KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SOLOK PENGUMUMAN Nomor : 06/PP.05.1-PU/1372/KPU-Kot/I/2018 PENDAFTARAN CALON ANGGOTA P ANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) PEMILU 2019 A. Pendaftaran Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilu 2019 dilaksanakan pada : Tanggal : 29 Januari 04 Februari 2018 Tempat Pendaftaran : Kantor KPU Kota Solok Jln. Tembok Raya, Kelurahan Nan Balimo Ke Tanjung Harapan-Kota Solok, Prov. Sumbar Waktu Pendaftaran : 08.00-16.00 Wib (Jam Kerja) B. Persyaratan Umum 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 6. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK; 7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas (SMA/SMK) atau sederajat; 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU /KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK; 12. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
C. Persyaratan Administrasi 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; 2. Foto copy ijazah sekolah menengah atas (SMA/SMK)/sederajat yang dilegalisir; 3. Surat pernyataan : a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita proklamasi 17 Agustus 1945; Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat 5 (lima) tahun; Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Bebas dari penyalahgunaan narkotika; e. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu apabila menjadi anggota PPK pada Pemilu atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/ Wali Kota dan Wakil Wali Kota; f. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota PPK; 4. Surat pendaftaran sebagai calon anggota PPK; 5. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; 6. Daftar riwayat hidup calon anggota PPK; 7. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) buah; Materi seleksi tertulis calon Anggota PPK meliputi : a. Pengetahuan tentang Pemilu yang mencakup tugas, wewenang dan kewajiban PPK, penelitian syarat dukungan calon perseorangan Anggota DPD, teknis pemungutan suara, penghitungan perolehan suara dan rekapitulasi perolehan suara; Pengetahuan kewilayahan. Materi seleksi wawancara calon Anggota PPK meliputi : a. Rekam jejak calon anggota PPK; Pengetahuan tentang Pemilu yang mencakup tugas, wewenang, dan kewajiban PPK, penelitian syarat dukungan calon perseorangan Anggota DPD, teknis pemungutan suara, penghitungan perolehan suara dan rekapitulasi penghitungan perolehan suara; Klarifikasi tanggapan masyarakat. Catatan : 1. Berkas pendaftaran pada (Poin B dan C) disampaikan ke KPU Kota Solok sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari : a) 1 (satu) dokumen asli yang diserahkan kepada KPU Kota Solok; b) 1 (satu) dokumen foto copy sebagai arsip PPK. 2. Persyaratan pendaftaran PPK serta formulir pendaftaran dan surat pernyataan dapat di unduh di website KPU Kota Solok di : www.kpusolokkota.go.id atau datang langsung ke Kantor KPU Kota Solok, Jln. Tembok Raya, Kelurahan Nan Balimo, Ke Tanjung Harapan-Kota Solok, Provinsi Sumatera Barat, Telp/Fax. (0755) 325806. Solok, 26 Januari 2018 K E T U A, Tt BUDI SANTOSA
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK TANJUNG HARAPAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl.Lahir (Usia) : / Tahun Pekerjaan/ Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Tanjung Harapan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kota Solok Nomor : 06/PP.05.1-PU/1372/KPU-Kot/I/2018, tanggal : 26 Januari 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Materai 6.000 PENDAFTAR, (.. )
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK LUBUK SIKARAH Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl.Lahir (Usia) : / Tahun Pekerjaan/ Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Lubuk Sikarah berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kota Solok Nomor : 06/PP.05.1-PU/1372/KPU-Kot/I/2018, tanggal : 26 Januari 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Materai 6.000 PENDAFTAR, (.. )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tgl.Lahir (Usia) : / Tahun Pekerjaan/ Jabatan : Alamat : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK Ke Lubuk Sikarah / Tanjung Harapan )* Kota Solok : 1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK pada pemilihan umum atau pemilihan periode sebelumnya; 6. Belum pernah menjbata 2 (dua) kali sebagai anggota PPK; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kota Solok. Yang membuat pernyataan Materai 6.000 (.. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK LUBUK SIKARAH/TANJUNG HARAPAN KOTA SOLOK PAS PHOTO 3 X 4 1. N a m a : 2. Jenis Kelamin : Laki-laki/ perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/ Usia : 4. Pekerjaan/Jabatan : 5. Alamat : Telp./HP. : E-mail : 6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *) Nama istri/suami *)... Jumlah anak... orang. 7. Pekerjaan : 8. Riwayat Pendidikan : a. SD/sederajad SMP/sederajad SMA/sederajad Diploma / S1 9. Pengalaman Pekerjaan a. khusus kepemiluan : a. non kepemiluan : a. 10. Karya Tulis/Publikasi a. khusus kepemiluan / demokrasi : a. non kepemiluan : a. 11. Pengalaman Organisasi No Nama Organisasi Jabatan Tahun 1.......... 2.......... 3.......... dst
12. Riwayat Keluarga : Bapak : Pekerjaan : Ibu : Pekerjaan : Nama Kakak/Adik (Kandung / Tiri) : 1. 2. 3. 4. 5. dst 13. Lain-lain : Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kota Solok (.. )