Lampiran 1 LAPORAN PANGGILAN DARI APARAT PENEGAK HUKUM Nomor : LAP-.../.../2010 Tanggal :... 2010 Dengan ini menerangkan bahwa saya: (1) telah mendapatkan panggilan dari...(2) melalui surat panggilan nomor :... tanggal...(3) (copy terlampir) untuk hadir pada: Hari/Tanggal :.../...20... (4) Tempat :... (5) Menghadap Kepada:... (6) dalam rangka memberikan keterangan sebagai Saksi / Tersangka *) dalam kasus...(7). Demikian laporan ini dibuat untuk diketahui oleh atasan langsung....(8) Pegawai yang mendapat panggilan,...(9) NIP... *) Coret yang tidak perlu (1) Diisi dengan data pegawai yang dipanggil, terdiri dari Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan; (2) Diisi dengan pihak penegak hukum yang melakukan panggilan; (3) Diisi dengan nomor dan tanggal surat panggilan dari aparat penegak hukum; (4) Diisi dengan hari dan tanggal yang ditentukan dalam surat panggilan; (5) Diisi dengan tempat yang ditentukan dalam surat panggilan; (6) Diisi dengan nama pejabat yang wajib ditemui; (7) Diisi dengan permasalahan yang terkait panggilan tersebut; (8) Diisi dengan tempat dan tanggal pembuatan laporan; (9) Ditandatangani oleh pegawai yang mendapat panggilan dengan menuliskan nama serta NIP.
Lampiran 2 RAHASIA SURAT PANGGILAN NOMOR : SPANG-./ /20 (1) Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara: (2) a. b. c. d. Untuk bertemu dengan: (3) pada: (4) a. b. c. d. a. Hari/Tangga l:... b. Waktu :... c. Tempat :... guna didengar keterangannya dalam rangka penelitian pendahuluan/pemeriksaan*) sehubungan dengan adanya: **) a. panggilan dari...(5) melalui surat panggilan nomor :... tanggal...(6); b. pemberitaan/informasi dari...(5) tanggal...(6) Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab....,...(7) Pejabat yang memanggil,..., (8)... NIP... * ) Coret yang tidak perlu **) Pilih salah satu (1) Diisi dengan Nomor Surat Panggilan; (2) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang dipanggil; (3) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang memanggil; (4) Diisi dengan hari, tanggal, jam dan tempat pemeriksaan akan dilakukan; (5) Diisi dengan nama pihak yang melakukan panggilan terhadap pegawai tersebut atau sumber pemberitaan/informasi; (6) Diisi dengan nomor dan tanggal surat panggilan atau pemberitaan/informasi di media; (7) Diisi dengan tempat dan tanggal surat panggilan; (8) Ditandatangani oleh nama dan jabatan pejabat yang memanggil.
Lampiran 3 LAPORAN HASIL PENELITIAN PENDAHULUAN TENTANG ADA/TIDAK ADANYA DUGAAN PELANGGARAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : LAP- /.../20... Tanggal :... Sebagai tindak lanjut atas panggilan dan permintaan keterangan dari PNS sehubungan dengan adanya: *) a. panggilan dari... (1) melalui surat panggilan nomor :... tanggal... (2); b. pemberitaan / informasi dari... (1) tanggal... (2) telah dilakukan penelitian pendahuluan terhadap: (3) dengan hasil sebagai berikut: 1. Terdapat / tidak terdapat *) dugaan pelanggaran disiplin PNS terkait perkara pidana umum (4) perkara pidana terkait dengan jabatan 2. Informasi yang diperoleh : (5) 3. Sumber Informasi : (6) 4. Kesimpulan & Saran : (7) 5. Lampiran : (8) 6. Catatan : (9)...,...20... (10) (Atasan Langsung)... (11) NIP... *) Pilih salah satu
(1) Diisi dengan nama pihak aparat penegak hukum yang melakukan panggilan atau sumber pemberitaan /informasi di media; (2) Diisi dengan nomor dan tanggal surat panggilan atau tanggal pemberitaan/informasi di media; (3) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang dipanggil; (4) Diisi dengan mencheck list perkara pidana yang paling relevan dengan permasalahan PNS tersebut. Dapat dichecklist salah satu atau kedua-duanya; (5) Diisi dengan detail informasi yang berhasil diperoleh; (6) Diisi dengan sumber informasi; (7) Diisi dengan kesimpulan yang diperoleh dan saran untuk tindak lanjut dari penelitian pendahuluan apakah dilanjutkan ke pemeriksaan sesuai PP nomor 53 tahun 2010 atau diarsipkan; (8) Diisi dengan daftar lampiran (jika ada); (9) Diisi dengan catatan apabila terdapat hal-hal tambahan yang belum dicantumkan dalam penelitian pendahuluan; (10) Diisi dengan tempat dan waktu laporan penelitian pendahuluan; (11) Ditandatangani oleh atasan langsung dengan menuliskan nama dan NIP.
Lampiran 4 USULAN PEMBEBASAN DARI PEKERJAAN Nomor :... Tanggal :... Sebagai tindak lanjut atas panggilan dan permintaan keterangan dari PNS sehubungan dengan adanya: *) a. panggilan dari... (1) melalui surat panggilan nomor :... tanggal... (2); b. pemberitaan / informasi dari... (1) tanggal... (2) dengan ini diusulkan untuk diterbitkan Keputusan Pembebasan Dari Pekerjaan dari pegawai : (3) Tersebut di atas mengingat yang bersangkutan telah ditetapkan sebagai Tersangka dalam kasus perkara pidana...(4) dan selanjutnya dilakukan pemeriksaan sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010....,... 20... (5) (Atasan Langsung)... (6) NIP... *) Pilih salah satu (1) Diisi dengan nama pihak aparat penegak hukum yang melakukan panggilan atau sumber pemberitaan/informasi di media; (2) Diisi dengan nomor dan tanggal surat panggilan atau tanggal pemberitaan/informasi di media; (3) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang dipanggil; (4) Diisi dengan mencheck list perkara pidana yang paling relevan dengan permasalahan PNS tersebut. Dapat dichecklist salah satu atau kedua-duanya; (5) Diisi dengan tempat dan tanggal Usulan Pembebasan dari Pekerjaan; (6) Ditandatangani oleh atasan langsung dengan menuliskan nama dan NIP.
Lampiran 5 KEPUTUSAN KEPALA KANTOR... NOMOR KEP-.../.../20... TENTANG PEMBEBASAN DARI PEKERJAAN Membaca: (Usulan pembebasan dari pekerjaan)... Menimbang: 1....; 2....; Mengingat: 1....; 2....; Menetapkan : MEMUTUSKAN: PEMBEBASAN DARI PEKERJAAN PEGAWAI YANG DIDUGA MELAKUKAN PELANGGARAN MENYANGKUT PERKARA PIDANA UMUM ATAU PERKARA PIDANA TERKAIT DENGAN JABATAN SEBAGAI PEGAWAI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pertama: Membebaskan dari pekerjaan, pegawai (1)... NIP... Pangkat / Golongan.../... Jabatan... di... Kedua: Memerintahkan kepada pegawai yang namanya tersebut pada butir Pertama agar tetap mentaati ketentuan jam kerja. Ketiga: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila kemudian ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini. Ditetapkan di...(2) pada tanggal... Kepala Kantor ttd...(3) (1) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang diberlakukan pembebasan dari pekerjaan; (2) Diisi tempat dan tanggal ditetapkannya surat keputusan tersebut; (3) Ditandatangani oleh Kepala Kantor dengan menuliskan nama serta NIP.
Lampiran 6 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN TENTANG ADA/TIDAK ADANYA PELANGGARAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL Nomor : LAP- /.../20... Tanggal :... Sebagai tindak lanjut atas panggilan dan permintaan keterangan dari PNS sehubungan dengan adanya: *) a. panggilan dari... (1) melalui surat panggilan nomor :... tanggal... (2); b. pemberitaan / informasi dari... (1) tanggal... (2) telah dilakukan pemeriksaan terhadap: (3) dengan hasil sebagai berikut: 1. Terdapat / tidak terdapat *) dugaan pelanggaran disiplin PNS terkait perkara pidana umum (4) perkara pidana terkait dengan jabatan 2. Informasi yang diperoleh : (5) 3. Sumber Informasi : (6) 4. Kesimpulan & Saran : (7) 5. Lampiran : (8) 6. Catatan : (9)...,... 20... (10) (Atasan Langsung)... (11) NIP... *) Pilih salah satu
(1) Diisi dengan nama pihak aparat penegak hukum yang melakukan panggilan atau sumber pemberitaan / informasi di media; (2) Diisi dengan nomor dan tanggal surat panggilan atau tanggal pemberitaan / informasi di media; (3) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang dipanggil; (4) Diisi dengan mencheck list perkara pidana yang paling relevan dengan permasalahan PNS tersebut. Dapat dichecklist salah satu atau kedua-duanya; (5) Diisi dengan detail bukti yang diperoleh; (6) Diisi dengan sumber informasi; (7) Diisi dengan kesimpulan yang diperoleh dan saran untuk tindak lanjut dari penelitian pendahuluan apakah dilanjutkan ke pemeriksaan sesuai PP nomor 53 tahun 2010 atau diarsipkan; (8) Diisi dengan daftar lampiran (jika ada), misalnya Berita Acara Permintaan Keterangan atau dokumen-dokumen pendukung lainnya; (9) Diisi dengan catatan apabila terdapat hal-hal tambahan yang belum dicantumkan dalam penelitian pendahuluan; (10) Diisi dengan tempat dan tanggal laporan hasil pemeriksaan; (11) Ditandatangani oleh atasan langsung dengan menuliskan nama dan NIP.
Lampiran 7 LAPORAN PENGARSIPAN PENANGANAN DINI PNS YANG TERKAIT DENGAN PROSES PEMERIKSAAN PERKARA PIDANA DAN/ATAU DIDUGA MELAKUKAN PELANGGARAN DISIPLIN PEGAWAI NEGERI SIPIL NOMOR : LAP- /.../20... TANGGAL :... Sebagai tindak lanjut atas penelitian pendahuluan adanya dugaan pelanggaran disiplin dari PNS sehubungan dengan adanya: *) a. panggilan dari... (1) melalui surat panggilan Nomor :... tanggal... (2); b. pemberitaan / informasi dari... (1) tanggal... (2) yang dilakukan terhadap: (3) dengan ini dilaporkan tidak terdapat bukti adanya dugaan pelanggaran disiplin PNS terkait perkara pidana umum (4) perkara pidana terkait dengan jabatan Untuk itu atas proses penanganan dini terhadap PNS yang bersangkutan dinyatakan ditutup. Meskipun demikian apabila dikemudian hari terdapat bukti yang kuat keterlibatan PNS dengan perkara pidana dan/atau pelanggaran disiplin, maka akan dilakukan penelitian/pemeriksaan kembali. 1. Lampiran : (5) 6. Catatan :... (6)...,... 20... (7) (Atasan Langsung)... (8) NIP... *) Pilih salah satu (1) Diisi dengan nama pihak aparat penegak hukum yang melakukan panggilan atau sumber pemberitaan /informasi di media; (2) Diisi dengan nomor dan tanggal surat panggilan atau tanggal pemberitaan /informasi di media; (3) Diisi dengan nama, nip, pangkat/golongan, jabatan dan organisasi pegawai yang dipanggil; (4) Diisi dengan mencheck list perkara pidana yang paling relevan dengan permasalahan PNS tersebut. Dapat dichecklist salah satu atau kedua-duanya; (5) Diisi dengan daftar lampiran (jika ada); (6) Diisi dengan catatan apabila terdapat hal-hal tambahan yang belum dicantumkan dalam penelitian pendahuluan; (7) Diisi dengan tempat dan waktu laporan pengarsipan; (8) Ditandatangani oleh atasan langsung dengan menuliskan nama dan NIP.