FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES HANG TUAH SURABAYA A. DATA DASAR KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga :... 2. Umur :... 3. Agama :... 4. Pendidikan :... 5. Pekerjaaan :... 6. Suku :... B. DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama Umur L/P Hub. kelg Agama Pendidikan Pekerjaan Keadaan fisik Ket.. Sehat Sakit C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN) No. Nama Pertolongan persalinan Umur L/P Imunisasi BCG DPT Polio HEP Campak Ket. 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 D. DATA SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan rata-rata perbulan : a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan b. ( ) Rp. 250.000 Rp. 500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 Rp. 1000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1000.000 Rp.2000.000 / bulan e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan 2. Apakah keluarga menabung?... E. DATA LINGKUNGAN FISIK 1. Perumahan a. Type rumah
b. Status kepemilikan rumah ( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpang c. Jenis lantai ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen Sistem ventilasi rumah ( ) Ada e. Sistem pencahayaan ( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap f. Halaman disekitar rumah ( ) Ada g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah ( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Lain-lain 2. Sumber Air Bersih a. Sumber air memasak dan minum ( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali ( ) Pompa ( ) Air mineral b. Sistem pengolahan air minum ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK) ( ) PDAM/ledeng ( ) Sumur gali d. Kondisi air ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna ( ) Pompa ( ) Air mineral 3. Tempat Penampungan Air a. Tempat penampungan air sementara ( ) Bak ( ) Ember ( ) Air hujan ( ) Sungai ( ) Air hujan ( ) Sungai ( ) Endapan ( ) Tidak berbau dan berasa ( ) Gentong b. Kondisi Tempat Penampungan Air ( ) Tertutup ( ) Terbuka c. Pengurasan dilakukan d. Bila Ya, kapan dilakukan ( ) 7 hari sekali ( ) 15 hari sekali ( ) 30 hari sekali 4. Pembuangan Sampah a. Cara pembuangan sampah ( ) di TPU ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur ( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangkat petugas b. Tempat penampungan sampah (bak sampah) ( ) Ada c. Jika ada, kondisi tempat penampungan ( ) Terbuka ( ) Tertutup 5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar ( ) WC ( ) Sungai b. Jenis WC yang digunakan ( ) Cemplung ( ) Kebun/sembarang tempat ( ) Leher angsa c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septic tank) ( ) < 10 M ( ) > 10 M d. Sistem Pembuangan Air Limbah ( ) Resapan ( ) Got 6. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan hewan peliharaan ( ) Sembarang tempat
( ) Ada
Letak Kandang ( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah ( ) Luar rumah/terpisah b. Jarak sumber air minum dengan kandang ( ) < 10 M ( ) > 10 M c. Kondisi kandang ( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) Tidak terawat F. KONDISI KESEHATAN UMUM 1. Pelayanan Kesehatan a. Sarana Kesehatan Terdekat ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan c. Bila tidak, alasannya?... ( ) Sulit dijangkau d. Tempat berobat keluarga ( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta e. Kebiasaan Sebelum Berobat ( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga ( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS/Kartu Sehat ( ) Balai Pengobatan ( ) Praktik Swasta ( ) Biaya ( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Umum 2. Masalah Kesakitan a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir). ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila ya, berapa orang?... orang c. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir ( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thipoid ( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Kencing manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare ( ) Darah tinggi 3. Kematian a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) Sakit ( ) Kecelakaan 4. Pasangan Usia Subur, Ibu Hamil Dan Menyusui PUS a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS) b. Bila ya, apakah PUS ikut KB? c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan ( ) IUD ( ) Suntik
( ) Pil ( ) Susuk ( ) Kondom d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa? ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) Tubektomi/steril ( ) Kalender /pantang berkala ( ) Tidak tahu ( ) Takut Ibu Hamil a. Apakah ibu hamil b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan? ( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa? ( ) 1 3 bulan ( ) 4 6 bulan ( ) 7 9 bulan d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang? ( ) < 20 tahun ( ) 20 30 tahun ( ) > 30 tahun e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun g. Bila Tidak, Alasannya? ( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama ( ) RS ( ) Perawat ( ) Puskesmas biaya ( ) Takut h. Berapa kali ibu periksa selama hamil? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 4 ( ) > 4 kali i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)? j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil? ( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan darah tinggi ( ) Mual dan muntah > 3 bulan ( ) Perdarahan terus-menerus keluhan ( ) Kurang darah Persalinan a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun b. Bila kedukun alasanya? tenaga kesehatan ( ) Jarak lebih dekat ( ) Biaya lebih murah c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan? ( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir? e. Jika ada, apa penyebabnya? ( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Batuk / ISPA ( ) Diare Ibu Menyusui a. Apakah ada ibu yang menyusui? b. Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya? c. Apabila menyusui, usia anak berapa?
( ) 1 hari 6 bulan ( ) 6 bulan 2 tahun d. Bila tidak, alasannya? ( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan ( ) Tidak tahu ( ) > 2 Tahun ( ) Penyakit ( ) Pekerjaan 5. Balita a. Apakah ada anak yang berusia 0 1 tahun? b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? c. Apakah imunisasi sudah lengkap? ( ) Lengkap ( ) Tidak diimunisasi ( ) Tidak lengkap d. Bila tidak, alasannya? ( ) Tidak tahu manfaatnya ( ) Anak sakit e. Apakah anak memiliki KMS? f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke posyandu? g. Bila ya, kondisi berat badan anak? ( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun h. Bila tidak, alasannya? ( ) Jauh dari posyandu ( ) Sibuk ( ) Merasa tidak ada manfaatnya 6. Remaja a. Kegiatan remaja di luar sekolah? ( ) Karang taruna ( ) Keagamaan b. Kegiatan Waktu luang remaja? ( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi c. Kebiasaan Remaja? ( ) Merokok ( ) Olah raga ( ) Olah raga ( ) Alkohol 7. Lansia a. Apakah Usia lanjut? b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang? ( ) 55 65 tahun ( ) 66 70 tahun ( ) > 70 tahun c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? d. Bila ya, sebutkan ( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC ( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Darah tinggi e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan? ( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun ( ) ke Puskesmas ( ) Kencing manis ( ) Katarak ( ) Osteoporosis ( ) Penyakit kulit ( ) ke Perawat ( ) ke RS ( ) Dibiarkan saja ( ) Obati sendiri
f. ( ) Apa Berkebun yang dilakukan lansia, ketika waktu luang? ( ) Senam ( ) Jogging ( ) Rekreasi g. Adakah kelompok usia? h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?......... i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila? CATATAN : Mahasiswa (...)