KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG PENGUMUMAN NOMOR : 140/PP.05.3-Pu/3204/Kab/IV/2018 TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 Dalam rangka pembentukan Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Bandung mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut: Persyaratan sebagai anggota KPPS: a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; g. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Bandung atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS berturut-turut atau tidak berturut-turut, penghitungan periodesasi jabatan anggota KPPS sebagai berikut ; 1) Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008; 2) Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013; dan 3) Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018.
l. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; m. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan umum. n. Mampu secara jasmani dan rohani; o. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Pendaftar membawa kelengkapan dokumen diserahkan kepada PPS setempat berupa: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau Suket. b. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. c. Surat pernyataan mempunyai integritas pribadi yang kuat, jujur dan adil. d. Surat pernyataan tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun. e. Surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika. f. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat. g. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. h. Surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota. i. Surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS. j. Surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan. k. Surat pernyataan tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum. l. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. m. Terdaftar dalam DPS (Daftar Pemilih Sementara) Tahun 2018.
Kelengkapan dokumen diantar ke Sekretariat KPU Kabupaten Bandung oleh PPK paling lambat tanggal 2 Juni 2018. Tahapan dan Jadwal pembentukan KPPS sebagaimana terlampir Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui. Soreang, 3 April 2018 KETUA, Ttd. AGUS HASBI NOOR
TAHAPAN DAN JADWAL PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 NO. WAKTU TAHAPAN DAN JADWAL 1. 3-8 April 2018 Pengumuman dan Sosialisasi Pembentukan KPPS 2. 9-15 April 2018 Pendaftaran KPPS kepada PPS 3. 16-22 April 2018 Pemeriksaan Berkas Administrasi KPPS oleh PPS 4. 23-25 April 2018 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi KPPS oleh PPS 5. 23-27 April 2018 Penyampaian Usulan Calon KPPS ke PPK oleh PPS 6. 28-30 April 2018 Penyampaian Usulan Calon KPPS ke KPU Kabupaten Bandung oleh PPK 7. 3 Juni 2018 Penetapan Keputusan KPU Kabupaten Bandung tentang Pengangkatan KPPS 8. 4-9 Juni 2018 Bimtek P2S secara berjenjang oleh KPU Kabupaten Bandung kepada PPK, PPK kepada PPS dan PPS kepada KPPS Soreang, 3 April 2018 KETUA, Ttd. AGUS HASBI NOOR
FORMULIR PERSYARATAN PENDAFTARAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2018 1. Surat Pendaftaran sebagai Calon Anggota KPPS Kabupaten Bandung 2. Surat Pernyataan.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN BANDUNG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat : / tahun dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Bandung Nomor /PP.05.3-Pu/3204/Kab/IV/2018 tanggal 3 April 2018 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,... 2018 Pendaftar, Foto 4 x 6 cm Berwarna Materai Rp. 6.000 (.. )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota KPPS Kabupaten Bandung setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pemah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Bandung atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pemah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Kabupaten Bandung..,...,... 2018 Pendaftar, Materai Rp. 6.000 (.. )