Cara Perizinan Pembuangan Air Limbah ke Laut Peraturan Pemerintah No. 27 tahun 2012 tentang Izin Lingkungan Anggaran Dasar PIHAK KEDUA Undang-Undang No.28 tahun 2002 tentang Bangunan Peraturan Pemerintah No. 28 tahun 2000 sebagaimana diubah dengan Perubahan Pertama No 4 tahun 2010 dan Perubahan Kedua No. 92 tahun 2010 tentang Usaha dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi Pasal 4 Staatsblad No. 226 tahun 1926 tentang Izin Gangguan Pasal 4 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/ 2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Pembangunan Bagian Jalan

12 LAMPIRAN 5 RENCANA PEROLEHAN LAHAN 1 Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 5 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 5 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2 Perolehan Lahan Tabel di bawah ini menjelaskan Lahan Proyek yang akan disediakan oleh PIHAK KESATU untuk pelaksanaan Proyek dan digunakan oleh PIHAK KEDUA, dimana terhadap perolehan Lahan Proyek dibagi dalam 3 (tiga) section, sebagaimana uraian dibawah ini : A. SECTION I ( ) Persil No. Bukti Kepemilikan Pemilik Yang Terdaftar Lokasi Luas Lahan (m 2 ) Perkiraan Pengadaan / Tanggal Perolehan Alas Hak (Perolehan/Izin Pakai/Sewa)

13 B. SECTION II ( ) Persil No. Bukti Kepemilikan Pemilik Yang Terdaftar Lokasi Luas Lahan (m 2 ) Perkiraan Pengadaan / Tanggal Perolehan Alas Hak (Perolehan/Izin Pakai/Sewa) C. SECTION III ( ) Persil No. Bukti Kepemilikan Pemilik Yang Terdaftar Lokasi Luas Lahan (m 2 ) Perkiraan Pengadaan / Tanggal Perolehan Alas Hak (Perolehan/Izin Pakai/Sewa)

14 LAMPIRAN 6 JADWAL TAHAP PENYELESAIAN PROYEK 1 Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 6 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 6 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masing-masing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2 Tahap Penyelesaian Proyek [Lampiran ini akan memuat Tahap Penyelesaian Proyek yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan Tahapan Penyelesaian Proyek harus memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut:] Tahap Penyelesaian Proyek Tanggal Wajib Efektif dan Tanggal Wajib Dimulainya Konstruksi Tanggal Wajib Operasional Komersial Tanggal Wajib Penyelesaian Proyek [6] bulan setelah Tanggal Penandatanganan atau perpanjangannya sesuai dengan Pasal 2.4. (a) Perjanjian Kerjasama [24] bulan setelah Tanggal Efektif/Tanggal Wajib Dimulainya Konstruksi

15 LAMPIRAN 7 AIR BAKU 1. Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 7 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 7 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masingmasing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2. Standar Kualitas Air Baku Standar kualitas Air Baku harus merujuk kepada Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air dan perubahanperubahannya atau penggantinya. Pada Tanggal Penandatanganan, kualitas Air Baku sesuai dengan tabel di bawah ini: PARAMETER SATUAN KELAS KETERANGAN I FISIKA Deviasi temperatur Temperatur o C deviasi 3 dari keadaan alamiahnya Residu Terlarut mg/ L Bagi pengolahan air minum Residu Tersuspensi mg/l Secara konvesional, residu tersuspensi < 5000 mg/ L KIMIA ANORGANIK PH BOD mg/l 2 COD mg/l Apabila secara alamiah di luar rentang tersebut, maka ditentukan berdasarkan kondisi alamiah DO mg/l 6 Angka batas minimum Total Fosfat sbg P mg/l 0,2 NO 3 sebagai N mg/l 10 0,5 Bagi perikanan, kandungan NH3-N mg/l amonia bebas untuk ikan yang peka < 0,02 mg/l sebagai NH3 Arsen mg/l 0,05

16 I Kobalt mg/l 0,2 Barium mg/l 1 Boron mg/l 1 Selenium mg/l 0,01 Kadmium mg/l 0,01 Khrom (VI) mg/l 0,05 0,02 Bagi pengolahan air Tembaga mg/l minum secara konvensional, Cu < 1 mg/l Bagi pengolahan air Besi mg/l 0,3 minum secara konvensional, Fe < 5 mg/l 0,03 Bagi pengolahan air minum Timbal mg/l Secara konvensional, Pb < 0,1 mg/l Mangan mg/l 0,1 Air Raksa mg/l 0,001 0,05 Bagi pengolahan air Seng mg/l minum secara konvensional, Zn < 5 mg/l Khlorida mg/l 600 Sianida mg/l 0,02 Fluorida mg/l 0,5 0,06 Bagi pengolahan air Nitrit sebagai N mg/l minum secara konvensional, NO2_N < 1 mg/l Sulfat mg/l 400 Khlorin bebas mg/l 0,03 Bagi ABAM tidak dipersyaratkan Belereng sebagai H2S mg/l 0,002 Bagi pengolahan air minum secara konvensional, S sebagai H2S <0,1 mg/l MIKROBIOLOGI Fecal coliform Jml/100 ml 100 Bagi pengolahan air minum secara konvensional, fecal -Total coliform -RADIOAKTIVITAS Jml/100 ml coliform < 2000 jml / 100 ml dan total coliform < ljml/100 ml

17 - Gross-A Bq/L 0,1 - Gross-B Bq /L 1 KIMIA ORGANIK Minyak dan Lemak g /L Detergen sebagai MBAS g /L 200 Senyawa Fenol g /L 1 sebagai Fenol BHC g /L 210 Aldrin I Dieldrin g /L 17 Chlordane g /L 3 DDT g /L 2 Heptachlor dan g /L 18 heptachlor epoxide Lindane g /L 56 Methoxyclor g /L 35 Endrin g /L 1 Toxaphan g /L 5 Keterangan : mg = miligram g = mikrogram ml = militer L = liter Bq = Bequerel MBAS = Methylene Blue Active Substance ABAM = Air Baku untuk Air Minum Logam berat merupakan logam terlarut Nilai di atas merupakan batas maksimum, kecuali untuk ph dan DO. Bagi ph merupakan nilai rentang yang tidak boleh kurang atau lebih dari nilai yang tercantum. Nilai DO merupakan batas minimum. Arti (-) di atas menyatakan bahwa untuk kelas termasuk, parameter tersebut tidak dipersyaratkan Tanda < adalah lebih kecil atau sama dengan Tanda < adalah lebih kecil

18 LAMPIRAN 8 SPESIFIKASI MUTU AIR MINUM CURAH 1. Definisi Kecuali didefinisikan lain dalam Lampiran 8 ini, istilah-istilah yang dimulai dengan huruf besar yang digunakan dalam Lampiran 8 ini mempunyai arti yang diberikan bagi masingmasing istilah tersebut dalam Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak. 2. Spesifikasi Mutu Air Minum Curah Standar spesifikasi mutu Air Minum Curah harus merujuk kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum dan perubahan-perubahannya atau penggantinya. Pada Tanggal Penandatanganan, spesifikasi Mutu Air Minum sesuai dengan tabel di bawah ini: No Jenis Parameter Satuan 1 Parameter yang berhubungan langsung dengan kesehatan Kadar maksimum yang diperbolehkan a. Parameter Mikrobiologi 1) E.Coli Jumlah per 100 ml sampel 2) Total Bakteri Koliform Jumlah per 100 ml sampel 0 0 b.kimia an-organik 1 Arsen mg/l 0,01 2 Fluorida mg/l 1,5 3 Total Kromium mg/l 0,05 4 Kadmium mg/l 0,003 5 Nitrit, (Sebagai N02-) mg/l 3 6 Nitrat, (Sebagai N03-) mg/l 50 7 Sianida mg/l 0,07 8 Selenium mg/l 0,01 2 Parameter yang tidak langsung berhubungan dengan kesehatan a.parameter Fisik 1 Bau Tidak berbau

19 2 Warna TCU 15 3 Total zat padat terlarut (TDS) mg/l Kekeruhan NTU 5 5 Rasa Tidak berasa 6 Suhu C suhu udara ± 3 b.parameter Kimiawi 1) AI umini urn mg/l 0,2 2) Besi mg/l 0,3 3 Kesadahan mg/l Khlorida mg,l Mangan mg/l 0,4 6 ph 6,5-8,5 7 Seng mg/l 3 8 Sulfat mg/l Tembaga mg/l 2 10 Amonia mg/l 1,5

20 LAMPIRAN 9 PENGUJIAN DAN PERCOBAAN FUNGSIONAL [Lampiran ini akan memuat pengujian dan percobaan fungsional yang diusulkan oleh Pemenang Lelang dalam Dokumen Penawaran Teknis. Usulan Pengujian dan Percobaan Fungsional harus memenuhi persyaratan minimum sebagaimana diatur dalam Dokumen Pelelangan.]

21 A. BENTUK JAMINAN PELAKSANAAN Irrevocable Standby Letter of Credit [Tanggal] Standby Letter of Credit No. [ ] [Pemerintah Provinsi Jawa Timur] [Alamat] Untuk perhatian: [ ] Dengan hormat, LAMPIRAN 10 [Kop surat of Bank Penerbit] [Alamat] 1. Atas permintaan dan untuk kepentingan dari konsumen kami, [masukan nama Perusahaan Pelaksana Proyek] ( Perusahaan Pelaksana Proyek ), yang beralamat di [ ], kami, bank yang bertandatangan di bawah ini ( Penerbit ), dengan ini menerbitkan Irrevocable Standby Letter of Credit No. [ ] ini ( Letter of Credit ) sehubungan dengan proyek penyediaan air minum curah yang berlokasi di Mata Air Umbulan, Kecamatan Winongan, Kabupaten Pasuran, Jawa Timur, Indonesia. 2. Letter of Credit ini diterbitkan untuk kepentingan Gubernur Jawa Timur selaku Penanggung Jawab Proyek Kerjasama ( PJPK ) guna menjamin komitmen Perusahaan Pelaksana Proyek, sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara PJPK dengan Perusahaan Pelaksana Proyek tertanggal [ ] ( Perjanjian Kerjasama ). Jumlah nilai maksimum yang tersedia berdasarkan Letter of Credit ini adalah Rp (delapan puluh milyar Rupiah) ( Jumlah Yang Dinyatakan ). 3. Istilah-istilah dengan huruf capital yang digunakan di dalam Letter of Credit ini namun tidak didefinisikan secara lain disini memiliki arti sebagaimana didefinisikan di dalam Perjanjian Kerjasama. 4. Tunduk pada ketentuan lainnya dari Letter of Credit ini, PJPK dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali dan tanpa syarat berwenang untuk melakukan penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, dengan menunjukkan kepada Penerbit, pada alamatnya yang disebutkan di atas, suatu permintaan pembayaran dari pihak kesatu yang bentuk pokoknya tercantum disini sebagai Annex A, yang telah diisi lengkap. PJPK dapat melakukan penarikan berulang dan sebagian berdasarkan Letter of Credit ini. Setiap penarikan akan mengurangi jumlah yang tersedia untuk penarikan berdasarkan Letter of Credit ini. Kami akan membayar jumlah yang ditarik berdasarkan Letter of Credit ini dari dana umum kami.

22 5. Kami dengan ini setuju untuk menghormati penarikan berdasarkan Letter of Credit ini yang dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini dengan segera mentransferkan dana yang tersedia ke Rekening Yang Ditunjuk dalam jumlah sebagaimana disebutkan di dalam permintaan pembayaran pada pembukaan usaha Hari Kerja pertama, kedua, ketiga atau keempat setelah tanggal permintaan tersebut. Sebagaimana digunakan disini, istilah Hari Kerja berarti suatu hari selain dari (i) hari Sabtu atau Minggu, atau (ii) hari dimana lembaga perbankan di Indonesia secara resmi atau diwajibkan oleh hukum untuk tutup. 6. Apabila permintaan pembayaran berdasarkan Letter of Credit ini tidak, dalam setiap hal, sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, kami akan memberikan pemberitahuan segera (namun dalam Hari Kerja pertama setelah tanggal permintaan tersebut) kepada PJPK yang menyatakan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, dengan menyebutkan alasannya dan bahwa apabila diinstruksikan kami akan menahan dokumen yang dikirimkan oleh anda dan mengembalikannya kepada PJPK. Setelah diberitahukan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini, PJPK dapat mencoba untuk memperbaiki permintaan yang tidak sesuai tersebut dan mengajukan kembali permintaan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan Letter of Credit ini. 7. Letter of Credit ini akan berakhir masa berlakunya pada saat terjadinya hal berikut yang terjadi lebih dahulu (i) Tanggal Efektif, (ii) 30 (tiga puluh) Hari setelah Tanggal Pengakhiran, atau (iii) tanggal dimana kami menyediakan uang untuk ditarik oleh PJPK dalam jumlah yang setara dengan Jumlah Yang Dinyatakan. 8. Seluruh dokumen yang ditunjukan kepada kami, Penerbit sehubungan dengan setiap penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, serta seluruh pemberitahuan dan komunikasi lainnya kepada Penerbit sehubungan dengan Letter of Credit ini, harus dibuat secara tertulis dan dikirimkan dan ditunjukan kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas, Dokumendokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi tersebut harus menyebutkan rujukan secara spesifik kepada Letter of Credit ini dengan nomor. Seluruh dokumen-dokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi dapat ditujukan atau dikirimkan oleh kurir kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas (atau pada alamat lainnya sebagaimana disebutkan secara tertulis kepada PJPK) atau dikirimkan kepada Penerbit melalui faksimili atau ke detil berikut ini: No. Faksimili : [ ] [ ] 9. Letter of Credit ini mengatur janji dan kesepakatan kami dengan PJPK dan janji serta kesepakatan tersebut tidak dapat dalam cara apapun dimodifikasi, diubah, diperkuat atau dibatasi dengan rujukan kepada dokumen, instrument atau perjanjian lain yang dimaksudkan dalam Letter of Credit ini. 10. Letter of Credit ini diterbitkan tunduk pada International Standby Practices 1998, International Chamber of Commerce Publication No Letter of Credit ini harus diatur

23 berdasarkan hukum Republik Indonesia. Para pihak dalam Letter of Credit ini menundukan diri pada yurisdiksi non-eksklusif dari pengadilan Republik Indonesia. Hormat kami, [Meterai Rp. 6,000,-] [Nama Penerbit] Oleh: Nama dan Jabatan:

24 ANNEX A Dari Standby Letter of Credit PERMINTAAN PEMBAYARAN Kepada: [Nama Penerbit] [Alamat] Untuk perhatian: [ ] Perihal: Standby Letter of Credit No. [ ] Yang bertandatangan di bawah ini, perwakilan yang ditunjuk oleh Gubernur Jawa Timur selaku Penanggung Jawab Proyek Kerjasama ( PJPK ), dengan ini menyatakan kepada [nama Penerbit] ( Penerbit ), dengan merujuk kepada irrevocable Standby Letter of Credit No. [ ] ( Letter of Credit ), yang diterbitkan oleh Penerbit atas perintah dan untuk kepentingan dari [masukan nama Perusahaan Pelaksana Proyek] ( Perusahaan Pelaksana Proyek ), bahwa Perusahaan Pelaksana Proyek telah tidak membayar kepada PJPK setiap jumlah yang jatuh tempo dan harus dibayarkan kepada PJPK pada tanggal dimana pembayaran tersebut diwajibkan untuk dilakukan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, termasuk namun tidak terbatas, sesuai dengan pasal [*] dari Perjanjian Kerjasama. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami dengan ini meminta pembayaran sebesar [sebutkan jumlah] berdasarkan Letter of Credit, pembayaran tersebut harus dilakukan ke [masukan rekening yang diinstruksikan]. DENGAN DEMIKIAN, PJPK telah menandatangani dan menyerahkan sertifikat ini sejak tanggal [ ] [ ], 201[ ]. [Meterai Rp. 6,000] [Perwakilan dari PJPK]

25 B. BENTUK JAMINAN EFEKTIFITAS PERJANJIAN Irrevocable Standby Letter of Credit [Tanggal] Standby Letter of Credit No. [ ] [Pemerintah Provinsi Jawa Timur] [Alamat] Untuk perhatian: [ ] Dengan hormat, [Kop surat of Bank Penerbit] [Alamat] 1. Atas permintaan dan untuk kepentingan dari konsumen kami, [masukan nama PIHAK KEDUA] ( PIHAK KEDUA ), yang beralamat di [ ], kami, bank yang bertandatangan di bawah ini ( Penerbit ), dengan ini menerbitkan Irrevocable Standby Letter of Credit No. [ ] ini ( Letter of Credit ) sehubungan dengan proyek penyediaan air minum curah yang berlokasi di Mata Air Umbulan, Kecamatan Winongan, Kabupaten Pasuran, Jawa Timur, Indonesia. 2. Letter of Credit ini diterbitkan untuk kepentingan Pemerintah Provinsi Jawa Timur ( PIHAK KESATU ) guna menjamin komitmen PIHAK KEDUA, sesuai dengan Perjanjian Kerjasama antara Para Pihak tertanggal [ ] ( Perjanjian Kerjasama ). Jumlah nilai maksimum yang tersedia berdasarkan Letter of Credit ini adalah Rp (Eighty Billion Rupiah) (the Jumlah Yang Dinyatakan ). 3. Istilah-istilah dengan huruf capital yang digunakan di dalam Letter of Credit ini namun tidak didefinisikan secara lain disini memiliki arti sebagaimana didefinisikan di dalam Perjanjian Kerjasama. 4. Tunduk pada ketentuan lainnya dari Letter of Credit ini, PIHAK KESATU dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali dan tanpa syarat berwenang untuk melakukan penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, dengan menunjukkan kepada Penerbit, pada alamatnya yang disebutkan di atas, suatu permintaan pembayaran dari pihak kesatu yang bentuk pokoknya tercantum disini sebagai Annex A, yang telah diisi lengkap. PIHAK KESATU dapat melakukan penarikan berulang dan sebagian berdasarkan Letter of Credit ini. Setiap penarikan akan mengurangi jumlah yang tersedia untuk penarikan berdasarkan Letter of Credit ini. Kami akan membayar jumlah yang ditarik berdasarkan Letter of Credit ini dari dana umum kami. 5. Kami dengan ini setuju untuk menghormati penarikan berdasarkan Letter of Credit ini yang dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini dengan segera mentransferkan dana

26 yang tersedia ke Rekening Yang Ditunjuk dalam jumlah sebagaimana disebutkan di dalam permintaan pembayaran pada pembukaan usaha Hari Kerja pertama, kedua, ketiga atau keempat setelah tanggal permintaan tersebut. Sebagaimana digunakan disini, istilah Hari Kerja berarti suatu hari selain dari (i) hari Sabtu atau Minggu, atau (ii) hari dimana lembaga perbankan di Indonesia secara resmi atau diwajibkan oleh hukum untuk tutup. 6. Apabila permintaan pembayaran berdasarkan Letter of Credit ini tidak, dalam setiap hal, sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, kami akan memberikan pemberitahuan segera (namun dalam Hari Kerja pertama setelah tanggal permintaan tersebut) kepada PIHAK KESATU yang menyatakan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan syarat dan ketentuan dari Letter of Credit ini, dengan menyebutkan alasannya dan bahwa apabila diinstruksikan kami akan menahan dokumen yang dikirimkan oleh anda dan mengembalikannya kepada PIHAK KESATU. Setelah diberitahukan bahwa permintaan pembayaran tidak dilakukan sesuai dengan Letter of Credit ini, PIHAK KESATU dapat mencoba untuk memperbaiki permintaan yang tidak sesuai tersebut dan mengajukan kembali permintaan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan Letter of Credit ini. 7. Letter of Credit ini akan berakhir masa berlakunya pada saat terjadinya hal berikut yang terjadi lebih dahulu (i) Tanggal Operasional Komersial, (ii) 30 (tiga puluh) Hari setelah Tanggal Pengakhiran, atau (iii) tanggal dimana kami menyediakan uang untuk ditarik oleh PIHAK Kesatu dalam jumlah yang setara dengan Jumlah Yang Dinyatakan. 8. Seluruh dokumen yang ditunjukan kepada kami, Penerbit sehubungan dengan setiap penarikan berdasarkan Letter of Credit ini, serta seluruh pemberitahuan dan komunikasi lainnya kepada Penerbit sehubungan dengan Letter of Credit ini, harus dibuat secara tertulis dan dikirimkan dan ditunjukan kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas, Dokumendokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi tersebut harus menyebutkan rujukan secara spesifik kepada Letter of Credit ini dengan nomor. Seluruh dokumen-dokumen, pemberitahuan-pemberitahuan dan komunikasi-komunikasi dapat ditujukan atau dikirimkan oleh kurir kepada Penerbit pada alamatnya yang disebutkan di atas (atau pada alamat lainnya sebagaimana disebutkan secara tertulis kepada PIHAK KESATU) atau dikirimkan kepada Penerbit melalui faksimili atau ke detil berikut ini: No. Faksimili : [ ] [ ] 9. Letter of Credit ini mengatur janji dan kesepakatan kami dengan PIHAK KESATU dan janji serta kesepakatan tersebut tidak dapat dalam cara apapun dimodifikasi, diubah, diperkuat atau dibatasi dengan rujukan kepada dokumen, instrument atau perjanjian lain yang dimaksudkan dalam Letter of Credit ini. 10. Letter of Credit ini diterbitkan tunduk pada International Standby Practices 1998, International Chamber of Commerce Publication No Letter of Credit ini harus diatur berdasarkan hukum Republik Indonesia. Para pihak dalam Letter of Credit ini menundukan diri pada yurisdiksi non-eksklusif dari pengadilan Republik Indonesia.

27 Hormat kami, [Meterai Rp. 6,000,-] [Nama Penerbit] Oleh: Nama dan Jabatan:

28 ANNEX A Dari Standby Letter of Credit PERMINTAAN PEMBAYARAN Kepada: [Nama Penerbit] [Alamat] Untuk perhatian: [ ] Perihal: Standby Letter of Credit No. [ ] Yang bertandatangan di bawah ini, perwakilan yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur ( PIHAK KESATU ), dengan ini menyatakan kepada [nama Penerbit] ( Penerbit ), dengan merujuk kepada irrevocable Standby Letter of Credit No. [ ] ( Letter of Credit ), yang diterbitkan oleh Penerbit atas perintah dan untuk kepentingan dari [masukan nama PIHAK KEDUA] ( PIHAK KEDUA ), bahwa PIHAK KEDUA telah tidak membayar kepada PIHAK KESATU setiap jumlah yang jatuh tempo dan harus dibayarkan kepada PIHAK KESATU pada tanggal dimana pembayaran tersebut diwajibkan untuk dilakukan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, termasuk namun tidak terbatas, sesuai dengan pasal 6.9(b) atau 17.7 dari Perjanjian Kerjasama. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami dengan ini meminta pembayaran sebesar [sebutkan jumlah] berdasarkan Letter of Credit, pembayaran tersebut harus dilakukan ke [masukan rekening yang diinstruksikan]. DENGAN DEMIKIAN, PIHAK KESATU telah menandatangani dan menyerahkan sertifikat ini sejak tanggal [ ] [ ], 201[ ]. [Meterai Rp. 6,000] [Perwakilan dari PIHAK KESATU]