CONTOH FORMAT PROPOSAL PROPOSAL PAGU WILAYAH KECAMATAN (PWK) EKONOMI APBD KABUPATEN TEMANGGUNG KEGIATAN :... DESA/KELURAHAN : :... KABUPATEN TEMANGGUNG TAHUN...
CONTOH FORMAT KOP KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF KEGIATAN PAGU WILAYAH KECAMATAN (PWK) EKONOMI Nomor : Lampiran : 1 (satu) bendel Perihal : Pengajuan Kegiatan PWK Kepada.: Yth. Bapak Bupati Temanggung di - TEMANGGUNG Dengan Hormat, Berdasarkan hasil musyawarah Dusun. Desa. Kecamatan. Kabupaten Temanggung pada hari. Tanggal. dengan hasil keputusan merencanakan Kegiatan. dengan perkiraan biaya sebesar Rp.. (terbilang) dana tersebut diharapkan berasal dari bantuan Pemerintah Kabupaten Temanggung. Sebagai pertimbangan kami lampirkan 1 (satu) bendel proposal permohonan bantuan biaya Penyediaan alat dan sarana pendukung kelompok usaha ekonomi produktif. Besar harapan kami semoga permohonan ini dapat dikabulkan, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan banyak terima kasih. Temanggung,...(tanggal)
Mengetahui Kepala Desa/Kelurahan Cap dan tanda tangan Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.) (.) Mengetahui/Menyetujui Camat. Kab. Temanggung (.) Tembusan disampaikan kepada Yth. : 1. Kepala Bappeda; 2. Kepala DPPKAD; 3. Arsip.
KOP KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF KEGIATAN PAGU WILAYAH KECAMATAN (PWK) EKONOMI SURAT PERNYATAAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGUNA DANA BANTUAN KEUANGAN APBD KABUPATEN TEMANGGUNG (tahun) Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :. 2. Jabatan :. 3. Alamat :. 4. Nomor HP. :. Menyatakan bahwa paling lambat setelah 2 (dua) bulan setelah pencairan Bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Temanggung, untuk Program Pagu Wilayah Kecamatan APBD Kabupaten Temanggung Tahun Anggaran..(tahun) sebesar Rp.,- (terbilang), kami sanggup menyampaikan laporan penggunaan Dana Pemerintah Kabupaten Temanggung sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang kami ajukan melalui DPPKAD Kabupaten Temanggung.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat tanpa unsur paksaan dari siapapun dan penuh tanggung jawab, apabila saya melanggar dari Surat Pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku. Temanggung,...(tanggal) Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.)
CONTOH FORMAT KOP KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF KEGIATAN PAGU WILAYAH KECAMATAN (PWK) EKONOMI PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana bantuan belanja hibah kegiatan PWK Ekonomi benar-benar digunakan untuk kegiatan dimaksud, sesuai dengan NPHD; Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini kami menyatakan : 1. Tidak akan melakukan KKN (Kolusi, Korupsi, Nepotisme) 2. Dalam melaksanakan kegiatan ini akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional; 3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Kades/Lurah 2 Ketua 3 Wakil Ketua 4 Sekretaris 5 Bendahara 6 Anggota
JADWAL PELAKSANAAN CONTOH Kegiatan : Pagu Wilayah Kecamatan (PWK) Ekonomi Pekerjaan : Lokasi : Desa/Kel. Kecamatan. Tahun : No Jenis Pekerjaan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Minggu 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Sosialisasi PWK Ekonomi 2 Pembuatan Proposal PWK Ekonomi 3 Verifikasi Proposal PWK Ekonomi 4 Penyusunan NPHD 5 Pelaksanaan Pekerjaan 6 Pemeriksaan dan uji coba peralatan 7 Penyampaian Laporan Penggunaan Dana PWK Temanggung,...(tanggal) Mengetahui/Menyetujui Kepala Desa/Kelurahan Cap dan tanda tangan Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan
(.) (.)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) CONTOH FORMAT Kegiatan : Pagu Wilayah Kecamatan (PWK) Ekonomi Pekerjaan : Lokasi : Desa/Kel. Kecamatan. Tahun : Harga Satuan Harga No Uraian Volume Satuan (Rp) (Rp) 1 Mesin packing 3 unit 2.000.000 6.000.000 2 Pulper kopi 1 unit 15.000.000 15.000.000 3 4 Jumlah Terbilang : Temanggung,...(tanggal) Mengetahui/Menyetujui Kepala Desa/Kelurahan Cap dan tanda tangan Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.) (.)
Mengetahui Tim Fasilitasi Kecamatan PWK KECAMATAN.. KAB. TEMANGGUNG Unsur Jabatan Nama Camat Penanggungjawab Sekretaris Kecamatan Ketua Tim. Kepala Seksi Pemberdayaan Sekretaris Masyarakat Desa Pejabat/Staf Kecamatan Anggota Unsur Pengurus Komisi Ekonomi Kecamatan (KEK); Anggota Unsur UPT SKPD terkait Anggota
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG Kecamatan... Desa/Kelurahan... Alamat:... Telp....Fax.... TEMANGGUNG SURAT PERNYATAAN Nomor:. Yang bertanda tangan di bawah ini, kami kepala Desa/Lurah Kecamatan Kabupaten Temanggung, menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa: Nama Kelompok Nama Ketua Alamat : : : bahwa kelompok tersebut telah terbentuk dan berdiri sejak tanggal usaha.. dan bergerak di bidang Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di Pada tanggal. KEPALA DESA/KELURAHAN (.) Tembusan ini disampaikan Kepada Yth : 1. Bapak Camat. 2. Ketua BPD Desa/Kelurahan 3. Ketua LPMD/LPMK Desa/Kelurahan 4. Kelompok Usaha Ekonomi Produktif.
Susunan Kepengurusan kelompok usaha ekonomi produktif Desa/Kelurahan.. Kecamatan.. Kabupaten Temanggung No Nama Jabatan 1 Ketua Tanda Tangan 2 Wakil; Ketua 3 Sekretaris 4 Bendahara 5 Anggota 6 Anggota Temanggung,...(tanggal) Kepala Desa/Kelurahan Cap dan tanda tangan (.)
CONTOH DENAH LOKASI USAHA Kegiatan : Pagu Wilayah Kecamatan (PWK) Ekonomi Pekerjaan : Lokasi : Desa/Kel. Kecamatan. Tahun : Temanggung,...(tanggal) Mengetahui/Menyetujui Kepala Desa/Kelurahan Cap dan tanda tangan Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.) (.) Mengetahui/Menyetujui Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Cap dan tanda tangan (.)
Foto 0% DOKUMENTASI AWAL CONTOH FORMAT KONDISI USAHA YANG DIJALANKAN Foto 50% Foto 100%
Temanggung,...(tanggal) Mengetahui Kepala Desa/Kel. Kecamatan. Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.) (.) Mengetahui/Menyetujui Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Cap dan tanda tangan (.)
CONTOH FORMAT FOTO COPY KTP Ketua kelompok usaha ekonomi produktif FOTO COPY KTP Bendahara kelompok usaha ekonomi produktif Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.)
CONTOH FORMAT REKENING Kegiatan : Pagu Wilayah Kecamatan (PWK) Ekonomi Nama Kelompok Alamat : : Nomor KTP/SIM : NPWP : Nomor Rekening : FOTO COPY REKENING Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.)
KOP KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF KEGIATAN PAGU WILAYAH KECAMATAN (PWK) EKONOMI PROFIL KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF Nama Kelompok :. Alamat Usaha :. Desa :. Kecamatan :. Jumlah Anggota :. Jenis Usaha :. Jenis Barang yang dihasilkan/produksi :. Produksi (Kg/Kuintal)/bulan :. Wilayah Pemasaran :. Peralatan/Mesin yang dimiliki :. Modal yang dimiliki :. Omset/bulan :. Kepemilikan lokasi/tempat usaha :. (tanah/gedung) Kepemilikan usaha
Temanggung,...(tanggal) Mengetahui Kepala Desa/Kel. Kecamatan. Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.) (.) Mengetahui/Menyetujui Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas Cap dan tanda tangan (.)
KOP KELOMPOK USAHA EKONOMI PRODUKTIF KEGIATAN PAGU WILAYAH KECAMATAN (PWK) EKONOMI Temanggung,...(tanggal) Nomor : Lampiran : Tahun : Permohonan pencairan Bantuan Keuangan Belanja Hibah PWK Tahun Anggaran. Kepada Yth.: Bapak Bupati Temanggung Cq. Kepala DPPKAD Selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Di Temanggung Dengan hormat, kami sampaikan berkas permohonan pencairan Dana Bantuan Keuangan Belanja Hibah PWK Ekonomi di Desa.. Kecamatan.. Tahun Anggaran. Sebesar Rp.,- (terbilang). Dana tersebut agar ditransfer pada; Nama Lengkap :. Alamat :. Kecamatan :. Kabupaten :. Bank :. No. Rekening :. Demikian permohonan ini atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Temanggung,...(tanggal) Dibuat Ketua kelompok usaha ekonomi produktif Cap kelompok dan tanda tangan (.)