KOMIS! PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BLITAR Blitar, 07 Mei 2018 Norn or Sifat Perihal Lampi ran : 2-47/PP.05.3-SD/3505/KPU-KabN/2018 Surat Dinas : 6 Lembar KEPADA: Yth. Sdr. PPS Se - Kabupaten Blitar Di- BLITAR Sehubungan dengan tahapan Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur Jawa Timur 2018, dengan ini Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Blitar menghimbau kepada seluruh PPS Se Kabupaten Blitar untuk membuat Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) sebagaimana terlampir. Dan mengumumkannya di desa masing-masing. Demikian untuk dilaksanakan. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA... :K.ECAMA TAN.... KABUPATEN BLITAR PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 Nomor: Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017, tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur Nomor 6/PP.02.3-KpU35/Prov/IX/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pem ilihan Umum Prrovinsi Jawa Timur, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemungutan Suara (PPS), dan Kelompok Penyeleggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018, dengan ini PPS Se Kabupaten Blitar menyampaikan pengumuman kepada masyarakat Kabupaten Blitar untuk mengikuti recruitment calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal lka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 1
e. tid ak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan su rat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; g. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat ; i. apabila persyaratan pendididkan paling rendah Sekolah Menengah Atas atau sederajat sebagaimana dimaksud pada poin (h) bagi KPPS tidak dapat dipenuhi, dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mem peroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; k. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Ka bupaten/kota atau DKPP; I. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota KPPS m. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan ; n. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu Pasangan Calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilihan Umum; B. Berkas Kelengkapan Administrasi: Berkas administrasi dimasukkan pada stopmap warna merah dan rangkap 2 (dua), ditujukan kepada PPS Desa setempat dengan dilampiri berkas kelengkapan administrasi sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (E-KTP/ Suket) yang masih berlaku; 2. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir; 3. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar; 4. Surat Pendaftaran bermaterai 6000 (dapat didownload di website KPU Kabupaten Trenggalek); 5. Su rat Pernyataan bermaterai 6000 (dapat didownload di website KPU Kabupaten Trenggalek) dan ditandatangani sesuai contoh pada formul ir : a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal lka dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun ; c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 2
d. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; e. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; f. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota KPPS; g. Persyaratan ~ebagaimana dimaksud angka 6 di atas adalah anggota KPPS, yang sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD pada: i. Periode pertama dimulai dari tahun 2010 hingga tahun 2014 ii. Periode kedua dimulai pada tahun 2015 hingga tahun 2018; dan seterusnya; 6. Su rat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. C. Jadwal dan Tahapan Seleksi KPPS 1. Pengumuman dan Pengambilan Formulir Pendaftaran Calon Aggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Tanggal 7-12Mei2018 Jam 08.00-16.00 WIB Tempat PPS Desa setempat 2. Pendaftaran Dan Penyerahan Persyaratan Administrasi Tanggal 13-19 Mei 2018 Jam 08.00-16.00 WIB Tempat PPS Desa setempat 3. Tanggapan Masyarakat Tanggal 20-28 Mei 2018 4. Seleksi Ad ministrasi Tanggal 20-26 Mei 2018 5. Seleksi Wawancara Tanggal 13-26 Mei 2018 6. Pleno, Penetapan dan Pengumuman Hasil Seleksi Tanggal 29 Mei 2018 Jam Menyesuaikan Tempat PPS Desa setempat 3
7. Pelantikan Ketua KPPS di PPS Tanggal 30-31 Mei 2018 Jam : Menyesuaikan 8. Penyampaian Hasil Seleksi ke KPU Tanggal 30 Mei - 03 Juni 2018 Jam 08.00-15.00 WIB Tempat : 1) KPU Kabupaten Blitar, JI. Raya Sawahan Pojok Garum Blitar Blitar, 07 Mei 2018 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA.... KETUA... 4
SURATPENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS* PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 DI KABUPATEN BLITAR Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama J enis Ke lam in Tempat Tgl. Lahir/ Usia :... /... Tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS* Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur 2018 berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS* Kabupaten Blitar Nomor:......... tanggal 3 Mei 2018. Bersama in i dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum. Blitar,... Mei 2018 PENDAFTAR, Materai 6.000 (...... ) Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang Bertanda tangan di bawah ini: Nama J enis Ke lam in Tempat Tgl. Lahir/ Usia :...... /... Tahun Pekerj aan / Jab a tan menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS* Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018 di Kabupaten Blitar setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU atau KIP Ka bupaten/kota atau Dewan Kehormatan Penyelengara Pemilu (DKPP) apabila perna h menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 5. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 6. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/ PPS/ KPPS* Ka bu paten Blitar Blitar,... Mei 2018 Yang membuat pernyataan, Materai 6000 Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan (... )