KOP SURAT BADAN USAHA

KOP SURAT BADAN USAHA...,... Nomor Lampiran Perihal : : 1 (satu) berkas : Laporan Berkala Periode Tahun 20.. Kepada Yth. Gubernur Kalimantan Barat Cq. Kepala Dinas Energi Dan Sumber Daya Mineral Provinsi Kalimantan Barat. Jl. Sutoyo No. 07 Pontianak Selatan. di _ PONTIANAK Melaksanakan kewajiban kami dalam melaksanakan usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri berdasarkan : 1. Undang-Undang No. 30 Tahun 2009 Tentang Ketenagalistrikan; 2. Peraturan Pemerintah No. 23 Tahun 2014 tentang perubahan atas Peraturan Pemerintah No. 14 Tahun 2012 tentang Kegiatan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik; 3. Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 35 Tahun 2013 Tentang Tata Cara Perizinan Usaha Ketenagalistrikan. Dengan ini kami selaku pemegang Surat Keterangan Terdaftar Usaha Penyediaan Tenaga Listrik Untuk Kepentingan Sendiri berdasarkan Surat Keterangan Terdaftar dengan nomor :... tanggal :... tentang..., melaporkan pelaksanaan kegiatan usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri periode Januari s.d. Desember Tahun 20.. Demikian laporan kegiatan usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri ini kami buat untuk dijadikan bahan periksa. Hormat kami, PT. Nama penanggung jawab / direktur Jabatan penanggung jawab / direktur

KOP SURAT BADAN USAHA LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI Laporan Pelaksanaan kegiatan usaha penyediaan tenaga listrik untuk kepentingan sendiri berdasarkan (Surat Keterangan Terdaftar) nomor :... tanggal :...tentang :... berlaku hingga... periode Januari s.d. Desember Tahun 20.. A. IDENTITAS PEMILIK IZIN OPERASI 1. Nama Badan Usaha : 2. Penanggung Jawab / Direktur 3. Alamat Lengkap Kantor : 4. No. Telp & Fax : 5. Alamat email : 6. Lokasi pembangkit : 7. Jenis & Jumlah Unit Pembangkit 8. Sifat Penggunaan : : : B. DATA TEKNIS 1. Data Mesin Penggerak No Mesin Penggerak Jenis Mesin Penggerak 1. (Air/Diesel/Uap/dst)* 2. Tipe/Model /Seri Mesin 3. Negara Pembuat 4. Tahun Pembuatan 5. Daya (PK / HP) 6. Torsi (rpm) 7. Plat nama mesin 8. Jenis bahan bakar 9. Konsumsi bahan bakar 10. Waktu operasi mesin jam 11. Titik Koordinat UNIT I II III IV dst

2. Data Generator No Data Generator UNIT I II III IV dst 1. Merk / Pabrikan Pembuat 2. Tipe/Model /Seri Mesin 3. Negara Pembuat 4. Tahun Pembuatan 5. Plat nama generator (jika ada, lampirkan) tidak ada 6. Fasa (ɸ) 7. Frekuenzi (Hz) 8. Kapasitas Terpasang (kva) 8. Kapasitas Terpakai (kva) 9. Power Factor (Cos Ɵ) 10. Daya (KW) 11. Tegangan (Volt) 12. Produksi Listrik (kwh) 13. Jumlah kerusakan instalasi (kali) 3. Data Penggunaan Bahan Bakar untuk Pembangkit Tenaga Listrik No. Jenis Bahan Bakar Jumlah Total (per tahun) 1. Solar NON Subsidi...liter 2. Cangkang Sawit...Ton 3. Fibre Sawit...Ton 4....dst... 4. Data Waktu Jam Operasi Unit Pembangkit (per tahun) No. Jenis Unit Pembangkit Jumlah jam Operasi Tanggal Mulai Produksi 1. PLTD unit #1 2. PLTD unit #2 3....dst

5. Data Jaringan Distribusi No. Uraian Tegangan Menengah Tegangan Rendah 1. Panjang Saluran... kms... kms 2. Jenis Kabel yang digunakan...... 3. Tegangan Kerja pada Saluran (V)... Volt... Volt 6. Sambungan Listrik dari dan ke pihak lain : Tidak ada a) Dari badan usaha / pihak lain : (nama pihak lain) - Daya tersambung : kva - Rata-Rata Daya / pemakaian listrik dari pihak lain : kwh / bulan b) Ke badan usaha / pihak lain :...(nama pihak lain) - Daya tersambung :... kva - Rata-Rata Daya / pemakaian listrik ke pihak lain :... kwh / bulan 7. Data Sertifikasi Laik Operasi (SLO) Instalasi Penyediaan Tenaga Listrik No 1. 2. Uraian Pelaksana Uji Laik Operasi (ULO) Tanggal Pelaksanaan ULO Nomor Unit Instalasi I II III dst 3. Penerbit SLO 4. Nomor SLO 5. Nomor Registrasi SLO 6. Tanggal Penerbitan SLO 7. Masa Berlaku SLO hingga 8. Titik Koordinat 8. Operator / Tenaga Teknik Kompetensi Bidang Usaha Ketenagalistrikan No. Nama TTL Alamat Nomor Sertifikat Nomor Registrasi Level/Unit Kompetensi Penerbit Sertifikat 1. dst.....................

C. DATA LINGKUNGAN 1. Data Hasil Pengukuran Tingkat Kebisingan No. Titik Pengukuran Hasil Pengukuran (db) 1. Di Dalam Area Ruang Pembangkit 2. Di Luar Area Ruang Pembangkit 3. Di Sekitar Area Gedung Kantor 4. Di Sekitar Ruang Operator 5. Di Sekitar Unit Pembangkit 2. Data Hasil Pengukuran Tingkat Emisi Buang (masing-masing pembangkit) No 1. Total Parameter Partikulat 2. Karbon Monoksida (CO) 3. Nitrogen Oksida (NOx) sebagai NO 2 4. Sulfur Dioksida (SO 2) 5. Opasitas Kadar Maksimum Minyak Kadar Maksimum Gas Kadar saat pelaporan sebelum Kadar Pelaporan saat ini (sesuaikan dengan masing-masing unit jenis pembangkit dan jenis bahan bakar yang digunakan) 3. Izin Lingkungan a) Nomor dan Tanggal :... b) Penerbit Izin Lingkungan:...

D. DATA KESELAMATAN KERJA 1. Sarana dan Prasarana Keselamatan Kerja a) Helm : Ada/Tidak ada b) Ear plug / ear muff : Ada/Tidak ada c) Kacamata : Ada/Tidak ada d) Sepatu safety : Ada/Tidak ada e) Sarung tangan : Ada/Tidak ada f) Safety vest : Ada/Tidak ada g) Perlengkapan P3K : Ada/Tidak ada h) SOP OM instalasi penyediaan tenaga listrik : Ada/Tidak ada i) SOP penanganan kecelakaan kerja : Ada/Tidak ada j) Tanda peringatan terhadap peralatan berputar : Ada/Tidak ada k) Tanda peringatan bahaya tegangan listrik : Ada/Tidak ada l) Tanda peringatan peralatan panas tinggi : Ada/Tidak ada m) Tanda bahaya debu : Ada/Tidak ada n) Tanda bahaya mudah terbakar : Ada/Tidak ada o) Tanda bahaya kebisingan tinggi : Ada/Tidak ada p) Tanda peringatan menggunakan helm, safety shoes, dll : Ada/Tidak ada q) Tanda peringatan dilarang merokok : Ada/Tidak ada r) Jalur evakuasi dan tanggap darurat : Ada/Tidak ada 2. Prasarana Sistem Pemadam Kebakaran a) Alat pemadam api ringan (APAR) : Ada/Tidak ada b) Sensor panas / asap : Ada/Tidak ada c) Fire splinkler : Ada/Tidak ada d) Fire Hydrant : Ada/Tidak ada 3. Data Kecelakaan Kerja Tanggal Kejadian Fungsi Lokasi Kejadian Luka Ringan Akibat Yang Ditimbulkan Luka Kerugian Berat Meninggal Material Tgl.bln.tahun Pembangkit/Distribusi/Konstruksi/Lalu Alamat Jumlah Jumlah Jumlah Kerugian aset, energi Lintas/Kebakaran tempat korban korban korban yg tidak tersalurkan, kejadian & biaya unit tempat perawatan,/pengobatan kejadian, dll. Yang dinyatakan dalam Rupiah dst

4. Sistem Pembumian No. Pemeriksaan Visual Kondisi Keterangan 1. Sambungan pembumian pada setiap Baik / Tidak baik peralatan listrik dan konstruksi logam yang terpasang 2. Kabel penghubung Sesuai / tidak sesuai 3. Penangkal petir Baik / Tidak baik No. Pengukuran Tahanan Pembumian Nilai Tahanan (standar 5 Ω) 1. Tahanan pembumian penangkal petir Ω 2. Unit Pembangkit (masing-masing per Ω unit pembangkit) : - unit #1...dst 3. Kubikel Ω 4. Instalasi Pemanfaatan Tegangan Rendah Ω Keterangan Demikian Laporan Berkala ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan dengan baik untuk dipergunakan seperlunya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih....,... Penanggung Jawab / Direktur / Manajer Cap & tanda tangan... Catatan : Cantumkan nama dan contact person