Lampiran I Peraturan Keanggotaan Kliring Obligasi Negara Ritel Di Electronic Trading Platform Formulir I Kepada Yth.: Direksi PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia Menara I lantai 5 Jl. Jend. Sudirman Kav.52-53 Jakarta 12190. Perihal: Permohonan Untuk Menjadi Anggota Kliring (Partisipan) ETP Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : : Dalam hal ini menjalani jabatannya tersebut, sah bertindak untuk dan atas nama : Nama Calon AK (Partisipan) ETP Kode Calon AK (Partisipan) ETP Alamat : : : Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Kliring ETP Sehubungan dengan permohonan kami tersebut kami menyatakan : 1. Telah memahami dan bersedia mematuhi: a. Peraturan KPEI tentang Peraturan Keanggotaan Kliring Obligasi Negara Ritel di Electronic Trading Platform (ETP); b. Peraturan KPEI tentang Peraturan Kliring Perdagangan Obligasi Negara Ritel di Electronic Trading Platform (ETP); c. Peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan lain di bidang Pasar Modal termasuk tetapi tidak terbatas pada peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan yang telah dan akan ditetapkan Otoritas Jasa Keuangan, PT Bursa Efek Indonesia, PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia dan PT Kustodian Sentral Efek Indonesia; dan d. Peraturan-peraturan dan ketentuan-ketentuan lain terkait penatausahaan Surat Berharga Negara tetapi tidak terbatas pada peraturan dan ketentuan yang telah dan akan ditetapkan Bank Indonesia. 1

2. Telah memiliki sistem untuk mendukung operasional terkait Kliring ETP sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh KPEI; 3. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyelesaikan seluruh kewajiban kami yang belum terselesaikan kepada PT KPEI. Bersama ini kami lampirkan: 1. Surat pernyataan yang menyatakan kesediaan untuk memenuhi seluruh persyaratan menjadi AK (Partisipan) ETP. 2. Fotokopi SPA-ETP dari Penyelenggara ETP. 3. Fotokopi Akta Pendirian dan Anggaran Dasar perseroan dan perubahan-perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan atau penerimaan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. 4. Fotokopi Akta susunan pengurus perusahaan dan perubahan-perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan atau penerimaan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia 5. Contoh cap perusahaan. 6. Spesimen tanda tangan seluruh anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan/atau pejabat berwenang mewakili perusahaan sesuai Anggaran Dasar dan perubahannya. 7. Fotokopi KTP atau Paspor seluruh anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan/atau pejabat yang berwenang mewakili perusahaan sesuai Anggaran Dasar dan perubahannya. 8. Fotokopi NPWP seluruh anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan/atau pejabat yang berwenang mewakili perusahaan sesuai Anggaran Dasar dan perubahannya. 9. Surat Pernyataan memiliki sistem untuk mendukung operasional terkait Kliring ETP. 10. Perjanjian Pemberian Layanan Jasa Kliring ETP (2 rangkap). Demikianlah permohonan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana ketentuan yang berlaku. Jika di kemudian hari ternyata keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Pemohon, PT. Meterai Rp. 6.000 (. ) Nama lengkap, jabatan, cap perusahaaan 2

Lampiran II Peraturan Keanggotaan Kliring Obligasi Negara Ritel Di Electronic Trading Platform Formulir II Kami yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PERNYATAAN ANGGOTA KLIRING ETP Nama Jabatan : : Berdasarkan Anggaran Dasar bertindak untuk dan atas nama PT berkedudukan di dengan alamat dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut: 1. Bersedia untuk memenuhi Persyaratan untuk menjadi Anggota Kliring Electronic Trading Platform (ETP). 2. Bersedia untuk memberikan persetujuan kepada KPEI untuk memperoleh keterangan dan/atau Dokumen yang dianggap perlu oleh KPEI dari Bursa dan/atau Pihak lain yang berkaitan dengan Layanan Jasa Kliring ETP. 3. Telah mempunyai Sistem untuk mendukung operasional terkait Kliring ETP sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh KPEI. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta PT Materai Rp.6000,- (nama jelas & tanda tangan) 3