PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

TESIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI RSUP SANGLAH DENPASAR LIDYA KURNIAWAN PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

TESIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI RSUP SANGLAH DENPASAR LIDYA KURNIAWAN NIM 1114028104 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCA SARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 ii

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL DAN PENGARUH PENINGKATAN TEKANAN INTRA KRANIAL TERHADAP HASIL AKHIR PADA PASIEN CEDERA KEPALA BERAT DI RSUP SANGLAH DENPASAR Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana LIDYA KURNIAWAN NIM 1114028104 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 iii

Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 27 OKTOBER 2016 Pembimbing I, Pembimbing II, Dr.dr.Nyoman Golden,Sp.BS (K) dr.i Wayan Niryana,MKes, Sp.BS (K) NIP 196203071989031001 NIP 197507072005011002 Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Dr. dr.gde Ngurah Indraguna Pinatih, M. Sc, Sp.GK NIP.195805211985031002 Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP.195902151985102001 iv

Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 27 Oktober 2016 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana Nomor : Tanggal Oktober 2016 Ketua : Dr. dr. Nyoman Golden, Sp.BS (K) Anggota : 1. dr. I Wayan Nirayan, MKes, Sp.BS (K) 2. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS (K) 3. Dr. dr. I Ketut Sudartana, SpB-KBD 4. dr. I Gede Suwedagatha, SpB (K) Trauma v

UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis dengan judul Faktor faktor yang Mempengaruhi Peningkatan Tekanan Intra Kranial dan Pengaruh Peningkatan Tekanan Intra Kranial Terhadap Hasil Akhir pada Cedera Kepala Berat di RSUP Sanglah Denpasar. Karya tulis ini merupakan salah satu persyaratan dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Bedah Umum di Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar. Penulis mengucapkan banyak terima kasih dan penghargaan yang setinggi tingginya kepada : Dr.dr. Nyoman Golden, Sp.BS(K) sebagai pembimbing utama penelitian ini, sekaligus pembimbing metodologi penelitian dan statistik yang telah dengan penuh kesabaran dan perhatiannya memberikan bimbingan, dorongan semangat, inspirasi, dan nasehat sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini dengan baik. dr. I Wayan Niryana, MKes, SpBS (K) sebagai pembimbing kedua yang telah memberikan bimbingan dan masukan, serta keilmuannya untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) sebagai Kepala Departemen/SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di program studi Bedah Umum. vi

dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B (K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar dan dr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)Onk sebagai Sekretaris Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar yang memberikan dukungan dan semangat bagi penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dengan baik. dr. Ida Bagus Darma Putra, Sp.B KBD dan Seluruh Staf Pengajar Departemen / SMF Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar sebagai guru dan teladan bagi penulis yang dengan penuh dedikasi dan kesabaran telah banyak memberikan ilmu, bimbingan, dukungan dan semangat kepada penulis selama mengikuti pendidikan Bedah Umum dan dalam menyelesaikan karya tulis ini. Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK, sebagai Ketua Program Studi Ilmu Biomedik yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk mengikuti program studi Combined Degree. dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes sebagai Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk belajar di lingkungan RSUP Sanglah yang bertaraf internasional yang beliau pimpin. Penulis bangga dapat menjalani pendidikan di rumah sakit berstandar JCI. Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD KEMD, sebagai rektor Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan belajar di universitas Udayana. Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S (K) sebagai Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti pendidikan combined degree di program pasca sarjana ini. vii

Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan penulis kesempatan untuk mengikuti Pendidikan Spesialis Bedah Umum di fakultas kedokteran Universitas Udayana. Orang tua, adik, suami dan putri tercinta yang menjadi inspirasi bagi penulis, yang senantiasa memberikan motivasi, dan dukungan yang tiada henti selama penulis menjalani pendidikan spesialis ini. Seluruh rekan PPDS I Bedah Umum atas kerjasama, dukungan dan bantuannya dalam proses penelitian ini serta selama proses pendidikan. Seluruh staf dan paramedis di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah, seluruh staf sekretariat Bedah, seluruh staf dan paramedis di Instalasi Rawat Inap Bedah, Instalasi Rawat Jalan Bedah, Instalasi Rawat Darurat Bedah dan staf badan koordinator pendidikan RSUP Sanglah Denpasar, atas kerjasama dan bantuan dan dukungannya selama penulis menjalani pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini. Akhir kata, tidak ada gading yang tak retak, penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam karya tulis ini, namun semoga karya tulis ini dapat bermanfaat bagi dunia pendidikan, dan mohon maaf atas segala kekurangan. Kritik dan saran yang membangun sangat bermanfaat bagi penulis di kemudian hari Denpasar, Oktober 2016 Lidya Kurniawan viii

ABSTRAK Faktor faktor yang Mempengaruhi Peningkatan Tekanan Intra Kranial dan Pengaruh Peningkatan Tekanan Intra Kranial Terhadap Hasil Akhir pada Pasien Cedera Kepala Berat di RSUP Sanglah Denpasar Latar Belakang : Target penatalaksanaan pasien cedera kepala berat adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder yang ditandai oleh perburukan hasil akhir. Salah satunya adalah dengan melakukan pemantauan tekanan intra kranial (TIK), dan tekanan perfusi serebral (CPP). TIK yang tinggi dan CPP yang rendah menghasilkan hasil akhir yang buruk. TIK yang tinggi dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti hipoksia dan adanya lesi perdarahan pada CT Scan kepala. Sedangkan CPP yang rendah secara langsung dipengaruhi oleh hipotensi dan TIK yang tinggi. Penelitian ini menganalisa berbagai faktor resiko yang dapat menyebabkan peningkatan TIK dan pengaruh peningkatan TIK terhadap hasil akhir. Metode : Penelitian ini merupakan kohort prospektif yang melibatkan 42 pasien cedera kepala berat, yang dipilih secara konsekutif pada periode Juni Oktober 2016. Sampel menjalani pemeriksaan tekanan darah, analisa gas darah dan CT Scan kepala. Selanjutnya dilakukan pemantauan TIK dan hasil akhir dinilai menggunakan skor Glasgow Outcome Scale pada saat pasien keluar rumah sakit. Faktor resiko yang diidentifikasi yaitu hipotensi, hipoksia dan gambaran subarachnoid hemorrhage (SAH) dihubungkan dengan nilai TIK dengan menggunakan analisa bivariat. Selanjutnya hubungan antara nilai TIK yang tinggi dengan hasil akhir dianalisa dengan menggunakan analisa bivariat dengan CI 95%. Hasil : Ditemukan dua faktor resiko yang bermakna mempengaruhi peningkatan TIK, yaitu : hipotensi (P : 0,001 ; RR : 0,271 ; 95% CI : 0,095 0,775), dan hipoksia (P : 0,000 ; RR : 0,125 ; 95% CI : 0,034 0,457). Nilai TIK yang tinggi 20 mmhg menghasilkan hasil akhir yang buruk / unfavorable (P : 0,000 ; RR : 2,286 ; 95% CI : 1,311 3,984) Kesimpulan : Hipoksia dan hipotensi mempengaruhi peningkatan TIK, di mana TIK yang tinggi menyebabkan hasil akhir yang buruk. Kata Kunci : Cedera kepala berat, cedera otak sekunder, hipoksia, hipotensi, SAH, pemantauan TIK, hasil akhir. ix

ABSTRACT Factors Affecting The Increase in Intra Cranial Pressure and The Influence of High Intra Cranial Pressure on Outcome in Severe Head Injury Patients in Sanglah General Hospital Denpasar Background : Severe head injury management targets is to prevent the secondary brain injury characterized by deterioration in outcome. One of the management is by Intra Cranial Pressure (ICP) and Cerebral Perfusion Pressure (CPP) monitoring. High ICP and low CPP caused unfavorable outcome. Many factors affecting elevated ICP, such as hypoxia and hemorrhage lesions pictured on head CT Scan. Low CPP affected directly by hypotension and high ICP. This study analyzes various risk factors that can lead to increased ICP and the influence of high ICP on outcome. Method : This study is prospective cohort, involving 42 severe head injury patients, selected consecutively from June October 2016. We examine the blood pressure, blood gas analysis and perform head CT Scan on these samples. ICP monitoring was then performed and the outcome was assessed using Glasgow Outcome Scale score when the patient discharged. Risk factors were identified as hypoxia, hypotension and subarachnoid hemorrhage (SAH) related to ICP value using bivariate analysis. Furthermore, the relationship between high ICP and outcome were analyzed using bivariate analysis, with 95% confident interval. Result : We found two risk factors that significantly influenced the increase of ICP, which is hypotension (P : 0,001 ; RR : 0,271 ; 95% CI : 0,095 0,775), and hypoxia (P : 0,000 ; RR : 0,125 ; 95% CI : 0,034 0,457). High ICP value 20 mmhg caused unfavorable outcome (P : 0,000 ; RR : 2,286 ; 95% CI : 1,311 3,984). Conclusion : Hypoxia and hypotension influenced the increase of ICP, where high ICP caused unfavorable outcome. Keywords : Severe head injury, secondary brain injury, hypoxia, hypotension, SAH, ICP monitoring, outcome. x

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DEPAN... LEMBAR PENGESAHAN... LEMBAR BUKTI UJI TESIS... UCAPAN TERIMA KASIH... ABSTRAK... ABSTRACT... DAFTAR ISI... i iii v vi ix x xi DAFTAR GAMBAR... xv DAFTAR TABEL... xvi DAFTAR SINGKATAN... xvii DAFTAR LAMPIRAN..... xix BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 4 1.3 Tujuan Penelitian... 5 1.3.1 Tujuan Umum... 5 1.3.2 Tujuan Khusus... 5 1.4 Manfaat Penelitian... 5 1.4.1 Manfaat Ilmiah... 5 xi

1.4.2 Manfaat Praktis... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 7 2.1 Cedera kepala... 7 2.1.1 Patofisiologi cedera kepala... 8 2.1.2 Cedera Otak Primer dan Cedera Otak Sekunder... 11 2.1.3 Klasifikasi Cedera Kepala... 11 2.2 Tekanan Intra Kranial (TIK)... 13 2.2.1 TIK Normal dan Patologik... 15 2.2.2 Patofisiologi Peningkatan TIK... 17 2.2.3 Indikasi Pemantauan TIK... 20 2.2.4 Metode Pemantauan TIK... 21 2.2.4. A. Extrernal Ventricular Drain (EVD)... 26 2.2.4. B. Sub dural kateter... 28 2.2.4. C. Microtransducer system... 30 2.2.5 Gelombang TIK (ICP wave form)... 36 2.2.6 Komplikasi Pemantauan TIK... 39 2.3 Hasil akhir setelah TBI... 40 xii

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESA PENELITIAN... 41 3.1 Kerangka berpikir... 41 3.2 Kerangka konsep... 42 3.3 Hipotesa Penelitian... 42 BAB IV METODOLOGI PENELITIAN... 43 4.1 Rancangan Penelitian... 43 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 43 4.3 Sumber Data... 44 4.3.1 Populasi... 44 4.3.2 Kriteria Inklusi... 44 4.3.3 Kriteria Eksklusi... 45 4.3.4 Teknik Pengambilan Sampel... 45 4.3.5 Besar Sampel... 45 4.4 Variabel Penelitian... 46 4.4.1 Klasifikasi dan Identifikasi Variabel... 46 4.4.2 Definisi Operasional Variabel... 47 4.5 Bahan Penelitian... 48 4.6 Instrumen Penelitian... 48 4.7 Prosedur Penelitian... 49 4.7.1 Tahap Persiapan... 49 4.7.2 Pelaksanaan Penelitian... 49 4.8 Alur penelitian... 49 xiii

4.9 Analisis Data... 51 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN... 54 5.1 Data Demografi Sampel Penelitian... 54 5.2 Analisa Faktor Resiko... 55 5.3 Pembahasan... 57 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN... 62 6.1 Simpulan... 62 6.2 Saran... 62 DAFTAR PUSTAKA... 64 LAMPIRAN-LAMPIRAN... 72 xiv

DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1.1.1 Doktrin Monro-Kellie... 9 Gambar 2.1.1.2 Point of compensation and decompensation... 10 Gambar 2.1.1.3 Herniasi otak... 10 Gambar 2.2.1 Kurva volume TIK... 14 Gambar 2.2.1.1 TIK Bergantung pada posisi tubuh... 15 Gambar 2.2.4.1 Lokasi pemasangan pemantauan TIK... 23 Gambar 2.2.4.2 Lokasi pengukuran TIK pada TBI... 23 Gambar 2.2.4.3 Lokasi pemasangan skull bolt...24 Gambar 2.2.4.4 External Ventricular Device.27 Gambar 2.2.4.5 Lokasi pemasangan kateter sub dural dan sub dural bolt....29 Gambar 2.2.4.6 Macam - macam jenis microtransducer..31 Gambar 2.2.4.7 Catheter tip transducer... 31 Gambar 2.2.4.8 Diameter dan penampang transducer.. 32 Gambar 2.2.4.9 A. Codman ICP monitor, B. Camino ICP monitor...32 Gambar 2.2.4.10 Codman ICP microsensor...33 Gambar 2.2.4.11 Camino ICP monitor...33 Gambar 2.2.4.12 Spiegelberg ICP monitor...35 Gambar 2.2.5.1 Lundberg "A" Waves of ICP.....37 Gambar 2.2.5.2 Lundberg "B" Waves of ICP. 38 Gambar 3.2.1 Konsep penelitian 42 Gambar 4.1.1 Bagan rancangan penelitian.43 Gambar 4.8.1 Bagan alur penelitian....50 xv

DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Variasi definisi cedera kepala... 8 Tabel 2.1.2.1 Penyebab cedera otak sekunder 11 Tabel 2.1.3.1 Glasgow Coma Scale (GCS)... 12 Tabel 2.1.3.2 Pemeriksaan fisik pada cedera kepala 13 Tabel 2.2.1.1 Perubahan TIK menurut beberapa kondisi fisiologis..16 Tabel 2.2.3.1 Indikasi pemantauan TIK... 20 Tabel 2.2.3.2 Indikasi pemantauan TIK menurut The Brain Trauma Foundation.. 21 Tabel 2.2.4.1 Perbandingan metode pemantauan TIK.. 22 Tabel 2.2.4.2 Karakteristik alat pemantauan TIK... 25 Tabel 2.3.1 Glasgow Outcome Scale (GOS)..40 Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian 55 Tabel 5.2 Resiko Relatif Masing masing Komponen Faktor Resiko Terhadap Peningkatan TIK 56 Tabel 5.3 Hubungan Peningkatan TIK Dengan Hasil Akhir 56 xvi

DAFTAR SINGKATAN ABP : Arterial Blood Pressure AGD : Analisa Gas Darah AUC : Area Under ROC Curve CBF : Cerebral Blood Flow CI : Confident Interval CKB : Cedera Kepala Berat CMRO 2 : Cerebral Metabolicrate for Oxygen CPP : Cerebral Perfusion Pressure / Tekanan Perfusi Serebral CSF : Cerebrospinal Fluid CT scan : Computed Tomographic scan EVD : External Ventricular Drain FN : False Negative FP : False Positive GCS : Glasgow Coma Scale GOS : Glasgow Outcome Scale ICB : Intra Cerebral Bleeding ICH : Intra Cerebral Hematoma ICP : Intra Cranial Pressure IRD : Instalasi Rawat Darurat IVH : Intra Ventricular Hemorrhage MAE : Meatus Acusticus Externa MAP : Mean Arterial Pressure MRI : Magnetic Resonance Imaging NPN : Normal Probability Negative NPP : Normal Probability Positive OR : Odds Ratio PCO2 : Tekanan karbondioksida PO2 : Tekanan oksigen xvii

ROC : Receiver Operating Characteristic RR : Risk Ratio / Relative Risk SaO2 : Saturasi oksigen SAH : Sub Arachnoid Hemorrhage SDH : SubDural Hemorrhage TBI : Traumatic Brain Injury TIK : Tekanan Intra Kranial TN : True Negative TP : True Positive UK : United Kingdom VP shunt : Ventriculoperitoneal shunt xviii

DAFTAR LAMPIRAN Halaman LAMPIRAN 1. Surat Kelaikan Etik... 72 LAMPIRAN 2. Surat Ijin Penelitian... 73 LAMPIRAN 3. Lembar Pengumpulan Data... 74 LAMPIRAN 4. Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian... 76 LAMPIRAN 5. Tabel Induk... 80 LAMPIRAN 6. Analisa Statistik SPSS 23.00... 82 xix