Universitas Indonesia PEDOMAN NURSING TELEPRACTICE Disusun untuk memenuhi tugas M.A Sistem Informasi Manajemen Koordinator: Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp., MARS Disusun Oleh : SULASTRI NPM: 1006834044 PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2012 0
PEDOMAN NURSING TELEPRACTICE OLEH : Sulastri Mahasiswa Pasca Sarjana Fakulas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia ABSTRAKS Makalah ini menyajikan informasi tentang nursing telepractice beserta beberapa prinsip yang harus diperhatikan sebagai pedoman pelaksanaannya.. Adapun tujuannya penulisan makalah ini adalah memberikan gambaran tentang pengertian nursing telepractice, prinsippinsip nursing telpractice dan peningkatan kualitas nursing telepractice dan penerapan saat ini. Ada enam prinsip yang harus diperhatikan dalam melaksanakan nursing telepractice yaitu prinsip pertama : hubungan terapeutik perawat-klien, prinsip kedua : menyediakan dan mendokumentasikan perawatan, prinsip ketiga peran dan tanggung jawab, prinsip keempat : persetujuan, privasi dan kerahasiaan, prinsip kelima : pertimbangan etis dan legal, prinsip keenam : kompetensi. Implikasi dari penerapan beberapa prinsip nursing telepractice diantaranya adalah meningkatkan hubungan antara perawat dan klien sehingga terjadi rasa saling percaya, meningkatnya kenyamanan dan keamanan perawatan yang diberikan, mencegah terjadinya malpraktik keperawatan serta meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan melalui nursing telepractice.. Kata kunci : Nursing Telepractice, Pedoman, Prinsip, Asuhan Keperawatan, kualitas. A. Latar Belakang Dalam sistem kesehatan saat ini, teknologi telekomunikasi telah diintegrasikan ke dalam praktik keperawatan. Sehingga asuhan keperawatan yang diberikan lebih profesional. Dengan teknologi telekomunikasi ini akan semakin memudahkan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan dan dengan teknologi ini dapat dilakukan konsultasikosultasi dan memberikan informasi kesehatan jarak jauh secara profesional. Dengan semakin berkembangnya teknologi informasi dan telekomunikasi tidak akan mengubah akuntabilitas perawat untuk memenuhi semua standar profesi. Perawat tetap dapat bekerja sesuai dengan standar profesi sehingga asuhan keperawatan yang diberikan tetap memberikan rasa aman, efektif dan beretika ( College of Nurses of Ontario, 2009 ). Dengan semakin berkembangnya pelayanan keperawatan seiring dengan perkembangan teknologi telekomunikasi berupa standart praktek telenursing menuntut perawat untuk 1
selalu mengembangkan diri secara aktif dalam tekhnologi telenursing ini, karena informasi dan pengetahuan yang tepat diperlukan untuk mendukung perawatan yang ditargetkan, agar kualitas perawatan kesehatan yang tinggi dapat dicapai, sehingga kesehatan dan keselamatan pasien akan lebih baik. Kapanpun dan di manapun seorang perawat harus memastikan bahwa mereka akan dan dapat memberikan pelayanan keperawatan yang terbaik untuk individu dan masyarakat. Telenursing merupakan sistem pemberian pelayanan keperawatan yang efektif, dimana ini akan membuat klien lebih mudah untuk mendapatkan informasi pelayanan keperawatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk merawat dirinya sendiri (Schlachta L, Sparks S, 1998).. Nursing telepractice merupakan salah satu penerapan layanan keperawatan yang menggunakan teknologi telenursing. Nursing telepractice adalah bentuk manajemen, koordinasi dan pengiriman dalam memberikan perawatan dan pelayanan melalui teknologi informasi dan telekomunikasi (College of Nurses of Ontario, 2009 ). Dengan Nursing telepractice juga membantu klien dan keluarga untuk ikut berpartisipasi aktif dalam perawatan terutama self-management untuk penyakit kronis dan mengurangi lama perawatan (Length of Stay). Sistem ini memungkinkan perawat memberikan informasi dan dukungan yang akurat secara online. Jadi Nursing telepractice merupakan usaha untuk menemukan cara baru di dalam memberikan pelayanan keperawatan dan pendidikan keperawatan. Dengan nursing telepractice diharapkan perawat mampu memberikan pelayan kepada klien dan keluarganya meskipun didaerah atau jarak jauh sehingga serta mampu bekerja secara efisien dan efektif untuk membangun dunia yang sehat. B. Studi Literatur 1. Pengertian Nursing Telepractice Nursing telepractice didefinisikan sebagai suatu manajemen, koordinasi dan pengiriman perawatan dan layanan yang diberikan melalui teknologi informasi dan telekomunikasi (College of Nurses of Ontario, 2009 ). Adapun media yang digunakan dalam Nursing telepractice ini adalah a. Telepon 2
b. Personal Digital assistant ( PDA ) c. Faks d. Internet e. Video dan audio conferencing f. Teleradiology g. Sistem informasi computer h. Telerobotics Nursing telepractice mencakup semua jenis perawatan dan pelayanan yang diberikan melalui jarak jauh. Telepractice dapat dilakukan dalam berbagai pengaturan seperti sebagai perawatan rawat jalan, call center, unit rumah sakit, homecare, bagian gawat darurat, perusahaan asuransi, instansi keperawatani dan departemen kesehatan. Adapun contoh nursing telepractice adalah sebagai berikut : a. Menjawab pertanyaan tentang tes laboratorium b. Menyediakan informasi, pendidikan, konseling penyakit spesifik dan menghubungkan ke sumber daya ( misalnya : horline service, pusat pengawasan racun, saluran telepon untuk remaja, atau intervensi kritis kesehtan mental ) c. Memfasilitasi audio atau video untuk konsultasi d. Memberikan evaluasi dan konseling tentang imunisasi e. Membantu parawisatawan mendapatkan perawatan kesehatan f. Menyediakan informasi dan konsultasi kesehatan g. Menggunakan peralatan video, computer dan data untuk memantau status kesehatan klien di rumah h. Mengirim gambar lesi pada melalui kamera untuk mendapatkan pengobatan jarak jauh 2. Prinsip Nursing Telepractice Prinsip Nursing Telepractice menguraikan akuntabilitas perawat dalam telepractice dan dapat dijadikan tuntunan dalam praktik individu. Adapun prinsip-prinsip yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut : 3
Prinsip 1: Hubungan terapeutik perawat-klien Prinsip 2: Menyediakan dan mendokumentasikan perawatan Prinsip 3: Peran dan tanggung jawab Prinsip 4: Persetujuan, privasi dan kerahasiaan Prinsip 5: Pertimbangan etis dan legal Prinsip 6: Kompetensi Prinsip 1. Hubungan terapeutik perawat klien Ketika seorang perawat memberikan pelayanan kepada klien menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi, sebuah hubungan terapeutik perawat-klien terbentuk Perawat bertanggung jawab untuk menetapkan dan mempertahankan hubungan terapeutik perawat-klien. Hubungan ini didirikan dan dikelola berdasarkan pengetahuan, keterampilan dan sikap keperawatan yang professional. Hubungan professional ini didasarkan pada kepercayaan dan rasa hormat. Dalam Nursing telepractice mengharuskan perawat menempatkan kebutuhan klien yang diutamakan. Sejumlah kegiatan dapat menetapkan dan memelihara hubungan terapeutik perawat-klien dalam Nursing Telepractice. Standar praktik yang telah direvisi ( College of Nurses of Ontario, 2006) menjelaskan berkomunikasi secara efektif adalah pusat untuk membangun hubungan terapeutik perawat-klien ketika menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi. Adapun strategi yang dapat digunakan adalah : a. Menanyakan pertanyaan terbuka untuk mendapatkan cukup data untuk membantu pengambilan keputusan. b. Mengajukan pertanyaan yang logis dengan perhatian dan kepekaan terhadap tingkat sensitifitas klien c. Mencari solusi bagi hambatan komunikasi, bahasa dab budaya d. Menghindari kesimpulan yang premature tentang situasi atau masalah klien e. Mendengarkan dan memperhatikan verbal, emosional isyarat perilaku yang dapat memberikan informasi penting (bahasa tubuh, nada suara, kebisingan) f. Mendengarkan dan memperhatikan verbal, emosional dan iasyarat perilaku yang dapat memberikan informasi penting ( misalnya ; bahasa tubuh, nada suara, kebisingan ) 4
g. Menyelusuri diagnosis klien ( misalnya : klien menyatakan nyeri dada karena gangguan pencernaan, tetapi pada saat wawancara lebuh lanjut menemukan gejala dan riwayat medis klien mengarah pada penyakit jantung ) h. Perawat menggunakan pendekatan sistematis dan kepedulian dalam mengidentifikasi kebutuhan perawtan dan menyediakan perawatan selama Nursing practice i. Perawat diharapkan dapat meyakinkan klien bahwa ia dapat menjaga rahasia Prinsip 2 : Menyediakan dan mendokumentasikan pelayanan Perawat menunjukkan pertanggungjawaban atas keputusan dan tindakan mereka dengan mendokumentasikan situasi klinis klien. Ketika panduan dan / atau protokol tidak tersedia, perawat diharapkan melakukan advokasi bagi perkembangan mereka. Langkah pelaksanaan telepractice keperawatan mungkin melibatkan pemberian saran kesehatan, informasi dan / atau konseling, mengacu ke layanan darurat atau mendorong klien untuk mengunjungi dokter mereka, perawat praktisi atau perawatan kesehatan profesional lainnya. Untuk perawat praktik di masyarakat, langkah implementasi dengan mengunjungi klien. Semua perawat yang memberikan perawatan, termasuk di telepractice, diharuskan untuk dokumentasi sesuai standar (College of Nurses of Ontario, 2008). Dokumentasi dapat menggunakan kertas atau format elektronik dan harus disimpan sesuai dengan ketentuan. Tempat terbaik untuk menyimpan informasi tentang perawatan klien dalam catatan kesehatan klien. Ketika perawat tidak memiliki akses ke catatan kesehatan klien, metode lain yang konsisten dengan mengumpulkan dan merekam informasi harus ditemukan (misalnya, log telepon). Ketika teknologi telekomunikasi digunakan untuk mencari atau memberikan saran dan / atau informasi mengenai perawatan klien, metode yang pengumpulan dan merekam informasi yang konsisten harus digunakan. Adapun halhal yang harus didokumentasikan adalah : a. Tanggal dan waktu interaksi; b. Nama penyedia pelayanan yang terlibat; c. Nama klien yang sedang dibahas d. Alasan untuk interaksi; e. Informasi yang diberikan / diterima; f. Saran atau informasi yang diberikan / diterima; 5
g. Setiap tindak lanjut yang diperlukan / diperoleh; h. Setiap perjanjian / konsensus tentang rencana perawatan; i. Tanda tangan perawat. Prinsip 3 : Peran dan tanggung jawab Seorang perawat bertanggung jawab untuk mengenali apakah dia memiliki pengetahuan, keterampilan dan kemampuan asesmen untuk memenuhi kebutuhan klien. Seorang perawat yang memberikan perawatan menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi bertanggung jawab untuk memberikan konsultasi dengan tepat dan perawatan kesehatan yang profesional. Adapun yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut : a. Mencari nasihat, informasi atau bantuan b. Mentransfer aspek perawatan Menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi untuk memberikan perawatan membutuhkan keterampilan komunikasi dan kompetensi canggih yang mampu mengatasi hambatan pada pengumpulan data. Kurangnya kontak tatap muka dengan klien dan ketergantungan perawat pada teknologi mempengaruhi keakuratan dan komprehensifnya informasi tentang masalah kesehatan klien menjadi tantangan tersendiri. Untuk mengurangi risiko, pertimbangan harus meliputi tiga hal berikut yaitu faktor pengambilan keputusan ketika menentukan penyedia layanan yang paling tepat; pengetahuan dan keterampilan perawat; klien dan lingkungan. Untuk menentukan kreteria perawat yang sesuai untuk memberikan perawatan, dasar pertimbangnya adalah pengetahuan, pembelajaran yang sedang berlangsung, aplikasi pengetahuan, kemampuan kepemimpinan dan kompetensi dalam pengambilan keputusan. Kemampuan untuk membuat keputusan dan secara independen dalam melaksanakan tanggung jawab keperawatan secara langsung berkaitan dengan pengetahuan dasar perawat dan tingkat kemampuan kolaborasi dan konsultasi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan perawatan klien. Karena lebih besar kedalaman dan luasnya pengetahuan mereka, diharapkan dapat melakukan sebuah penilaian, lebih luas lebih mendalam dan untuk menganalisis dan mensintesis data klien. Lingkungan yang mendukung dan stabil bagi perawat yang memberikan perawatan menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi termasuk hal-hal berikut: 6
a. Kebijakan prosedur atau prtokol b. Algoritma atau alat-alat pendukung lainnya c. Pedoman dan standar alat penilaian wawancara d. Komputer berbasis protocol e. Ketersedian ahli, perawat yang lebih berpengalaman dan professional Stabilitas lingkungan dan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan analisa perawat dikombinasikan dengan penilaian terhadap faktor klien menentukan kriteria perawat yang diperlukan untuk memenuhi perawatan klien. Sebuah lingkungan yang tidak stabil. tidak adanya dukungan alat praktek dan / atau beberapa sistem untuk konsultasi, pergantian klien dan tinggi proporsi staf pemula. Sebagai contoh, perawat memberikan pengajaran informasi kesehatan kepada klien seperti dalam praktek keluarga tentang hasil laboratorium. Dalam situasi ini, kemampuan perawat dalam pengambilan keputusan kemungkinan ditingkatkan dengan pengetahuanyan tentang konteks psikososial klien, pola penyakit dan pendekatan untuk perawatan diri. RNS berpengalaman secara mandiri dapat memberikan perawatan di mana kebutuhan perawatan klien diketahui atau terduga, ada risiko tinggi hasil yang negatif dalam menanggapi informasi /perawatan disediakan dan / atau ketika lingkungan dukungan berada di tempat terbatas. Sebagai contoh, perawat yang bekerja di call center sering menerima panggilan dari klien yang kesehatannya membutuhkan perawatan yang kompleks, bervariasi dan sering tak terduga. Dalam situasi call center, kebutuhan perawatan klien sering tidak terdefinisi dan berpotensi saling terkait, dan mekanisme klien mengatasi atau mendukung tidak diketahui. Perawat harus melakukan penilaian secara sistematis dan terampil untuk menentukan sifat masalah klien, urgensi kebutuhan perawatan kesehatan dan tindakan yang sesuai (AAACN, 2004). Seorang RN adalah yang paling sesuai dalam memberikan layanan kesehatan ketika kebutuhan perawatan klien berfluktuasi, risiko hasil yang negatif tinggi dan dukungan lingkungan yang minimal. Prinsip 4: Persetujuan, privasi dan kerahasiaan Nursing Telepractice harus menggunakan standar dan peraturan pemerintah yang sama tentang persetujuan, kerahasiaan dan privasi seperti juga semua jenis asuhan keperawatan lainnya (College of Nurses of Ontario, 2004).. Dalam UU 7
Kesehatan tentang Persetujuan Perawatan, persetujuan klien untuk pengobatan diperlukan dalam banyak kasus sebelum pengobatan disediakan. Informed consent diperlukan sebelum setiap penilaian dan pengobatan disampaikan melalui telepractice dan termasuk memberitahu klien tentang : a. Nama perawat, jenis dan kategori pendaftaran; b. Sifat bantuan perawat akan diberikan (misalnya,"aku akan mengajukan pertanyaan dan kemudian memberikan beberapa informasi atau saran ").; c. Bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut atau tanya jawab d. Apakah panggilan tersebut akan direkam untuk memantau kualitas tujuan, baik dengan memberitahu pemanggi langsung, memberikan pemberitahuan dicetak atau memiliki mencatat pesan bahwa pemanggil akan mendengar sebelum berbicara dengan perawat. Perawat diharapkan untuk menyimpan semua informasi kesehatan pribadi yang bersifat rahasia seperti yang dipersyaratkan oleh standar praktek dan undang-undang, termasuk yang didokumentasikan atau disimpan secara elektronik. Lihat ketentuan Personal Health Information Protection Act, 2004 (PHIPA) atau College Kerahasiaan dan Privasi. Perawat memperhatikan privasi dan kerahasiaan informasi kesehatan pribadi klien dengan: a. Menginformasikan klien bahwa tim anggota kesehatan lainnya secara langsung yang terlibat dalam perawatan mereka yang akan memiliki akses ke informasi kesehatan pribadinya b. Menginformasikan klien ketika tim perawatan kesehatan lain anggota sedang melihat atau mendengarkan sebuah interaksi telenursing. c. Memperoleh persetujuan klien sebelum melaporkannya sebagai korban pelecehan d. Menginformasikan klien tentang tujuan permanen mempertahankan telepractice sebagai sebuah interaksi ( misalnya untuk pendidikan kesehatan ). Sebuah persetuajuan tertulis untuk pertemuan video konferensi dianjurkan oleh National Initiative for Telehealth ( NIFTE, 2003). Sebuah aspek penting dari privasi telepractice adalah memastikan bahwa lingkungan, interaksi video dan visual, foto dan data aman. Untuk membantu memastikan privasi klien ada beberapa hal yang harus diperhatikan : 8
a. Memastikan kedua ujung link telekomunikasi dalam kondisi aman b. Memstikan bahwa orang yang lewat atau personil yang tidak sah tidak hadir disekitar tempat dimana audio dan visual diterima. c. Menggunakan ponsel anda dalam kendaraan pribadi d. Menggunakan nama pertama atau nomor kode ketika membahas perawatan e. Menggunakan ponsel ditempat umum hanya untuk infoermasi yang umum f. Informasi yang spesifik disampaikan melalui tatap muka g. Tidak menggunakan tekhnologi suara ( laptop, monitor ) didaerah terbuka h. Menyimpan yang aman setiap gambar video i. Membantu sistem sumber daya untuk keamanan informasi fisik Jika menggunakan email dalam telepractice klien dan perawat memastikan informasi yang mereka kirim jelas, aman, netral dan dipahami oleh pihak lain. Prinsip 5: Pertimbangan etis dan legal Dengan berkembangnya nursing telepractice masalah etika dan hukum perlu diperhatikan. Perawat berhadapan dengan dengan dilemma etik. Penggunaan informasi dan teknologi telekomunikasi dalam perawatan klien dapat meningkatkan risiko terhadap perawat. Beberapa risiko dapat dikurangi dengan membentuk dan memelihara hubungan terapeutik perawat-klien dan dengan mengeksplorasi situasi klien dan alasan untuk mencari bantuan. Risiko lainnya dapat dikurangi dengan memastikan bahwa informasi dan sistem telekomunikasi dan transmisi data aman. Perawat harus memperhatikan prinsipprinsip etik dan hukum dalam berinteraksi dengan klien melalui telepractice. Perawat perlu meminta bantuan asosiasi profesi terkait kewajiban, kebijakan, prosedur keperawatan dan perlunya asusransi terkait dengan malpraktik. Prinsip 6 : Kompetensi Dalam nursing telepractice memerlukan kompetensi, keahlian dan pengetahuan di luar yang diperoleh dalam program dasar perawatan. Perawat yang menyediakan nursing telepractice harus memiliki pengetahuan mendalam di bidang klinis yang sesuai dengan perannya. Perawatan yang aman, efisien dan etis terjadi ketika perawat memberikan nursing telepractice menunjukkan kompetensi di bidangnya seperti berpikir kritis, 9
penggunaan informasi berbasis EBN, keahlian pengajaran, konseling, komunikasi, keterampilan interpersonal dan penggunaan teknologi telepractice. Perawat memberikan nursing telepractice perlu untuk memperoleh pengetahuan melaui pelatihan-pelatihan atau pendidikan formal dalam rangka meningkatkan kompetensinya. Diantara kompetensi yang harus dimiliki adalah prinsip yang terkait dengan komunikasi dan wawancara, dan memperkenalkan teknologi yang digunakan dalam telepractice, menawarkan kesempatan untuk mengembangkan dan meningkatkan kompetensi. Partisipasi dalam program jaminan kualitas, yang meliputi pengembangan profesional berkelanjutan, memfasilitasi kompetensi lanjutan. Nursing telepractice adalah fenomena yang merupakan bagian integral pelayanan. Perawat pendidik dan orang lain yang terlibat dalam kurikulum pengembangan didorong untuk mengadvokasi dimasukkannya kompetensi telepractice di program dasar keperawatan. Perawat manajer dan administrator bisa menerapkan kepemimpinan dengan advokasi dan menerapkan strategi yang mendukung nursing telepractice. Berikut strategi yang dapat digunakan : a. Penggunaan yang tepat dari kemampuan berpikir 'kritis perawat dan perlunya protokol penilaian b. Memfasilitasi tindak lanjut kegiatan klien yang dianggap tepat oleh perawat, yang mungkin termasuk arahan, konsultasi dan panggilan telepon kembali. c. Perawat bekerja dengan memberikan bukti berbasis protokol, panduan dan alat dokumentasi untuk memfasilitasi wawancara, pengambilan keputusan tentang saran dan disposisi. d. Mendukung update rutin protokol klinis dan pedoman yang sesuai untuk populasi klien. e. Memastikan bahwa perubahan yang diperlukan untuk panduan dan protokol yang dibuat berdasarkan evidence base. C. Kesimpulan dan rekomendasi Prinsip-prinsip Nursing telepractice merupakan pedoman yang seharusnya digunakan dalam memberikan asuhan keperawatan jarak jauh. Penggunaan pedoman ini dapat memberikan beberapa manfaat untuk klien maupun untuk perawat yang memberikan layanan keperawatan. Beberapa manfaat yang didapat adalah : 10
a. Meningkatkan hubungan saling percaya antara perawat dan klien b. Meningkatnya kenyamanan dan keamanan klien dalam perawatan yang diberikan, c. Mencegah terjadinya malpraktik keperawatan serta d. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang diberikan melalui nursing telepractice. Namun dalam penerapannya prinsip-prinsip ini belum digunakan secara baik, sehingga menimbulkan beberapa masalah etik dan hukum yang akhirnya dapat merugikan klien maupun perawat. Beberapa kendala dalam penerapan prinsip-prinsip di atas adalah kurangnya kompetensi seorang terkait pengetahuan, keterampilan baik menyangkut konten asuhan keperawatan maupun tentang teknologi informasi dan telekomunikasi itu sendiri. Beberapa rekomendasi untuk mempertahankan kualitas pengaturan praktik nursing telepractice dalam rangka memperbaiki kondisi diatas melalui beberapa strategi, di antaranya adalah : 1. Memperbaiki system pengiriman pesan dengan menyediakan sumber daya dan system yang mendukung 2. Menciptakan berbagai strategi melalui keterampilan kepemimpinan seperti membentuk dan memelihara interdisipline, dan membuat system majemen yang profesional 3. Membuat perencanaan yang terorganisir seperti menyediakan kebijakan yang mendukung terkait dengan harapan dan peran perawat dalam telepractice dan menetapkan deskripsi posisi yang jelas, mengartikulasikan peran dan tanggung jawab perawat terlibat dalam telepractice (NIFTE, 2003, halaman 10). 4. Memperbaiki system komunikasi seperti memiliki proses komunikasi efektif dalam menginformasikan staf tentang hal yang memerlukan perhatian segera, konsultasi dan atau rujukan, serta memberikan advokasi tentang system sumber daya untuk mendukung praktek Nursing telepractice yang aman 5. Mengembangkan system yang professional dengan menyediakan perawat profesiona yang relevan dengan peluang pengembangan yang terkait dengan penggunaan teknologi telepractice dan pemberian asuhan keperawatan 11
Daftar Pustaka American Academy of Ambulatory Care Nursing (AAACN). (2004). Telehealth nursing practice administration and practice standards (3rd ed.).pitman, NJ: Author. American Nurses Association (2001). Developing telehealth protocols: a blueprint for success. Washington, DC: American Nurses Association. American Nurses Association. (1999). Coren principles on telehealth: Report of the interdisciplinary telehealth standards working group. Washington, DC: Author. Canadian Institute for Health Information (CIHI).(2002). Privacy and confidentiality of health information at CIHI (3rd ed.). April. Ottawa: Author College of Nurses of Ontario. (2004). Confidentiality and Privacy Personal Health Information practice standard. Toronto: Author College of Nurses of Ontario. (2008). Documentation, Revised 2008 practice standard.toronto: Author. College of Nurses of Ontario. (1999). Ethics practice standard. Toronto: Author. College of Nurses of Ontario. (2006). Therapeutic Nurse-Client Relationship, Revised 2006 practicestandard. Toronto: Author. College of Nurses of Ontario ( 2009 ) Telepractice Toronto: Author National Initiative for Telehealth Guidelines (NIFTE). (2003). National initiative for telehealth framework of guidelines. Ottawa: Author. Schlachta L, Sparks S. (1998). Definitions of telenursing, telemedicine. In:Fitzpatrick J, ed. Encyclopedia of Nursing Research. New York: Springer Publishing, Inc;.p. 558-59.. 12