PENGUMUMAN NO.131/IT5.3/PG/2018

dokumen-dokumen yang mirip
Lampiran 1. Format Justifikasi Anggaran

PEDOMAN USUL PENELITIAN SISTEMATIKA USULAN PENELITIAN

PEDOMAN USULAN RISET SISTEMATIKA USULAN RISET

BUKU PANDUAN PENELITIAN DIPA

PANDUAN PROPOSAL PENELITIAN DANA DIPA PPNS. p3m.ppns.ac.id

PROGRAM. Ketua. Anggota Tim

USULAN PENELITIAN. SEARCH and SHARE RESEARCH GRANT

PEDOMAN USULAN RISET SISTEMATIKA USULAN RISET

HIBAH PENELITIAN/PENGABDIAN MASYARAKAT DOSEN FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA TAHUN 2017

Universitas WirarajA PEDOMAN USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT TIM PENYUSUN

JUDUL PENELITIAN. Tim Pengusul. 1. Nama Pengusul (Ketua), NIDN 2. Nama Pengusul (Anggota 1), NIDN 3. Nama Pengusul (Anggota 2), NIDN

PANDUAN PROPOSAL PENELITIAN DANA DIPA PPNS. p3m.ppns.ac.id

TEMPLATE HIBAH PENELITIAN DOSEN UNIVERSITAS SAHID JAKARTA

PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN KKNM PPMD INTEGRATIF. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan Laporan Akhir :

PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN PPM PRIORITAS UNIVERSITAS PADJADJARAN

PANDUAN SISTEMATIKA PENGUSULAN PROPOSAL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN, PENGABDIAN DAN PENULISAN ARTIKEL

Penelitian Kompetitif Nasional

OUTLINE PKM-M. 8. Diunggah sebelum 29 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id 9. Softcopy (Microsoft word) dikumpulkan ke perguruan tinggi.

OUTLINE PKM-K. 8. Diunggah sebelum 25 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id 9. Hardcopy dikumpulkan ke perguruan tinggi.

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT KERJASAMA DOSEN-MAHASISWA

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL PROGRAM>> BIDANG KEGIATAN : PKM KARSA CIPTA. Diusulkan oleh :

SISTEMATIKA LAPORAN PPM

PANDUAN PENGAJUAN PROPOSAL PENELITIAN PRANATA LABORATORIUM DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL PROGRAM>> BIDANG KEGIATAN : PKM KEWIRAUSAHAAN. Diusulkan oleh :

OUTLINE PKM-P. Syarat lainnya yang harus dipenuhi:

OUTLINE PKM-T. 8. Diunggah sebelum 25 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id. 9. Hardcopy dikumpulkan ke perguruan tinggi.

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL PROGRAM>> BIDANG KEGIATAN : PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT. Diusulkan oleh :

OUTLINE PKM-KC. 8. Diunggah sebelum 25 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id. 9. Hardcopy dikumpulkan ke perguruan tinggi.

PANDUAN FORMAT DAN SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROPOPOSAL PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TAHUN 2015 PUSAT KARIR

PANDUAN SISTEMATIKA PENGUSULAN PROPOSAL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

SISTEMATIKA PROPOSAL KOMPETISI INOVASI TEKNOLOGI BIDANG PERTANIAN

PEDOMAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA TAHUN 2014

PENELITIAN HIBAH FAKULTAS TEKNIK UNPAS. Kegiatan penelitian Hibah Fakultas Teknik dilaksanakan sebagai

PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PEDOMAN PENELITIAN DANA DPP/SPP

PEDOMAN. PELAKSANAAN PENGABDIAN kepada MASYARAKAT DOSEN STMIK AKAKOM

PEDOMAN PENELITIAN & PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PANDUAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA (PMW)

TEMPLATE HIBAH PENGABDIAN KEPADA MSYARAKAT UNIVERSITAS SAHID JAKARTA

DAFTAR ISI A. PENJELASAN UMUM 2 B. KARAKTERISTIK UMUM BIDANG PKM 2 C. PKM-KEWIRAUSAHAAN (PKM-K) 4 D. PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PKM-M) 6 E.

PANDUAN HIBAH PENELITIAN PENGEMBANGAN EKONOMI DAERAH ACEH (P2EDA)

PANDUAN PENELITIAN DOSEN UNIVERSITAS BUDI LUHUR

PEDOMAN PENULISAN PROPOSAL PENELITIAN PERCEPATAN PENYELESAIAN PROGRAM DOKTOR UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

Pagu Hibah Riset Pascasarjana UI maksimal Rp ,- (delapan puluh juta rupiah) per disertasi/tesis dalam waktu satu tahun.

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

PANDUAN PELAKSANAAN TALENTA 2016

Panduan Penelitian Kerjasama Internasional ITS 2016 untuk ASEA-UNINET dan AIC

PANDUAN PENYUSUNAN LAPORAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PANDUAN PELAKSANAAN TALENTA 2016

PEDOMAN PENELITIAN HIBAH UNITRI

KATA PENGANTAR. Sukaraja, 6 Agustus 2017 Ketua LPPM. Thoha Firdaus, M.Pd.Si

PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN UNGGULAN UNIVERSITAS

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<<JUDUL>>> BIDANG KEGIATAN: PKM Karsa Cipta

@YndAgs03 PANDUAN PELAKSANAAN PROGRAM INSENTIF HIBAH PASCASARJANA UNSYIAH TAHUN 2014

PANDUAN LOMBA PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (PKM-M) REKTOR CUP

BAB 14 PENELITIAN DOSEN PEMULA

IV. PENELITIAN HIBAH KOMPETENSI

PANDUAN PROPOSAL LNT-RBM VII


PANDUAN HIBAH PENELITIAN PENGEMBANGAN DOSEN STIKI (PPDS)

PANDUAN PENELITIAN UNGGULAN KOMPETITIF UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2014

PROGRAM BANTUAN PENELITIAN PENDIDIKAN TERBUKA DAN JARAK JAUH (PTJJ)

KETENTUAN-KETENTUAN UMUM. I. Persyaratan Umum

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL>> BIDANG KEGIATAN : PKM ARTIKEL ILMIAH. Diusulkan oleh :

A. Pendahuluan B. Tujuan C. Luaran Penelitian

PANDUAN PELAKSANAAN HIBAH PENGEMBANGAN KAPASITAS RISET DOSEN DI UNIVERSITAS PADJADJARAN

FORMAT PROPOSAL PENELITIAN REGULER

PANDUAN KEGIATAN PENELITIAN PRANATA LABORATORIUM PENDIDIKAN (PLP)

PROGRAM HIBAH PENELITIAN PENDIDIKAN TERBUKA DAN JARAK JAUH (PTJJ)

USULAN PENELITIAN PROGRAM STUDI/JURUSAN/FAKULTAS

B. Tujuan 1. Menumbuhkembangkan minat mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang dalam bidang PKM-GT, PKM-M, PKM-P, PKM-K

PANDUAN PROGRAM PENELITIAN INTERNAL DOSEN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO. Divisi Penelitian. Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

PENERIMAAN PENILAI INTERNAL PENELITIAN USU

BAB 14 PENELITIAN DOSEN PEMULA

@YndAgs03 PANDUAN PENELITIAN PROFESOR

PANDUAN LOMBA PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA (PKM) 5 BIDANG REKTOR CUP UMM 2015

PANDUAN PROPOSAL PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DANA DIPA PPNS. p3m.ppns.ac.id

BAB 19 PENELITIAN PASCADOKTOR

PENULISAN PROPOSAL PEDOMAN HIBAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT PENGEMBANGAN DESA BINAAN. Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

BAB 8 PENELITIAN DOSEN PEMULA

HIBAH RISET AWAL UI. Pagu Hibah Riset Multidisiplin UI maksimal Rp (empat puluh juta rupiah) per tahun.

PEDOMAN PENELITIAN DOSEN

ib RESEARCH FELLOWSHIP PROGRAM 2018

BAB I PENDAHULUAN. I.1 Latar belakang

BAB 6 PENELITIAN PRODUK TERAPAN

PANDUAN PENULISAN PROPOSAL PENGABDIAN REGULER UNISNU JEPARA. Luaran program Pengabdian kepada Masyarakat LPPM UNISNU Jepara dapat berupa: a.

Edisi Revisi PANDUAN HIBAH PENELITIAN DOSEN

PANDUAN PELAKSANAAN HIBAH KULIAH KERJA NYATA - PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM) DIREKTORAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PANDUAN PENELITIAN HIBAH BERSAING AIPViKI TAHUN 2016 ASOSIASI INSTITUSI PENDIDIKAN VOKASI KEPERAWATAN INDONESIA A I P V I K I

Format Halaman Sampul Penelitian Berbasis Kompetensi USUL PENELITIAN PENELITIAN BERBASIS KOMPETENSI. Logo Perguruan Tinggi JUDUL PENELITIAN

PANDUAN HIBAH PENELITIAN AIPDiKI

BAB 17 PENELITIAN DISERTASI DOKTOR

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR

C. PENELITIAN FUNDAMENTAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN JURUSAN ILMU DAN TEKNOLOGI PANGAN

PEDOMAN PENYUSUNAN PENELITIAN DANA PNBP UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAGA PENELITIAN

PEDOMAN PENULISAN PROPOSAL No. MP-UGM-LPPM-BD INSENTIF PERCEPATAN PENERBITAN BUKU KARYA UGM TAHUN ANGGARAN 2012

Format Halaman Sampul Proposal Penelitian Strategis Nasional PROPOSAL PENELITIAN STRATEGIS NASIONAL. Institusi/Konsorsium*** Logo Perguruan Tinggi

Transkripsi:

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR LEMBAGA PENELITIAN, PENGABDIAN MASYARAKAT DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (LPMPP) Jln. Nusa Indah (06) 76 Fax. (06) 600 Denpasar 805 Website :http//:www.lpmisi-dps.ac.id PENGUMUMAN NO./IT5./PG/08 Diumumkan kepada seluruh dosen dilingkungan ISIDenpasar, bahwa pengajuann usulan proposal hibah penelitian mono tahun dana BOPTN Skim Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) sudah dapat diajukan mulai tgl9 Maret - 0 April 08 berkenaan dengan hal tersebut, ketentuan peserta pengajuan proposal skema Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) ISI Denpasar tahun 08 Adalah :. Usulan Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) dapat diajukan oleh dosen tetap ISI Denpasar.. Tim pengusul maksimum berjumlah tiga orang (satu ketua dan dua anggota) serta diwajibkan melibatkan minimal dua orang mahasiswa sebagai pendukung PS.. Tugas dan peran ketua dan anggota peneliti diuraikan dengan jelas dan disetujui oleh yang bersangkutan. 4. Seorang dosen hanya bisa menjadi ketua atau anggota dalam satu usulan proposal. 5. Dosen yang pernah memenangkan hibah penciptaan satu tahun sebelumnya, tidak diperkenankan mengajukan proposal. 6. Karya belum pernah dipublikasikan/dipentaskan/dipamerkan dan memiliki nilai kebaruan (originalitas) 7. Tema usulan proposal PS harus mengacu dan sesuai dengan RENSTRA ISI Denpasar 8. Format dan Sistematika usulan penelitian PS terlampir. DEMIKIAN PENGUMUMAN DISAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN KERJASAMANYA DIUCAPKAN TERIMAKASIH. DAN Koordinator Pusat Penelitian LPMPPP ISI Denpasar Dr. Ni Luh Sustiawati, M.Pd NIP.95907988000

Persyaratan Khusus. Fakultas Seni Pertunjukan a. Durasi pergelaran sekurang-kurangnya 7 menit b. Menciptakan karya seni pertunjukkan inovatif c. Hasil penciptaan menjunjung nilai-nilai dan norma-norma yang berlaku di masyarakat.. Fakultas Seni Rupa dan Desain a. Karya Seni Lukis : 5 karya, ukuran minimal panjang 90cm dan lebar 70cm b. Karya Seni Patung : 5 karya, ukuran minimal panjang 0cm, lebar 0cm dan tinggi 50cm c. Karya Kriya Kayu : 5 karya, ukuran minimal panjang 40cm, lebar 5cm dan tinggi menyesuaikan atau karya dua dimensi (relief) minimal panjang 50cm dan lebar 40cm d. Karya Kriya Keramik : 5 karya, ukuran minimal panjang 5cm, lebar 0cm dan tinggi menyesuaikan e. Karya Desain Interior : membuat karya desain interior publik inovatif, dengan menampilkan konsep, layout ruang, denah, tampak potongan, detail, perspektif (sket atau D dua buah dalam sudut pandang yang berbeda). Karya dibuat dalam kertas A dan dijilid. Poster 70 x 00 cm. f. Karya Desain Komunikasi Visual : Menciptakan karya Desain Komunikasi Visual dengan teknik manual atau computer atau karya animasi minimal durasi satu setengah menit atau karya DKV 5 karya (ukuran menyesuaikan), dengan ukuran display A. g. Karya Fotografi : Foto Ekspresi 5 karya dengan ukuran minimal panjang 90cm dan lebar 70cm atau Foto Jurnalistik atau Foto Komersial atau Foto Dokumenter, 0 karya ukuran minimal Panjang 50cm dan lebar 40cm. h. Karya Desain Mode : 5 Karya Fashion atau 5 karya Aksesoris Fashion Haute Couture. i. Karya Televisi Film : Karya film fiksi atau film dokumenter dengan durasi 0 5 menit.

Sistematika Usulan Penelitian Proposal Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) diajukan dengan ketentuan 0-5 halaman (di luar halaman sampul, halaman pengesahan,daftar isi dan lampiran). Proposal ditulis menggunakan Times New Roman ukuran dengan jarak baris,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi ukuran kertas A-4 dengan margin kiri 4, atas, bawah, kanan, serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut. HALAMAN SAMPUL (Lampiran ) HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran ) DAFTAR ISI RINGKASAN (maksimum satu halaman) A. JUDUL PENCIPTAAN B. BIDANG PENCIPTAAN C. PENDAHULUAN D. PERUMUSAN MASALAH E. TINJAUAN PUSTAKA F. METODE PENCIPTAAN G. BIAYA DAN JADWAL. Anggaran Biaya Anggaran biaya dicantumkan dalam RAB yang rinciannya mengacu pada PMK tentang SBK Sub Keluaran penelitian yang berlaku (tidak ada honor peneliti). Format lampiran justifikasi anggaran lihat Lampiran. Jadwal Kegiatan Jadwal kegiatan meliputi persiapan, penelitian, proses penciptaan, pameran/pagelaran dan penyusunan laporan dalam bentuk bar-chart. Format lampiran jadwal kegiatan lihat Lampiran 4 REFERENSI LAMPIRAN Lampiran.Biodata ketua dan anggota tim pengusul (lihat Lampiran 5) Lampiran.Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas ( lihat Lampiran 6) Lampiran.Surat pernyataan ketua peneliti (lihat Lampiran 7)

Lampiran. Format Halaman Sampul Proposal Penelitian dan Penciptaan Seni Kode/Nama Rumpun Ilmu*: /... PROPOSAL PENELITIAN DAN PENCIPTAAN SENI Logo Perguruan Tinggi JUDUL PENELITIAN Ketua Tim Peneliti (Nama ketua dan anggota tim, lengkap dengan gelar, dan NIP) PRODI PENGUSUL FAKULTAS PENGUSUL INSTITUT SENI INDONESIA DENPASAR Bulan dan Tahun Keterangan: * Tulis salah satu kode dan nama rumpun ilmu mengacu pada Lampiran daftar rumpun ilmu

Lampiran. Format Halaman Pengesahan Proposal Penelitian dan Penciptaan Seni HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN DAN PENCIPTAAN SENI (PS). Judul Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) :. Bidang Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) :. Ketua Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) : a. Nama lengkap dengan gelar : b. Pangkat/Golongan/NIP : c. Jabatan : d. Pengalaman mencipta (terlampir dalam CV) : e. Fakultas/jurusan : f. Alamat rumah/telp/fax/e-mail : 4. Jumlah Anggota Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) a. Nama Anggota I/NIP : b. Nama Anggota II/NIP : 5. Nama Mahasiswa yang Dilibatkan : a. Nama Mahasiswa/NIM : b. Nama Mahasiswa/NIM : c. Dst. : 6. Jangka Waktu Penelitian dan Penciptaan Seni (PS) 7. Jumlah biaya yang diusulkan : Mengetahui Dekan Fakultas.. Denpasar.. Ketua Pengusul PS Cap dan Tanda Tangan (..) NIP Menyetujui Ketua LPMPP ISI Denpsar Cap dan tanda tangan (..) NIP Tanda Tangan ( ) NIP

Lampiran. Format Justifikasi Anggaran. Pembelian bahan habis pakai Harga Justifikasi Material Kuantitas Satuan Pembelian (Rp) Bahan habis pakai Bahan habis pakai Bahan habis pakai n Subtotal (Rp). Perjalanan Justifikasi Harga Material Kuantitas Satuan Perjalanan (Rp) Perjalanan Perjalanan Perjalanan n Subtotal (Rp). Perjalanan Justifikasi Harga Material Kuantitas Satuan Perjalanan (Rp) Perjalanan Perjalanan Perjalanan n Subtotal (Rp) 4. Sewa Kuantitas Harga Material Justifikasi Sewa Satuan (Rp) Sewa Sewa Sewa n SUB TOTAL (Rp) TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP TAHUN (Rp) TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)

Lampiran 4. Format Jadwal Kegiatan No Jenis Kegiatan Kegiatan Kegiatan 4 5 6 Kegiatan ke-n Tahun ke-

Lampiran 5. Format Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul A. Identitas Diri Nama Lengkap (dengan gelar) Jenis Kelamin L/P Jabatan Fungsional NIP/NIK/Identitas lainnya NIDN Tempat dan Tanggal Lahir E-mail 9 Nomor Telepon/HP 0 Alamat Kantor Nomor Telepon/Faks Lulusan yang Telah Dihasilkan S- = orang; S- = orang; S- = orang. Mata Kuliah yg Diampu B. Riwayat Pendidikan Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk-Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama Pembimbing/Promotor S- S- S- C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 Tahun Terakhir (Bukan Skripsi, Tesis, dan Disertasi) No. Tahun Judul Penelitian Pendanaan Sumber*Jml (Juta Rp) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DRPM maupun dari sumber lainnya.

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DRPM maupun dari sumber lainnya. E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir No. Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Pendanaan Sumber* Jml (Juta Rp) Volume/ Nomor/Tahun F. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir Nama Temu ilmiah / Waktu dan No Judul Artikel Ilmiah Seminar Tempat Dst G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir No Judul Buku Tahun H. Perolehan HKI dalam 0 Tahun Terakhir Jumlah Halaman Penerbit No. Judul/Tema HKI Tahun Jenis Nomor P/ID

I. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam 0 Tahun Terakhir No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Sosial Lainnya Tempat Respon Tahun yang Telah Diterapkan Penerapan Masyarakat J. Penghargaan dalam 0 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Penugasan skema Penelitian Dan Penciptaan Seni PS *Disesuaikan dengan jabatan dalam tim pelaksana Kota, tanggal-bulan-tahun Ketua/Anggota Pengusul*, Tanda tangan (Nama Lengkap)

Lampiran 6. Format Susunan Organisasi Tim Pengusul dan Pembagian Tugas No Nama / NIP Instansi Asal Bidang Ilmu Alokasi Waktu (jam/minggu) Uraian Tugas

Lampiran 7. Format Surat Pernyataan Ketua Pelaksana KOP PERGURUAN TINGGI SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Fungsional :.. :.. :.. :.. Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:...... yang diusulkan dalam skema..(tulis skema penelitian/pengabdian) untuk tahun anggaran... bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumberdana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya. Mengetahui, Ketua Lembaga Penelitian/Pengabdian*, Cap dan tanda tangan (Nama Lengkap) NIP Kota, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, Meterai Rp6000 Tanda tangan (Nama Lengkap) NIP Disesuaikan dengan nama lembaga penelitian dan atau pengabdian kepada masyarakat di PT