LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF (Rp) A. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Pemeriksaan Uji Fisika a) Dalam Air 1) Bau Per parameter 2) Kejernihan Per parameter 3) Kekeruhan Per parameter 4) Rasa Per parameter 5) Suhu Udara/Air Per parameter 6) Warna Per parameter 7) Zat Terendap Per parameter 8) Zat Terapung Per parameter b) Dalam zat Cair / Padat 1) Bau Per parameter 2) Butiran Pasir Per parameter 3) Kadar Air Per parameter 4) Kadar Lengas Per parameter 5) Kekerasan Pasir Per parameter 6) Suhu Per parameter 7) Tekstur Tanah Per parameter c) Dalam Udara / Gas 1) Arah dan Kecepatan Angin Per parameter 2) Debu Suspended Particulat Matter (SPM) Per parameter 3) Debu SPM (24 jam) Per parameter 4) Debu (Particulat Matter 10 mikron ) Per parameter 5) Debu (Particulat Matter 2,5 mikron ) Per parameter 6) Getaran Per parameter 7) Kebisingan (Continue) Per parameter 8) Kebisingan (Sesaat) Per parameter 9) Kelembaban Per parameter 10) Pencahayaan Per parameter 11) Radiasi Pengion Per parameter 2.000,00 2.000,00 6.000,00 2.000,00 2.000,00 5.000,00 4.000,00 2.000,00 13.000,00 74.000,00 125.000,00 11.000,00
12) Radiasi Non Pengion Per parameter 13) Suhu Per parameter 14) Tekanan udara Per parameter 15) Talium Per parameter 16) Arsen Per parameter 17) Kromium Per parameter 18) Air raksa Per parameter 19) Metil Mercaptan Per parameter 20) Metil Sulfida Per parameter 21) Stirena Per parameter 22) Seng Per parameter 23) NOx Per parameter 24) Tekanan panas Per parameter 25) Sinar Ultra Violet Per parameter 26) Getaran personal Per parameter 27) Iklim kerja Per parameter 28) Kebisingan personal Per parameter 2. Pemeriksaan per Uji Kimia a) Dalam Air 1) Aciditas / Karbondioksida agresif (CO 2) Per parameter 2) Aluminium (Al) Per parameter 3) Ammonia (NH 3) Per parameter 4) TOC ( Total Organik Carbon ) Per parameter 5) Ammonia Bebas (NH 3 N) Per parameter 6) Arsen (As) Per parameter 7) Barium (Ba) Per parameter 8) Berat Jenis Per parameter 9) Besi(spektro) Per parameter 10) Besi (metode AAS) Per parameter 11) Boron (B) Per parameter 12) Daya Hantar Listrik (DHL) Per parameter 13) Daya Sergap Khlor Per parameter 14) Derajat Keasaman (ph) Per parameter 15) Detergen Per parameter 16) Fluorida (F) Per parameter 17) Hidro Carbon (HC) Per parameter 125.000,00 125.000,00 31.000,00 31.000,00 31.000,00 5.000,00 6.000,00 13.000,00 6.000,00
18) Biological Oxygen Demand (BOD) Per parameter 19) Kadmium (Cd) Per parameter 20) Chemical Oxygen Demand (COD) Per parameter 21) Kalium (K) Per parameter 22) Kalsium (Ca) Per parameter 23) Karbondioksida (CO 2) Per parameter 24) Karbonmonoksida (CO) Per parameter 25) Kebasaan per Alkalinitas Per parameter 26) Kesadahan Per parameter 27) Khlor Bebas (Cl 2) Per parameter 28) Khlorida (Cl) Per parameter 29) Khrom Valensi 3 (Cr 3) Per parameter 30) Khrom Valensi 6 (Cr 6) Per parameter 31) Khrom total( metode AAS) Per parameter 32) Khrom total Per parameter 33) Kobalt (Co) Per parameter 34) Litium (Li) Per parameter 35) Magnesium (Mg) Per parameter 36) Mangan (Mn) Per parameter 37) Mangan (metode AAS) Per parameter 38) Minyak dan Lemak Per parameter 39) Minyak Mineral Per parameter 40) Minyak Nabati Per parameter 41) Mixed Liquor Suspended Solid (MLSS) Per parameter 42) Mixed Liquor Volatile Suspended Solid Per parameter (MLVSS) 43) Nikel (Ni) Per parameter 44) Nitrat (NO 3) Per parameter 45) Nitrit (NO 2) Per parameter 46) Nitrogen (N) Per parameter 47) Nitrogen Organik (N) Per parameter 48) Oksigen Terabsorbsi (O 2) Per parameter 49) Oksigen Terlarut (DO) Per parameter 50) Perak (Ag) Per parameter 51) Pestisida Per parameter 52) Phenol Per parameter 14.000,00 20.000,00 6.000,00 10.000,00 8.000,00 20.000,00 32.000,00 14.000,00
53) Phosphat (PO 4) Per parameter 54) Raksa (Hg) Per parameter 31.000,00 55) Salinitas Per parameter 56) Sodium Absorbtion Ratio (SAR) Per parameter 40.000,00 57) Selenium (Se) Per parameter 28.000,00 58) Seng (Zn) Per parameter 59) Sianida (CN) Per parameter 60) Sisa Khlor (Cl 2) Per parameter 6.000,00 61) Silikat (Si2O 3) Per parameter 62) Sulfat (SO 4) Per parameter 63) Sulfida (S) Per parameter 13.000,00 64) Timbal (Pb) Per parameter 65) Tembaga (Cu) Per parameter 66) Uji Biru Methylen (UBM) Per parameter 6.000,00 67) Uranyl Per parameter 31.000,00 68) Zat Organik (KmnO 4) Per parameter 69) Zat Padat Jumlah Per parameter 70) Zat Terlarut Per parameter 71) Zat Teroksidasi Per parameter 72) Zat Tersuspensi Per parameter 73) Natrium (Na) Per parameter 74) Stanum (Sn) Per parameter 75) Bikarbonat Per parameter 6.000,00 76) Karbonat Per parameter 6.000,00 77) Hidroksida Per parameter 6.000,00 b) Dalam Zat Padat/Makanan/Minuman/Slude 1) Arsen (As) Per parameter 58.000,00 2) Aluminium (Al) Per parameter 3) Besi (Fe) Per parameter 1 4) Carbon (C) Per parameter 5) Derajat Keasaman (ph) Per parameter 6) Fluorida (F) Per parameter 7) Iodida (I) Per parameter 13.000,00 8) Kadmium (Cd) Per parameter 9) Kalium (K) Per parameter 10) Kalsium (Ca) Per parameter 13.000,00
11) Kobalt (Co) Per parameter 12) Khrom (Cr) Per parameter 13) Magnesium (Mg) Per parameter 14) Mangan (Mn) Per parameter 15) Natrium (Na) Per parameter 16) CperN ratio Per parameter 17) Nitrat (NO 3) Per parameter 18) Nitrogen (N) Per parameter 19) Nitrogen Organik (N) Per parameter 20) Pestisida Per parameter 21) Phosphor (P) Per parameter 22) Raksa (Hg) Per parameter 23) Selenium (Se) Per parameter 24) Seng (Zn) Per parameter 25) Sianida (Si) Per parameter 26) Silikat (Si2O 3) Per parameter 27) Sulfida (S) Per parameter 28) Toxicity Concentration Leaching Per parameter Procedure (TCLP) 29) Tembaga (Cu) Per parameter 30) Timbal (Pb) Per parameter 31) Borax Per parameter 32) Rhodamin Per parameter 33) Formalin Per parameter 34) Sacharin/pemanis buatan Per parameter 35) Perak Per parameter c) Dalam Udara/Gas 1) Aluminium (Al) Per parameter 2) Ammonia Bebas (NHl 3-N) Per parameter 3) Besi (Fe) Per parameter 4) Hidrogen Sulfida (H 2S) Per parameter 5) Hidro Karbon total (HC) Per parameter 6) Kadmium (Cd) Per parameter 7) Kalsium (Ca) Per parameter 8) Karbondioksida (CO 2) Per parameter 9) Karbonmonoksida (CO) Per parameter 53.000,00 53.000,00 58.000,00 58.000,00 32.000,00 53.000,00 32.000,00 32.000,00 35.000,00 35.000,00 40.000,00
10) Khlorin (Cl 2) Per parameter 11) Magnesium (Mg) Per parameter 12) Nitrogen Monoksida (NO) Per parameter 13) Nitrogen Dioksida (NO 2) Per parameter 14) Oksida Photo Kimia (PKO) Per parameter 15) Ozon (O 3) Per parameter 16) Carbamat Per parameter 17) Ether Per parameter 18) Poly Clorinated Biphenyls (PCB) Per parameter 19) Sulfur Dioksida (SO 2) Per parameter 20) Carbofuran Per parameter 21) Poly Vinyl Chlorid (PVC) - Poly Aluminium Per parameter Cloride (PAC) 22) Dioxin Per parameter 23) Plycyclic Aromatic Hidrocarbon (PAH) Per parameter 24) Timbal (Pb) Per parameter 25) Formaldehid Per parameter 26) Carbon Organik (C) Per parameter 27) Opasitas Per parameter 28) Hidrogen Chlorida (HCl) Per parameter 29) Hidrogen Fluorida (HF) Per parameter 30) Benzene Per parameter 31) Toluene Per parameter 32) Xylene Per parameter 33) Silikat (SiO 2) Per parameter 34) Relative Saturation of Carbonate (RSC) Per parameter 3. Pemeriksaan/Uji Biologi a) Dalam Air 1) Algae 40.000,00 225.000,00 400.000,00 400.000,00 40.000,00 66.000,00 Biostimulasi Algae Per parameter 800.000,00 2) Bakteri a. Actinomyces Per parameter b. Angka Kuman Per parameter 32.000,00 c. Bakteri Belerang Per parameter 32.000,00 d. Bakteri Besi Per parameter 32.000,00 e. Coliform Per parameter f. Escherichia Coli Per parameter 63.000,00 g. Leptospira Per parameter
h. Legionella Per parameter i. Pseodomonas Per parameter j. Salmonella Per parameter k. Shigella Per parameter l. Staphylococcus Per parameter m. Streptococcus Per parameter n. Vibrio Cholera Per parameter o. Bacillus Per parameter p. Clostridium Per parameter q. Klebsiella Per parameter r. Gas Gangren Per parameter 3) Benthos Per parameter 4) Cacing Per parameter 5) Fungi Per parameter 6) Periphyton a. Periphyton Per parameter b. Fitoplankton Per parameter c. Zooplankton Per parameter 7) Protozoa Per parameter 8) Serangga a. Serangga air Per parameter b. Serangga tanah Per parameter 9) Uji Hayati (UH) a. UH Annelida Per parameter b. UH Crustaccae Per parameter c. UH Insekta air Per parameter d. UH Ikan Per parameter e. UH Molluska Per parameter f. UH Algae Per parameter g. UH Fitoplankton Per parameter h. UH Zooplankton Per parameter b) Dalam Zat Padat / Makanan/Slude/Swab 1) Bakteri a. Actinomyces Per parameter b. Angka Kuman Per parameter c. Bakteri Belerang Per parameter 53.000,00 2. 300.000,00 700.000,00 2. 2.600.000,00 800.000,00 700.000,00 700.000,00 32.000,00 32.000,00
d. Bakteri Besi Per parameter e. Clostridium Per parameter f. Coliform Per parameter g. Escherichia Coli Per parameter h. Leptospira Per parameter i. Methanococcus Per parameter j. Methano Bacterium Per parameter k. Pseudomonas Per parameter l. Staphylococcus Per parameter m. Streptococcus Per parameter n. Salmonella Per parameter o. Shigella Per parameter p. Bacillus Per parameter q. Vibrio Per parameter 2) Identifikasi spesies bakteri dari isolat Per parameter murni dengan mikrobiologi analyzer 3) Fungi Per parameter c) Dalam Udara 1) Bakteri 32.000,00 53.000,00 63.000,00 63.000,00 63.000,00 210.000,00 a. Angka Kuman Per parameter b. Boerdetella Peartusis Per parameter c. Corynebacterium Diptheriaec Per parameter d. Diplococcus Pneumoniae Per parameter e. Mycobacterium Tuberculosis: (1) Mycobacterium Tuberculosis Per parameter 8.000,00 (direct) (2) Mycobacterium Tuberculosis Per parameter 60.000,00 (kultur) f. Enterococcus Pneumoniae Per parameter g. Streptococcus pneumonia Per parameter h. Bacillus Per parameter 4. Pemeriksaan/Uji Biomarker a) Arsen (As) Per parameter 84.000,00 b) Kadmium (Cd) Per parameter 84.000,00 c) Krom (Cr) Per parameter 84.000,00 d) Raksa (Hg) Per parameter 84.000,00 e) Seng (Zn) Per parameter 84.000,00 f) Tembaga (Cu) Per parameter 84.000,00 g) Timah (Sn) Per parameter 84.000,00 h) Timbal (Pb) Per parameter 84.000,00
i) Nikel (Ni) Per parameter j) Pestisida organocheorine Per parameter k) Choline esterase Per parameter l) Dalam darah/urin : 1) Legionella dalam darah Per parameter 2) Legionella dalam urine Per parameter 5. Vektor a) Lalat Per parameter b) Nyamuk Per parameter c) Kecoa Per parameter d) Larva Per parameter 6. Immunology 84.000,00 84.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 a) VDRL (Veneral Diseases Research Lab ) 25.000,00 b) Hepatitis B 1) Hepatitis B metoda aglutinasi 2) Hepatitis B Metoda Mikro ELISA 76.000,00 3) Hepatitis B metoda Makro ELISA 7 c) Anti Hepatitis 1) Anti hepatitis metoda Aglutinasi 44.000,00 2) Anti hepatitis metoda Makro ELISA 81.000,00 d) Widal metoda aglutinasi 41.000,00 e) Anti HIV 1) Anti HIV metoda Rapid 51.000,00 2) Anti HIV metoda Aglutinasi 88.000,00 3) Anti HIV metoda Western Blot 960.000,00 4) Anti HIV metoda Mikro ELISA 98.000,00 5) Anti HIV metoda Makro ELISA 98.000,00 f) Anti HBc metoda Aglutinasi 52.000,00 g) Rubella lg G 1) Rubella lg G metoda Aglutinasi 7 2) Rubella lg G metoda ELISA 120.000,00 h) Rubella lg M 1) Rubella lg M metoda Aglutinasi 98.000,00 2) Rubella lg M metoda ELISA 143.000,00 i) Anti Toxoplasma lg G 1) Anti Toxoplasma lg G metoda Aglutinasi 63.000,00 2) Anti Toxoplasma lg G metoda ELISA 120.000,00 j) Anti Toxoplasma lg M 1) Anti Toxoplasma lg M metoda Aglutinasi 74.000,00 2) Anti Toxoplasma lg M metoda ELISA 143.000,00 k) Toxoplasma metoda FAT l) Anti HSV I lg G 1) Anti HSV I lg G metoda Aglutinasi 63.000,00 2) Anti HSV I lg G metoda ELISA 120.000,00 m) Anti HSV I lg M 1) Anti HSV I lg M metoda Aglutinasi 74.000,00 2) Anti HSV I lg M metoda ELISA 120.000,00 n) Anti HSV II lg G 1) Anti HSV II lg G metoda Aglutinasi 63.000,00 2) Anti HSV II lg G metoda ELISA 120.000,00
o) Anti HSV II lg M 1) Anti HSV II lg M metoda Aglutinasi 74.000,00 2) Anti HSV II lg M metoda ELISA 120.000,00 p) CMV lg G 1) CMV lg G metoda Aglutinasi 63.000,00 2) CMV lg G metoda ELISA 120.000,00 q) CMV lg M 1) CMV lg M metoda Aglutinasi 84.000,00 2) CMV lg M metoda ELISA 135.000,00 r) Pes / Plaque metoda Aglutinasi 25.000,00 s) Campak metoda ELISA 330.000,00 t) HIV RIA metoda RIA 420.000,00 u) DHF 1) DHF metoda Hemaglutinasi Inhibisa 25.000,00 2) DHF metoda Dengue Blot 63.000,00 v) Anti Leptospira lgm (metode rapid test) 110.000,00 7. Pelatihan a) Teknis Laboratorium 1) Kimia terbatas Per orang 2) Kimia lengkap Per orang 300.000,00 3) Biologi Per orang 4) KF Gas Per orang 5) KF Padat Cair Per orang 6) Teknis Teknologi Tepat Guna Per orang 7) Teknis K3 Laboratorium Per orang 8) Teknis Pengolahan/pengelolaan limbah Per orang 9) Teknis Lab Entomologi Per orang 10) Teknis Lab Kalibrasi Per orang b) Surveilans Epidemiologi Per orang 1) Manajemen Data Per orang 2) Pemetaan Per orang 3) Penanggulangan KLB Per orang c) Pelatihan ARKL Per orang 8. Praktek Mahasiswa a) Diploma III Per mahasiswa 50.000,00 b) Diploma IV / Strata 1 Per mahasiswa 80.000,00 c) Strata 2 Per mahasiswa 140.000,00 9. Penelitian a) Diploma III Per orang 80.000,00 b) Diploma IV Per orang 120.000,00 c) Strata 1 Per orang 120.000,00 d) Strata 2 Per orang 10. Kalibrasi a) Alat gelas 1) Pipet volume 2) Pipet ukur 3) Labu ukur 4) Buret 5) Gelas Piala 6) Buret Otomatis (digital) b) Timbangan 1) Analitik 75.000,00 75.000,00
2) Anak timbangan per set (Max 15 buah) 3) Anak timbangan per buah c) Spektrofotometer d) Sound Levelmeter e) Thermometer 1) Gelas total immersion 2) Gelas partial immersion 3) Digital f) Enclosure 1) Oven 2) Water bath 3) Inkubator 4) Lemari Sampel 5) Autoclave 6) COD Reactor 700.000,00 75.000,00 600.000,00 400.000,00 135.000,00
7) BOD Incubator 8) Furnace 9) Oil Bath g) Hygrometer h) Flowmeter i) Lux Meter j) Ultra Violet Sterilizer k) Ultra Violet Lamp l) Digital Pressure Meter m) Micropipet n) Hot plate o) Turbidity Meter p) DO Meter q) Konduktometer r) ph-meter s) Atomic Absorption Spektrometer (AAS) t) Inductance Couple Plasma (ICP) u) Pipetter Fixed Volume v) Pipetter Adjustable Volume (multi Channel) w) Diluter x) Dispenser y) Luminar 11. Pemeriksaan Penunjang Medik a) Pemeriksaan Laboratorium 400.000,00 128.000,00 104.000,00 226.000,00 144.000,00 94.000,00 750.000,00 94.000,00 2.000.000,00 1) Pemeriksaan Hematologi a. Darah Rutin Per orang 25.000,00
b. Darah Rutin Lengkap Per orang c. Golongan Darah Per orang 2) Pemeriksaan Kimia Darah a. Uric Acid Per orang b. Ureum Per orang c. Creatinin Per orang d. Glukosa Sewaktu Per orang e. Glukosa Puasa Per orang f. Glukosa 2 jam PP Per orang g. Collesterol Per orang h. HDL (High Density Lipoprotein) Per orang Collesterol i. LDL (Low Density Lipoprotein) Per orang Collesterol j. SGOT ( Serum Glutamat Per orang Oxksaloasetic Transaminase) k. SGPT ( Serum Glutamat Pyruvat Per orang iroval Transaminase) l. Trigliserida Per orang m. Darah Malaria Per orang 3) Pemeriksaan Urinalisa a. Urin rutin Per orang b. Urin lengkap Per orang 4) Pemeriksaan Serologi / Imunologi a. Tes Kehamilan (HCG) Per orang b. Anti HIV Rapid (Anti Human Imuno Per orang Virus) 5) Pemeriksaan Radiologi a. Foto toraks 1 posisi Per orang b. Foto toraks 2 posisi Per orang 6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi (EKG) Per orang 7) Pemeriksaan Audiometri Per orang 8) Pemeriksaan Refraksi Per orang 9) Pemeriksaan Narkotika a. Ampetamin tes Per orang b. Opiat tes Per orang c. Barbitrat tes Per orang d. Tetra Hidrocanabis tes Per orang e. Phenil Clidine tes Per orang f. Benzodazepin tes Per orang 12. Jasa Pemecahan Masalah 30.000,00 8.000,00 10.000,00 10.000,00 12.000,00 25.000,00 25.000,00 40.000,00 80.000,00 20.000,00 20.000,00 6.000,00 a) Fisika Kimia Per kasus 620.000,00
b) Biologi Per kasus 750.000,00 c) Tindakan lanjutan Per kasus 750.000,00 d) Rekomendasi hasil uji Per laporan 10.000,00 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA, ttd DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO Salinan sesuai dengan aslinya KEMENTERIAN SEKRETARIAT NEGARA REPUBLIK INDONESIA Deputi Perundang-undangan, Muhammad Sapta Murti