KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK TIMUR P E N G U M U M A N Nomor 11/PP.05.3-Pu/5203/KPU-Kab/V/2018 TENTANG PEMBENTUKANN KPPS (KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT SERTA PEMILHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LOMBOK TIMUR TAHUN 2018 Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Lombok Timur Tahun 2018 mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Lombok Timur Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut 1. Persyaratan sebagai anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang di nyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah KPPS; g. Mampu secaraa jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjut tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidanaa penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008; Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018; l. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu. 2. Pendaftaran membawa kelengkapan dokumen berupa a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik; b. Fotocopy Ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat atau Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani Pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas/sederajat; c. Surat Pernyataan menjadi anggota KPPS; d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat;
3. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 2 (dua) rangkap, yaitu terdiri 1 (satu) asli untuk KPU Kabupaten/Kota, 1 (satu) fotocopy untuk PPS, dimasukkan dalam map berwarna merah dan di depan map ditulis Nama Alamat No. Telp Calon KPPS Kelurahan/Desa Kecamatan TPS 4. Berkas pencalonann dapat diambil dikantor PPS setiap Desa/Kelurahan atau di download di website KPU Lombok Timur http//www.kpu-lomboktimurkab.go.id/ 5. Pendaftaran dan pengambilan berkas dilakukan di Kantor PPS wilayah setempat. 6. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi kantor PPS masing-masing atau KPU Kabupaten Lombok Timur. 7. Jadwal tahapan pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) terlampir. Demikian Pengumuman ini disampaikan untuk diketahui. Selong, 9 Mei 2018 Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur, MUH. SALEH
JADWAL PELAKSANAAN PEMBENTUKANN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT SERTA BUPATI DAN WAKIL BUPATI LOMBOK TIMUR TAHUN 2018 No Uraian Mulai Sampai 1 Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota KPPS 6 hari 09 Mei 2018 14 Mei 2018 2 Pendaftaran Calon Anggota KPPS 7 hari 15 Mei 2018 21 Mei 2018 3 Pengusulan Nama Petugas Ketertiban TPS Melalui PPK dan penyampaiannyaa kepada KPU Kabupaten dan penyampaiannya 15 Mei 2018 21 Mei 2018 kepada Pemerintah Daerah 4 Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS oleh PPS > 7 hari 22 Mei 2018 24 Mei 2018 5 Pengumuman hasil penelitian administrasi KPPS dan masukan masyarakat 25 Mei 2018 26 Mei 2018 6 Seleksi tertulis dan wawancara Calon Anggota KPPS Oleh PPS 27 Mei 2018 29 Mei 2018 7 Penetapan dan KPPS Oleh PPS Pengumuman Hasil Seleksi Calon Anggota 29 Mei 2018 30 Mei 2018 8 Penyampaian Hasil Seleksi Calon Anggota KPPS Kepadaa KPU Kabupaten melalui PPK 30 Mei 2018 9 Pelantikan Anggota KPPS 31 Mei 2018 03 Juni 2018 Ketua Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lombok Timur, MUH. SALEH
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN LOMBOK TIMUR PEMILHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI LOMBOK TIMUR TAHUN 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama...... Jenis Kelamin... Tempat Tgl. Lahir/Usia... / tahun Pekerjaan/Jabatan... Alamat... Dengan ini mendaftar diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman tentang Pembentukan KPPS (Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat Serta Pemilhan Bupati dan Wakil Bupati Lombok Timur Tahun 2018 Nomor 11/PP.05.3-Pu/5203/KPU-Kab/V/2018 tanggal 9 Mei 2018. Berdasarkan ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.,.20.. PENDAFTAR, ( )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama... Jenis Kelamin... Tempat Tgl. Lahir/Usia.../ tahun Pekerjaan/Jabatan... Alamat... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya 1. Sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Lombok Timur setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5. Sehat Jasmani dan Rohani; 6. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU kabupaten/kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 8. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 9. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS kabupaten Lombok Timur.,. Yang membuat pernyataan Materai 6000 (.)