SEKRETARIAT TIM KAMPANYE : JL. JEND. SUDIRMAN (Samping Samsat Gorontalo), KEL. WUMIALO -
MODEL LADK1 - PARPOL PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU - dr. RUSLIYANTO MONOARFA" Tanggal Pembukaan Rekening : 08 Pebruari 2018 Nama Bank : PT. (Persero) Bank Mandiri Cabang Gorontalo Nomor Rekening : 150-00-1332515-2 NO U R A I A N RP UNIT KETERANGAN 1 2 3 4 5 A. PENERIMAAN : 1. Pasangan Calon 10.000.000,00 2. Partai Politik atau Gabungan Partai Politik 0,00 3. Sumbangan pihak lain Perseorangan 0,00 4. Sumbangan pihak lain Kelompok 0,00 5. Sumbangan pihak lain Badan Usaha Swasta 0,00 6. Lain-lain Komitmen 0,00 B. PENGELUARAN : 10.000.000,00 1. Pengeluaran Operasi : 8.510.000,00 a). Pertemuan terbatas 0,00 b). Pertemuan tatap muka 0,00 c). Pembuatan/produksi iklan di media massa cetak dan media massa elektronik d). Pembuatan desain alat peraga kampanye 0,00 2.045.000,00 e). Penyebaran bahan kampanye kepada umum 0,00 f). Kegiatan lain yang tidak melanggar larangan kampanye dan peraturan perundang-undangan g). Lain-lain 0,00 6.465.000,00 2. Pengeluaran Modal : 0,00 a). Pembelian Kendaraan 0,00 b). Pembelian Peralatan 0,00 c). Lain-lain 0,00 3. Pengeluaran Lain-lain : 0,00 a). Pemberian Piutang 0,00 b). Pembayaran Utang 0,00 C. SALDO LAPORAN AWAL DANA KAMPANYE Jumlah Penerimaan,.. Jumlah Pengeluaran,.. ( Periode : 08 Pebruari 2018 s/d 14 Pebruari 2018 ) 8.510.000,00 1. Kas di Rekening Khusus Dana Kampanye 1.490.000,00 2. Kas ditangan Bendahara Tim Pemenangan 0,00 3. Barang 0,00 4. Tagihan kepada :. 0,00 5. Utang 0,00 Saldo akhir (per : 14 Pebruari 2018) 1.490.000,00 CALON WALIKOTA GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018 CALON WAKIL WALIKOTA DRS. H. RUM PAGAU dr. RUSLIYANTO MONOARFA
MODEL LADK2 - PARPOL PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU - dr. RUSLIYANTO MONOARFA" "DAFTAR AKTIVITAS PENGELUARAN DANA KAMPANYE" PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018 BUKTI JUMLAH JUMLAH KLASIFIKASI NO TANGGAL PENGELUAR- BENTUK AKTIVITAS K A S NON KAS PENGELUARAN KETERANGAN AN ( Rp ) (Unit) 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Pertemuan Terbatas : 0,00 0,00 1.1. 0,00 0,00 1.2. 0,00 0,00 2. Pertemuan Tatap muka : 0,00 0,00 2.1. 0,00 0,00 2.2. 0,00 0,00 3. Pembuatan/Produksi Iklan media massa : 0,00 0,00 3.1. 0,00 0,00 3.2. 0,00 0,00 4. Pembuatan desain alat peraga kampanye : 2.045.000,00 0,00 4.1. 09-02-2018 VKK-001 Biaya pembuatan desain APK 2.045.000,00 0,00 X 4.2. 0,00 0,00 5. Penyebaran bahan kampanye kepada umum : 0,00 0,00 5.1. 0,00 0,00 5.2. 0,00 0,00
Page : 02 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Kegiatan yang tidak melanggar larangan kampanye : 0,00 0,00 6.1. 0,00 0,00 6.2. 0,00 0,00 7. Lain-lain 6.465.000,00 0,00 7.1. 09-02-2018 VKK-002 Biaya pemeliharaan gedung pos pemenangan "Ramah" 4.347.000,00 0,00 X 7.2. 10-02-2018 VKK-003 Pembelian ATK 2.108.000,00 0,00 X 7.3. 12-02-2018 VBK-002 Biaya admin. Bank 10.000,00 0,00 X 8. Pembelian Kendaraan : 0,00 0,00 8.1. 0,00 0,00 8.2. 0,00 0,00 9. Pembelian Peralatan : 0,00 0,00 9.1. 0,00 0,00 9.2. 0,00 0,00 10. Pemberian Piutang : 0,00 0,00 10.1 0,00 0,00 11. Pembayaran Hutang : 0,00 0,00 11.1 0,00 0,00 TOTAL (1+2+3+4+5+6+7+8+9+10+11),... 8.510.000,00 - Klasifikasi Pengeluaran : 1). Pengeluaran Operasi 2). Pengeluaran Modal 3). Lain-lain GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018 CALON WALIKOTA, CALON WAKIL WALIKOTA, DRS. H. RUM PAGAU dr. RUSLIYANTO MONOARFA
MODEL LADK3 - PARPOL PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU - dr. RUSLIYANTO MONOARFA "DAFTAR SALDO DANA KAMPANYE" PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018 NO U R A I A N JUMLAH JUMLAH K A S NON KAS ( Rp ) (Unit) 1 2 3 4 1. Saldo Awal Dana Kampanye : 0,00 0,00 1.1. Tunai 0,00 0,00 1.2. Barang 0,00 0,00 1.3. Jasa 0,00 0,00 2. Penerimaan Dana Kampanye : 10.000.000,00 0,00 2.1. Tunai 10.000.000,00 0,00 2.2. Barang 0,00 0,00 2.3. Jasa 0,00 0,00 3. Pengeluaran Dana Kampanye : 8.510.000,00 0,00 3.1. Tunai 8.510.000,00 0,00 3.2. Barang 0,00 0,00 3.3. Jasa 0,00 0,00 4. Saldo Akhir Dana Kampanye : 1.490.000,00 0,00 4.1. Tunai 1.490.000,00 0,00 4.2. Barang 0,00 0,00 4.3. Jasa 0,00 0,00 KETERANGAN Rekg. No. : 150-00-1332515-2 5 CALON WALIKOTA, GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018 CALON WAKIL WALIKOTA, DRS. H. RUM PAGAU dr. RUSLIYANTO MONOARFA
MODEL LADK4-PARPOL PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA PASANGAN DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB A T A S LAPORAN PENERIMAAN AWAL DANA KAMPANYE TANGGAL : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : DRS. H. RUM PAGAU Alamat : Jl. Sulawesi, RT. 001/RW. 001, Kelurahan Dulalowo Kecamatan Kota Tengah Kota Gorontalo Nomor Identitas : 750201 130261 000 2 Jabatan : Calon Walikota 2. Nama : dr. RUSLIYANTO MONOARFA Alamat : Jl. Jeruk, RT. 001/ RW. 003, Kelurahan Wumialo Kecamatan Kota Tengah Kota Gorontalo Nomor Identitas : 750307 210876 000 1 Jabatan : Calon Wakil Walikota Adalah pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Gorontalo. Berkenaan dengan Laporan Awal Dana Kampanye Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Gorontalo, periode tanggal, 08 Pebruari 2018 sampai dengan 14 Pebruari 2018. MENYATAKAN dengan sebenar-benarnya : 1. Bahwa laporan tersebut diatas adalah tanggungjawab Pasangan Calon. 2. Bahwa Laporan tersebut diatas telah disusun sesuai dengan pedoman yang telah ditetapkan Komisi Pemilihan Umum dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 05 tahun 2017 dan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 3. Bahwa seluruh Penerimaan dan Pengeluaran yang dilakukan selama periode pelaporan telah disajikan dan diungkapkan secara lengkap berdasarkan bukti-bukti dan atau fakta yang sebenarnya. 4. Bahwa seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan bukan dari/untuk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 5..
5. Bahwa dana kampanye yang digunakan untuk kegiatan kampanye telah sesuai Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada transaksi pengeluaran yang dilakukan. 6. Bahwa apabila dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan yang telah disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia untuk mempertanggungjawabkannya. Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018 CALON WALIKOTA, CALON WAKIL WALIKOTA DRS. H. RUM PAGAU dr. RUSLIYANTO MONOARFA KETUA TIM, BENDAHARA TIM, DR. DRS. H. A.W. THALIB, M.Si ALHISAN TUMULO Keterangan : Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini disusun oleh Pasangan Calon. *) Coret yang tidak perlu.
LAMPIRAN FORMULIR MODEL LADK5 - PARPOL KOALISI PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN DAN PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN DEWAN PIMPINAN CABANG (DPC) "DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE" PASANGAN "DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA" PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018 BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE JUMLAH NO ASAL SUMBANGAN DANA KAMPANYE UANG BARANG JASA (Rp) KETERANGAN (Rp) (Rp) (Unit) (Rp) (Unit) 1 2 3 4 5 6 7 8 = (3+4+6) 9 1. Pasangan Calon : a). Drs. H. Rum Pagau Jl. Sulawesi RT. 001/RW. 001, Kelurahan Dulalowo Kecamatan Kota Tengah - Kota Gorontalo No. Telp : +62812 8341 0216 No. KTP : 750201 130261 000 2 NPWP : 07.722.570.4.822-000 Sub total (1),... 2. Partai Politik dan/atau Gabungan Partai Politik : 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub total (2),... 3. Sumbangan Pihak Lain Perseorangan : 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub total (3),... 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
PAGE : 02 1 2 3 4 5 6 7 8 = (3+4+6) 9 4. Sumbangan Pihak Lain Kelompok : 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub total (4),... 5. Sumbangan Pihak Lain Badan Usaha Swasta : 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sub total (5),... 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 GRAND TOTAL (1+2+3+4+5),... 10.000.000,00 0,00 0,00 0,00 0,00 10.000.000,00 GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018 KETUA, BENDAHARA, DR. DRS. H. A. W. THALIB, M.Si ALHISAN TUMULO
MODEL LADK5 - PARPOL KOALISI PARTAI DEMOKRASI INDONESIA PERJUANGAN DAN PARTAI PERSATUAN PEMBANGUNAN DEWAN PIMPINAN CABANG (DPC) "LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE" KEPADA PASANGAN CALON : "DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA PERIODE : 08 PEBRUARI 2018 s/d 14 PEBRUARI 2018 NO TANGGAL JUMLAH SUMBANGAN BENTUK SUMBANGAN NO. REKG NO. REKG ASAL SUMBANGAN ( Rp ) Unit Tunai Barang Jasa PENYUMBANG PENERIMA BUKTI KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 08/02/2018 10.000.000,00 - x - - Drs. H. Rum Pagau - 150-00-1332515-2 VBM-001 Paslon TOTAL,... 10.000.000,00 GORONTALO, 14 PEBRUARI 2018 KETUA, BENDAHARA, DR. DRS. H. A. W. THALIB, M.Si ALHISAN TUMULO
PASANGAN CALON WALIKOTA DAN CALON WAKIL WALIKOTA DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN PERSEORANGAN DANA KAMPANYE PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA Nomor : / TK-RAMAH / DK / 2018 Pada hari ini,... tanggal. bulan, tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat/tanggal lahir :... Umur :... tahun Alamat tempat tinggal :...... No. Telp/No. HP aktif : +628... Nomor Identitas :... Nomor NPWP :... Pekerjaan :... Alamat Pekerjaan :......... Jumlah Sumbangan : Rp.... (...) Asal Perolehan Dana :... Dengan ini menyatakan bahwa ; 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana, dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo,... Pebruari 2018 Penyumbang,..
PASANGAN CALON WALIKOTA DAN CALON WAKIL WALIKOTA DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN KELOMPOK DANA KAMPANYE PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA Nomor : / TK-RAMAH / DK / 2018 Pada hari ini,... tanggal. bulan, tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Kelompok Alamat Kelompok : : No. Identitas Pimpinan Kelompok :... No. Telepon/No. Handpone aktif :... Nomor NPWP :... Nama Pimpinan Kelompok :... Alamat Pimpinan Kelompok : Jumlah Sumbangan : Rp. 0,00 ( ) Asal Perolehan Dana :... Status Kelompok :... Dengan ini menyatakan bahwa ; 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana, dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo,... Pebruari 2018 Penyumbang,.. Pimpinan
PASANGAN CALON WALIKOTA DAN CALON WAKIL WALIKOTA DRS. H. RUM PAGAU DAN dr. RUSLIYANTO MONOARFA SURAT PERNYATAAN PENYUMBANG PIHAK LAIN BADAN HUKUM SWASTA DANA KAMPANYE PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WAKIL WALIKOTA Nomor : / TK-RAMAH / DK / 2018 Pada hari ini,... tanggal. bulan, tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan dibawah ini : No. Badan Hukum Swasta : Alamat Badan Hukum Swasta : No. Identitas Pimpinan BU Swasta : No. Akte Pendirian BU Swasta : Nomor NPWP Badan Usaha Swasta : Nama Direksi : No. Telepon/No. Handpone aktif : Nama Pemegang Saham mayoritas : Alamat Pemegang Saham mayoritas : Jumlah Sumbangan : Rp. 0,00 ( ) Asal Perolehan Dana : Status Badan Hukum Swasta : Dengan ini menyatakan bahwa ; 1. Kami tidak dalam keadaan menunggak pajak; 2. Kami tidak dalam keadaan pailit atau dinyatakan pailit; 3. Sumber dana tidak berasal dari tindak pidana, dan 4. Sumbangan bersifat tidak mengikat. Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo,... Pebruari 2018 Penyumbang,.. Direksi