! TABUNG PESAKIT KANSER PAYUDARA Tabung Pesakit Kanser Payudara ditubuhkan untuk memberi bantuan kepada pesakit-pesakit kanser payudara dari segi kewangan dengan tujuan untuk membantu mereka membiayai perubatan, rawatan dan keperluan peribadi. Pemohon hendaklah mengisi borang yang dikeluarkan oleh Breast Cancer Foundation dan mendapat pengesahan daripada Pakar Onkologis dan Pegawai Perubatan yang bertugas. Permohonan juga hendaklah disertakan bersama dokumen yang berkaitan. KELAYAKAN: Pesakit yang layak menerima bantuan kewangan hendaklah memenuhi 3 atau lebih daripada syarat dibawah:- 1.Pesakit yang sedang menerima rawatan untuk kanser payudara atau pasca rawatan dan merangkumi pesakit yang didiagnosis dengan kanser sekunder yang disebabkan oleh kanser payudara. 2.Pesakit yang pendapatan isi rumah mereka adalah kurang daripada RM5,000 sebulan. 3.Pesakit yang telah kehabisan sebahagian besar sumber kewangan mereka sementara mencari rawatan awal kanser mereka. 4.Pesakit yang merupakan ibu tunggal. 5.Pesakit yang diberhentikan kerja kerana penyakit mereka. 6.Pesakit yang tidak mempunyai harta yang berharga atau aset di bawah nama mereka yang boleh dicairkan dalam jangka masa yang munasabah. 7.Pesakit yang tidak layak menerima bantuan kerajaan/ bantuan kewangan perubatan atau tidak dilindungi oleh manfaat kesihatan kerja pasangan mereka atau tidak dilindungi oleh manamana insuran kesihatan. JENIS-JENIS PERUBATAN: Seperti yang dicadangkan oleh Pakar Onkologis atau Pegawai Perubatan di Hospital Kerajaan atau Universiti. PERHATIAN : ** Sila pastikan borang permohonan ini telah diisi lengkap berserta lampiran surat sokongan dengan memenuhi senarai semak pada muka surat seterusnya. Semua permohonan hendaklah difakskan kepada Breast Cancer Foundation di 03-7960 1366. Untuk keterangan lanjut, sila hubungi 03-7960 0366 atau layari www.breastcancerfoundation.org.my
SENARAI SEMAK PEMOHON (a) Salinan Kad Pengenalan Pemohon (b) Salinan Kad Pengenalan Pasangan Pemohon (jika ada) (c) Salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran Anak Pemohon (daripada lahir hingga 17 tahun) (d) Salinan Kad Pengenalan Anak Pemohon (Universiti) (e) Surat Perakuan/Surat Sokongan oleh Doktor Pakar Bedah/Doktor/Doktor Onkologi/Pegawai Perubatan (f) Penyata Akaun Bank 3 bulan yang terkini (g) Slip Gaji atau Penyata Wang Simpanan Pekerja
BORANG PERMOHONAN TABUNG PESAKIT KANSER PAYUDARA MAKLUMAT PERIBADI Nama Penuh: No KP: (Lama) (Baru) Jantina : Lelaki Perempuan Alamat Tetap: Poskod : Maklumat Tempat Tinggal: Menyewa Rumah Sendiri Rumah anak Lain-lain (Sila nyatakan) Tel: (R): (HP): Umur: Emel: Taraf Perkahwinan: Tarikh Lahir: / / (HH/BB/ TTTT) Pekerjaan: Nama Majikan: Alamat Majikan: Pendapatan/Pencen (RM) Jika bekerja sendiri,sila nyatakan jumlah pendapatan: (RM) *Sila lampirkan salinan penyata KWSP serta penyata bank (3 bulan semasa) terkini Pendapatan Lain : (Sila Nyatakan) (RM) Hakmilik Hartanah : (Sila Nyatakan semua hakmilik hartanah) (i) (ii) (iii)
MAKLUMAT KELUARGA Maklumat Suami Nama Penuh Suami : Nama Majikan: Alamat Majikan: Pendapatan/Pencen(RM): Jika bekerja sendiri,sila nyatakan jumlah pendapatan: (RM) *Sila lampirkan salinan penyata KWSP serta penyata bank (3 bulan semasa) terkini Pendapatan Lain: (Sila Nyatakan) (RM) Hakmilik Hartanah: (Sila Nyatakan semua hakmilik hartanah) i) ii) iii) Maklumat Anak/Tanggungan No. Nama Umur Sekolah/Kolej/Universiti/ Majikan *Biasiswa/ Bantuan Kewangan/ Pembiyaan Sendiri 1 2 3 4 5 * Jika nama-nama diatas ada menerima biasiswa/bantuan kewangan,sila nyatakan dari mana serta jumlah sumbangan tahunan yang di terima
Sila jawab soalan dibawah: MAKLUMAT LAIN Adakah anda pernah menerima bantuan wang / bantuan medical untuk rawatan anda? Ya Tidak Jika ya, saya pernah menerima bantuan wang / bantuan medical dari: (Sila Nyatakan) Untuk Tujuan : Pembedahan Kemoterapi Radioterapi Prosthesis & Prosthesis Bra Chemo Ports Lain-lain: Jumlah Diterima: (RM) TANDATANGAN PEMOHON Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan diatas adalah benar. Nama: Tarikh:
MAKLUMAT RAWATAN ER INFORMATION A. Rawatan Permulaan: Peringkat penyakit anda: peringkat satu peringkat dua peringkat tiga peringkat empat Tarikh pembedahan: (HH/BB/TTTT) Hospital: Jenis pembedahan: Bilateral Mastectomy Peringkat: Single Mastectomy (Kiri) (Kanan) Peringkat: Lumpectomy (Kiri)) (Kanan) Bilateral Peringkat: Lain - Lain Peringkat: Kos pembedahan: (RM) Cara pembayaran: Sendiri Kerajaan Syarikat Syarikat Insuran Nama syarikat: B. Jenis Rawatan Kimoterapi: Bilangan Kitaran: Tarikh Rawatan Dimulakan: Tarikh Rawatan Berakhir: Radioterapi: Bilangan Kitaran: Tarikh dimulakan: Tarikh Rawatan Berakhir: Lain-lain: Tarikh dimulakan: Tarikh Rawatan Berakhir: Cara pembayaran: Sendiri Kerajaan Syarikat Syarikat Insuran Nama syarikat: C. Rawatan lanjutan: Dari: sehingga Sila nyatakan: Cara Pembayaran : Sendiri Kerajaan Syarikat Syarikat Insuran Nama syarikat:
D. Perulangan / Status Semasa: Dari: sehingga Butir Perulangan / Status Semasa : Jenis Rawatan (Sila Terangkan): PENGESAHAN Saya mengesahkan bahawa semua maklumat yang diberikan diatas adalah benar. Cop Rasmi Nama: Tarikh: Jawatan: ** Pengesahan cop rasmi dan tandatangan hendaklah disahkan oleh Pakar Bedah / Doktor terkini yang merawat.sertakan juga Surat Pengesahan/Sokongan daripada Pakar Bedah/Doktor tersebut.