BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang

BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Majelis Kesehatan dunia pada tahun 2005 telah mensahkan Jaminan Kesehatan Semesta (Universal Health Coverage) yang merupakan resolusi pengembangan pembiayaan kesehatan, yang bertujuan untuk mewujudkan akses pelayanan kesehatan berkualitas dan memberikan perlindungan pembiayaan kesehatan kepada semua orang. Faktor penentu keberhasilannya adalah harus adanya kesiapan dan investasi dalam pelayanan kesehatan terutama pada sarana prasarana dan tenaga kesehatan yang memiliki kemampunan yang baik pada pelayanan kesehatan primer yaitu puskesmas. (WHO, 2010) Rujukan kesehatan pada dasarnya berlaku untuk kesehatan masyarakat (public health service) yang dibedakan atas 3 (tiga) macam yaitu rujukan teknologi, sarana dan operasional. Upaya penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan pada pelayanan kedokteran terkait dengan rujukan medik, yang dibedakan atas 3(tiga) macam yakni rujukan penderita, pengetahuan dan bahanbahan pemeriksan (Murray & Pearson, 2006) Negara Thailand menjalankan sistem rujukan berjenjang, dimulai dari Primary Care Unit (PCU) yang berjumlah lebih dari 8.000 PCU seluruh Thailand, 800 Rumah sakit distrik sebagai rumah sakit sekunder dan rumah sakit tersier yang biasanya di level provinsi dan atau rumah sakit pendidikan. PCU disebut juga sebagai Rumah Sakit promotif dan preventif (P&P) standar minimum layanan di PCU dan rumah sakit ditetapkan secara nasional. District hospital adalah layanan rujukan pertama bagi PCU. Negara Australia juga menjalankan sistem rujukan berjenjang, rujukan dari primary care (berlaku rujukan balik) yang terdiri dari specialist dan fasilitas rujukan termasuk layanan spesialis di rumah Sakit (Garabedian et al., 2012) Terdapat beberapa program yang diaplikasikan untuk sarana kesehatan primer salah satunya program Safe Motherhood, namun hanya ada beberapa aspek 1

2 yang telah dipenuhi yaitu pelayanan kesehatan untuk kasus obstetri dan konsep sayang ibu dan sayang bayi menurut (Murray & Pearson, 2006) Sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan Undang -Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan bahwa operasional BPJS Kesehatan dimulai sejak tanggal 1 Januari 2014 secara bertahap untuk dapat mencapai Universal Health Coverage (UHC). Yang tertulis pada Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, pada pasal 5 ayat (1) menegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan. Selanjutnya pada ayat (2) ditegaskan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau. Kemudian pada ayat (3) bahwa setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang diperlukan bagi dirinya. Selanjutnya pada pasal 6 ditegaskan bahwa setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat kesehatan. Ada dua indikator dari kualitas pelayanan kesehatan dan derajat kesehatan masyarakat dalam suatu wilayah yaitu Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI). Menurut data dari Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2013, AKI mencapai 359 per 100.000 kelahiran hidup, AKB 32 per 1000 kelahiran hidup. Kematian ibu merupakan masalah yang serius di negara berkembang termasuk Indonesia yang diprioritaskan salah satu target tujuan pembangunan milenium (MDGs). Diharapkan angka kematian ibu menurun dari 228 pada tahun 2007 menjadi 102 dan angka kematian bayi menurun dari 34 pada tahun 2007 menjadi 23(Kemenkes RI, 2011). Penyebab langsung dari kematian ibu yaitu 80% pada saat persalinan, merupakan fokus untuk menurunkan angka kematian ibu, terjadi karna perdarahan 28%, eklamsia 24%, infeksi 11%, komplikasi purperium 8%, partus macet 5%, abortus 5%, trauma obstetrik 5%, emboli 3%, dan lain-lain 11% ( BAPPENAS, 2010). Menurut data dari WHO tahun 2005, 90% kematian ibu pada saat persalinan yang mengalami komplikasi terjadi di negara berkembang.

3 Didalam BPJS diatur juga sistem rujukan kesehatan, yang merupakan manajemen utilisasi pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi sumber daya, dapat ditinjau dari penyedia kesehatan maupun penerima kesehatan. Perlunya optimalisasi kepatuhan pelaksanaan sistem rujukan berjenjang: primer, sekunder dan tersier agar efektifitas dan efisiensi berjalan optimal (Trisnantoro et al., 2013). Sesuai SK Menteri Kesehatan Nomor 23 tahun 1972 tentang system rujukan adalah suatu system penyelenggaraan pelayanan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam arti unit-unit yang setingkat kemampuannya (Sulastomo, 2005). Secara umum pelayanan kesehatan bersifat berjenjang ini mengandung arti bahwa tingkat pelayanan Kesehatan yang lebih tinggi akan selalu menjadi tempat rujukan pelayanan kesehatan dibawahnya. Pusat kesehatan primer yang merupakan pelayanan kesehatan terdepan untuk melayani kasus-kasus yang paling sering ditemukan dan penanganannya bersifat sederhana serta menggunakan sarana medis yang serba sederhana pula. Karna dalam pelaksanaannya ditemukan kasus-kasus atau kondisi yang dalam ukuran medis yang sudah tidak dapat ditangani di puskesmas, maka tenaga kesehatan yang ada di tingkat ini melakukan rujukan ke jenjang pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, yaitu RS sebagai fasilitas kesehatan lanjut (Kesumawati, 2012). Berdasarkan laporan dinas kesehatan provinsi Bengkulu diketahui bahwa AKI di Provinsi Bengkulu tahun 2010 sebesar 115,2/100.000 kelahiran hidup, pada tahun 2012 mengalami kenaikan yaitu angka kematian ibu 117,8/100.000 kelahiran hidup (D inkes Provinsi Bengkulu, 2013). Ini menujukkan bahwa pada provinsi Bengkulu untuk menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) adalah tantangan bagi tercapainya target MDGs tahun 2015. Faktor yang menjadi penyebab kematian ibu dalam persalinan yaitu terlambat mengambil keputusan dan mengenali bahaya, terlambat dirujuk dan terlambat mendapatkan penanganan medis. Suatu kegiatan pengenalan dini

4 terhadap masalah dan penyulit pada ibu hamil dan bersalin, dimana penolong harus selalu waspada terhadap kemungkinan timbulnya masalah atau penyulit atau disebut dengan penapisan. Kegiatan penapisan ini dilakukan untuk mengurangi kejadian 3 terlambat (terlambat mengambil keputusan dan mengenali bahaya, terlambat dirujuk dan terlambat mendapatkan penanganan medis) dan bila menunda pemberian asuhan kegawatdaruratan akan meningkatkan resiko kematian dan kesakitan ibu (Kemenkes RI, 2011). Bentuk konsep itu terlihat dari pemberian konseling dan edukasi selama ANC ( Antenatal Care). Pada program Safe motherhood mensyaratkan sarana pelayanan kesehatan primer memenuhi semua ketentuan pelayanan PONED, tetapi tidak semua puskesmas mempunyai tenaga kesehatan yang telah mengikuti PONED (Adi et al., 2012). Persalinan normal dapat dilakukan pada fasilitas tingkat pertama (PPK 1), apabila terjadinya kondisi darurat maka harus dirujuk ke fasilitas lanjutan yaitu PPK 2. Adapun kondisi darurat yang harus segera mendapat penanganan pada fasilitas kesehatan lanjutan adalah terjadinya pendarahan, pecah ketuban gawat janin, kejang pada kehamilan dan kondisi lainnya yang mengancam keselamatan ibu dan bayinya ( BPJS Kesehatan tahun 2013). Sedangkan pada kasus kelainan letak janin, pendarahan hebat, tidak ada jalan lahir/keluar janin, Pre Eklamsi Berat (PEB) dengan tensi 150/100, oedema, asma berat, kencing manis, proteinuria, janin, persalinan kembar dengan penyulit sesuai ketentuan memang tidak dapat ditangani oleh fasilitas kesehatan pertama maka pasien harus segera di rujuk ke fasilitas lanjutan (BPJS Kesehatan, 2014). Di kota Bengkulu dengan jumlah penduduk pada tahun 2014 mencapai 342.7912 jiwa, sebanyak 127.460 jiwa adalah peserta BPJS terdapat 20 puskesmas, dan 3 puskesmas perawatan yaitu puskesmas Beringin Raya, puskesmas Ratu Agung dan puskesmas Betungan.

5 Berdasarkan laporan Rasio rujukan persalinan di 3 Puskesmas Perawatan kota Bengkulu adalah sebagai berikut: Tabel 1. Data Rujukan Pasien Persalinan pada 3 Puskesmas Perawatan Di Kota Bengkulu Puskesmas Kunjungan Persalinan Rujukan Maternal Non Rujukan Beringin Raya 378 63 223 Ratu Agung 318 48 376 Betungan 241 43 182 Sumber: Profil Dinkes kota Bengkulu tahun 2014 Dari data tabel 1 dapat diketahui bahwa rujukan persalinan pasien di kota Bengkulu masih tinggi. Kasus kegawatdaruratan ini tidak dapat ditangani oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama dan masih adanya ibu hamil yang berusia < 20 tahun dan ibu-ibu hamil usia > 35 tahun yag menjadi resiko tinggi dari kehamilan tersebut dan juga keinginan dari pasien untuk melakukan USG yang tidak tersedia di puskesmas. Tabel 2. Rasio Rujukan Pasien Persalinan pada 3 Puskesmas Perawatan di Kota Bengkulu Puskesmas Kunjungan Persalinan Rujukan Persalinan Rasio (%) Beringin Raya 333 76 16,7 Ratu Agung 418 62 15,1 Betungan 229 51 17,8 Sumber: Profil Dinkes kota Bengkulu tahun 2014 Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa tingginya rasio rujukan melebihi dari Standar rujukan yang diberikan BPJS yaitu 15%. Banyaknya kasus kegawatdaruratan yang tidak dapat di tangani dan masih adanya ibu-ibu hamil resiko tinggi, ibu hamil usia > 20thn, ibu hamil < 35 thn, masih banyaknya keinginan Pasien untuk di rujuk. Berdasarkan data yang diperoleh dari Puskesmas Beringin Raya, Puskesmas, Ratu Agung dan Puskesmas Betungan tahun 2014, diketahui bahwa

6 rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama peserta BPJS Kesehatan adalah 20,5% dari jumlah kunjungan perserta BPJS seluruhnya. Keadaan ini menunjukkan bahwa Puskesmas tersebut yang berada di kota Bengkulu belum dapat menjalankan fungsinya sebagai gatekeeper dengan baik. Hal ini dapat dilihat dari masih tingginya angka rasio rujukan rawat jalan tingkat pertama. Tingginya rujukan pasien BPJS akan berdampak pada peningkatan pemanfaatan fasilitas pelayanan tingkat lanjutan, maka akibatnya akan terjadi pembengkakan biaya pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan lanjutan. Untuk dapat mengetahui dengan baik penyebab dari tingginya rasio rujukan rawat jalan tingkat I di kota Bengkulu, maka dilakukan penelitian ini yang bertujuan menggali penyebab dari tingginya angka rujukan tersebut. Berdasarkan uraian tersebut maka perlu dilakukan suatu penelitian guna mengetahui fakta sebenarnya dari tingginya rasio rujukan tingkat pertama. Jika penyebabnya sudah diketahui dengan jelas maka dapat dicari solusi yang tepat guna menurunkan rasio rujukan rawat jalan ini. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah, maka perumusan masalah dalam penelitian ini adalah: Bagaimana pemahaman tenaga kesehatan tentang pelaksanaan rujukan berjenjang FKTP kasus kegawatdaruratan maternal berdasarkan sistem regionalisasi tempat rujukan yang lebih dari ketetapan BPJS yaitu 15% pada Puskesmas Beringin Raya, Puskesmas Ratu Agung dan Puskesmas Betungan di kota Bengkulu mulai Januari sampai dengan Desember 2015 meliputi: Ketepatan diagnosa (Severity level) Ketersediaan SDM Ketersediaan Obat-obatan di puskesmas Ketersediaan Peralatan Medis, Fasilitas kesehatan dan Akses menuju RS.

7 Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Menganalisis pelaksanaan rujukan berjenjang FKTP kasus kegawatdaruratan maternal peserta BPJS Kesehatan pada 3 puskesmas perawatan di kota Bengkulu mulai januari sampai dengan desember 2015. 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi karakteristik pelaksanaan rujukan yang meliputi umur, masa kerja, pendidikan, pengetahuan dan ketersediaan SDM tim pada 3 puskesmas perawatan di kota Bengkulu, ketersediaan SDM di Rumah Sakit tempat rujukan. b. Mengkaji ketepatan rujukan dengan jenis klasifikasi kasus yang akan di rujuk. c. Mengidentifikasi implementasi aspek kebijakan pemberian rujukan berjenjang kasus kegawatdaruratan maternal peserta BPJS Kesehatan pada 3 puskesmas perawatan di Kota Bengkulu. d. Menggambarkan ketersediaan obat-obatan yang terdapat pada 3 Puskesmas Perawatan di Kota Bengkulu, terkait dengan pemberian rujukan berjenjang kasus kegawatdaruratan maternal peserta BPJS Kesehatan. e. Mengidentifikasi kelengkapan dari alat medis dan fasilitas kesehatan pada 3 Puskesmas Perawatan di Kota Bengkulu, terkait dengan pemberian rujukan berjenjang kasus kegawatdaruratan maternal peserta BPJS Kesehatan. Manfaat Penelitian 1. Untuk Praktisi Penelitian ini dapat memberikan wawasan mengenai pengambilan keputusan bagi pelaksana rujukan dalam merujuk ibu bersalin ke rumah sakit sesuai dengan sistem jenjang rujukan berdasarkan sistem regionalisasi di Propinsi Bengkulu.

8 2. Untuk Institusi Penelitian ini diharapkan dapat memberikan kontribusi pada pemerintah terutama Dinas kesehatan dan rumah sakit mengenai kebijakan yang berkaitan dengan sistem rujukan berjenjang dan peningkatan pelayanan masyarakat khususnya ibu bersalin guna mendukung kebijakan progam BPJS Kesehatan. 3. Untuk Peneliti Penelitian ini diharapkan memberikan kontribusi bagi penelitian ilmu kesehatan masyarakat terutama tentang pelaksanaan rujukan berjenjang dan regionalisasi rujukan di Propinsi Bengkulu. Keaslian Penelitian Penelitian dengan judul Analisis Pelaksanaan Rujukan Berjenjang Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Kasus Kegawatdaruratan Maternal Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial di 3 Puskesmas Perawatan Kota Bengkulu, penelitian yang relevan dengan penelitian ini dituliskan sebagai berikut : 1. Pembe et al (2010) Meneliti tentang Efektivitas sitem rujukan ibu bersalin di pedesaan studi kasus dari Kabupaten Rufiji Tanzania. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efektivitas sistem rujukan ibu bersalin melalui penentuan proporsi ibu bersalin mencapai rumah sakit setelah saran rujukan, kesesuaian indikasi rujukan dan alasan kesesuaian kasus rujukan. Jenis penelitian Case Study dengan jumlah sampel 1.538 ibu yang dirujuk dari 18 fasilitas kesehatan selama periode 13 bulan. 2. Iyengar (2009) Meneliti tentang Pelayanan kedaruratan kebidanan dan rujukan di pedesaan Rajasthan India dengan jenis penelitian studi kasus. Tujuan penelitian untuk mendeteksi dan menangani komplikasi dan memutuskan kapan untuk merujuk wanita ke rumah sakit terdekat untuk perawatan darurat, dalam konsultasi lewat telepon dengan dokter jika diperlukan. Dengan jumlah sampel 202 orang wanita hamil diperoleh hasil 21% memiliki komplikasi yang mengancam jiwa atau kondisi yg disarankan

9 untuk di rujuk ke pasilitas kesehatan yang lebih tinggi yaitu klinik bersalin atau rumah sakit. 3. Yuli Karya Lestari (2012) Meneliti tentang Evaluasi perhadap pelaksanaan rujukan berjenjang kasus penyakit kronis pada program jamkesmas di puskesmas kencong. Pada penelitian ini salah satu evaluasi yang dilakukan peneliti adalah adanya permasalahan yang terjadi di rumah sakit PONED akibat penumpukan pasien karena pelaksanaan rujukan yang tidak melalui rumah sakit PONED. Secara umum tujuan penelitian ini adalah Tujuan umum penelitian ini adalah mengevaluasi pelaksanan rujukan berjenjang berdasarkan sistem regionalisasi tempat rujukan wilayah Jember selatan. Penelitian ini menggunakan studi kualitatif dan tehnik sampling atau penentuan informan yang digunakan dalam penelitian ini adalah purposive sampling yaitu tehnik pengambilan sampel sumber data dengan pertimbangan tertentu. Output dari pelaksanaan rujukan berjenjang dengan sistem regionalisasi menghasilkan adanya kesesuaian pelaksanaan rujukan berjenjang berdasarkan sistem regionalisasi. 4. Ima Nur Kusumawati (2012) meneliti tentang Analisis pelaksanaan rujukan RJTP peserta Askes sosial PT.Askes (PERSERO) Kantor Cabang Sukabumi di Puskesmas Nanggeleng dan Gedong Panjang. Penelitian ini bertujuan untuk menganaslisis aspek kebijakan, ketersediaan dokter, ketersediaan obatobatan, pemahaman dokter terhadap puskesmas sebagai gatekeeper dan diagnosa penyakit terhadap angka rujukan. Penelitian ini merupakan studi kasus menggunakan pendekatan kualitatif. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa puskesmas Nanggeleng memiliki rasio angka rujukan diatas standar PT Askes (Persero). Perbedaan yang lain antara peneliti dengan penelitian-penelitian sebelumnya adalah terletak pada metode penelitian yang digunakan, analisis data serta tempat dan waktu penelitian.