LAMPIRAN I NOMOR : 11 TAHUN 2011 STRUKTUR ORGANISASI UNIT LAYANAN INFORMASI PUBLIK Pejabat Pengelola dan Dokumentasi (PPID) Sekretariat Pejabat Pejabat Pejabat Pejabat (PI) (PI) (PI) (PI)
2011, No.554 2 No. Ringkasan Isi LAMPIRAN II NOMOR : 11 Tahun 2011 DAFTAR INFORMASI PUBLIK Pejabat/Unit/Satker yang Menguasai Penanggungjawab Pembuatan atau Penerbitan Waktu dan Tempat Pembuatan Bentuk yang Tersedia Jangka Waktu Penyimpanan atau Retensi Arsip
3 2011, No.554 LAMPIRAN III NOMOR : 11 TAHUN 2011 FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK (RANGKAP DUA) BADAN STANDARDISASI NASIONAL Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt. 4, Jl. Jend Gatot Soebroto, Senayan Telp. (021) 5747043, 5747044, Fax. (021) 5747045 Situs: http://www.bsn.go.id Email: bsn@bsn.go.id FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran*:... Nama : Alamat : Pekerjaan : Nomor Telepon/E-mail : Rincian yang dibutuhkan : (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan :. Cara Memperoleh ** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat*** 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)*** Cara Mendapatkan Salinan ** : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. E-mail...(tempat),...(tanggal/bulan/tahun) Petugas Pelayanan (Penerima Permohonan) Pemohon (...) Nama dan Tanda Tangan (...) Nama dan Tanda Tangan Keterangan: *Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Publik **Pilih salah satu dengan memberi tanda (v) ***Coret yang tidak perlu
2011, No.554 4 Di Balik Formulir Permohonan Dicetak informasi berikut: Hak-hak Pemohon Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Publik I. Pemohon berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi atau Pengadilan; yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undangundang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan. II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap. III. Pemohon berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumentasikan/ belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak. IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)... V. Apabila Pemohon tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan. VI. Apabila Pemohon tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Publik.
5 2011, No.554 LAMPIRAN IV NOMOR : 11 Tahun 2011 REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK No. Tgl Nama Alamat Nomor Kontak Pekerjaan yang Diminta Tujuan Penggunaan Status Dibawah Belum Penguasaan didokumentasikan Ya Tdk Bentuk yang Dikuasai Soft copy Hard copy Jenis Permohonan Meminta Salinan Keputusan Biaya Alasan Penolakan Hari dan Tanggal Melihat/ Mengetahui Pemberitahuan Tertulis Pemberian Biaya dan Cara Pembayaran Biaya Cara Keterangan: Nomor : diisi tentang nomor pendaftaran permohonan Publik. Tanggal : diisi tentang tanggal permohonan diterima. Nama : diisi tentang nama pemohon. Alamat : diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta. Nomor Kontak : diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Publik. Pekerjaan : diisi tentang pekerjaan Pemohon Publik. Yang Diminta : diisi tentang detail informasi yang diminta. Tujuan Penggunaan : diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan penggunaan informasi. Status : diisi dengan memberikan tanda ( ). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis. Bentuk Yang Dikuasai : diisi dengan memberikan tanda ( ).
2011, No.554 6 Jenis Permohonan : diisi dengan memberikan tanda ( ). Keputusan : diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis. Alasan Penolakan : diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID. Hari dan Tanggal : Diisi tentang: a. Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-Undang No. 14/2008 tentang Keterbukaan Publik dan Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan waktu penolakan informasi apabila permohonan ditolak. Dengan kata lain, dalam hal permohonan informasi publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan. b. Hari dan tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Publik. Biaya & Cara Pembayaran : diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan.
7 2011, No.554 LAMPIRAN V NOMOR : 11 TAHUN 2011 BADAN STANDARDISASI NASIONAL Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt. 4, Jl. Jend Gatot Soebroto, Senayan Telp. (021) 5747043, 5747044, Fax. (021) 5747045 Situs: http://www.bsn.go.id Email: bsn@bsn.go.id PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan pada tanggal... bulan... tahun... dengan nomor pendaftaran*..., Kami menyampaikan kepada Saudara/i: Nama :... Alamat :...... Nomor Telepon/E-mail :... Pemberitahuan sebagai berikut: A. Dapat Diberikan No. Hal-hal terkait Publik Keterangan 1. Penguasaan Publik** Kami Badan Publik lain, yaitu... 2. Bentuk fisik yang tersedia** Softcopy (termasuk rekaman) Hardcopy/salinan tertulis. 3. Biaya yang dibutuhkan*** Penyalinan Rp...x...(jmlh lembar)=rp... Pengiriman Rp... Lain-lain Rp... Jumlah Rp... 4. Waktu penyediaan... hari 5. Penjelasan penghitaman/pengaburan yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu)...... B. tidak dapat diberikan karena:** yang diminta belum dikuasai yang diminta didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu...*****...(tempat),...(tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola dan Dokumentasi ttd (...) Nama & Tanda Tangan Keterangan: * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( ). *** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan. **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan informasi yang diminta.
2011, No.554 8 LAMPIRAN VI NOMOR : 11 TAHUN 2011 SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN BADAN STANDARDISASI NASIONAL Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt. 4, Jl. Jend Gatot Soebroto, Senayan Telp. (021) 5747043, 5747044, Fax. (021) 5747045 Situs: http://www.bsn.go.id Email: bsn@bsn.go.id SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN No. Pendaftaran:*... Nama Alamat No. Telp/Email Rincian yang dibutuhkan :... :......... :...... :......... PPID memutuskan bahwa yang dimohon adalah: INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian didasarkan : Pasal 17 huruf UU KIP. ** pada alasan Pasal Undang-Undang.*** Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut :... Dengan demikian menyatakan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon keberatan atas penolakan ini maka Pemohon dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini. [...(Tempat),...(tanggal, bulan, dan tahun) ****] Pejabat Pengelola dan Dokumentasi (PPID) (..) Nama & Tandatangan Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya). **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.
9 2011, No.554 LAMPIRAN VII NOMOR : 11 TAHUN 2011 FORMULIR KEBERATAN BADAN STANDARDISASI NASIONAL Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lt. 4, Jl. Jend Gatot Soebroto, Senayan Telp. (021) 5747043, 5747044, Fax. (021) 5747045 Situs: http://www.bsn.go.id Email: bsn@bsn.go.id PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan : (diisi petugas)* Nomor Pendaftaran Permohonan Tujuan Penggunaan Identitas Pemohon Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon Identitas Kuasa Pemohon ** Nama Alamat Nomor Telepon B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN*** a. Permohonan di tolak b. berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu) D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan],[tahun] diisi oleh petugas]**** Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih....(tempat),...[tanggal], [bulan], [tahun] ***** Mengetahui, ****** Petugas Pengaju (Penerima Keberatan) (...) (...) Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan KETERANGAN * Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.
2011, No.554 10 LAMPIRAN VIII NOMOR : 11 Tahun 2011 REGISTER KEBERATAN Keterangan: No. : diisi tentang nomor registrasi keberatan. Tgl : diisi tentang tanggal keberatan diterima. Nama : diisi dengan Nama Pemohon Publik yang mengajukan keberatan dan/atau kuasanya. Alamat : diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon. Nomor kontak : diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Publik) Pekerjaan : diisi tentang pekerjaan Pemohon Publik. No. Pendaftaran Permohonan : diisi tentang nomor pendaftaran pada formulir permohonan informasi. Dalam hal keberatan karena alasan informasi yang tidak diumumkan berkala, maka kolom ini tidak perlu diisi.
11 2011, No.554 Yang Diminta : diisi dengan informasi yang diminta. Tujuan Penggunaan : diisi tentang tujuan/alasan permohonan dan pengajuan informasi. Alasan Pengajuan Keberatan ( Pasal 35 ayat (1) UU KIP : diisi dengan memberikan tanda ( ) sesuai alasan yang digunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana Pasal 35 ayat (1) Undang-Undang Keterbukaan Publik: a. Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Undang-Undang Keterbukaan Publik. b. Tidak disediakannya informasi berkala. c. Tidak ditanggapinya permintaan informasi d. Permintaan informasi tidak ditanggapi sebagaimana yang diminta e. Tidak dipenuhinya permintaan informasi f. Pengenaan biaya yang tidak wajar g. Penyampaian informasi yang melebihi jangka waktu yang diatur dalam Undang-Undang Keterbukaan Publik Keputusan atasan PPID : diisi dengan keputusan yang diambil oleh Atasan PPID. Hari dan Tanggal Pemberian tanggapan atas Keberatan : diisi hari dan tanggal pemberian tanggapan atas keberatan. Nama dan Posisi Atasan PPID : diisi dengan siapa pejabat yang akan memberikan tanggapan sesuai dengan kewenangan yang ada pada SPO dan Badan Publik atau Pejabat yang ditunjuk untuk mewakili atasan PPID. Tanggapan Pemohon : diisi dengan tanggapan Pemohon Publik atas Keputusan Atasan PPID.