Lembar ke 1 dari 3 lembar Pemerintah Kabupaten Bandung Barat FORMULIRPERMOHONAN TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) (Mohondiisidenganjelasmenggunakanhurufcetakataudiketik) Ngamprah,... Kepada Nomor : TDUP/----,----,--------/-------- Yth. Bupati Bandung Barat Lampiran : 1 (satu) bendel c.q Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Perihal : Permohonan Tanda Daftar Kabupaten Bandung Barat Usaha Pariwisata(TDUP) di BANDUNG BARAT Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat Tempat Tinggal :... : Kel.... Kec.... : Kota/Kab... Telp.... Dalamrangkapelaksanaan13 Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Pariwisata sebagai tindak lanjut pasal 15 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan,denganinikamimengajukanpermohonanTanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) untuk: a. Izin Baru b. Daftar Ulang Izin : No.... Tanggal... c. Lain-lain :... Keterangan Usaha a. Nama Perusahaan :... b. Alamat Perusahaan :... : Kel.... Kec.... c. Nama Pengusaha/Pemilik :... d. Alamat Pengusaha/Pemilik :... e. Bentuk Usaha :... f. NPWP :... g. NPWP Daerah :... h. No. Akte Pendirian/ Perubahan :... i. Penanggung Jawab :... j. Jabatan :... k. Bidang Usaha Pariwisata*) :... l. Jenis Usaha/Sub Jenis *) :... /... :... m. Nama Usaha :... n. Lokasi Usaha Pariwisata :... : Kel.... Kec.... : Kota/Kab....Telp.... o. Izin Gangguan : No.... Tanggal... p. Izin Mendirikan Bangunan : No... Tanggal... q. Dokumen Pengelolaan Lingkungan : No.... Tanggal... Demikian Surat Permohonan Izin ini kami buat dengan sesungguhnya dan kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut. Materai 6000 (...) Keterangan : *) Diisi dengan Bidang Usaha, Jenis Usaha dan Sub Jenis Usaha yang sesuai
Lembar ke 2 dari 3 lembar 1. Bidang Usaha Daya Tarik Wisata, jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis pengelolaan : a. Pengelolaan pemandian air panas alami b. Pengelolaan gua c. Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa candi, keraton, prasasti, pertilasan dan bangunan kuno; d. Pengelolaan museum e. Pengelolaan pemukiman dan/atau lingkungan adat f. Pengelolaan obyek ziarah 2. Bidang Usaha Kawasan Wisata 3. Bidang Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha : a. Angkutan jalan wisata :...unit, dengan kapasitas... b. Angkutan Kereta Api Wisata :...unit, dengan kapasitas... c. Angkutan sungai dan danau wisata :...unit, dengan kapasitas... d. Angkutan laut domestic wisata :...unit, dengan kapasitas... e. Angkutan laut international wisata :...unit, dengan kapasitas... 4. Bidang Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha : a. Biro Perjalanan Wisata b. Agen Perjalanan Wisata 5. Bidang Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha : a. Restoran, jumlah kursi :... buah b. Rumah Makan, jumlah kursi :... buah c. Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi :... buah d. Kafe, jumlah kursi :... buah e. Pusat Makanan, jumlah stand :... buah f. Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pack :.../ bulan 6. Bidang Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha : a. Hotel, dengan sub-jenis : d. Villa 1) Hotel Bintang e. Pondok Wisata 2) Hotel Non-Bintang f. Akomodasi lain, sub jenis : b. Bumi Perkemahan 1) Motel c. Persinggahan Karavan 2) Akomodasi lain yang ditetapkan Walikota * Jumlah Kamar :... * Jenis Kamar dan Jumlah: a... b... c... 7. Bidang Usaha Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha : a. Gelanggang Olahraga, dengan sub-jenis : c. Hiburan Malam, dengan sub-jenis : 1) Lapangan Golf 1) Kelab Malam 2) Rumah Bilyard 2) Diskotik 3) Gelanggang Renang 3) Pub 4) Lapangan Tenis d. Panti Pijat 5) Gelanggang bowling e. Taman Rekreasi dengan sub-jenis : b. Gelanggang Seni, dengan sub-jenis : 1) Taman Rekreasi 1) Sanggar seni 2) Taman Bertema 2) Galeri Seni 3) Taman bermain/arena bermain 3) Gedung Pertunjukan seni f. Karaoke g. Jasa Impreasariat/Promotor 8. Bidang Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan pameran. 9. Bidang Usaha Jasa Informasi Pariwisata. 10. Bidang Usaha Jasa Konsultan Pariwisata. 11. Bidang Usaha Jasa Pramuwisata. 12. Bidang Usaha Wisata Tirta jenis usaha : a. Wisata Bahari, sub jenis : b. Wisata Sungai, Danau dan Waduk, sub jenis : 1) Wisata Selam 1) Wisata arung jeram 2) Wisata Perahu Layar 2) Wisata dayung 3) Wisata memancing 4) Wisata selancar 5) Dermaga bahari
13. Bidang Usaha SPA 14. Jumlah Wisatawan Tahun Terakhir: a. Wisatawan Nusantara :...Org b. Wisatawan Mancanegara :...Org 15. Jumlah Karyawan: a. Operasional.: Pria...Org, Wanita...Org b. Manajemen : Pria...Org, Wanita...Org 16. Fasilitas :... 17. Lampirkan brosur dan dan daftar harga
Lembar ke 3 dari 3 lembar NO A DAFTAR LAMPIRAN PERSYARATAN PERMOHONAN Persyaratan administrasi adalah sebagai berikut: KETERANGAN ADA TIDAK JUMLAH 1 Foto copy KTP yang masih berlaku; 2 Foto copy Izin Tetap Usaha Pariwisata yang masih berlaku (permohonan perubahan) 3 Foto copy izin mendirikan bangunan (untuk yang dipersyaratkan); 4 Foto copy izin gangguan; 5 Foto copy akta pendirian perusahaan kecuali bagi perorangan; 6 Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah(NPWPD); 7 Profil perusahaan; dan 8 Surat pernyataan tertulis dari pengusaha yang menjamin bahwa data dan dokumen yang diserahkan sah dan benar. 9 Foto warna Direktur / Pimpinan Usaha, ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar B Persyaratan teknis sebagai berikut: 1 Foto copy dokumen lingkungan; 2 Foto copy Izin Usaha Angkutan khusus untuk bidang usaha jasa transportasi wisata. Petugas Penerima (...) (...) Keterangan : TanggalPemeriksaan : CatatanHasilPemeriksaan : 1 2 3 TIM BAP TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA NO NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN 1 2 3 4 5
SURAT PERNYATAAN Nomor:... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat Tempat Tinggal :... : Kel.... Kec.... : Kota/Kab... Telp.... Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa: 1. Data yang saya isikan dalam formulir permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) adalah benar dan sesuai dengan faktanya; 2. Berkas/dokumen yang saya sertakan dalam permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) adalah benar dan sesuai dengan aslinya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika diketahui data dan dokumen di atas ternyata tidak benar maka kelulusan dari proses permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) dapat digugurkan. (...)