PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL PROSEDUR DISPENSASI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL PROSEDUR DISPENSASI KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

PROSEDUR DISPENSASI PEMANFAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN NASIONAL 1. TUJUAN Prosedur ini dibuat sebagai pedoman agar seluruh unit kerja pelaksana di lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sumatera Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung) memiliki acuan yang sama dalam kegiatan pemberian dispensai pemanfaatan bagianbagian jalan nasional. 2. RUANG LINGKUP Ruang lingkup prosedur ini berlaku untuk seluruh unit kerja yang mempunyai tugas dan fungsi perizinan bagian-bagian jalan nasional di lingkungan Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional V (Sumatera Selatan, Bangka Belitung, dan Lampung) 3. REFERENSI 3.1 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2004 tentang Jalan. 3.2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan. 3.3 Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian-bagian jalan. 3.4 Peraturan Menteri Keuangan No. 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan, dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara; 3.5 Peraturan Menteri Keuangan No. 246/PMK.06/2014 Tentang Tata cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara; 3.6 Peraturan Menteri Keuangan No. 87/PMK.06/2016 Tentang Tata cara Pelaksanaan Penggunaan Barang Milik Negara;

3.7 Peraturan Menteri Keuangan No.57/PMK.06/2016 tentang tata cara pelaksanaan sewa barang milik negara. 3.8 Keputusan Menteri PUPR No. 965/KPTS/M/2016 mengenai pelimpahan kewenangan dan tanggung jawab dalam pengelolaan barang milik negara pada Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. 3.9 Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Marga No. 01/SE/Db/2017 Tentang Prosedur Perizinan Pemanfaatan Bagian Bagian jalan Nasional. 4. DEFINISI 4.1 Dispensasi Penggunaan Rumaja yang memerlukan perlakuan khusus terhadap konstruksi jalan dan jembatan (muatan dan kendaraan dengan dimensi, MST dan/atau beban total melebihi standar). 4.2 Ambang Pengaman Jalan Ambang pengaman jalan adalah bidang tanah dan/atau konstruksi bangunan pengaman yang berada di antara tepi badan jalan dan batas ruang manfaat jalan yang hanya diperuntukan bagi pengamanan konstruksi jalan. 4.3 Badan Jalan Badan jalan adalah jalur lalu lintas dengan atau tanpa jalur pemisah dan bahu jalan, termasuk jalur pejalan kaki. Badan jalan hanya diperuntukan bagi layanan lalu lintas dan angkutan jalan serta pengamanan konstruksi jalan. 4.4 Pelayanan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Pelayanan lalu lintas dan angkutan jalan adalah penggunaan badan jalan untuk melayani kecepatan lalu lintas sesuai dengan yang direncanakan, antara lain penggunaan bahu jalan untuk berhenti bagi kendaraan dalam keadaan darurat agar tidak mengganggu arus lalu lintas yang melewati perkerasan jalan.

4.5 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija Pemanfaatan Rumaja dan Rumija adalah kegiatan memanfaatkan Rumaja dan Rumija, antara lain untuk pemasangan papan iklan, media informasi, hiasan; gardu jaga, kantor lapangan sementara; penanaman pohon, atau penempatan instalasi utilitas. 4.6 Penggunaan Rumaja Penggunaan Rumaja adalah kegiatan pada ruang manfaat jalan, antara lain perkuatan jembatan, perkuatan perkerasan, perbaikan geometrik jalan untuk memenuhi kebutuhan kendaraan yang mempunyai dimensi dan beban yang melebihi standar, pada 1 (satu) kali periode waktu atau penggunaan. 4.7 Penyelenggara Jalan Pihak yang melakukan pengaturan, pembinaan, pembangunan dan pengawasan jalan sesuai dengan kewenangannya. 4.8 Ruang Manfaat Jalan (Rumaja) Ruang manfaat jalan adalah ruang sepanjang jalan yang dibatasi oleh lebar, tinggi dan kedalaman tertentu yang ditetapkan oleh penyelenggara jalan dan digunakan untuk badan jalan, saluran tepi jalan, dan ambang pengamanannya. 5. KETENTUAN UMUM 5.1 Waktu penyelesaian dispensasi bagian-bagian jalan nasional ditetapkan selama 17 (tujuh belas) hari kerja. 5.2 Pemanfaatan Rumaja dan Rumija selain peruntukannya, harus memenuhi syarat sebagai berikut: 1) Tidak mengganggu kelancaran dan keselamatan pengguna jalan. 2) Tidak membahayakan konstruksi jalan. 3) Sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan pedoman yang ditetapkan oleh Menteri yang menyelenggarakan urusan di bidang lalu lintas dan angkutan jalan.

5.3 Permohonan dispensasasi harus memuat hal-hal di bawah ini yang akan diperiksa oleh penyelenggara jalan sebelum dikeluarkannya dispensasi tersebut : 1) Persyaratan administrasi 2) Persyaratan teknis 5.4 Pelaksanaan konstruksi, penggalian, pemasangan, pengembalian konstruksi jalan dan pelaksanaan pekerjaan perbaikan alinemen vertikal dan horisontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang batas, peningkatan kemampuan struktur jalan, peningkatan kemampuan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas, wajib diawasi oleh petugas yang ditunjuk oleh penyelenggara jalan. 5.5 Susunan Tim Perizinan dan Tim Survei adalah: 1) Tim perizinan terdiri dari pegawai dari Bagian Tata Usaha/Sub Bagian Tata Usaha dan Bidang Preservasi dan Peralatan/Seksi Preservasi dan Peralatan/Seksi Pembangunan dan Preservasi; 2) Tim survey lapangan sekurang-kurangnya terdiri dari 5 (lima) orang yang terdiri dari 3 (tiga) orang perwakilan Balai, 1 (satu) orang unsur perwakilan P2JN, dan 1 (satu) orang perwakilan PJN. 5.6 Wewenang Menteri selaku penyelenggara jalan nasional dalam pemberian izin pemanfaatan ruang milik jalan nasional dapat dilimpahkan kepada Gubernur selaku pemberi izin sesuai dengan penetapan Menteri. 5.7 Penguasaan jalan oleh negara, memberi wewenang kepada Pemerintah dan Pemda untuk melaksanakan Penyelenggaraan jalan; Pemerintah (Pusat) untuk penyelenggaraan jalan secara umum dan jalan nasional, Pemerintah Provinsi untuk penyelenggaraan jalan provinsi dan Pemerintah Kabupaten untuk penyelenggaraan jalan kabupaten dan jalan desa serta Pemerintah Kota untuk penyelenggaraan jalan kota.

5.8 Penggunaan Rumaja yang perlu perlakuan khusus terhadap konstruksi jalan dan jembatan (berlaku 1 kali periode waktu), harus mendapat dispensasi dari penyelenggaraan jalan sesuai kewenangannya. 6. RINCIAN PROSEDUR 6.1. Tugas dan Tanggung Jawab Dispensasi Pemanfaatan Rumija 1. Mengajukan Izin Pemanfaatan (Pemohon) Pengajuan izin disampaikan oleh Pemohon kepada Kepala Balai Besar/Balai Pelaksanaan Jalan Nasional dengan melampirkan persyaratan administrasi dan persyaratan teknis. Persyaratan administrasi terdiri atas: a. Surat permohonan form B1 b. Surat permohonan form B2 c. Identitas pemohon; d. Izin usaha; dan e. Izin instansi terkait. Persyaratan teknis terdiri atas: a. Rute b. Jenis muatan yang diangkut c. Jumlah angkutan d. Berat dan dimensi angkutan e. Rencana teknis f. Jadwal waktu pelaksanaan 2. Memeriksa Kelengkapan Persyaratan Administrasi dan Teknis BBPJN V melakukan pemeriksaan kelengkapan usulan (persyaratan administrasi dan teknis). Bilamana dokumen adminitrasi dan teknis masih terdapat kekurangan persyaratan atau tidak memenuhi syarat, maka akan diterbitkan surat pengembalian dokumen kepada Pemohon. Untuk selanjutnya Pemohon dapat mengajukan usulan kembali dengan menyertakan kelengkapan data yang diperlukan. Proses ini dilakukan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 3 (tiga) hari.

Bilamana persyaratan telah dipenuhi, maka BBPJN V memberikan disposisi berkas pada Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional (Satker PJN). 3. Mengevaluasi Teknis dan Melakukan Peninjauan Lapangan a. Satker PJN melaksanakan tinjauan lapangan dan memberikan persetujuan yang meliputi lokasi dan pemeriksaan dokumen teknis. Bilamana dokumen teknis masih dapat kekurangan persyaratan atau tidak memenuhi syarat, maka akan diterbitkan surat perintah untuk memperbaiki persyaratan pada pemohon. Untuk selanjutnya pemohon dapat mengajukan perbaikan dokumen. Proses ini dilakukan selambat-lambatnya dalam jangka waktu 5 (lima) hari. Setelah perbaikan dokumen dipenuhi, Satker PJN memberikan disposisi berkas kepada P2JN b. Pihak P2JN menerbitkan persyaratan persetujuan teknis sesuai dengan form B3, dan menginformasikannya ke pihak pemohon untuk selanjutnya pihak pemohon dapat memberikan prinsip persyaratan seperti tercantum pada form B3. Proses pemenuhan persyaratan form B3 ini dilaksanakan selambat-lambatnta selama 3 (hari). c. Setelah seluruh persyaratan form B3 dipenuhi, pihak P2JN menerbitkan surat perintah pelaksanaan konstruksi (peningkatan kemampuan jalan dan jembatan) sesuai dengan form B4. Dan memberikan disposisi berkas kepada BBPJN V. Proses penerbitan form B4 dan pemberian disposisi ini dilakukan dalam jangka waktu 1 (hari). d. Pihak BBPJN V melaksanakan rapat dan verifikasi dispendasi kajian teknis dan apabila diperlukan dapat dilakukan survei lapangan untuk selanjutnya dituangkan dalam berita acara kajian teknis. Bilamana dispensasi kajian diterima maka BBPJN V meneribitkan berita hasil pemeriksaan sesuai dengan form B5. e. Pihak BBPJN V menerbitkan dispensasi sesuai dengan form B6.

6.2 Prosedur Dispensasi Pemanfaatan Bagian-Bagian Jalan PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP MULAI Persyaratan Adminisrasi: - surat permohonan (form B1) - surat pernyataan (form B2) Pemohon Petugas Loket & BBPJN V Menyerahkan Permohonan Menerima Permohonan dan memeriksa Dokumen Persyaratan (Administrasi dan Teknis) tidak Persyaratan Teknis: Rute, jenis muatan yang diangkut, jumlah angkutan, berat dan dimensi angkutan, rencana teknis, jadwal waktu pelaksanaan BBPJN V Persyaratan Administrasi & Teknis lengkap? 3 hari Surat Pengembalian Dokumen (bila tidak lengkap) ya BBPJN V Memberikan Disposisi kepada Satker PJN Disposisi Satker PJN Melaksanakan Tinjauan Lapangan dan Persetujuan, meliputi: Lokasi dan Pemeriksaan Dokumen Teknis tidak Satker PJN Persyaratan Administrasi & Teknis dipenuhi? 4 hari Surat perintah untuk memperbaiki persyaratan ya A

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP B ya Satker PJN Memberikan Disposisi kepada Satker P2JN Disposisi P2JN Menerbitkan Persyaratan Persetujuan Teknis dan memberikan informasi pada Pemohon 1 hari Persetujuan Prinsip (Form B3) Pemohon Mengajukan Persyaratan sesuai dengan Prinsip Persyaratan pada Form B3 3 hari Dokumen sesuai Prinsip Persyaratan Form B3 P2JN Menerbitkan Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi (peningkatan kemampuan jalan dan jembatan) sesuai dengan Formulir B4 1 hari Surat Perintah Pelaksanaan Konstruksi (Form B4) P2JN Memberikan Disposisi kepada BBPJN V tidak Disposisi BBPJN V Melaksanakan Rapat dan Verifikasi Rekomendasi Kajian Teknis (Survei Lapangan dilakukan apabila diperlukan) 2 hari Berita Acara Kajian Teknis BBPJN V Rekomendasi Kajian Teknis diterima? 2 hari ya B

PENANGGUNG JAWAB URAIAN PROSES FLOWCHART LAMA PROSES ARSIP B ya BBPJN V Penerbitan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Hasil Konstruksi Berita Acara Hasil Pemeriksaan (Form B5) BBPJN V Penerbitan Dispensasi 1 hari Surat Dispensasi (Form B6) SELESAI

7. BAGIAN BAGIAN JALAN

8. DAFTAR SIMAK PERSYARATAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS Pemohon : Jabatan Pemohon : Kontak Person : Jenis Kegiatan : Ruas Jalan : Satker / PPK : Provinsi : NO URAIAN I PEMOHON DISPENSASI 1. Persyaratan Administrasi : a. Surat Permohonan yang berisi data identitas pemohon (Formulir B1) (Permen PU No 20 Th 2010) b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon (Permen PU No 20 Th 2010) c. Foto copy Akte Pendirian badan Usaha/ badan Hukum (Permen PU No 20 Th 2010) d. Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Dispensasi (dalam hal surat permohonan tidak di tandatangani oleh penanggung jawab perusahaan atau pelaksana dilakukan oleh pihak ketiga) (Permen PU No 20 Th 2010) e. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan jalan (Formulir B2) (Permen PU No 20 Th 2010) f. Izin Usaha Dalam Hal Permohonan Adalah Badan Usaha (Permen PU No 20 Th 2010) g. Foto copy NPWP Pemohon (PMK 57 th 2016) h. Kontrak dengan pihak pelaksana kegiatan (jika dikontrakan) i. Jaminan Pelaksanaan (Permen PU No 20 Th 2010) 2. Persyaratan Teknis : a. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan bahan konstruksi (Permen PU No 20 Th 2010) b. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan NO/ TANGGAL KETERANGAN

NO URAIAN pengaturan lalu lintas (Permen PU No 20 Th 2010) c. Jadwal waktu pelaksanaan (Permen PU No 20 Th 2010) II. PEMBERI DISPENSASI 1. Surat Kelengkapan berkas 2. Surat perintah untuk memperbaiki persyaratan (Permen PU No 20 Th 2010) 3. Surat persetujuan prinsip (Formulir B3) (Permen PU No 20 Th 2010) 4. Surat perintah pelaksanaan konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan (Formulir B4) (Permen PU No 20 Th 2010) 5. Berita acara kajian teknis (Permen PU No 20 Th 2010) 6. Berita acara hasil pemeriksaan pelaksanaan konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan (Formulir B5) (Permen PU No 20 Th 2010) 7. Surat pemberian dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus (Formulir B6) (Permen PU No 20 Th 2010) NO/ TANGGAL KETERANGAN

Nomor: Lampiran: PERMOHONAN DISPENSASI PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN PERLAKUAN KHUSUS Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum/Gubernur.../Bupati.../Walikota... C.q. Kepala. Di -.. Formulir B.1. Perihal : Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan Perlakuan Khusus Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a :... 2. J a b a t a n :... 3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/ Badan Hukum/Instansi Pemerintah :. 4. A l a m a t :. dengan ini mengajukan permohonan dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus untuk angkutan:... pada ruas jalan dari... sampai... Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan : A. Persyaratan administrasi : 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon 2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum 3. Surat kuasa pengurusan permohonan dispensasi (didalam hal surat permohonan tidak ditanda tangani oleh penanggung jawab perusahaan) 4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat dispensasi penggunaan jalan.

B. Persyaratan Teknis : 1. Rute :. 2. Jenis muatan yang diangkut :. 3. Jumlah angkutan :. 4. Berat dan dimensi angkutan :. 5. Rencana teknis :. 6. Jadwal waktu pelaksanaan :. Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Pemohon Dispensasi, Tanda tangan Cap (...)

Formulir B.2. SURAT PERNYATAAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a :. 2. Jabatan :. 3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemerintah:. 4. A l a m a t :. Selaku pemohon dispensasi dalam penggunaan ruang manfaat jalan di lokasi....untuk......... Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa kami sanggup untuk melakukan perbaikan alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan kekuatan struktur jalan, peningkatan kekuatan struktur jembatan, dan pengaturan lalu lintas untuk keperluan penggunaan ruang manfaat jalan yang memerlukan perlakuan khusus pada lokasi tersebut di atas. Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya. Pemohon Dispensasi, Materai-Tanda tangan-cap (...)

Formulir B.3. PERSETUJUAN PRINSIP DISPENSASI PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN PERLAKUAN KHUSUS Nomor: Lampiran: Kepada Yth....... Di -.. Perihal: Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan Khusus Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan Surat Nomor... Tanggal... Perihal: Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan administrasi dan persyaratan teknis serta hasil peninjauan lapangan, pada prinsipnya permohonan Saudara dapat disetujui. Guna pemberian dispensasi penggunaan jalan dimaksud, diharapkan saudara segera melengkapi persyaratan sebagai berikut: 1. Rencana teknis rinci, yang meliputi: gambar rute, gambar konstruksi dan bahan konstruksi; 2. Metode pelaksanaan, yang meliputi: perbaikan alinemen vertikal dan horizontal, pelebaran jalur lalu lintas, peninggian ruang bebas, peningkatan kemampuan struktur jalan dan jembatan, dan pengaturan lalu lintas; 3. Izin usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha); 4. Jaminan konstruksi senilai Rp... dan jaminan kerugian pihak ketiga senilai Rp... berupa jaminan bank atau jaminan perusahaan asuransi. Demikian persetujuan prinsip ini kami berikan guna dilengkapi dan proses lebih lanjut Pemberi dispensasi, Jabatan-Tandatangan-cap (...)

Formulir B.4. SURAT PERINTAH PELAKSANAAN KONSTRUKSI PENINGKATAN KEMAMPUAN JALAN DAN JEMBATAN Nomor: Lampiran:. (Daftar Jalan dan Jembatan yang perlu diperkuat) Kepada Yth....... Di -.. Perihal : Jembatan Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan Sehubungan dengan permohonan Saudara dengan Surat Nomor... Tanggal... Perihal Permohonan Dispensasi Penggunaan Jalan Yang Memerlukan Perlakuan Khusus dan surat kami Nomor... Tanggal... Perihal Persetujuan Prinsip Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan Khusus, setelah dilakukan evaluasi persyaratan, dengan ini diharapkan saudara segera melaksanakan pekerjaan konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan sebagaimana tersebut dalam daftar terlampir dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Menyampaikan nama penyedia jasa konstruksi dan jadwal pelaksanaan pekerjaan. 2. Pelaksanaan pekerjaan akan diawasi oleh petugas penyelenggara jalan yang ditunjuk. 3. Pelaksanaan pekerjaan dilakukan dengan koordinasi instansi terkait. 4. Pemeriksaan hasil pekerjaan akan dilakukan setelah pekerjaan selesai dan dituangkan dalam Berita Acara. 5. Penerbitan persetujuan dispensasi akan dilakukan setelah ditanda tanganinya Berita Acara. Demikian surat perintah ini untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Pemberi Surat Perintah, Jabatan-Tanda tangan-cap (...)

Formulir B.5. BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PELAKSANAAN KONSTRUKSI PENINGKATAN KEMAMPUAN JALAN DAN JEMBATAN Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... yang bertanda tangan di bawah ini: Tim Pemeriksa Teknis yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan, Nomor:... Tanggal:... Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan pelaksanaan konstruksi peningkatan kemampuan jalan dan jembatan pada ruas jalan... dalam rangka penerbitan surat dispensasi penggunaan jalan yang memerlukan perlakuan khusus sesuai dengan surat perintah Nomor... Tanggal... dengan ini dinyatakan telah memenuhi persyaratan yang diperlukan untuk pelaksanaan angkutan sebagaimana dimaksud dalam Surat permohonan Nomor... Tanggal... Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani untuk penerbitan surat pemberian dispensasi. TIM PEMERIKSA TEKNIS : i. Ketua... ii. Wakil Ketua... iii. Sekretaris... iv. Anggota... v. Dst...

formulir B.6. PEMBERIAN DISPENSASI PENGGUNAAN JALAN YANG MEMERLUKAN PERLAKUAN KHUSUS Nomor: Lampiran: Kepada Yth....... Di -.. Perihal: Pemberian Dispensasi Penggunaan Jalan yang Memerlukan Perlakuan Khusus Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tim Pemeriksa Hasil Pelaksanaan Konstruksi Peningkatan Kemampuan Jalan dan Jembatan Nomor. Tanggal. dengan ini diberikan dispensasi kepada.. dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Rute :. 2. Jumlah angkutan :. 3. Berat dan dimensi angkutan :. 4. Jadwal waktu pelaksanaan :. 5. Perjanjian Penggunaan Jalan yang memerlukan perlakuan khusus Nomor... Tanggal... 6. Bersedia bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin ditimbulkan dari kerusakan yang terjadi atas bangunan atau prasarana yang dibangun/dipasang pada bagian bagian jalan yang dimohon. Dispensasi ini berlaku... (...) bulan sejak tanggal diterbitkannya surat dispensasi ini. Demikian pemberian dispensasi ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Penerima Dispensasi Jabatan-Tanda tangan-cap Materai Pemberi Dispensasi, Jabatan-Tanda tangan-cap (...) (...) Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1.... 2.... 3....