BERITA DAERAH KOTA CILEGON

BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2012 NOMOR : 29 PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 29 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA CILEGON, Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan sesuai Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan perlu adanya pengaturan guna keterpaduan sistem dalam pelaksanaannya; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota Cilegon tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3828); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang...

- 2-4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 8. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 9. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 10. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 11. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004, Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 12. Undang

- 3-12. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No 4400); 13. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 14. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 15. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 16. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 17. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 4 Tahun 2008 Tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008 Nomor 4); 18. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 6 Tahun 2008 tentang Pembentukan Organisasi Lembaga Teknis Daerah KOta Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2008 Nomor 6); 19. Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2011 Nomor 15); Memperhatikan

- 4 - Memperhatikan : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006, dan diubah kembali dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 2. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 43 Tahun 1999 tentang Sistem dan Prosedur Administrasi Pajak Daerah, Retribusi Daerah dan Penerimaan Pendapatan Lain-lain; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 416/MENKES/Per/II/2011 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta PT. ASKES (Persero); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 903/MENKES/Per/V/2011 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. BAB I KETENTUAN UMUM Bagian Kesatu Pengertian Pasal 1 Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kota Cilegon. 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota dan perangkat daerah sebagai unsur penyelengara Pemerintahan Daerah. 3. Walikota adalah Walikota Cilegon. 4. Dinas adalah Dinas yang membidangi pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan. 5. Kepala...

- 5-5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas yang membidangi pengelolaan retribusi pelayanan kesehatan. 6. Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti sah atas hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan (JAMKESMAS, JAMKESDA dan ASKES) sesuai ketentuan yang berlaku. 7. Pasien Umum adalah masyarakat yang mendapatkan pelayanan kesehatan, berdomisili di Kota Cilegon yang memiliki Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan masyarakat yang berdomisili di luar Kota Cilegon. 8. PT. ASKES (Persero) adalah perusahaan yang menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, pejabat negara, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, beserta anggota keluarganya, serta dokter dan bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT). 9. ASKES Sosial adalah asuransi kesehatan yang diberikan kepada pegawai negeri sipil, calon pegawai negeri sipil, pejabat negara, penerima pensiun, veteran, perintis kemerdekaan, beserta anggota keluarganya, serta dokter dan bidan Pegawai Tidak Tetap. 10. JAMKESMAS adalah jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai data dari Badan Pusat Statistik. 11. JAMKESDA adalah jaminan kesehatan daerah yang diberikan bagi masyarakat miskin sesuai data dari Badan Pusat Statistik diluar kuota JAMKESMAS. 12. Pemberi Pelayanan Kesehatan, yang selanjutnya disingkat PPK adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta PT. ASKES (Persero) dan anggota keluarganya. 13. Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, yang selanjutnya disebut PPK Tingkat Pertama adalah praktik perorangan dokter/dokter gigi dan fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu Dokter Keluarga, Klinik, Balkesmas, Puskesmas, dan Jejaring Puskesmas meliputi Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa (Poskesdes), dan Pondok Bersalin Desa (Polindes). 14. Pusat...

- 6-14. Pusat Kesehatan Masyarakat, yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu wilayah kerja. 15. Puskesmas perawatan adalah, puskesmas yang diberi tambahan ruangan dan fasilitas untuk menolong penderita gawat darurat baik berupa tindakan operatif terbatas maupun rawat inap sementara. 16. Tarif adalah harga pelayanan kesehatan bagi peserta dan/atau anggota keluarganya yang dibayarkan oleh PT. ASKES (Persero) kepada pemberi pelayanan kesehatan. 17. Premi Asuransi adalah pembayaran dari tertanggung kepada penanggung sebagai imbalan jasa atas pengalihan resiko para penanggung. 18. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada PPK tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PPK tingkat pertama (per jiwa per bulan). 19. Perjanjian Kerjasama (PKS) adalah Dokumen Perjanjian yang ditandatangani bersama antara Tim Pengelola Jamkesda Kabupaten/Kota dengan penanggungjawab institusi fasilitas kesehatan swasta yang mengatur hak dan kewajiban para pihak dalam Jaminan Persalian. 20. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut retribusi adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 21. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 22. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan dan kemudahan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya. 23. Pemeriksaan...

- 7-23. Pemeriksaan pengobatan pagi adalah pasien yang dilayani pada jam kerja UPTD Puskesmas serta jaringannya dan UPTD P2KP. 24. Pemeriksaan pengobatan sore adalah pasien yang dilayani diluar jam kerja UPTD Puskesmas serta jaringannya dan UPTD P2KP. 25. Pemeriksaan emergency/ugd adalah pasien yang dilayani dengan kasus kegawatdaruratan. Bagian Kedua Maksud dan Tujuan Pasal 2 (1) Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dimaksudkan sebagai acuan bagi SKPD Dinas Kesehatan Kota Cilegon dalam pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan. (2) Pedoman pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan bertujuan agar retribusi yang dipungut dilaksanakan secara tertib berdasarkan azaz-azas pemungutan. Bagian Ketiga Azas Pemungutan Retribusi Pasal 3 Retribusi pelayanan kesehatan dipungut berdasarkan azas keadilan, ketertiban, efektif, efisien, ekonomis, transparan, ketaatan dan bertanggungjawab sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan memperhatikan kepatutan dan manfaat untuk masyarakat. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 4 Peraturan Walikota ini mengatur mengenai Tata cara pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan. Pasal...

- 8 - Pasal 5 (1) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan dilakukan oleh UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP. (2) Retribusi pelayanan kesehatan dipungut sesuai dengan tarif yang berlaku. (3) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan dengan memberikan bukti pembayaran yang sah berupa karcis atau kuitansi rincian biaya kepada wajib retribusi (pasien). BAB III TATACARA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Karcis dan Kuitansi Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan Pasal 6 (1) UPTD Pusksesmas dan UPTD P2KP mengajukan permohonan karcis dan kuitansi rincian biaya kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Cilegon melalui kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian. (2) Kepala Dinas Kesehatan memberikan persetujuan atas permohonan dimaksud dan menyerahkan karcis, kuitansi rincian biaya kepada UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP melalui Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian yang dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. (3) UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP harus menyimpan buku karcis yang telah terpakai (bonggol karcis) dan buku kuitansi rincian biaya lembar kedua sebagai bukti pelaksanaan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang sah. (4) Alur pelaksanaan retribusi pelayanan kesehatan tercantum dalam Lampiran Peraturan Walikota ini. Bagian...

- 9 - Bagian Kedua Pemeriksaan Pengobatan Pasal 7 (1) Pemeriksaan pengobatan dipungut dengan menggunakan karcis. (2) Karcis yang digunakan memiliki nilai nominal dan warna yang berbeda disesuaikan dengan jenis pemeriksaan. NO WARNA KARCIS NOMINAL KARCIS JENIS PEMERIKSAAN 1. Putih Rp. 3.000,- Pemeriksaan pengobatan pagi 2. Kuning Rp. 6.000,- Pemeriksaan pengobatan sore 3. Merah muda Rp. 10.000,- Pemeriksaan emergenci/ugd (3) Bentuk karcis sebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (4) Karcis yang diserahkan kepada pasien sebagai tanda bukti pembayaran retribusi, telah diperporasi oleh Dinas yang membidangi pendapatan. Bagian Ketiga Pelayanan dan Tindakan Medis Pasal 8 (1) Pelayanan dan tindakan medis akan diberikan setelah pasien membayar retribusi yang dibuktikan dengan kuitansi rincian biaya. (2) Kuitansi rincian biaya diisi sesuai dengan pelayanan dan tindakan medis yang diterima oleh pasien. (3) Bentuk kuitansi rincian biaya tercantum dalam Lampiran Peraturan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. Bagian...

- 10 - Bagian Keempat Pasien Umum Pasal 9 (1) Tahapan pemungutan retribusi pelayanan kesehatan bagi pasien umum yang mendapatkan pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas dan jaringannya serta UPTD P2KP adalah sebagai berikut : a. Petugas loket menerima pembayaran biaya satu kali pelayanan kesehatan dari pasien yang akan berobat. b. Petugas loket memberikan karcis sebagai tanda bukti pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan kepada pasien yang akan berobat. c. Petugas loket membuat dan memberikan bukti rincian biaya kepada pasien apabila pasien menerima tindakan medis. d. Petugas loket menerima pembayaran dari pasien sesuai dengan jumlah yang tertera pada bukti rincian biaya. e. Petugas loket menyerahkan uang beserta rekapitulasi bukti pembayaran pada Bendahara Penerimaan Puskesmas. f. Bendahara Penerimaan Puskesmas membuat Surat Tanda Setoran (STS) sesuai dengan jenis dan jumlah penerimaan. g. Bendahara Penerimaan Pusksesmas menyerahkan uang dan STS kepada Bendahara Penerimaan SKPD. h. Bendahara Penerimaan Dinas menyerahkan kuitansi kepada Bendahara Penerimaan Puskesmas setelah uang dan STS diterima dan diverifikasi. i. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran pada rekening Kas Umum Daerah melalui bank yang ditunjuk oleh pemerintah. j. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti penyetoran retribusi yang sah. (2) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan tarif yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Bagian...

- 11 - Bagian Kelima ASKES SOSIAL Pasal 10 (1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta ASKES Sosial bersumber dari premi asuransi kesehatan peserta ASKES Sosial di Kota Cilegon. (2) Premi asuransi sebagaimana dimaksud ayat 1 merupakan premi asuransi kesehatan yang dibayarkan kepada PT. ASKES (Persero). (3) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik dari dana ASKES Sosial tidak melalui mekanisme klaim akan tetapi diperoleh dalam bentuk dana kapitasi dari PT. ASKES (Persero) dengan tahapan sebagai berikut : a. PT. ASKES (Persero) membayarkan dana kapitasi kepada Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Kesehatan setelah premi peserta ASKES Sosial diterima dari Pemerintah Kota Cilegon. b. Apabila dana Kapitasi telah diterima, Bendahara Penerimaan Dinas membuat STS sesuai dengan besaran dana yang diterima. c. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana kapitasi ASKES Sosial beserta STS ke Kas Daerah melalui Bank yang ditunjuk. d. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti penyetoran retribusi yang sah. (4) Besaran dana kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku. Bagian...

- 12 - Bagian Keenam JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) Pasal 11 (1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara yang berada pada Dinas Kesehatan. (2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik dari dana JAMKESMAS diperoleh melalui mekanisme klaim dengan tahapan sebagai berikut : a. Kepala UPTD Puskesmas menyampaikan surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan yang dilampiri dengan laporan realisasi pelayanan kesehatan beserta laporan pertanggungjawaban. b. Dinas Kesehatan melalui bidang verifikasi dan klaim melakukan verifikasi atas laporan dan klaim yang telah direkapitulasi oleh bendahara Jamkesmas Puskesmas. c. Apabila hasil verifikasi dinyatakan benar, maka UPTD Puskesmas melalui Bendahara Jamkesmas Puskesmas menyampaikan Nota Dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan. d. Penarikan dana Jamkesmas dilakukan oleh Bendahara Jamkesmas Dinas setelah mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan. e. Bendahara Jamkesmas Pukesmas yang telah menerima pencairan dana Jamkesmas dari Bendahara Jamkesmas Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf d, langsung menyetorkan ke Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas. f. Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas menyerahkan dana Jamkesmas beserta Surat Tanda Setoran (STS) ke Bendahara Penerimaan Dinas. g. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana Jamkesmas beserta STS ke Kas Daerah. h. Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti penyetoran retribusi yang sah. (3) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan tarif yang tercantum dalam Peraturan Daerah Kota Cilegon Nomor 15 Tahun 2011 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Bagian...

- 13 - Bagian Ketujuh JAMINAN KESEHATAN DAERAH (JAMKESDA) Pasal 12 (1) Anggaran pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESDA bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Cilegon. (2) Pemungutan retribusi pelayanan kesehatan yang ditarik dari dana JAMKESDA tidak melalui mekanisme klaim akan tetapi diperoleh dalam bentuk dana kapitasi dari Pihak Ketiga dengan tahapan sebagai berikut : a. Pemerintah Kota Cilegon dengan Pihak Ketiga membuat kesepakatan berupa Perjanjian Kerjasama tentang premi asuransi untuk masyarakat miskin diluar kuota JAMKESMAS. b. Pemerintah Kota Cilegon membayar dana premi kepada Pihak Ketiga sesuai dengan perjanjian. c. Pihak Ketiga membayarkan dana Kapitasi setelah dana premi diterima dari Pemerintah Kota Cilegon. d. Apabila dana Kapitasi telah diterima, Bendahara Penerimaan Dinas membuat Surat Tanda Setoran sesuai dengan besaran dana yang diterima. e. Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan dana kapitasi JAMKESDA beserta STS ke Kas Daerah. f. Bendahara Penerimaan dinas menerima STS yang telah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti penyetoran retribusi yang sah. (3) Besaran dana kapitasi sesuai dengan perjanjian kerjasama antara Pihak Ketiga dengan Pemerintah Kota Cilegon. BAB IV TATA CARA PEMBAYARAN, PENYETORAN DAN TEMPAT PEMBAYARAN Bagian Kesatu Tata Cara Pembayaran Pasal 13 Wajib retribusi diwajibkan membayar retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Bagian...

- 14 - Bagian Kedua Tata Cara Penyetoran Retribusi Pasal 14 (1) Petugas loket menyerahkan uang dan bukti hasil pemungutan retribusi pelayanan kesehatan kepada Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas. (2) Bendahara Penerimaan UPTD Puskesmas menyerahkan uang beserta Surat Tanda Setoran (STS) kepada Bendahara Penerimaan Dinas. (3) Bendahara Penerimaan Dinas menyetorkan uang beserta STS ke Kas Daerah. (4) Bendahara Penerimaan Dinas menerima STS yang sudah divalidasi oleh bank sebagai tanda bukti setoran yang sah. Bagian Ketiga Tempat Pembayaran Pasal 15 Tempat pembayaran retribusi pelayanan kesehatan dilakukan di loket yang disediakan UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP. BAB V EVALUASI DAN PELAPORAN Pasal 16 UPTD Puskesmas dan UPTD P2KP harus melakukan evaluasi dan melaporkan hasil penerimaan retribusi pelayanan kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kota Cilegon setiap tanggal 5 (lima) bulan berikutnya. BAB...

- 15 - BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 17 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Cilegon. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 26 Nopember 2012 WALIKOTA CILEGON, ttd Tb. IMAN ARIYADI Diundangkan di Cilegon pada tanggal 26 Nopember 2012 SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON, ttd ABDUL HAKIM LUBIS BERITA DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2012 NOMOR 29

- 16 - LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 29 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN 1. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN PAGI PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Nomor :.. PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Nomor :.. PEMERIKSAAN PENGOBATAN PAGI Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 Rp. 3.000,- Lembar Arsip PEMERIKSAAN PENGOBATAN PAGI Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 Rp. 3.000,- Lembar Pasien 2. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN SORE PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Nomor :.. PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Nomor :.. PEMERIKSAAN PENGOBATAN SORE Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 Rp. 6.000,- Lembar Arsip PEMERIKSAAN PENGOBATAN SORE Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 Rp. 6.000,- Lembar Pasien 3. CONTOH FORMAT KARCIS PASIEN PENGOBATAN EMERGENCY PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Nomor :.. PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Nomor :.. PEMERIKSAAN EMERGENCY/UGD Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 Rp. 10.000,- Lembar Arsip PEMERIKSAAN EMERGENCY/UGD Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2011 Rp. 10.000,- Lembar Pasien 4. CONTOH...

- 17-4. CONTOH FORMAT BUKTI PEMBAYARAN TINDAKAN PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS KESEHATAN Jl. Kapten Piere Tendean Km. 2 Cilegon Telp/Fax : 0254-374762 Nomor :.. R I N C I A N B I A Y A Nama Pasien :.. Umur Nomor Kartu Kategori :.. :.. :.. Tindakan : 1.... Rp.. 2.... Rp.. 3.... Rp.. 4.... Rp.. 5.... Rp.. TOTAL Rp.. Cilegon, 20.. 1. Lembar Pasien 2. Lembar Arsip (.) 5. CONTOH...

- 18-5. CONTOH FORMAT TANDA BUKTI PEMBAYARAN PEMERINTAH KOTA CILEGON TANDA BUKTI PEMBAYARAN NOMOR BUKTI : BP/ / /Pel.kes/Dinkes/20.. a. Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerimaan Pembantu Telah menerima uang sebesar Rp... (dengan huruf) :... b. Dari :. Alamat :. c. Sebagai pembayaran : Setoran Retribusi Pelayanan Kesehatan KODE REKENING JUMLAH (Rp) 4 1 2-0 1-0 1 d. Tanggal diterima uang :. Mengetahui, Bendahara Penerimaan / Bendahara Penerimaan Pembantu Penyetor. 6. CONTOH...

- 19-6. CONTOH FORMAT SURAT TANDA SETORAN (STS) PEMERINTAH KOTA CILEGON SURAT TANDA SETORAN ( STS ) STS Nomor:. Bank : No.Rek. : Harap diterima uang sebesar Dengan huruf :.. :.... Dengan rincian penerimaan sebagai berikut : NO KODE REKENING URAIAN RINCIAN OBJEK JUMLAH (Rp) JUMLAH Uang tersebut diterima pada tanggal :..... Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Petugas Penerima Kas Daerah Pejabat Bank Bendahara Penerimaan/ Penyetor.... 7. ALUR

- 20-7. ALUR PENDAPATAN RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN: a. Pasien Umum dan Pasien Jamkesmas: Wajib Retribusi Petugas Loket Pengelola Jamkesmas Bendahara Penerimaan UPTD Bendahara Jamkesmas Bendahara Penerimaan SKPD Bank Keterangan : A. Wajib Retribusi : 1. Membayar biaya pemeriksaan; 2. Membayar biaya tindakan medis. B. Petugas Loket : 1. Menyerahkan karcis dan kuitansi rincian biaya kepada wajib retribusi dan Pengelola Jamkesmas; 2. Menyerahkan uang retribusi kepada Bendahara Penerimaan UPTD. C. Pengelola Jamkesmas : 1. Merekap jumlah pemeriksaan dan tindakan medis; 2. Mengajukan klaim kepada Bendahara Jamkesmas; 3. Menyerahkan uang retribusi kepada Bendahara Penerimaan UPTD; 4. Evaluasi dan pelaporan. D. Bendahara Jamkesmas : 1. Menerima bukti klaim yang sudah di otorisasi/disetujui; 2. Menyerahkan uang klaim kepada pengelola Jamkesmas; 3. Evaluasi dan pelaporan. E. Bendahara...

- 21 - E. Bendahara Penerimaan UPTD : 1. Merekap dan mencatat penerimaan ke dalam buku register 2. Membuat Surat Tanda Setoran (STS) 3. Menyerahkan uang beserta STS kepada Bendahara Penerimaan SKPD 4. Evaluasi dan pelaporan F. Bendahara Penerimaan SKPD : 1. Memverifikasi penerimaan 2. Menyerahkan kuitansi tanda setoran kepada Bendahara Penerimaan UPTD 3. Menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi ke Kas Daerah melalui bank yang ditunjuk 4. Mencatat penerimaan kedalam Buku Kas Penerimaan 5. Evaluasi dan pelaporan G. Bank : Menyerahkan STS yang sudah divalidasi kepada Bendahara Penerimaan SKPD. b. Pasien ASKES UMUM dan Jamkesda: PT. ASKES (Persero)/ Pihak Ketiga Bendahara Penerimaan SKPD Bank Keterangan : A. PT. ASKES (Persero) 1. Kapitasi ASKES PNS dibayarkan setiap bulan ; 2. Kapitasi Jamkesda dibayarkan setelah premi Jamkesda diterima oleh PT. ASKES (Persero); 3. Nilai Kapitasi disesuaikan dengan peraturan perundangan yang berlaku atau perjanjian kerjasama. B. Bendahara

- 22 - B. Bendahara Penerimaan SKPD 1. Membuat STS sesuai dengan dana yang diterima; 2. Menyetorkan uang beserta STS yang sudah diotorisasi ke Kas Daerah melalui bank yang ditunjuk; 3. Mencatat penerimaan kedalam Buku Kas Penerimaan; 4. Evaluasi dan pelaporan, C. Bank Menyerahkan STS yang sudah divalidasi kepada Bendahara Penerimaan SKPD. WALIKOTA CILEGON, ttd Tb. IMAN ARIYADI