KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN Beasiswa PPA 1. Berkas usulan Beasiswa PPA dimasukkan dan disusun berurutan dalam stopmap Warna Putih. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir) 2. Bagi yang lolos seleksi tahap I dapat melakukan pengumpulan berkas mulai tanggal 1 s.d. 11 Mei 2018 di Ruang BAK Gedung Rektorat Lt. 2 (jam 08.00 14.00 WIB) selama hari kerja. Pengumpulan berkas diterima paling akhir tanggal 11 Mei 2018 jam 12:00 WIB. Pengumpulan berkas terlambat tidak akan diproses. 3. Bagi pengajuan yang tidak memenuhi ketentuan tidak akan diproses Contoh :
Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap Cek List Kelengkapan Berkas, no 10 diisi oleh mahasiswa jika ada sertifikat/piagam/surat keterangan BEASISWA PPA 2018 Nama : Hanya Nama NIM : 110014001 Prodi : Teknik Sipil Semester : IV No Telp./HP : 08111118111 Cek List Kelengkapan Berkas (Harus disusun berurutan) 1. Surat Permohonan Kepada Kemeristekdikti 2. Fotokopi KTM yang masih berlaku dan dilegalisir di Bagian Herregistrasi 3. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) semester genap tahun akademik 2017/2018 4. Transkrip Nilai yang Disahkan (s.d. semester ganjil tahun akademik 2017/2018) 5. Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali 6. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain 7. Surat Rekomendasi dari Ketua Jurusan 8. Surat Keterangan Aktif Organisasi Mahasiswa dari Lembaga Kemahasiswaan 9. Fotokopi Kartu Keluarga 10. Fotokopi Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap) 11. Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya) Sertifikat Sebagai Peserta : Sertifikat Sebagai Panitia : Surat Keterangan Aktif Organisasi : Sertifikat Prestasi : No Juara Event Tingkat
Kepada Yth. : Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya : 1. Nama lengkap mahasiswa 2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu 3. Tempat/tanggal lahir 4. Alamat rumah 5. No HP/Telephon 6. Perguruan Tinggi Swasta Fakultas Jurusan/Program Studi Semester : IPK: 7. Nomor Pokok Mahasiswa 8. Orang tua / wali Nama lengkap Pekerjaan Penghasilan Gabungan Orang Tua per bulan Alamat rumah Jumlah tanggungan (anak) 9. Alasan mengajukan beasiswa : a. b. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa PPA tahun 2018 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta. Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Mengetahui/menyetujui Pimpinan PTS, Yogyakarta, Pemohon, *) coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN) Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : N a m a Alamat Usia Pekerjaan *) Jumlah tanggungan keluarga Penghasilan/bulan : Rp ( ) Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi : Nama Mahasiswa Alamat Fakultas Jurusan/Program Studi Nomor Pokok Mahasiswa Semester Perguruan Tinggi Swasta Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., Mengetahui/mengesahkan : Lurah/Kepala Desa : Orang tua/wali mahasiswa, *) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya; Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA (BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *) N a m a N I P / N R P Instansi Tempat dan tanggal lahir Pangkat / Golongan TK /K / D / J Tunjangan Keluarga Jumlah Keluarga Gaji Pokok : Tunjangan Istri/Suami : Tunj. Perbaikan Penghasilan : Tunj. Jabatan Struktural : Tunj. Jabatan Fungsional : Tunjangan beras : + Jumlah Penghasilan Kotor Potongan-potongan : - PFK Dept. Keu. Bulog : - PTK Dept. Keu. 10 % : - Lain-lain : + Sisa Pembulatan Jumlah Penghasilan Bersih ==========================, Mengetahui Bendahara / Juru Bayar ( ) ( ) *) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Mahasiswa Alamat Mahasiswa tahun akademik : pada : Perguruan Tinggi Swasta Fakultas Jurusan/Program Studi Jenjang Program Pendidikan : S.1 / D.4 / D.3 / D.2 *) Nomor Pokok Mahasiswa Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya pada tahun anggaran 2018 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain (APBN/APBD) 2. Saya pada tahun anggaran 2018 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri. Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang. Yogyakarta, Mengetahui Pimpinan PTS Bidang Kemahasiswaan Yang membuat pernyataan, (meterai Rp 6000,-) ( ) ( ) *) Coret yang tidak perlu
KOP SURAT STTNAS SURAT REKOMENDASI Dengan hormat, Ketua Jurusan Teknik..., Sekolah Tinggi Teknologi Nasional Yogyakarta (STTNAS) dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIM : Jurusan : No HP : Adalah benar-benar mahasiswa Jurusan Teknik... Sekolah Tinggi Teknologi Nasional Yogyakarta (STTNAS) Tahun 2017/2018, yang bersangkutan akan mengajukan beasiswa PPA. Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Yogyakarta, 2018 Ketua Jurusan Teknik...... NIK/NIP.... *) Coret yang tak perlu