DAFTAR INSTRUMEN/KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN BOS PROVINSI JAWA BARAT JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH APBD TAHUN 2013

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR ISIAN

Nomor : 086/BPMU-Dikmen/2015 Bandung, 16 Juni 2015 Lampiran : - Perihal : Penyesuain Dokumen Usulan Pencairan BPMU Tahun Anggaran 2015.

PANDUAN PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH PENGEMBANGAN SEKOLAH MODEL PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

TEKNIS PELAKSANAAN BANTUAN SOSIAL BIDANG PENDIDIKAN

Bandung, Januari 2014 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT, Prof. Dr. H. MOH. WAHYUDIN ZARKASY, CPA. Pembina Utama Madya NIP.

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IMPOR LIMBAH NON BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

KOP... (Nomer telepon / Handphone)

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

Alur Proses Perizinan dan Dokumen Persyaratan untuk Izin Baru

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 12 TAHUN 2013

PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TENTANG

PETUNJUK TEKNIS LAPORAN KEUANGAN BOS TAHUN ANGGARAN 2012 BAB I PENDAHULUAN

[B.1] SISTEM DAN PROSEDUR PENGAJUAN UANG PERSEDIAAN (UP) A. KETENTUAN UMUM B. PIHAK TERKAIT C. ALUR PROSEDUR

A. CONTOH FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH RKAS TRIWULAN URAIAN I II III IV JUMLAH (Rp)

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT PROVINSI JAMBI PERATURAN BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN ALOKASI DANA DESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara

TATACARA PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

PETUNJUK TEKNIS PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI BAGI GURU PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH MELALUI MEKANISME TRANSFER KE DAERAH

PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR : 17 TAHUN 2014

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Banjar,... Nomor :.. Kepada Lampiran :.. Yth... Perihal : Pengembalian Tanda Bukti.. di

PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR : 36 TAHUN 2015

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 51 TAHUN 2014 TENTANG

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG

PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IMPORTIR PRODUSEN (IP) BAHAN PERUSAK OZON JENIS HCFC

PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 27 TAHUN 2014 TANGGAL 18 AGUSTUS 2014 FORMAT USULAN / PROPOSAL HIBAH KOP ORGANISASI/LEMBAGA, DLL

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

BERITA DAERAH KOTA BEKASI

BAB III HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN. A. Gambaran Umum Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten

2011, No Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Ne

PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IMPORTIR TERDAFTAR (IT) BAHAN PERUSAK OZON JENIS HCFC

PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 44 TAHUN 2015 TENTANG

BUPATI NATUNA PROVINSI KEPULAUAN RIAU PERATURAN BUPATI NATUNA NOMOR 42 TAHUN 2014 TENTANG


LAMPIRAN I.A : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 62 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

PETUNJUK TEKNIS Bantuan Pemerintah Pendampingan Kurikulum 2013 Tahun 2016 di Sekolah Dasar

PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR 15 TAHUN 2016

A. Cara Penyampaian Dokumen Permohonan

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN REGISTRASI BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

TATA CARA PENGANGGARAN BANTUAN SOSIAL A. BANTUAN SOSIAL KEPADA INDIVIDU, KELUARGA DAN/ATAU MASYARAKAT

W A L I K O T A Y O G Y A K A R T A

SISTEM DAN PROSEDUR PENGAJUAN PEMBAYARAN LANGSUNG (LS) BELANJA PEGAWAI

WALIKOTA BANJAR PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 36 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PROGRAM BANJAR CERDAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 25 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN HIBAH DAN BANTUAN SOSIAL PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BULUNGAN

Lampiran : 1 (Satu) Nomor : /DJPDN/IV/1998 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

A. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 5 s/d Rp. 10 JUTA. B. PENGADAAN BARANG JASA / MODAL Rp. 10 s/d Rp. 50 JUTA

PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 65 TAHUN 2015

KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA. PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG PERIODE II TAHUN 2017 Nomor: 10/PENG/PIM/RH.01.

WALI KOTA DEPOK PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN WALI KOTA DEPOK NOMOR 16 TAHUN 2017 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 13 TAHUN 2013

WALIKOTA SURABAYA SALINAN

Buku pedoman ini disusun sebagai acuan bagi semua pihak yang terkait dengan pelaksanaan penyaluran tunjangan profesi guru.

WALIKOTA BANDUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BANDUNG,

GUBERNUR JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 24 TAHUN 2005 TENTANG

Ditetapkan di : Pada tanggal : Kepala Sekolah SMK Media Teknologi. Nurdin Budiyanto, M.Pd. NUPTK

- 1 - KEMENTERIAN KOPERASI DAN USAHA KECIL DAN MENENGAH REPUBLIK INDONESIA

TATACARA PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PEMBERIAN HIBAH

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PEMBINAAN PELATIHAN DAN PRODUKTIVITAS NOMOR KEP.57/LATTAS/IV/2014 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017 NOMOR 73

PROVINSI JAMBI PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI TOLITOLI PERATURAN BUPATI TOLITOLI NOMOR 8.C TAHUN 2014 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BUKU TEKS KURIKULUM 2013 DI MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2014

31. FORMAT XXXI REGISTER PENOLAKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN

PERATURAN BUPATI TANAH LAUT NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS LOMBA TATA KELOLA BOS TINGKAT SMP

BUPATI BLORA PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 2 TAHUN 2017

PERATURAN BUPATI KULON PROGO NOMOR 6 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGELOLAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH

BUPATI NATUNA PROVINSI KEPULAUAN RIAU PERATURAN BUPATI NATUNA NOMOR 53 TAHUN 2015 TENTANG

LEMBARAN BERITA DAERAH KABUPATEN KARAWANG

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA DRAFT PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 04 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BELANJA BANTUAN SOSIAL WALIKOTA YOGYAKARTA

BUPATI GARUT PERATURAN BUPATI GARUT NOMOR 214 TAHUN 2014

LAPORAN HASIL DAN DOKUMENTASI LAPORAN SPJ BOS / PSG SEKOLAH DASAR KECAMATAN... BULAN...

BUPATI BANYUMAS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

BAB II RUANG LINGKUP. Pasal 2

TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR X9 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 44 TAHUN 2012 TENTANG BANTUAN UANG DUKA BAGI KELUARGA PENDUDUK MISKIN KABUPATEN SUKOHARJO

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 5 TAHUN 2010

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 33 TAHUN 2016 TENTANG PENGELOLAAN DANA KEISTIMEWAAN

WALIKOTA YOGYAKARTA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

BUPATI PURWOREJO, PERATURAN BUPATI PURWOREJO NOMOR 3 TAHUN 2010 TENTANG

Lampiran II :Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2015 Tanggal :

[B.2] SISTEM DAN PROSEDUR PENGAJUAN GANTI UANG PERSEDIAAN (GU)

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

PROVINSI JAMBI PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 27 TAHUN 2016 TENTANG

=================================================================== PERATURAN WALIKOTA TANGERANG

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG

BERITA NEGARA. BADAN PERTANAHAN NASIONAL. Surveyor. Berlisensi. Pengukuran. Pemetaan. Pencabutan. PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA

WALIKOTA YOGYAKARTA PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 21 TAHUN 2014

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 64 TAHUN 2009 TENTANG

BUPATI PACITAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI BADUNG PROVINSI BALI PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 47 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Transkripsi:

DAFTAR INSTRUMEN/KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN BOS PROVINSI JAWA BARAT JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH APBD TAHUN 2013 A. Tahap Pendataan 1. Form A2 B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK 1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota 2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi 3. Penerbitan SK Gubernur 4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda 5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan C. Tahap Pencairan D. Tahap Penggunaan E. Tahap Monitoring Evaluasi F. Tahap Pelaporan 1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota 2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi 3. Dokumen dari Tim Pengelola Provinsi ke Setda

isi nomor urut A. Tahap Pendataan Format A2 Usulan Data Bantuan BOS SMA/MA/SMK Kode Akses Dinas Pend.Kab/Kota Nama Dinas Pend. Kab./Kota Alamat Dinas Pend. Kab/kota No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota Kode Pos isilah dengan kode akses Dinas Pendidikan Kab./Kota yang dikirim oleh Bid. Dikmenti isilah nama Dinas Pendidikan Kab./Kota isilah nama serta nomor jalan Dinas Pendidikan Kab,/Kota isilah Nomor Telepon lengkap dengan kode wilayah Dinas Pendidikan Kab,/Kota isilah Nomor Fax Dinas Pendidikan Kab./Kota isilah alamat email Dinas Pendidikan Kab,/Kota isilah kode POS Dinas Pendidikan Kab./Kota NO NPSN NAMA SEKOLAH STATUS N/S NAMA KEPALA SEKOLAH NIP KEPALA SEKOLAH SK PENGANGKATAN KEPSEK (OLEH, NOMOR DAN TANGGAL) NO IJIN OPERASIONAL SEKOLAH TANGGAL IJIN OPERASIONAL SEKOLAH NO SK PENDIRIAN TGL SK PENDIRIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 isi Nomor NPSN Sekolah isi nama sekolah isi N isi nama Kepala Sekolah yang isi NIP Kepala isi SK Pengangkatan isi Nomor Ijin isi tanggal ijin isi nomor SK isi tanggal SK isi tahun isi nama pejabat penanda untuk masih aktif, lengkap dengan Sekolah yang masih secara lengkap dan Operasional operasional Pendirian Pendirian berdiri tangan SK pendirian Sekolah gelar akademik aktif benar (nama pejabat Sekolah Sekolah Sekolah Negeri, S penanda tangan SK, untuk nomor dan tanggal SK) Swasta sesuai SK asli TAHUN BERDIRI PENANDA TANGAN/TTD SK PENDIRIAN DILARANG MERUBAH FORMAT FILE INI, KECUALI MENYISIPKAN BARIS UNTUK KEPENTINGAN MENAMBAH ISIAN DATA, DENGAN BATAS SEBELUM TANDA " EOF" sisipkan baris disini untuk menambah data EOF BATAS AKHIR ISIAN, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP DAN BENAR, KE ALAMAT bosdikmenjabar13@yahoo.co.id BATAS AKHIR ISIAN ADALAH SESUAI DENGAN FORMAT 1B PER KAB KOTA DARI DATA POKOK, TAMBAHKAN BARIS SEBELUM BARIS INI, FILE INI TIDAK PERLU DI CETAK, KIRIM LEWAT EMAIL JIKA TELAH DIISI DATA LENGKAP BAGI SEKOLAH YANG BELUM MEMPUNYAI ID DATA POKOK DAN NPSN AKAN DIPERTIMBANGKAN UNTUK MENDAPATKAN BANTUAN BOS SETELAH MEMILIKI ID DATA POKOK DAN NPSN. DATA SMK/SMA TAMBAHAN HARUS DISISIPKAN SETELAH DATA SMA YANG TELAH TERDATA PADA FORMAT 1B PER KABKOTA SESUAI DATA POKOK SMK/SMA, SEBELUM BARIS JUMLAH TOTAL SISWA PER KABKOTA.

Kolom Lanjutan : JUMLAH SISWA PER KODE JALAN RT RW DESA KECAMATAN TELP FAX email SMK POS Tk. Tk. Tk. Tk. Total 1 2 3 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 isilah Identitas Sekolah secara lengkap mulai nama jalan, RT, RW, Desa, Kode Pos, Kecamatan, Nomor Telepon, Nomor Fax dan email dimana lakukan validasi dengan Sekolah berada, diisi dengan data terakhir. data pokok yang telah ditulisakan pada kolom tersebut, jika tidak sesuai isilah dengan data yang benar pada masingmasing tingkat atau kelas, pada kolom Total akan menjumlah secara otomatis....,... 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota.........

B. Tahap Usulan dan Penerbitan SK 1. Dokumen dari Sekolah ke Tim Pengelola Kab/Kota a. Surat Permohonan Penerima BOS (E) (KOP SEKOLAH/MADRASAH) SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BELANJA HIBAH,..20XX Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan Belanja Hibah Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat di Bandung Bahwa berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Nomor... tentang Hibah Untuk Program Bantuan Operasional Sekolah Pada Jenjang Pendidikan Menengah di Jawa Barat Tahun 2013, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja hibah berupa uang sebesar... dengan rincian rencana penggunaan sebagaimana terlampir. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, (nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap) Tembusan: 1. Yth. Kepala Biro Keuangan 2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat 3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota... b. SK Pengelola BOS (Disesuaikan dengan format Sekolah/Madrasah)

c. RKAS (Form K1) Formulir BOSK1 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS) TAHUN PELAJARAN 2013/2014 Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : PENERIMAAN PENGELUARAN No. Urut No. Kode Uraian No. Urut No. Kode Uraian I 1 SISA TAHUN LALU 1 PROGRAM SEKOLAH 1,1 Pengembangan Kompetensi Lulusan II 2 PENDAPATAN RUTIN 1,2 Pengembangan Standar Isi 2,1 Gaji PNS i 1,3 Pengembangan Standar Proses 2,2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1,4 Pengembangan Standar pendidik dan tenaga kependidikan 2,3 Belanja Barang dan Jasa 1,5 Pengembangan Standar sarana dan PRASARANA 2,4 Belanja Pemeliharaan 1,6 Pengembangan Standar pengelolaan 2,5 Belanja Lainlain 1,7 Pengembangan Standar pembiayaan 1,8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 3,1 BOS pusat 2 BELANJA LAINNYA 3,2 BOS Provinsi 2,1 Belanja. 3,2 BOS Kabupaten/Kota 2,2 Belanja. 2,3 Belanja. IV 4 BANTUAN 4,1 Dana Dekonsentrasi 4,2 Dana Tugas Pembantuan 4,3 Dana Alokasi Khusus 4,4 Lainlain (bantuan luar negeri/hibah)* V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH PENGELUARAN Mengetahui : Menyetujui : Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

d. RKAS (Form K2) RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH (RKAS) TAHUN PELAJARAN 2013/2014 Formulir BOSK2 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : Triulan : Sumber Dana : No. Urut No. Kode Uraian (Rp) Triwulan I II III IV Mengetahui : Menyetujui : Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Bendahara/Penanggungjawab Kegiatan

e. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K7a) Formulir BOSK7a Diisi Kepala Penerima BOS Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan di bawah in: Nama : Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah... Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) akan digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi. 2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut: No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) Saldo (Rp) 1. Bulan September 2013 2. Bulan Oktober 2013 3. Bulan November 2013 4. Bulan Desember 2013 (Rp) 3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2013 Kepala Sekolah/Madrasah, Materai Rp.6.000 (nama lengkap & stempel) f. Profile Sekolah g. Akta Notaris mengenai pendirian lembaga atau dokumen lain yang dipersamakan; h. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); i. surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan setempat; j. izin operasional/tanda daftar lembaga dari instansi yang berwenang; k. bukti kontrak sewa gedung/bangunan, bagi lembaga yang kantornya menyewa; l. salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku atas nama ketua dan sekretaris atau sebutan lain; dan

2. Dokumen dari Tim Pengelola Kab/Kota ke Tim Provinsi a. Usulan Penetapan CPCL (A1) Lampiran 1. Format A1a Logo Dinas Pendidikan Kab/kota KOP DINAS PENDIDIKAN Nomor : Lampiran : 1 file FORMATA2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel) 1 file FORMATA3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg) Hal : Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat U.p. Tim Pengelola BOS SMA/MA/SMK Provinsi Jawa Barat Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171 di Bandung Dengan hormat, kami sampaikan usulan SMK/SMA*) calon penerima BOS beserta jumlah siswa yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat dipertanggungjawabkan, yakni : No. Jenjang 1. SMK 2. SMA Sekolah Siswa (Org) Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3. Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013....,...... 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota... NIP

Format A1b Logo Kemenag Kabkota KANTOR KEMENAG KAB/KOTA Nomor : Lampiran : 1 file FORMATA2 (isian data berbentuk soft copy Microsoft Excel) 1 file FORMATA3 (lampiran nama Sekolah dan jumlah siswa calon penerima bantuan BOS berbentuk soft copy pdf/jpg) Hal : Usulan Penetapan Calon Penerima Bantuan BOS Tahun 2013 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat U.p. Tim Pengelola BOS SMA/SMK/MA Provinsi Jawa Barat Jl. Dr. Rajiman No. 6 Bandung 40171 di Bandung Dengan hormat, kami sampaikan usulan MA calon penerima BOS beserta jumlah siswa yang telah kami tetapkan sesuai dengan keadaan data riil yang dapat dipertanggungjawabkan, yakni : No. Jenjang 1. MA Sekolah Siswa (Org) Rincian data sekolah sebagaimana terlampir pada FORMAT A2 dan FORMAT A3. Demikian surat ini disampaikan untuk diproses lebih lanjut sebagai dasar penetapan penerima dana bantuan BOS Provinsi Jenjang Dikmen Tahun 2013....,...... 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota b. Form A2... NIP

c. Form A3 FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS SMK/SMA Nama Dinas Pend. Kab./Kota : Alamat Dinas Pend. Kab/kota : No. Telepon Dinas Pend. Kab/kota : No. Fax Dinas Pend. Kab./Kota : Alamat Email Dinas Pend. Kab/Kota : Kode Pos : NO NAMA SEKOLAH ALAMAT EMAIL SEKOLAH Tk.1 Tk.2 Tk.3 Tk.4 Total A. Sekolah Menengah Kejuruan 1 2 dst B. Sekolah Menengah Atas 1 2 dst Seluruh (A+B)...,... 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kab./kota... JUMLAH SISWA PER SEKOLAH...... FORMAT A3 : Lampiran Usulan Data Bantuan BOS MA Nama Kankemenag Pend. Kab./Kota : Alamat : No. Telepon : No. Fax : Alamat Email : Kode Pos : Nama NO NAMA MADRASAH ALAMAT EMAIL MADRASAH JUMLAH SISWA PER MADRASAH Tk.1 Tk.2 Tk.3 Total dst. Total...,... 2013 Kepala Kantor Kemenag Kab./kota.........

3. Penerbitan SK Gubernur a. Surat Pengantar Usulan Penetapan Penerima BOS b. Berita Acara Hasil Evaluasi Permohonan Belanja Hibah c. Daftar Nominatif Calon Penerima Belanja Hibah (DNCPBH) d. SK Gubernur tentang Hibah BOS 4. Dokumen usulan Pencairan dari Tim Provinsi ke Setda a. SK Gubernur tentang Hibah BOS b. NPHD c. Usulan Pencairan 5. Penerbitan Dokumen Pencairan pada Biro Keuangan a. Surat Permintaan Pembayaran (SPP) b. Surat Perintah Membayar (SPM) c. Surat Perintah Pembayaran Dana (SP2D) *) Lampiran SK Gubernur C. Tahap Pencairan Mengikuti Persyaratan Pencairan dari bjb setempat D. Tahap Penggunaan 1. BKU (K3) Formulir BOSK3 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah BUKU KAS UMUM Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp) Menyetujui :...,... Kepala Sekolah, Bendahara, 2. BUKU PEMBANTU KAS (K4) Formulir BOSK4 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah BUKU PEMBANTU KAS Bulan :... Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp) Menyetujui :...,... Kepala Sekolah, Bendahara,

3. BUKU PEMBANTU BANK (K5) Formulir BOSK5 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah BUKU PEMBANTU BANK Bulan :... Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian Penerimaan (Rp) Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp) Menyetujui :...,... Kepala Sekolah, Bendahara, 4. BUKU PEMBANTU PAJAK (K6) Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : Tanggal No. Kode No. Bukti Uraian BUKU PEMBANTU PAJAK Bulan :... Penerimaan (Rp) PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 Formulir BOSK6 Diisi oleh Bendahara Disimpan di Sekolah Pengeluaran (Rp) Saldo (Rp) Menyetujui :...,... Kepala Sekolah, Bendahara, 5. Bukti Pengeluaran (Kuitansi, Faktor, Nota, dll)

E. Tahap Monitoring Evaluasi Semua Dokumen dari Tahap Usulan sampai Tahap Penggunaan F. Tahap Pelaporan 1. Pelaporan dari Sekolah ke Tim Kabupaten/Kota a. Surat Pengantar Laporan (B2) (KOP SEKOLAH/MADRASAH) SURAT PENGANTAR LAPORAN,..20XX Nomor : Lampiran : Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat di Bandung Kami sampaikan Laporan Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada : Nama Sekolah : Alamat : Dana BOS yang diterima : Rp Waktu Penggunaan : Bulan Oktober s.d. Desember 2013 dengan dokumen laporan terlampir (K7b, K7). Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, (nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap) Tembusan: 1. Yth. Kepala Biro Keuangan 2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat 3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota...

b. Surat Pernyataan Tanggungjawab (K7b) Formulir BOSK7b Diisi Kepala Penerima BOS Dikirm ke Tim BOS Kab/Kotai PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan di bawah in: Nama : Jabatan : Kepala SMK/SMA/MA... Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi. 2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut: No. Waktu Penerimaan (Rp) 1. Bulan Oktober 2013 2. Bulan November 2013 3. Bulan Desember 2013 (Rp) Penggunaan (Rp) Saldo (Rp) 3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2013 Kepala Sekolah/Madrasah, Materai Rp.6.000 (nama lengkap & stempel)

c. REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN (K7) No. Kode Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota REALISASI PENGGUNAAN DANA TIAP JENIS ANGGARAN PERIODE TANGGAL :... S/D... (Triwulan :...) TAHUN PELAJARAN :... Nama Sekolah : Desa/Kelurahan : Provinsi : Penggunaan Dana per Sumber Dana Uraian Kegiatan (Rp) Rutin Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Pusat Provinsi Kab/Kota Formulir BOSK7 Bantuan Lain Sumber Pendapatan Lainnya I Penerimaan II Penggunaan Dana : Program Sekolah 1 Pengembangan Kompetensi Lulusan 1,1 Penyusunan Kompetensi Ketuntasan Minimal 1,2 Penyusunan Kriteria Kenaikan Kelas 1,3 Pelaksanaan Uji Coba UASBN/UN 1,4 dst... 2 Pengembangan Standar Isi 2,1 Penyusunan pembagian tugas guru dan jadwal pelajaran 2,2 Penyusunan program tahunan 2,3 Penyusunan program semester 2,4 dst.... 8,2 Penyelenggaraan kegiatan Uji Kompetensi 8,2,1 Bahan ujian kompetensi 8,2,2 Pemindaian & Scorring 8,2,3 Sertifikasi kompetensi 8,2,4 dst.... 9 Penyusunan dan Pelaporan 9,1 Konsumsi penyusunan laporan 9,2 Fotocopy dan penggandaan laporan Sub Total Pengunaan Dana (II) III Penggunaan Dana lainnya 1 Belanja... 2 Belanja... 3 Belanja... Sub Total Pengunaan Dana Total Penggunaan Dana (II+III) Sisa Dana (IIIIII) Mengetahui : Menyetujui :...,... Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah, Ketua Pengelola, Bendahara,

2. Pelaporan dari Tim Kabupaten Kota ke Tim Provinsi a. Surat Pengantar Laporan (A5) (KOP DINAS PENDIDIKAN) SURAT PENGANTAR LAPORAN,..20XX Nomor : Lampiran : Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS Kepada Yth. Gubernur Jawa Barat u.p. Tim Pengelola BOS Provinsi Jawa Barat jenjang Dikmen di Bandung Kami sampaikan Laporan Rekapitulasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) pada : Alamat : Sekolah/Madrasah :... (...) SMK dengan siswa sejumlah... (...) orang... (...) SMA dengan siswa sejumlah... (...) orang... (...) MA dengan siswa sejumlah... (...) orang Waktu Penggunaan : Bulan Oktober s.d. Desember 2013 dengan dokumen laporan terlampir (K8). Demikian kami sampaikan untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, (nama jelas pimpinan/ditanda tangani/di cap) Tembusan: 1. Yth. Kepala Biro Keuangan 2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat 3. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupatn/Kota...

b. REKAPITULASI PENGGUNAAN BOS (K8) Formulir BOSK8 Diisi Tim BOS Kab/Kota Dikirm ke Tim BOS Provinsi No. REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH SMA/MA/SMK KABUPATEN/KOTA :... TAHUN PELAJARAN :... : Penggunaan Dana BOS/Penggunaan Dana Nama Sekolah...,... Ketua Tim Pengelola BOS SMK Provinsi Kabupaten... 3. Pelaporan dari Tim Provinsi ke Biro Keuangan a. Pengantar Laporan (C1) b. Rekapitulasi Penggunaan BOS (K9)