b Komplek Perkantoran Gedung Bukit Gang, Jl. Jenderal Surman Poros,,, Prov. Kepulauan Riau Telp. (0777) 7366036, 7366037, Fax. (0777) 7366009, Email : bpmpt.kab.karimun@gmail.com, Website : www.dpmptsp.karimunkab.go.id DAFTAR PERIKSA TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA (TDUP) (Berdasarkan Keputusan Bupati Karimun Nomor 470 Tahun 2017) Nama Pemohon / Pengusaha :... Alamat :... Bentuk / Nama Badan Usaha :... Alamat Usaha :...... Bidang Usaha / Kegiatan :... Nomor Telepon Perusahaan :... Nomor Telepon Pemohon :... Kapasitas :... (Kamar/Meja/Hall/Mesin/Unit) Tanggal Masuk Permohonan :... No PERSYARATAN ADA TIDAK KETERANGAN 1. Mengisi formulir permohonan bermaterai 6000 2. Surat pernyataan bermaterai 6000 3. Fotokopi Akta Perusahaan bagi yang berbadan hukum (Penrian/Cabang/Perubahan) 4. Fotokopi Pengesahan sebagai Badan Hukum 5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP -El) Pemilik/Direktur/Pimpinan 6. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/IUMK 7. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 8. Fotokopi Izin Menrikan Bangunan (IMB) (baru) 9. Fotokopi bukti setoran pajak bulanan (perpanjangan) 10. Rekomendasi dari Dinas Pariwisatadan Kebudayaan 11. Mengembalikan sertifikat asli Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) (perpanjangan) 12. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar 13. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar 14. Surat Kuasa Asli bermaterai 6000 dan cap perusahaan, dengan lampiran Fotokopi identitas penerima kuasa (jika kuasakan) 15. Persyaratan Khusus : a. Fotokopi Izin Lingkungan bagi kegiatan yang wajib AMDAL atau UKL/ UPL atau SPPL bagi usaha mikro dan kecil b. Fotokopi bukti hak pengelolaan dari pemilik daya tarik wisata bagi usaha daya tarik wisata c. Fotokopi hakatas tanah bagi usaha kawasan pariwisata d. Keterangan tertulis perkiraan jumlah kendaraan dan daya angkut bagi usaha jasa transportasi wisata e. Keterangan tertulis perkiraan jumlah kursi bagi usaha jasa makanan dan minuman f. Keterangan tertulis perkiraan jumlah kamar bagi usaha penyeaan akomodasi g. Fotokopi izin operasional bagi usaha wisata tirta subjenis dermaga wisata h. Fotokopi Surat Terdaftar Pengobat Trasional (STPT) pemijat/terapis bagi usaha Spa i. Surat rekomendasi penggunaan peralatan kesehatan dari instansi teknis terkait bagi yang menggunakan peralatan bagi usaha Spa Petugas Periksa, Disposisi : Catatan :... F39.1-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Lokasi Daya Tarik Wisata : Alamat Kantor Pengelola : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Daya Tarik Wisata, jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis usaha: Pengelolaan pemanan air panas alami Pengelolaan gua Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa can, keraton, prasasti, pertilasan dan bangunan kuno; Pengelolaan museum Pengelolaan pemukiman dan/ atau lingkungan adat Pengelolaan objek ziarah Wisata agro (Beri tanda silang pada pilihan sub-jenis usaha) Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan dokumen yang telah legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi: 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak pengelolaan daya tarik wisata; 4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat Laik Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan untuk usaha Pemanan Air Panas yang memiliki restoran/rumah makan/kafe; 5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan, untuk usaha pemanan air panas alami yang tidak memiliki restoran/rumah makan/kafe; dan 6. Fotokopi ijin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.2-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Nama : Alamat Tempat Tinggal : Bentuk Usaha : Nama Perusahaan : Jabatan : Lokasi Kawasan Pariwisata : Alamat Kantor Pengelola : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Kawasan legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak atas tanah; 4. fotokopi bukti hak pengelolaan dari kawasan pariwisata; dan 5. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : SPPL, (khusus usaha mikro dan kecil); dan Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.3-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Alamat Kantor : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha : Angkutan Jalan Wisata : Unit, dengan kapasitas Angkutan Wisata dengan Kereta Api : Unit, dengan kapasitas Angkutan Wisata Sungai dan Danau : Unit, dengan kapasitas Angkutan Laut Wisata Dalam Negeri : Unit, dengan kapasitas Angkutan Laut Internasional Wisata : Unit, dengan kapasitas (Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha) legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi: 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan 3. Fotokopi izin teknis sesuai dengan peraturan perundang-undangan: Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Untuk ijin teknis pengoperasian transportasi wisata akan kami lampirkan kemuan setelah permohonan kami dapat setujui dan memperoleh TDUP sebagai dasar pengurusan ijin teknis/ pengoperasian dari instansi yang berwenang. Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.4-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Nama : Alamat Tempat Tinggal : Bentuk Usaha : Nama Perusahaan : Jabatan : Alamat Kantor / Gerai Penjualan : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha: Biro Perjalanan Wisata Agen Perjalanan Wisata (Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha) legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi: 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak atas tanah; dan 4. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.5-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Nama : Alamat Tempat Tinggal : Bentuk Usaha : Nama Perusahaan : Jabatan : Lokasi Usaha : Lokasi Kantor (khusus untuk Jasa Boga) : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha : Restoran, jumlah kursi :.. buah Rumah Makan, jumlah kursi :.. buah Bar/ Rumah Minum, jumlah kursi :.. buah Kafe, jumlah kursi :.. buah Pusat Penjualan Makanan, jumlah stand :.. buah Jasa Boga, jumlah kapasitas produksi/pack :.. /bulan (Beri tanda silang pada pilihan jenis usaha) legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi: 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat Laik Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan, kecualikan untuk usaha Bar/Rumah Minum dan Pusat Penjualan Makanan; dan 4. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : SPPL, (khusus usaha mikro dan kecil); dan Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada kami serahkan tersebut. Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Menteri Pariwisata Nomor 18 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Usaha F39.6-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Lokasi Usaha Akomodasi : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Penyeaan Akomodasi, jenis usaha : Hotel (termasuk losmen, penginapan, pesanggrahan) Kondominium Hotel Jasa Manajemen Hotel Apartemen Servis Hunian Wisata Senior/Lanjut Usia Bumi Perkemahan Persinggahan Karavan Vila (termasuk cottage, bungalow, guest house) Pondok Wisata Rumah Wisata Motel (Beri tanda silang pada pilihan jenis/ sub-jenis pengelolaan usaha) Usaha akomodasi yang kami ajukan memiliki kapasitas... kamar dengan fasilitas penunjang berupa : 1. 2. 3.. legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak atas tanah; 4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat Laik Sehat paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan untuk usaha jasa penyeaan akomodasi yang memiliki restoran/rumah makan/kafe, kecualikan untuk usaha jasa manajemen hotel ; 5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan, untuk usaha jasa penyeaan akomodasi yang tidak memiliki restoran/rumah makan/kafe, kecualikan untuk usaha jasa manajemen hotel; dan 6. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada F39.7-BPJU-R0
Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.7-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Lokasi Usaha : Kantor Usaha Penyelenggara (Khusus Usaha Impresariat) : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Penyelenggaraan Kegiatan Usaha Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha : Gelanggang Olahraga, dengan sub-jenis: Lapangan Golf Rumah Bilyard Gelanggang Renang Lapangan tenis Gelanggang bowling Gelanggang Seni, dengan sub-jenis: Sanggar seni Galeri Seni Gedung Pertunjukkan seni Arena Permainan Hiburan Malam, dengan sub-jenis: Kelab Malam Diskotik Pub Rumah Pijat Taman Rekreasi dengan sub-jenis: Taman Rekreasi Taman Bertema Karaoke Jasa Impresariat/ Promotor Wisata Ekstrim (Beri tanda silang pada pilihan Jenis/ sub-jenis usaha) legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak atas tanah; 4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus STPT bagi terapis pemijat rumah pijat dari instansi terkait, paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan (untuk usaha rumah pijat); 5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan, untuk usaha gelanggang renang, taman rekreasi dan taman bertema apabila produk utamanya menggunakan air; dan 6. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada F39.8-BPJU-R0
Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.8-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Alamat Kantor : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha penyelenggaraan pertemuan, perjalanan insentif, konferensi dan pameran. legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan 3. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.9-BPJU-R0
Yang bertanda tangan bawah ini : Alamat Kantor : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Informasi legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan 3. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.10-BPJU-R0
Yang bertanda-tangan bawah ini : Alamat Kantor : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Konsultan legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan 3. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.11-BPJU-R0
Yang bertanda-tangan bawah ini : Alamat Kantor : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Jasa Pramuwisata. legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; dan 3. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.12-BPJU-R0
Yang bertanda-tangan bawah ini : Nama : Alamat Tempat Tinggal : Bentuk Usaha : Nama Perusahaan : Jabatan : Alamat Kantor : Lokasi (Khusus dermaga bahari) : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Wisata Tirta, jenis usaha : Wisata selam Wisata memancing Wisata selancar Dermaga wisata Wisata arung jeram Wisata dayung Wisata olahraga tirta (Beri tanda silang pada pilihan Jenis/ sub-jenis usaha) legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak atas tanah; 4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan, untuk usaha dermaga wisata; dan 5. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usa ha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.13-BPJU-R0
Yang bertanda-tangan bawah ini : Lokasi Usaha : Pariwisata, dengan ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Usaha Spa. legalisasi sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan, meliputi : 2. NPWP Perusahaan/Perorangan; 3. Fotokopi bukti hak atas tanah; 4. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Sertifikat/Rekomendasi Kualitas Air paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan; 5. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus Rekomendasi penggunaan alat kesehatan dari instansi terkait (untuk usaha spa, bila menggunakan), paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan; 6. Surat Pernyataan Pemilik/Pimpinan Perusahaan untuk mengurus STPT bagi terapis spa dari instansi terkait, paling lama 3 bulan sejak TDUP terbitkan; dan 7. Fotokopi izin teknis sesuai peraturan perundang-undangan : Ijin Lingkungan (usaha menengah dan besar, kecualikan untuk usaha yang berada Demikian Surat Permohonan ini buat dengan sebenarnya dan apabila kemuan hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersea menerima sanksi F39.14-BPJU-R0
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan bawah ini : NAMA : ALAMAT : BIDANG USAHA : JENIS USAHA : SUB-JENIS USAHA : JABATAN : Direktur Utama / Pimpinan Usaha Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran usaha pariwisata adalah absah, benar, dan sesuai dengan fakta. 2. Apabila kemuan hari temui bahwa dokumen yang telah sampaikan tidak benar atau palsukan, maka kami bersea berikan sanksi administratif sesuai ketentuan dalam Peraturan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. F39.15-BPJU-R0