instrumen Maret

instrumen 13-14 Maret 2018 1

dr Luwiharsih, MSc instrumen 13-14 Maret 2018 2

JABAAN SEKARANG : Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 2018 PENDIDIKAN SI Fakultas Kedokteran Unair SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit instrumen 13-14 Maret 2018 3

PENGALAMAN KERJA o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 sekarang ) o Direktur RSK Sitanala angerang ( 2007 2010 ) o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 2007 ) o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 2005 ) o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 2001) instrumen 13-14 Maret 2018 4

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan pasien di RS Rumah sakit perlu mempunyai program (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit. instrumen 13-14 Maret 2018 5

Agar program PMKP dapat berjalan dengan baik Perlu ada komunikasi dan koordinasi yang baik antara para kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang medis, penunjang dan administrasi dan keuangan instrumen 13-14 Maret 2018 6

Agar koordinasi dan komunikasi dapat berjalan dengan baik Perlu dibentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sebagai koordinator program PMKP instrumen 13-14 Maret 2018 7

Program PMKP menjang kau setiap unit di RS Perlu pendekatan komprehens if Berdampak peningkatan mutu pada semua aspek pelayanan instrumen 13-14 Maret 2018 8

Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Direktur rumah sakit, para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit : o o o o o wajib mendorong dilaksanakannya program (PMKP) berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality and safety culture) secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi; menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu. berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan. instrumen 13-14 Maret 2018 9

Pendekatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Untuk melaksanakan program PMKP perlu : Dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/ Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit; Melatih dan melibatkan lebih banyak staf; instrumen 13-14 Maret 2018 10

GAMBARAN UMUM Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan dievaluasi; Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik nasional dan internasional. instrumen 13-14 Maret 2018 11

FOKUS AREA 1. Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 2. Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu 3. Pelaporan Dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien instrumen 13-14 Maret 2018 12

FOKUS AREA 4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan 5. Manajemen Risiko instrumen 13-14 Maret 2018 13

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien instrumen 13-14 Maret 2018 14

PENGELOLAAN KEGIAAN PENINGKAAN MUU DAN KESELAMAAN PASIEN Standar PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/im atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. instrumen 13-14 Maret 2018 15

Pengukuran mutu pelayanan klinis di tingkat RS KOMIE PMKP dilengkapi dengan uraian tugas Pengukuran mutu di seluruh unit di RS PIC data instrumen 13-14 Maret 2018 16

1. Ada SK Penetapan dari Direktur RS 2. Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP 3. Uraian tugas Komite/im PMKP sbb : a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian indikator. 9 MARE 2018 17

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan. Prioritas program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit. f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan 9 MARE 2018 18

g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien. h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin kepada semua staf. j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP 4. Membuat laporan kegiatan 9 MARE 2018 19

Ada SK penetapan Pennaggung Jawab/PIC data di unit Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit sesuai ketentuan serta melaporakan hasil pengumpulan data ke Komite/im PMKP 9 MARE 2018 20

Elemen penilaian PMKP 1 elusur Skor 1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim 10 membentuk komite/tim PMKP PMKP atau bentuk organisasi - L atau bentuk organisasi lainnya lainnya lengkap dengan uraian 0 - untuk mengelola kegiatan tugas sesuai peraturan perundang- undangan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud dan tujuan (R) instrumen 13-14 Maret 2018 21

Elemen penilaian PMKP 1 elusur Skor 2. Direktur RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan 1 penanggung jawab data di masing-masing unit kerja. (R) penanggung jawab data di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS 0-0 L - instrumen 13-14 Maret 2018 22

Komite PMKP Sudah mengikuti pelatihan PMKP im peningkatan mutu im KPRS PIC data instrumen 13-14 Maret 2018 23

Elemen penilaian PMKP 1 elusur Skor 3. Individu didalam komite/tim D Bukti sertifikat pelatihan komite/ 10 PMKP atau bentuk organisasi tim PMKP dan penanggungjawab 5 L lainnya dan penanggung jawab data 0 data telah dilatih dan kompeten. S (D) W Komite PMKP Penanggung jawab data instrumen 13-14 Maret 2018 24

Elemen penilaian PMKP 1 elusur Skor 4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D,W) D W Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP Komite/tim PMKP 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 25

Standar PMKP 2 Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien instrumen 13-14 Maret 2018 26

Maksud dan ujuan PMKP 2 Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di RS termasuk pedoman-2 yg dikeluarkan oleh pemerintah instrumen 13-14 Maret 2018 27

Maksud dan ujuan PMKP 2 Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik e) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. instrumen 13-14 Maret 2018 28

Elemen penilaian PMKP 2 elusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang 10 peningkatan mutu dan keselamatan pedoman PMKP - L pasien sesuai dengan referensi 0 - terkini. (lihat juga KRS 4 EP 1) (R) instrumen 13-14 Maret 2018 29

Elemen penilaian PMKP 2 elusur Skor 2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan W referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen 5 0 L S untuk rumah sakit pendidikan dan Komite PMKP kecuali b) untuk rumah sakit non pendidikan. (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 30

Elemen penilaian PMKP 2 elusur Skor 3. Komite medis dan komite mempunyai peningkatan keperawatan referensi mutu asuhan klinis terkini. (D,W) D W Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini Komite medis Komite keperawatan 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 31

Referensi dan informasi terkini meliputi : a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan) c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 32

Referensi dan informasi terkini meliputi : ( d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional. e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 33

Asuhan pasien Peratu ran perunda ngan REFERENSI DAN INFORMASI ERKINI/LIER A UR ILMIAH Peneliti an Indikator mutu Manajem en SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 34

Pelaksanaan Program PMKP Perlu Pedoman PMKP Perlu Panduan/SPO SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 35

Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. instrumen 13-14 Maret 2018 36

Regulasi sistem manajemen Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen data, antara lain meliputi : a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal RS Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 37

Regulasi sistem manajemen b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu) e) data hasil pengukuran budaya keselamatan SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 38

Regulasi sistem manajemen ( f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: pengumpulan pelaporan analisa validasi dan publikasi indikator mutu SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 39

EKNOLOGI INFORMASI SISEM MANAJEMEN DAA ERINEGRASI Data indikator mutu unit & prioritas Insiden keselamatan pasien (IKP) Indikator kinerja staf klinis Pengukuran budaya keselamatan Integrasi seluruh data di tingkat RS & unit meliputi : pengumpulan pelaporan analisa validasi dan publikasi indikator mutu SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 40

Elemen penilaian PMKP 2.1 elusur Skor 1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 sistem manajemen data manajemen data yang - L program PMKP yang terintegrasi 0 - terintegrasi meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) instrumen 13-14 Maret 2018 41

Elemen penilaian PMKP 2.1 elusur Skor 2. RS menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) D O W Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS, contoh SISMADAK Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik (lihat KRS 4 EP 4) Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan teknologi yang digunakan (elektronik) Staf I Komite PMKP Komite PPI instrumen 13-14 Maret 2018 42 Penanggung jawab data 10 5 0 L S

Elemen penilaian PMKP 2.1 elusur Skor 3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan program 10 program PMKP yang meliputi PMKP terkait dengan 5 L data a) sampai dengan f) pengumpulan, analisis data a) 0 dimaksud dan tujuan. (D,O) sampai dengan f) S O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya instrumen 13-14 Maret 2018 43

Standar PMKP 3 RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu instrumen 13-14 Maret 2018 44

Elemen penilaian PMKP 3 elusur Skor 1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - L diberikan oleh narasumber 0 - yang kompeten (R) instrumen 13-14 Maret 2018 45

Elemen penilaian PMKP 3 elusur Skor 2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP (D,W) D W 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis dan komite keperawatan Pimpinan di RS, Komite PMKP Komite medis, Komite keperawatan, 10 5 0 L S Diklat instrumen 13-14 Maret 2018 46

Elemen penilaian PMKP 3 elusur Skor 3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP 10 L dalam pengumpulan, analisa dan oleh narasumber yang kompeten 5 S validasi data telah mengikuti pelatihan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 PMKP khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit kerja manajemen data (D,W) W Komite PMKP Staf unit Penanggung jawab data unit kerja instrumen 13-14 Maret 2018 47

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan D 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf klinis 10 5 0 L S pekerjaan mereka 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP sehari-hari. (D,W) staf di semua unit kerja termasuk staf klinis W Komite PMKP Staf unit kerja Staf klinis instrumen 13-14 Maret 2018 48

PROGRAM DIKLA PMKP No JABAAN LOKASI DIKLA MAERI 1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP 2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP 3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP 4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP 5. PIC data unit Internal Sistem manajemen data 6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada pasien Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+) instrumen 13-14 Maret 2018 49

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis Data Indikator Mutu instrumen 13-14 Maret 2018 50

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DAA Standar PMKP 4 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit. instrumen 13-14 Maret 2018 51

Elemen penilaian PMKP 4 elusur Skor 1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas D W Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite PMKP (lihat KRS 4 EP 3) 10 5 0 L S pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP instrumen 13-14 Maret 2018 52

Elemen penilaian PMKP 4 elusur Skor 2. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN) 5 0 L S pelaporannya. (D,W) W Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan instrumen 13-14 Maret 2018 53

Elemen penilaian PMKP 4 elusur Skor 3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 L keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 S organisasi lainnya melaksanakan dalam bentuk ceklis dan hasil 0 supervisi terhadap progres terhadap progres pengumpulan pengumpulan data sesuai yang data oleh Komite/tim PMKP direncanakan. (D,W) W Komite/tim PMKP Penanggung jawab data unit kerja instrumen 13-14 Maret 2018 54

Komite/im PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas RS dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data Pengukuran mutu pelayanan klinis di tingkat RS Pengukuran mutu di seluruh unit di RS PIC data instrumen 13-14 Maret 2018 55

Standar PMKP 5 Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator instrumen 13-14 Maret 2018 56

PMKP 5 KRS 5 instrumen 13-14 Maret 2018 57

a) judul indikator, b) definisi operasional, c) tujuan, dimensi mutu, d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator, e) numerator, denominator, formula pengukuran, f) metodologi pengumpulan data, h) frekuensi pengumpulan data, i) frekuensi analisa data j) metodologi analisa data, k) sumber data l) penanggung jawab pengumpul data, m) publikasi data. g) cakupan datanya (total atau sampel) SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 58

JUDUL INDIKAOR, DEFINISI OPERASIONAL, UJUAN DIMENSI MUU, Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada pasien Kesinambungan DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKAOR. NUMERAOR SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 59

DENOMINAOR, FORMULA PENGUKURAN. MEODOLOGI PENGUMPULAN DAA. Retrospective Sensus Harian CAKUPAN DAANYA (OAL AAU SAMPEL) SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 60

FREKUENSI PENGUMPULAN DAA, Harian Mingguan Bulanan Lainnya... FREKUENSI ANALISA DAA Mingguan Bulanan riwulan Semester NILAI AMBANG/SANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar & utk mengetahui capaian indikator SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 61

MEODOLOGI ANALISA DAA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram Interpretasi data : rend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng praktik terbaik SUMBER DAA/AREA MONIORING Utk mengetahui lokasi data PJ PENGUMPUL DAA PUBLIKASI DAA/desiminasi data Internal : Eksternal SANDAR NASIONAL AKREDIASI RUMAH SAKI edisi 1 62

Elemen penilaian PMKP 5 elusur Skor 1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan 10 L dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu - - dalam memilih dan menetapkan pelayanan 0 prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area klinis. (D,W) D W Bukti daftar indikator area klinis Direktur Para kepala bidang/divisi Komite PMKP 10 5 0 instrumen 13-14 Maret 2018 63 L S

Elemen penilaian PMKP 5 elusur Skor 3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dengan menggunakan indikator area manajemen. (D,W) D W Bukti daftar indikator area manajemen Direktur Para kepala bidang/divisi Komite PMKP 10-0 L - 4. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien. (D,W) D W Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien Direktur Para kepala bidang/divisi Komite PMKP 10-0 L - instrumen 13-14 Maret 2018 64

Elemen penilaian PMKP 5 elusur Skor 5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga KRS 5) D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 10 5 0 L S 6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data. (D,W) D W 1) Bukti form supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi Direktur rumah sakit Komite/tim PMKP Staf pengumpul data 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 65

PENGUKURAN MUU NASIONAL PERAN : - DIREKUR RS - - PARA KA BID - KOMIE PMKP - PIC DAA PENINGKAAN MUU PENGUKURAN MUU PRIORIAS RS PENGUKURAN MUU PRIORIAS UNI Sistem Manajemen data - Pemilihan - Pengumpulan - Analiisi - Validasi - Feedback - Publikasi instrumen 13-14 Maret 2018 66

PENGUKURAN MUU PRIORIAS Direktur RS Para Ka bid/divisi Komite/im PMKP Melakukan koordinasi Memfasilitasi Memilih & menetapkan prioritas pengukuran mutu RS instrumen 13-14 Maret 2018 67

Misi RS dan ujuan Strategi RS (RS rujukan regional) Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian indikator, dll) Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan (Stroke) Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi (Stroke, Jantung) Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS (Sistem manajemen obat) PROGRAM PENINGKAAN MUU PELAYANAN PRIORIAS RS standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas pengukuran mutu klinis, Pengukuran mutu manajerial penerapan sasaran keselamatan pasien Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan instrumen 13-14 Maret 2018 68

PENGUKURAN MUU PRIORIAS Indikator area klinis (IAK) Indikator area manajemen (IAM) Pengukuran mutu PRIORIAS 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi Indikator penerapan SKP (ISKP) instrumen 13-14 Maret 2018 69

PENGUKURAN MUU PRIORIAS IAK : - Pemberian Aspirin pd pasien AMI IAM Ketersediaan Aspirin 100 % PPK : 1. AMI 2. 3..dst PRIORIAS --> Pelayanan Jantung I-SKP - SKP 1, SKP 2, SKP 3, SKP 4, SKP 5 instrumen 13-14 Maret 2018 70

Prioritas Peningkatan mutu Pelayanan Jantung di RS Pengukuran mutu Prioritas RS Program peningkatan mutu yan jantung di RJ, RI, IGD, ICU PPK-CP yan jantung Indikator mutu utk yan Jantung Penerapan SKP yan Jantung --> Penerapan SKP 1, 2, 3, 4, 5, 6 instrumen 13-14 Maret 2018 71

Indikator mutu Dilengkapi profil indikator instrumen 13-14 Maret 2018 72

INDIKAOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMAAN PASIEN Judul indikator Definisi operasional ujuan Dimensi mutu Dasar pemikiran/alasan pemilihan Numerator Denumerator Formula pengukuran 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan, kesinambungan pelayanan, berorientasi pada pasien). instrumen 13-14 Maret 2018 73

Metodologi pengumpulan data Cakupan data Frekuensi pengumpulan data Frekuensi analisia data Retrospective Sensus Harian otal populasi/ sampel Harian/Mingguan/bulanan Bulanan/triwulan/semester/tahunan Metodologi analisis data 1) Statistik --> Run-chart/control chart/pareto/bar diagram 2) ren, banding dng rs lain/nasional, dng standar, dng praktik yang baik Sumber data PIC data Publikasi * Internal. * Eksternal instrumen 13-14 Maret 2018 74

Bandung 29-30 Nov 75

SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 SNARS edisi 1 PRIORIAS Perbaikan unit pelayanan (PMKP 1.2) opik terkait dengan perbaikan pelayanan yang berdampak terhadap unit-unit pelayanan secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP 5; KRS 5 PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK CP utk Re-survei (PMKP 2.1) 5 PPK CP, untuk Re- Survei 5 PPK- CP --> opik sesuai topik prioritas Bandung 29-30 Nov 76

Indikator Area Klinik (IAK) SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 11 Indikator Area Klinik, RS non pendidikan 10 Indikator Area Klinik SNARS edisi 1 Sesuai area pelayanan, dimana prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll Indikator Area Manajemen (IAM) 9 Indikator area manajemen Sesuai area pelayanan, dimana prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll Indikator SKP 6 SKP 6 SKP Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP Capaian indikator Kepatuhan DPJP thd PPK-CP Capaian indikator Dampak Kendali mutu & biaya Bandung 29-30 Nov 77

DASAR PEMILIHAN SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 High Volume, High Cost, High Risk, Problem Prone SNARS edisi 1 Misi RS dan ujuan Strategi RS (RS rujukan regional) Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian indikator, dll) Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan (Stroke) Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi (Stroke, Jantung) Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS (Sistem manajemen obat) Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan Bandung 29-30 Nov 78

Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis instrumen 13-14 Maret 2018 79

PMKP 5.1 KRS 11.2 instrumen 13-14 Maret 2018 80

EVALUASI MUU PELAYANAN PRIORIAS RS 5 PPK-CP PRIORIAS RS (PMKP 5.1) 5 PPK-CP di setiap KSM (KRS 11.2) instrumen 13-14 Maret 2018 81

Maksud dan ujuan PMKP 5.1 Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut: 1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik 2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis 3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif 4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit 5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ( evidence based practices ) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. instrumen 13-14 Maret 2018 82

Elemen penilaian PMKP 5.1 elusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol. (R) R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol 10-0 L - 2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan. (D,W) D W Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP Komite PMKP Komite medis 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 83

Elemen penilaian PMKP 5.1 elusur Skor 3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 L atau audit medis pada panduan 0 praktik klinis /alur klinis W Komite PMKP S prioritas di tingkat rumah sakit Komite medis (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 84

EVALUASI PPK-CP PRIORIAS PENGUKURAN MUU RS Prioritas PPK & CP (5) Proses penyusunan PPK - CP Implementasi PPK - CP Variasi proses & outcome berkurang Audit/ Indikator klinis Monitoring Implementasi PPK - CP Standarisasi proses asuhan klinis Mutu asuhan klinis meningkat instrumen 13-14 Maret 2018 85

PPK-CP - Obat - Pem Penunjang LOS Variasi berkurang instrumen 13-14 Maret 2018 86

PMKP 5.1 KRS 11.2 instrumen 13-14 Maret 2018 87

Jumlah setiap tahun tidak berubah, tetap 5 PPK Jenis dapat berubah, megikuti prioritas mutu yang akan diperbaiki di RS 9 MARE 2018 88

Evaluasi kepatuhan PPK Setiap KSM 5 PPK 10 PPK 15 PPK AHUN 1 AHUN 2 AHUN 3 9 MARE 2018 89

Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja. instrumen 13-14 Maret 2018 90

PMKP 6 KRS 11 dan 11.1 instrumen 13-14 Maret 2018 91

Elemen penilaian PMKP 6 elusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (R) R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (Lihat KRS 11 EP 1) 10-0 L - instrumen 13-14 Maret 2018 92

Elemen penilaian PMKP 6 elusur Skor 2. Setiap unit kerja dan D Bukti indikator mutu di setiap 10 pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit (lihat juga KRS 11 EP 1) (D,W) W unit kerja dan unit pelayanan Komite PMKP Unit kerja Unit pelayanan 5 0 L S (Lihat KRS 11 EP 1, EP 2) instrumen 13-14 Maret 2018 93

Elemen penilaian PMKP 6 elusur Skor 3. Setiap indikator mutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator 10 L dilengkapi profil indikator meliputi a) mutu di EP 2 5 S sampai dengan m) yang ada di 0 maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) W Komite PMKP Unit kerja Unit pelayanan 4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan 10 L proses pengumpulan data dan pelaporan data 5 S pelaporan (D,W) (Lihat KRS 11 EP 3) 0 W Penanggungjawab data unit kerja instrumen 13-14 Maret 2018 94

Elemen penilaian PMKP 6 elusur Skor 5. Pimpinan unit kerja melakukan terhadap supervisi proses pengumpulan data dan pelaporan melakukan serta perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) D W 1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya Kepala unit pelayanan Penanggungjawab data unit kerja 10 5 0 instrumen 13-14 Maret 2018 95 L S

Pengukuran mutu - Prioritas RS - Unit Pemilihan Indikator mutu Perbaikan mutu Analisis data Pengumpulan data Pelaporan instrumen 13-14 Maret 2018 96

PRIORIAS PPK YG DIEVALUASI PRIORIAS MUU RS DAA OPPE PPA PENGUKU RAN MUU UNI (KRS 11 & 11.1) instrumen 13-14 Maret 2018 97

Indikator mutu nasional (bila ada) Indikator mutu prioritas RS (bila ada) Indikator mutu prioritas unit Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada) SPM (Standar Pelayanan Minimum) Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada) Data untuk OPPE PPA (bila ada) 9 MARE 2018 98

SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 SNARS edisi 1 PRIORIAS Perbaikan unit pelayanan (PMKP 1.2) opik terkait dengan perbaikan pelayanan yang berdampak terhadap unit-unit pelayanan secara menyeluruh (IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP 5; KRS 5 PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK CP utk Re-survei (PMKP 2.1) 5 PPK CP, untuk Re- Survei 5 PPK- CP --> opik sesuai topik prioritas Bandung 29-30 Nov 100

Indikator Area Klinik (IAK) SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 11 Indikator Area Klinik, RS non pendidikan 10 Indikator Area Klinik SNARS edisi 1 Sesuai area pelayanan, dimana prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll Indikator Area Manajemen (IAM) 9 Indikator area manajemen Sesuai area pelayanan, dimana prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll Indikator SKP 6 SKP 6 SKP Evaluasi Kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP Capaian indikator Kepatuhan DPJP thd PPK-CP Capaian indikator Dampak Kendali mutu & biaya Bandung 29-30 Nov 101

DASAR PEMILIHAN SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 High Volume, High Cost, High Risk, Problem Prone SNARS edisi 1 Misi RS dan ujuan Strategi RS (RS rujukan regional) Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian indikator, dll) Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan (Stroke) Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi (Stroke, Jantung) Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS (Sistem manajemen obat) Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan Bandung 29-30 Nov 102

SANDAR AKREDIASI VERSI 2012 SNARS edisi 1 Indikator mutu a. prioritas RS b. evaluasi kepuasan pasien c. (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan; d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. Prioritas RS PPK-CP prioritas RS Prioritas PPK-CP KSM Data OPPE/FPPE Kontrak Prioritas unit Bandung 29-30 Nov 104

Standar PMKP 7 Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik instrumen 13-14 Maret 2018 105

Maksud dan ujuan PMKP 7 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga. Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1) b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal. instrumen 13-14 Maret 2018 106

Elemen penilaian PMKP 7 elusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark data (KRS 11 EP 1/kriteria pemilihan indikator) 10-0 L - 2. Komite/im PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) D W Bukti rapat tentang koordinasi Komite/im PMKP dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya (lihat KRS 11 EP 2) Komite PMKP Unit pelayanan Penanggungjawab data unit kerja I 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 107

Elemen penilaian PMKP 7 elusur Skor 3. RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK 10 5 0 L S program PMKP secara menyeluruh (D,W) W Komite PMKP Komite medis Penanggungjawab data unit kerja 4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan perundanganundangan. (D,W) D W Bukti publikasi data ke luar RS (12 indikator kemkes melalui sismadak) Komite PMKP 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 108

Elemen penilaian PMKP 7 elusur Skor 5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjamin keamanan dan D W Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data (12 indikator kemkes melalui sismadak) 1 0 5 0 L S kerahasiaan (D,W) Direktur RS Komite PMKP instrumen 13-14 Maret 2018 109

Benchmarking data/ kontribusi data based external PENGUKURAN MUU NASIONAL PERAN : - DIREKUR RS - - PARA KA BID - KOMIE PMKP - PIC DAA PENINGKAAN MUU DALAM SNARS Edisi 1 Sumber data di unit PENGUKURAN MUU PRIORIAS RS PENGUKURAN MUU PRIORIAS UNI Sistem Manajemen data - Pemilihan - Pengumpulan - Analiisi - Validasi - Feedback - Publikasi KKS-24 JANUARI 2018 110

PENGUKURAN MUU NASIONAL 1 Kepatuhan Identifikasi Pasien; 4 Penundaan Operasi Elektif; 2 Emergency Respon ime (EM); 5 Kepatuhan jam visite dokter 3 Waktu unggu Rawat Jalan; 6 Waktu Lapor Hasil es Kritis Laboratorium; KKS-24 JANUARI 2018 111

PENGUKURAN MUU NASIONAL 7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS); --> hanya utk RS provider BPJS 10 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway; 8 Kepatuhan Cuci angan; 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga; 9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 12 Kecepatan Respon erhadap Komplain KKS-24 JANUARI 2018 112

Standar PMKP 7.1 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit instrumen 13-14 Maret 2018 113

Maksud dan ujuan PMKP 7.1 Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi : a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data b) Analisis yang harus dilakukan yaitu : Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun internasional Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik) instrumen 13-14 Maret 2018 114

Indikator mutu prioritas RS Indikator mutu unit DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik terbaik Metode statistik Pengumpulan data Analisis data Laporan Validasi data Untuk IAK baru/ada perubahan Dir & pimpinan RS instrumen 13-14 Maret 2018 115

Elemen penilaian PMKP 7.1 elusur Skor 1. RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan tujuan (R) R Regulasi tentang manajemen data Lihat PMKP 2.1 10-0 L - 2. RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan menyediakan informasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan (D,W) D W Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya Komite PMKP Penanggungjawab data unit Staf SIM-RS 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 116

Elemen penilaian PMKP 7.1 elusur Skor 3. Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan (D,W) D W Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik Run chart/control chart/ pareto/bar diagram 10 5 0 L S 4. Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data nasional/internasional, dan melakukan perbandingan dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) D W Komite PMKP Penanggungjawab data unit Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) Analysis trend 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 3) Perbandingan dengan standar 4) Perbandingan dengan praktik terbaik Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab data unit 10 5 0 instrumen 13-14 Maret 2018 117 L S

Elemen penilaian PMKP 7.2 elusur Skor 5. Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dengan baik. (D,W) D W Bukti sertifikat pelatihan Komite/im PMKP dan penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja (Lihat PMKP 7) Komite/im PMKP Penanggungjawab data unit 10 5 0 L S 6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W). D W 1) Bukti laporan hasil analisis data 2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan Direktur/kepala bidang/divisi Kepala unit Komite PMKP 10 5 0 instrumen 13-14 Maret 2018 118 L S

Run chart juga dikenal sebagai grafik garis adalah grafik sederhana yang menggambarkan data dari waktu ke waktu Sumbu Y : peristiwa/event; sumbu X periode waktu Digunakan untuk - memahami gambaran umum suatu proses - trend dan shift/pergeseran dalam proses - variasi dari waktu ke waktu - untuk mengidentifikasi penurunan atau peningkatan instrumen 13-14 Maret 2018 119 proses dari waktu ke waktu

Hours Control Charts Control charts help track a process Graphical alert to process owners if a process moves out of control or established limits 6 Max: 6 hours 3 0 ime from Blood Draw to Lab Result Min: N/A instrumen 13-14 Maret 2018 121 121

Standar PMKP 7.2 Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun instrumen 13-14 Maret 2018 123

Maksud dan ujuan PMKP 7.2 Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui: a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut instrumen 13-14 Maret 2018 124

Elemen penilaian PMKP 7.2 elusur Skor 1. Komite/im PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat PMKP 5). (D,W) 2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W) D W D W Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas Komite/im PMKP Bukti tentang tindaklanjut perbaikan Direktur Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite/im PMKP Penanggungjawab data unit 10 5 0 10 5 0 L S L S instrumen 13-14 Maret 2018 125

Elemen penilaian PMKP 7.2 elusur Skor 3. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan (D,W) D W Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS Komite PMKP 10 5 0 L S 4. Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya (D,W) D W Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS (Lihat KRS 5 EP 5) Komite PMKP Bagian keuangan/ billing Staf SIM-RS 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 126

Indikator area klinis (IAK) 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi Pengukuran mutu PRIORIAS Indikator area manajemen (IAM) Indikator penerapan SKP (ISKP) DAA ANALISIS DAA DAMPAK ERHADAP EFISIENSI & EFEKIFI AS YAN (kendali mutu & biaya) instrumen 13-14 Maret 2018 127

Standar PMKP 8 RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data. instrumen 13-14 Maret 2018 128

Maksud dan ujuan PMKP 8 Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi : a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu Merupakan pengukuran area klinik baru; Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah ; Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain Bila ada perubahan pengukuran Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru instrumen 13-14 Maret 2018 129

b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :Merupakan pengukuran area klinik baru; Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data asli) Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. ingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4) c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi instrumen 13-14 Maret 2018 130

Elemen penilaian PMKP 8 elusur Skor 1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan tujuan (R) R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data 10-0 L - 2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) D W Bukti pelaksanaan validasi data IAK Komite PMKP 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 131

Elemen penilaian PMKP 8 elusur Skor 3. Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi (D,W) D W Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan Komite PMKP 10 5 0 L S 4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data. (D,W) D W Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data Komite PMKP 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 132

KESELAMAAN PASIEN PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESE PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN LAMAAN PASIEN instrumen 13-14 Maret 2018 133

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMAAN PASIEN Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal instrumen 13-14 Maret 2018 134

Maksud dan ujuan PMKP 9 RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi: a) kebijakan, b) alur pelaporan, c) formulir pelaporan d) prosedur pelaporan e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi f) siapa saja yang membuat laporan g) batas waktu pelaporan instrumen 13-14 Maret 2018 135

Elemen penilaian PMKP 9 elusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai peraturan perundangundangan yang meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R) 2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W) R D W Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam Ka unit kerja Komite PMKP 10-0 10 5 0 L - L S instrumen 13-14 Maret 2018 136

Elemen penilaian PMKP 9 elusur Skor 3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) D W Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya Komite PMKP/im KPRS/Komite PPI/K3RS 10 5 0 L S 4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) D W 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam 10 5 0 L S (Lihat juga KRS 4.1) Representasi pemilik Direktur Komite PMKP/im KPRS instrumen 13-14 Maret 2018 137

Elemen penilaian PMKP 9 elusur Skor 5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W) D W Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam Direktur Komite PMKP/im KPRS 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 138

Sentinel, KD, KNC, KC Laporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien Insiden Keselamatan Pasien Rencana indak lanjut Laporan ke im KPRS Analisis berdasarkan hasil risk grading instrumen 13-14 Maret 2018 139

Standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis) instrumen 13-14 Maret 2018 140

Maksud dan ujuan PMKP 9.1 Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi: a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya, Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru) Kematian bayi aterm Bunuh diri b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien d) erjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2) instrumen 13-14 Maret 2018 141

Elemen penilaian PMKP 9.1 elusur Skor 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di Maksud dan ujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal 10-0 L - 2. RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) D W Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian Komite PMKP/im KPRS 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 142

Elemen penilaian PMKP 9.1 elusur Skor 3. Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) D O Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM yang telah dilaksanakan Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 10 5 0 L S W Komite PMKP/im KPRS Kepala unit instrumen 13-14 Maret 2018 143

SENINEL RISK GRADING RCA KD KNC/KC Risk Grading MERAH - KUNING BIRU - HIJAU Investigasi sederhana instrumen 13-14 Maret 2018 144

Standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KD dan mengambil langkah tindaklanjut instrumen 13-14 Maret 2018 145

Maksud dan ujuan PMKP 9.2 Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini: a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11) b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) Kejadian-kejadian lain; misalnya, Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa. instrumen 13-14 Maret 2018 146

Elemen penilaian PMKP 9.2 elusur Skor 1. RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) R Regulasi tentang jenis KD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal 10-0 L - 2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden DPJP/PPJA Petugas bank darah/laboratorium Komite PMKP/im KPRS 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 147

Elemen penilaian PMKP 9.2 elusur Skor 3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden Komite PMKP/im KPRS DPJP/PPJA Farmasi 10 5 0 L S 4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO.7.1) (D,W) D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden Komite PMKP/im KPRS DPJP/PPJA Farmasi 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 148

Elemen penilaian PMKP 9.2 elusur Skor 5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden Komite PMKP/im KPRS DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah Komite medis KSM bedah 10 5 0 L S 6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB.5) (D,W) D W Bukti tentang laporan dan analisis insiden Komite PMKP/im KPRS DPJP/PPJA KSM anestesi 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 149

Elemen penilaian PMKP 9.2 elusur Skor 7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(d,w) D W Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya Komite PMKP/im KPRS DPJP/PPJA 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 150

Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian idak Cedera (KC) instrumen 13-14 Maret 2018 151

Elemen penilaian PMKP 9.3 elusur Skor 1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan KC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal 10-0 L - 2. Ada analisis data KNC dan KC (D,W) D W Bukti tentang analisis data KNC dan KC Komite PMKP/im KPRS DPJP/PPJA Kepala unit terkait Farmasi 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 152

Standar PMKP 10 Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien instrumen 13-14 Maret 2018 153

Elemen penilaian PMKP 10 elusur Skor 1. Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga KRS 13) (R) R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10-0 L - 2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan. (D,W) D W Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS Direktur Komite PMKP 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 154

PENCAPAIAN DAN MEMPERAHANKAN PERBAIKAN Standar PMKP 11 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan instrumen 13-14 Maret 2018 156

Maksud dan ujuan PMKP 11 Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (KRS.11, EP2 ) instrumen 13-14 Maret 2018 157

Elemen penilaian PMKP 11 elusur Skor 1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) D W Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu. Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 10 5 0 L S 2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) D W Bukti tentang uji coba rencana perbaikan Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 158

Elemen penilaian PMKP 11 elusur Skor 3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) D W Bukti pelaksanaan hasil uji coba Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 10 5 0 L S 4. ersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga KRS 11, EP 2) (D,W) D W Bukti tentang perbaikan telah tercapai Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 159

Elemen penilaian PMKP 11 elusur Skor 5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan dan mempertahankan perbaikan (D,W) D W Bukti tentang perubahan regulasi Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 10 5 0 L S 6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP (D,W) D W Bukti tentang laporan perbaikan mutu Komite PMKP Kepala bidang/divisi Kepala unit 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 160

Hasil analisis indikator tidak tercapai Rencana Perbaikan (Plan) Uji coba rencana perbaikan (Do) Perbaikan bersifat langgeng Diterapkan (Action) Hasil uji coba tidak masalah (Study) Didokumentasi kan --> Laporan Perubahan-2 Regulasi instrumen 13-14 Maret 2018 161

MANAJEMEN RISIKO Standar PMKP 12 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. instrumen 13-14 Maret 2018 162

Maksud dan ujuan PMKP 12 Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal yang meliputi : 1) Identifikasi risiko, 2) Prioritas risiko, 3) Pelaporan risiko, 4) Manajemen risiko 5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KD) 6) Manajemen terkait tuntutan (klaim) instrumen 13-14 Maret 2018 163

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi : Manajemen pengobatan Risiko jatuh Pengendalian Infeksi Gizi Risiko Peralatan dan Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung. dan instrumen 13-14 Maret 2018 164

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada : a) Pasien. b) Staf medis, c) enaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit. d) Fasilitas rumah sakit e) Lingkungan rumah sakit f) Bisnis rumah sakit instrumen 13-14 Maret 2018 165

Hospital Risk Management Categories of Risk Patient Risks Clinical Risk Mgt Patient Safety Hospital Risk Management Property Risks Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health Care Organizations, 4 th edition, Jossey Bass, 2004 instrumen 13-14 Maret 2018 166

KOMUNIKASI DAN KONSULASI ASESMEN RISIKO MONIOR DAN REVIEW Risk management process overview EGAKKAN KONEKS IDENIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO EVALUASI RISIKO KELOLA RISIKO RISK REGISER instrumen 13-14 Maret 2018 167 167 ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

Elemen penilaian PMKP 12 elusur Skor 1. RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan ujuan (R) R Program dan regulasi tentang manajemen risiko RS 10-0 L - 2. RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurangkurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan ujuan (D,W) D W Bukti daftar risiko di tingkat RS Komite PMKP/ im KPRS/PJ manajemen risiko/kepala unit 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 168

Elemen penilaian PMKP 12 elusur Skor 3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan f) (D,W) D W Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS Komite PMKP/ im KPRS/PJ manajemen risiko 10 5 0 L S 4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang di prioritaskan (D,W) D W Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS Komite PMKP/ im KPRS/PJ manajemen risiko im FMEA 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 169

Elemen penilaian PMKP 12 elusur Skor 5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) (D,W) D W Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya Direktur RS Kepala bidang/divisi Kepala unit pelayanan Komite PMKP Penanggungjawab data unit Komite medis 10 5 0 L S instrumen 13-14 Maret 2018 170

Benchmarking data/ kontribusi data based external PENGUKURAN MUU NASIONAL PERAN : - DIREKUR RS - - PARA KA BID - KOMIE PMKP - PIC DAA PENINGKAAN MUU DALAM SNARS Edisi 1 Sumber data di unit PENGUKURAN MUU PRIORIAS RS PENGUKURAN MUU PRIORIAS UNI Sistem Manajemen data - Pemilihan - Pengumpulan - Analiisi - Validasi - Feedback - Publikasi KKS-24 JANUARI 2018 172

Pedoman PMKP Peningkatan Mutu Program PMKP Regulasi sistem manajemen data Keselamatan pasien Regulasi Regulasi sistem pelaporan IKP Program manajemen Risiko RS Regulasi Budaya Keselamatan PMKP di KRS Manajemen PMKP (KRS 4; 4.1;5) Program mutu (KRS 11; 11.1;11.2) Budaya Keselamatan (KRS 13; 13.1) instrumen 13-14 Maret 2018 173

DOKUMEN BUKI Pemilihan indikator Pengumpulan indikator Analisis indikator Rencana perbaikan/ PDSA Publikasi data/ feed back data Laporan IKP Analisis IKP Daftar Risiko Direktur RS, Komite PMKP, Ka unit yan PIC data --> manual/sistem I Komite PMKP Ka bidang/divisi, Ka unit yan Komite PMKP Internal & External im KPRS Daftar Risiko di RS Pelatihan mutu Pimpinan, Staf, komite PMKP instrumen 13-14 Maret 2018 174