ROSDIANA. Mahasiswi Pada STIKes U Budiyah Banda Aceh D-IV Kebidanan

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA RUPTUR PERINEUM PADA IBU BERSALIN NORMAL DI PUSKESMAS PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENCY DASAR (PONED) DARUL IMARAH ACEH BESAR ROSDIANA Mahasiswi Pada STIKes U Budiyah Banda Aceh D-IV Kebidanan INTI SARI Latar Belakang: Terjadinya ruptur perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri (yang mencakup paritas, jarak kelahiran dan berat badan lahir), riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan episiotomy. Puskesmas Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah tahun 03 merupakan salah satu puskesmas yang menerima persalinan dengan jumlah kunjungan rata-rata 0 ibu bersalin per tahunnya. Dari jumlah tersebut terdapat 56 ibu bersalin yang mengalami rupture perineum atau sekitar 46,7%. Hal yang mendasari penelitian dilakukan di Puskesmas Poned Darul Imarah karena masih banyak ibu bersalin yang mengalami ruptur Tujuan Penelitian: untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ruptur normal di puskesmas Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah Metode Penelitian: Jenis penelitian adalah penelitian bersifat analitik. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin yang mengalami ruptur perineum di puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah dari bulan Januari 0 sampai dengan Januari 03 berjumlah 56 orang. Cara pengambilan sampel dengan total populasi. Data dikumpulkan dengan menggunakan kuesioner selanjutnya dianalisa secara univariat dan bivariat. Hasil Penelitian: Ada pengaruh paritas terhadap kejadian ruptur normal (p=0,040), ada pengaruh jarak kehamilan terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal (p=0,00), ada pengaruh berat badan bayi terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal (p=0,000), ada pengaruh riwayat persalinan terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal (p=0,00) di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Kesimpulan: Pada penenlitian ini dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh paritas, jarak kehamilan, berat badan bayi, riwayat persalinan terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal Kata Kunci : Ruptur perineum, ibu bersalin normal Pendahuluan Pembangunan kesehatan yang dilaksanakan secara berkesinambungan di Indonesia dalam tiga dekade ini telah cukup berhasil meningkatkan derajat kesehatan. Namun demikian derajat kesehatan di Indonesia masih terhitung rendah apabila dibandingkan dengan negara-negara tetangga. Permasalahan utama yang dihadapi adalah rendahnya kualitas kesehatan penduduk yang antara lain ditunjukkan dengan masih tingginya Angka Kematian Ibu (AKI). Dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN lainnya AKI di Indonesia termasuk tinggi, Menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas, 00) AKI di Indonesia adalah 4/00.000 kelahiran hidup. Di negara maju hanya 7/00.000

kelahiran hidup sementara itu di negara berkembang AKI kira-kira mencapi 8 kali lebih tinggi sekitar 480/00.000 kelahiran hidup. Salah satu penyebabnya karena pertolongan persalinan di negara berkembang, khususnya di Indonesia ditolong oleh tenaga dukun. Penyebab utama kematian ibu di negara berkembang adalah faktor obstetri langsung, yaitu perdarahan post partum, infeksi dan eklamsi (Rahmaningtyas, Wijayanti, & Kokoeh, 00). Perdarahan postpartum merupakan penyebab kematian ibu, kematian ibu ini disebabkan oleh perdarahan antepartum (plasenta previa, solusio plasenta, kehamilan ektopik, plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri). Salah satu penyebab perdarahan adalah robekan jalan lahir (ruptur perineum), robekan ini dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan karena serviks atau vagina.ruptur perineum adalah perlukaan jalan lahir yang terjadi pada saat kelahiran bayi baik menggunakan alat maupun tidak menggunakan alat. Ruptur perineum disebabkan paritas, jarak kelahiran, berat badan bayi, pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya, ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi (Nasution, 007). Terjadinya ruptur perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri (yang mencakup paritas, jarak kelahiran, dan berat badan lahir), riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan episiotomi (Manuaba, 006). Penelitian yang dilakukan oleh Hutomo (009) yang berjudul Hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum spontan di RSUD Kota Surakarta hasil penelitian ini menunjukkan ada hubungan antara paritas dengan kejadian ruptur perineum Rumusan Masalah Masih tingginya persentase kejadian di Puskesmas Poned Darul Imarah dapat disebabkan oleh beberapa faktor, maka yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi terjadinya ruptur perinepum pada ibu bersalin normal di puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah? Tujuan Penelitian Tujuan umum Secara umum penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ruptur normal di puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah Tujuan khusus Untuk mengetahui pengaruh paritas terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal di puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah. a. Untuk mengetahui pengaruh jarak kelahiran terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal di puskesmas

Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah b. Untuk mengetahui pengaruh berat badan bayi terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal di puskesmas Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah c. Untuk mengetahui pengaruh riwayat persalinan terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal di puskesmas Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah Manfaat Penelitian. Bagi peneliti Dapat mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat di bangku kuliah serta sebagai tambahan tentang faktor yang mempengaruhi terjadinya ruptur. Bagi Petugas Kesehatan Sebagai masukan sumbangan tentang faktor yang mempengaruhi terjadinya ruptur 3. Bagi Ibu bersalin Dapat menjadi bahan masukan tentang pencegahan ruptur perineum dan mengenali tandatanda ruptur Kerangka Konsep Mochtar (005) menyebutkan bahwa terjadinya ruptur perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri seperti paritas, jarak kelahiran dan berat badan lahir, riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan episiotomi. Pedapat serupa juga disebutkan oleh Wiknjosastro (006) yng menyebutkan bahwa ruptur perineum paling dominan disebabkan karena faktor ibu meliputi paritas, jarak kelahiran, riwayat persalinan dan berat badan lahir. Variabel Independent Paritas Jarak kelahiran Berat badan bayi Riwayat persalinan Variabel Dependent Ruptur Hipotesa. Ada pengaruh paritas terhadap kejadian ruptur normal di puskesmas Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah.. Ada pengaruh jarak kelahiran terhadap kejadian ruptur normal di puskesmas Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah. 3. Ada pengaruh berat badan bayi terhadap kejadian ruptur normal di puskesmas Pelayanan Obstetri Emergensi Neonatal Dasar (Poned) Darul Imarah. 4. Ada pengaruh riwayat persalinan terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal di puskesmas 3

Emergensi Dasar (Poned) Darul Imarah. Desain Penelitian Desain Penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian bersifat analitik. Populasi dan Sampel Populasi yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin yang mengalami ruptur perineum di Puskesmas Poned Darul Imarah dari bulan Januari 0 sampai bulan Januari 03 berjumlah 56 orang. Sampel Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah total populasi dimana seluruh populasi dijadikan sampel yaitu 56 orang Lokasi dan Waktu Penelitian Penelitian telah dilakukan di Puskesmas Poned Darul Imarah Waktu penelitian dimulai dari waktu pengajuan judul sampai dengan penulisan laporan akhir, dilaksanakan pada tanggal 0 sampai dengan 05 Juli 03 Jenis Pengumpulan data Teknik pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan data sekunder Analisa Data Analisa Univariat dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi dan persentase masingmasing variabel, selanjutnya data ditampilkan dalam bentuk table dan narasi. Analisa Bivariat untuk mengetahui hubungan masingmasing variable indevenden terhadap dependen dengan menggunakan uji statistic chi- square. Dengan batas kemaknaan (α=0,05), diolah dengan computer menggunakan SPSS. Hasil Penelitian Analisa Univariat Ruptur Tabel Distribusi Frekuensi Kejadian Ruptur Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Kejadian Ruptur Ringan Berat n % 38 8 67,9 3, Jumlah 56 00 Dari tabel di atas diketahui bahwa dari 56 responden, sebagian besar berada pada kategori ruptur perineum ringan yaitu 38 orang (67,9%). Paritas Tabel Distribusi Frekuensi Paritas Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Paritas n % Primipara Multipara 7 39 30,4 69,6 Jumlah 56 00 4

Dari tabel di atas diketahui bahwa dari 56 responden, sebagian besar mempunyai paritas multipara yaitu sebanyak 39 orang (69,6%). Jarak Kehamilan Tabel 3 Distribusi Frekuensi Jarak Kehamilan Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Jarak Kehamilan n % Risiko 5 44,6 Tidak Berisiko 3 55,4 Jumlah 56 00 Dari tabel di atas diketahui bahwa dari 56 responden, sebagian besar mempunyai jarak kehamilan kategori tidak berisiko yaitu sebanyak 3 orang (55,4%) Berat Badan Bayi Tabel 4 Distribusi Frekuensi Berat Badan Bayi Di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Berat Badan n % Bayi Berisiko Tidak Berisiko 8 38 3, 67,9 Jumlah 56 00 Dari tabel di atas diketahui bahwa dari 56 responden yang mempunyai berat badan bayi yang tidak berisiko yaitu sebanyak 38 orang (67,9%). Riwayat Persalinan Tabel 5 Distribusi Frekuensi Riwayat Persalinan Di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Riwayat n % Persalinan Spontan Tindakan 44 78,6,4 Jumlah 56 00 Dari tabel di atas diketahui bahwa dari 56 responden, sebagian besar mempunyai riwayat persalinan spontan yaitu sebanyak 44 orang (78,6%). Analisa Bivariat Pengaruh Paritas Terhadap Tabel 6 Pengaruh Paritas dengan Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Paritas Berat Ringan Jumlah n (%) n (%) Primipara Multipara 6 (35,3) 3 (7,7) (64,7) 36 (9,3) 7 (00) 39 (00) p 0,09 Berdasarkan tabel 6 diatas menunjukkan bahwa ibu yang berada pada kategori paritas primipara lebih besar persentasenya mengalami ruptur perineum berat (35,3%) 5

dibandingkan dengan ibu paritas multipara dengan persentase (7,7%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,09 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh paritas terhadap kejadian rupture Pengaruh Jarak Kehamilan Terhadap Kejadian Ruptur Tabel 7 Pengaruh Jarak Kehamilan dengan Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Jarak Kehamilan Risiko Tidak Berisiko Berat Ringan n (%) n (%) 3 (5,0) (48,0) 5 (6,) 6(83,9) Jumlah 5 (00) 3 (00) p 0,00 Berdasarkan tabel 7 diatas menunjukkan ibu yang berada pada kategori jarak kehamilan berisiko lebih besar persentasenya (5,0%) dibandingkan dengan ibu yang mempunyai jarak kehamilan tidak berisiko mengalami ruptur perineum berat (6,%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,00 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh jarak kehamilan terhadap kejadian rupture Pengaruh Berat Badan Bayi dengan Tabel 8 Pengaruh Berat Badan Bayi dengan Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Berat Badan Bayi Berisiko Tidak Berisiko Berat Ringan n (%) n (%) (66,7) 6 (33,3) 6 (5,8) 3 (84,) Jumlah 8 (00) 38 (00) p 0,000 Berdasarkan tabel 8 diatas menunjukkan bahwa ibu yang mempunyai bayi dengan berat bayi berisiko lebih besar persentasenya (66,7%) dibandingkan dengan ibu 6

yang mempunyai bayi berat badan tidak berisiko dengan persentasenya mengalami ruptur perineum berat (5,8%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,000 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh berat badan bayi terhadap kejadian rupture Pengaruh Riwayat Persalinan terhadap Kejadian Ruptur Tabel 9 Pengaruh Riwayat Persalinan dengan Pada Ibu Bersalin rmal Di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah Riwayat Persalinan Spontan Tindakan Berat Ringan n (%) n (%) 9 (0,5) 35 (75,5) 9 (75,0) 3 (5,0) Jumlah 44 (00) (00) p 0,00 Berdasarkan tabel 9 diatas menunjukkan bahwa ibu yang kategori riwayat persalinan tindakan mempunyai persentasenya (75,0%) dibandingkan dengan ibu yang mempunyai riwayat persalinan spontan dengan persentase mengalami ruptur perineum berat (0,5%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,00 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh riwayat persalinan terhadap kejadian rupture Pembahasan Pengaruh Paritas Terhadap Hasil penelitian menunjukkan Berdasarkan tabel 6 diatas menunjukkan bahwa ibu yang berada pada kategori paritas primipara lebih besar persentasenya mengalami ruptur perineum berat (35,3%) dibandingkan dengan ibu paritas multipara dengan persentase (7,7%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,09 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh paritas terhadap kejadian rupture Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian ruptur Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar untuk mengalami robekan perineum 7

dari pada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini dikarenakan jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang (Wiknjosastro, 006). Menurut asumsi peneliti mayoritas responden yang mempunyai paritas multipara mengalami kejadian ruptur perineum ringan, hal ini disebabkan karena ibu yang melahirkan kali mengalami kejadian ruptur perineum ringan. Kejadian ruptur perineum ringan disebabkan karena ibu melahirkan normal sehingga ibu tidak mengalami robekan jalan lahir dan juga ibu telah dua kali melahirkan. Jika ibu melahirkan dengan ruptur perineum berat, sudah pasti ibu mengalami robekan jalan lahir dengan melahirkan hanya satu kali. Tidak semua ibu yang melahirkan mengalami ruptur Pengaruh Jarak Kehamilan Terhadap Kejadian Ruptur Hasil penelitian menunjukkan ibu yang berada pada kategori jarak kehamilan berisiko lebih besar persentasenya mengalami ruptur perineum berat (5,0%) dibandingkan dengan ibu yang mempunyai jarak kehamilan tidak berisiko mengalami ruptur perineum berat (6,%) di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan menggunakan uji chi square test diperoleh nilai p=0,00 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh jarak kehamilan terhadap kejadian rupture Penelitian terdahulu yang berjudul tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan terjadinya ruptur di RSCM Jakarta Periode Januari-April 009. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ada hubungan jarak kelahiran dengan derajat ruptur Menurut asumsi penelitian mayoritas responden mempunyai jarak kehamilan beresiko mengalami kejadian ruptur perineum berat. Hal ini disebabkan karena ibu yang mempunyai jarak kehamillan kurang dari tahun rata-rata mengalami robekan jalan lahir berat. Robekan jalan lahir disebabkan karena ibu melahirkan terlalu cepat sehingga proses pemulihan jalan lahir belum sempurna dan robekan perineum dapat terjadi pada saat melahirkan lagi. Pengaruh Berat Badan Bayi dengan Hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu yang mempunyai bayi dengan berat bayi berisiko lebih besar persentasenya mengalami ruptur perineum berat (66,7%) dibandingkan dengan ibu yang mempunyai bayi berat badan tidak berisiko dengan persentasenya (5,8%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,000 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh berat badan bayi terhadap kejadian rupture Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya ruptur 8

perineum yaitu pada berat badan janin diatas 3500 gram, karena risiko trauma partus melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu. Perkiraan berat janin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau bidan. Pada masa kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran beran badan janin (Chalik, 009). Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor ibu dalam hal paritas memiliki kaitan dengan terjadinya ruptur Ibu dengan paritas satu atau ibu primipara mengalami resiko yang lebih tinggi. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun juga termasuk dalam kategori risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi dalam persalinan. Dalam kaitannya dengan terjadinya ruptur perineum, maka berat badan bayi yang berisiko adalah berat badan bayi diatas 3500 gram. Menurut asumsi peneliti mayoritas responden mempunyai berat badan bayi berisiko ternyata mengalami kejadian rupture perineum berat. Hal ini disebabkan karena ibu bersalin yang melahirkan bayi dengan berat badan bayi kurang dari 500 dan > 500 mengalami ruptur perineum berat. Pengaruh Riwayat Persalinan terhadap Kejadian Ruptur Hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu yang kategori riwayat persalinan tindakan mempunyai persentasenya mengalami ruptur perineum berat (75,0%) dibandingkan dengan ibu yang mempunyai riwayat persalinan spontan dengan persentase (0,5%) di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Hasil analisis statistik dengan diperoleh nilai p=0,00 < 0,05 hal ini berarti ada pengaruh riwayat persalinan terhadap kejadian rupture perneum. Menurut JNPK-KR (00). Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan perineum, misalnya pada primipara, persalinan sungsang, persalinan dengan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan anak besar. Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena para penolong persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah penyulit dan infeksi. Menurut asumsi peneliti mayoritas ibu bersalin yang mengalami riwayat persalinan yang spontan ternyata mengalami kejadian ruptur perineum berat, sedangkan ibu bersalin yang mengalami riwayat persalinan tindakan ternyata mengalami ruptur perineum ringan. Hal ini disebabkan karena ibu bersalin yang mempunyai riwayat persalinan dengan tindakan tentu mengalami ruptur perineum ringan dikarenakan ibu pada saat melahirkan harus menggunakan alatalat, seperti operasi sehingga jalan lahir tidak terjadi robekan jalan lahir. Sedangkan pada ibu yang mempunyai riwayat persalinan spontan mempunyai rupture perineum berat karena ibu melahirkan normal, dan sudah pasti mengalami robekan jalan lahir. 9

PENUTUP Kesimpulan. Ada pengaruh paritas terhadap kejadian ruptur perineum pada ibu bersalin normal di Puskesmas Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Ada pengaruh jarak kehamilan terhadap kejadian ruptur normal di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. 3. Ada pengaruh berat badan bayi terhadap kejadian ruptur normal di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. 4. Ada pengaruh riwayat persalinan terhadap kejadian ruptur normal di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) Darul Imarah. Saran a. Bagi peneliti selanjutnya Diharapkan dapat mengaplikasikan ilmu yang telah di dapat di bangku kuliah serta sebagai tambahan tentang faktor yang mempengaruhi terjadinya ruptur b. Bagi Petugas Kesehatan Diharapkan dapat menjadi masukan sumbangan tentang faktor yang mempengaruhi terjadinya ruptur REFERENSI Depkes. 007. Pelatihan Asuhan Persalinan rmal & Inisiasi Menyusu Dini. JNPK KR, Jakarta Handaya. 009. Penanganan preeklampsia/eklampsia. Prosiding Seminar Konsep Mutakhir Preeklampsia, Jakarta Liewellyin, 008. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates, Jakarta Marthius, 007. Bedah kebidanan Martius, EGC, Jakarta Mochtar, 005, Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi, Edisi III, EGC, Jakart Machfoedz, 009. Metode Penelitian, Fitramaya, Yogyakarta Rukiyah, A.Y, dkk. 009. Asuhan Kebidanan II (Persalinan). CV. Trans Info Media, Jakarta Rahmawati, 0. Perawatan Masa Nifas. Fitramaya, Yogyakarta Saifuddin. 006. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Bina Pustaka, Jakarta Wiknjosastro, H. (00). Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta Budiarto, 006. Biostatistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat. EGC, Jakarta 0